05-02 - Anamnese

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Anamnese
Faculdade de Medicina de Itajubá – 05-02-2021 
Letícia Lima 
Anamnese: significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e a pessoa doente 
Possibilidades e objetivos da anamnese 
· Relação médico-paciente: onde o paciente confiará para contar suas informações; estabelecer uma conversa amistosa desde o início 
· Determinantes epidemiológicos: mora em região endêmica, por exemplo 
· Fazer a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente o(s) problema(s) de saúde do paciente 
· Promoção da saúde: ao colher as informações, é possível orientar também o paciente 
· Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo saúde-doença = um estado de stress pode influenciar em um quando, por exemplo 
· Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais 
· Avaliar, de maneira clara, os sintomas de cada sistema corporal 
A anamnese pode ser feita da seguintes maneiras:
· Livre e espontaneamente: quando o médico fica numa posição de ouvinte, enquanto o paciente discorre sobre tudo (por que o senhor procurou atendimento?)
· Anamnese dirigida: quando o médico norteia o paciente para dar as informações que ele deseja, de uma maneira ‘’forçada’’ (o senhor tem tosse com catarro? Ao invés de, como é a sua tosse?)
· Anamnese conduzida: seria uma mistura das duas; em certos momentos você dirige, e em outros deixa ele livre para dizer 
Recomendações práticas para uma boa anamnese 
· É no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para fundamentar uma boa relação entre o médico e o paciente
· Cumprimente o paciente, perguntando logo o nome dele e dizendo-lhe o seu. Não use termos como ‘’vovô’’, ‘’vovó’’, ‘’vozinho’’, ‘’vozinha’’, para as pessoas idosas 
· Demonstre atenção ao que o paciente está falando e procure identificar de pronto alguma condição especial – dor, sonolência, ansiedade 
· Perspicácia e tato são qualidades indispensáveis para a obtenção de dados sobre doenças estigmatizante = por exemplo, um paciente com HIV, perguntar a ele sobre as relações sexuais etc 
· O tempo reservado a anamnese distingue o médico competente do incompetente, o qual tende a transferir para as máquinas e o laboratório a responsabilidade do diagnóstico 
· Sintomas bem investigados e mais bem compreendidos abrem caminho para um exame físico objetivo 
· A causa mais frequente de erro diagnóstico é uma história clinica mal obtida 
· Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca corrigem as falhas e as omissões cometidas na anamnese 
· Somente a anamnese possibilita ao médico uma visão de conjunto do paciente 
Elementos componentes da anamnese 
Identificação 
· Nome – está identificando, singularizando aquela pessoa; evitar descrever o paciente por suas comorbidades ou leito
· Idade - < 1 ano – registra-se em dias ou meses; cada grupo etário tem a sua própria doença 
· Sexo/gênero – registra feminino/masculino por conta do caráter epidemiológico (doenças associadas ao cromossomo Y, por exemplo)
· Cor/etnia – pergunta-se apenas quando há dúvida
· Estado civil 
· Profissão/local de trabalho – qual a posição que o paciente fica? Ambiente insalubre, locais frios...
· Naturalidade – onde o paciente nasceu 
· Residência – onde o paciente mora
· Procedência – de onde o paciente vem (o paciente é de Itajubá e viajou para cabo frio, após voltar passou mal e procurou atendimento, sua procedência é cabo frio; aproximadamente 10 dias de procedência)
· Nome da mãe 
· Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante 
· Religião 
· Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde 
Queixa principal ou motivo da consulta 
· É uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, nas próprias palavras da pessoa que expressa o motivo da consulta 
· *Não aceitar, tanto quanto possível rótulos diagnósticos (por exemplo, gripe), deve-se retirar um sintoma maior (exemplo, a dor no corpo é o que mais incomoda)
· Sugestões para obter a queixa principal:
· Qual o motivo da consulta? Por que o senhor me procurou? O que o senhor está sentindo? O que está incomodando? Em que eu posso ajudar o senhor? 
· Exemplos de queixa principal: dor de ouvido, dor no peito há 2 horas, exame de admissão para o trabalho
História da doença atual (H.D.A) 
· Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual
· É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico 
· Deve ser escrito de forma que uma terceira pessoa leia e entenda o que você quer passar 
Interrogatório sintomatológico 
· Documenta a existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais sistemas 
· Lembrar de algum sinal/sintoma que não foi referido no HDA 
· Diagnóstico de enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA 
· Avaliação de práticas de promoção à saúde 
· Importância do IS 
· Atender ao paciente de maneira global inclui o conhecimento de todos os sistemas corporais em seus sintomas e na dimensão da promoção da saúde
· O paciente é um ser mutável 
· Muitas vezes, o adoecimento de um sistema corporal tem correlação com outro sistema, e há necessidade de tal conhecimento para adequar a proposta terapêutica. Um exemplo clássico é a hipertensão arterial, em que pode existir comprometimento dos sistemas cardiovascular, renal, neurológico, metabólico e endocrinológico 
· Visão de conjunto dos sinais e sintomas 
· Sistematização do interrogatório sintomatológico
· 
· Sintomas gerais 
· Pele e fâneros 
· Cabeça e pescoço
· Tórax
· Abdome 
· Sistemas urinário e genital 
· Sistema hemolinfopoético 
· Sistema endócrino 
· Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades 
· Músculos 
· Artérias, veias, linfáticos e microcirculação 
· Sistema nervoso 
· Exame psíquico e avaliação das condições emocionais 
· 
· Importante!!
· Antes de iniciar o IS, explique ao paciente que você irá fazer questionamentos sobre todos os sistema corporais (revisão ‘’da cabeça aos pés’’), mesmo não tendo relação com o sistema que o motivou a procurá-lo; assim, você terá preparado o paciente para a série de perguntas que compõe o IS
· Inicie a avaliação de cada sistema corporal com essas perguntas gerais. Exemplo: ‘’como estão seus olhos e visão?’’, ‘’como anda sua digestão?’’ ou ‘’seu intestino funciona regularmente?’’. A resposta permitirá que você, se necessário, passe para perguntas mais especificas, e, assim, detalhe a queixa 
· Não induza respostas com perguntas que afirmem ou neguem o sintoma, como por exemplo: ‘’o senhor está com falta de ar, não é?’’ ou ‘’o senhor não está com falta de ar, não é mesmo?’’. Nesse caso, o correto é apenas questionar ‘’o senhor sente falta de ar?’’
Antecedentes pessoais fisiológicos 
· Gestação e nascimento 
· Como decorreu a gravidez 
· Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora 
· Viroses durante a gestação 
· Condições de parto (normal, fórceps, cesariana)
· Estado da criança ao nascer
· Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc)
· Número de irmãos 
· Desenvolvimento psicomotor 
· Dentição: informações sobre a primeira e segunda dentições, registrando-se a época em que aparece o primeiro dente 
· Engatinhas e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram inicio 
· Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras 
· Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascimento e posteriores medidas. Averiguar sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos 
· Controle dos esfíncteres 
· Aproveitamento escolar 
· Desenvolvimento sexual 
· Puberdade: estabelecer época de seu início
· Menarca: idade da primeira menstruação 
· Sexarca: idade da primeira relação sexual 
· Menopausa (última menstruação): época de seu aparecimento
· Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como HSM; HSH; HSHM; MSH; MSM; MSHM, em que: H, homem; Mm mulher e S, faz sexo comAntecedentes pessoais patológicos 
· Doenças sofridas pelo paciente 
· Alergias 
· Cirurgias
· Traumatismos 
· Transfusões sanguíneas 
· Vacinas 
· Medicamentos em uso 
· História obstétrica 
Antecedentes familiares 
· Pais, irmãos, cônjuge, filhos, avós, tios e primos paternos e maternos do paciente (estado de saúde e causa de morte + idade)
· Enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, colelitiase e varizes questionar sistematicamente 
· Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros metabólicos) torna-se imprescindível um levantamento genealógico mais rigoroso 
Hábitos e estilo de vida 
· Ocupação atual e ocupações anteriores 
· Atividades físicas 
· Devemos questionar qual tipo de exercício físico realiza (p. ex. natação, futebol, caminhadas); frequência (p. ex. por 30 minutos, por 1 hora); e tempo que pratica (p. ex. há 1 ano, há 3 meses)
· Pessoas sedentárias 
· Pessoas que exercem atividades físicas moderadas 
· Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes 
· Pessoas que exercem atividades físicas ocasionais 
· Alimentação
· 
· Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada 
· Reduzida ingesta de fibras 
· Insuficiente consumo de proteínas, com alimentação a base de carboidratos 
· Consumo de calorias acima das necessidades 
· Alimentação com alto teor de gorduras 
· Reduzida ingesta de verduras e frutas 
· Insuficiente consumo de proteínas sem aumento compensador da ingestão de carboidratos 
· Baixa ingestão de líquidos 
· Reduzida ingesta de carboidratos 
· Reduzido consumo de gorduras 
· Alimentação puramente vegetariana 
· Alimentação láctea exclusiva
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· Hábitos (consumo de drogas lícitas e ilícitas)
· Habitação 
· Condições socioeconômicas 
· Condições culturais 
· Vida conjugal e relacionamento familiar