Prolapso de órgão pélvico

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DEFINIÇÃO 
• Herniação dos órgãos pélvicos para ou além das paredes vaginais que pode causar sintomas que afetam as atividades diárias, 
a função sexual e os exercícios levando a um impacto prejudicial na imagem corporal e sexualidade 
 prolapso genital feminino em locais específicos : 
• Prolapso do compartimento anterior - hérnia da parede 
vaginal anterior frequentemente associada à descida da 
bexiga (cistocele) 
• Prolapso do compartimento posterior - hérnia do segmento 
vaginal posterior frequentemente associada à descida do 
reto (retocele) 
• Enterocele - hérnia do intestino para ou através da parede 
vaginal. 
• Prolapso do compartimento apical (prolapso uterino, 
prolapso da abóbada vaginal) - descida do ápice da vagina 
para a parte inferior da vagina, para o hímen ou além do 
introito vaginal 
o O ápice pode ser o útero e o colo do útero, apenas o 
colo do útero ou a abóbada vaginal, dependendo se 
a mulher foi submetida à histerectomia. O prolapso 
apical costuma estar associado à enterocele. 
• Procidência uterina - hérnia de todos os três 
compartimentos através do introito vaginal. 
Os termos prolapso da parede vaginal anterior e prolapso da parede vaginal 
posterior são preferidos a cistocele e retocele porque a topografia vaginal 
não prediz com segurança a localização das vísceras associadas em pop. 
 CISTOCELE RETOCELE ENTEROCELE 
FATORES DE RISCO PARA PROLÁPSO DE ÓRGÃO PÉLVICO: 
❖ PARIDADE: 
• em relação com a nuliparidade o risco de internação por pop aumenta 4x após o primeiro parto e 8x após o segundo. 
• Entre as mulheres com paridade, as estimativas são de que 75 por cento do prolapso pode ser atribuído à gravidez e ao 
parto. 
• Lesões no elevador do ânus ou nervos locais, especialmente o nervo pudendo, durante o parto podem ser responsáveis pela 
anormalidade anatômica. 
• Outros fatores relacionados ao parto associados ao prolapso incluem alto peso ao nascer, segundo estágio prolongado do 
trabalho de parto e idade materna menor que 25 anos no primeiro parto 
 
❖ IDADE AVANÇADA: 
• O número de mulheres que vão à consulta com esse motivo aumenta com a idade e atinge o pico entre os 60 e 70 anos. 
❖ OBESIDADE: 
• Mulheres com sobrepeso ou obesidade têm risco aumentado em comparação com as demais. 
❖ HISTERECTOMIA: há controvérsias 
❖ RAÇA E ETNIA: mulheres afrodescendentes possuem menores índices de prolapso de órgão pélvico. 
 
 
❖ PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL ELEVADA: constipação, gestação 
❖ ANORMALIDADE DO COLÁGENO: (doença de Ehlers-Danlos) e doenças congênitas (extrofia de bexiga) 
❖ HISTÓRIA FAMILIAR: 
QUADRO CLÍNICO 
→ Pode estar presente na paciente com POP disfunção urinária, defecatória ou sexual. 
→ O sintoma mais comum é a sensação de protuberância ou pressão na região vaginal descrito como 
“algo saindo da vagina”. O limiar entre o POP sintomático e não sintomático parece ser o hímem. 
→ Algumas mulheres são capazes de ver uma protrusão do prolapso além do introito. A protrusão 
da vagina pode resultar em secreção crônica e / ou sangramento por ulceração 
❖ SINTOMAS URINÁRIOS : A perda de suporte da parede vaginal anterior ou do ápice vaginal 
pode afetar a função uretral e / ou da bexiga. Os sintomas de incontinência urinária de esforço 
(IUE) frequentemente coexistem com prolapso em estágio I ou II. 
o À medida que o prolapso avança, as mulheres podem sentir melhora na IUE, 
mas aumenta a dificuldade de micção. 
o Prolapso anterior ou apical avançado, o prolapso pode "torcer" a uretra, 
resultando assim em sintomas de esvaziamento obstruído, como fluxo lento de urina, necessidade de 
mudar de posição ou reduzir manualmente (imobilizar) o prolapso para urinar, uma sensação de 
incompleta esvaziamento e, em casos raros, retenção urinária completa 
o Mulheres com POP têm um risco duas a cinco vezes maior de sintomas de bexiga hiperativa (urgência, incontinência urinária 
de urgência, frequência) em comparação com a população em geral. Os dados são mistos sobre se o local anatômico (apical, 
anterior, posterior) e a gravidade do prolapso se correlacionam com a presença de tais sintomas. 
o Além disso, algumas mulheres com POP experimentam enurese ou incontinência nas relações sexuais 
 
❖ SINTOMAS DEFECATÓRIOS : urgência fecal, incontinência fecal (vazamento intestinal acidental) e sintomas obstrutivos 
[por exemplo, esforço ou necessidade de aplicar pressão digital na vagina ou períneo (tala) para evacuar completamente]; algumas 
mulheres relatam incontinência fecal durante a relação sexual. 
o Sintomas defecatórios podem estar presentes em mulheres com qualquer sítio anatômico de prolapso, 
embora tendam a ser encontrados mais comumente associados a defeitos posteriores ou apicais 
 
❖ EFEITOS NA FUNÇÃO SEXUAL : O prolapso leve não parece estar associado à diminuição do desejo sexual ou à dispareunia, 
embora os relatos variem de acordo com se a POP está associada a efeitos adversos no orgasmo ou na satisfação sexual. Algumas 
mulheres relatam que evitam a atividade sexual por causa do medo do desconforto ou constrangimento associado à POP, 
particularmente aquelas com incontinência urinária ou fecal durante a atividade sexual. 
DIAGNÓSTICO 
INSPEÇÃO 
→ A primeira parte do exame é uma inspeção visual das áreas vulvar, perineal e perianal com o paciente na posição de litotomia 
dorsal. Como durante outros componentes do exame, a inspeção deve ser realizada inicialmente com o paciente relaxado e, em 
seguida, durante o esforço. As descobertas que devem ser observadas durante este componente do exame incluem: 
o Diâmetro transversal do hiato genital (por exemplo, o espaço entre os grandes lábios) 
o Protrusão das paredes vaginais ou colo do útero para ou além do intróito (procidência uterina) 
o Comprimento e condição do períneo 
o Prolapso retal 
 
Em pacientes com prolapso para ou além do hímen, o tecido vaginal é examinado para verificar se há ulceração. 
ESPÉCULO E PALPAÇÃO BIMANUAL 
→ O espéculo e os exames bimanuais são os principais componentes usados para avaliar o POP. O paciente é examinado na litotomia 
dorsal e, em seguida, nas posições em pé, enquanto relaxa e se esforça, conforme observado acima. 
 
O prolapso de cada compartimento anatômico é avaliado da seguinte forma: 
❖ Prolapso apical (prolapso do colo do útero ou abóbada vaginal) - Um espéculo bivalve é inserido na vagina e, em 
seguida, retirado lentamente; qualquer descida do ápice é observada. 
❖ Parede vaginal anterior - um afastador Sims ou a lâmina posterior de um espéculo bivalve é inserido na vagina com uma 
leve pressão na parede vaginal posterior para isolar a visualização da parede vaginal anterior. 
❖ Parede vaginal posterior - Um afastador Sims ou a lâmina posterior de um espéculo bivalve na vagina com pressão suave 
na parede vaginal anterior para isolar a visualização da parede vaginal posterior. Se a lâmina posterior de um espéculo 
bivalve for usada, o dispositivo é girado 180 graus e usado para elevar a parede vaginal anterior. 
 
Para completar o exame, um exame bimanual é realizado para avaliar qualquer anormalidade pélvica coexistente. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DO PROLAPSO 
→ Historicamente, a gravidade do prolapso foi classificada usando uma variedade de sistemas de classificação imprecisos que não 
foram facilmente reproduzidos ou comunicados de uma forma padrão entre os médicos. O sistema de quantificação do prolapso 
de órgãos pélvicos (POP-Q), introduzido em 1996, tornou-se o sistema de classificação padrão. 
→ O S-POP-Q pode ser um sistema de classificação mais fácil de usar na prática clínica de rotina. Foi desenvolvido pela International 
Urogynecology Association para fornecer uma ferramenta de exame menos incômoda. 
o Os estágios do S-POP-Q prolapso para as paredes vaginais anterior e posterior, o ápice / manguito da vagina e o colo do 
útero. Para mulheres pós-histerectomia, existem três estágios;para mulheres com útero intacto, quatro. O exame é 
realizado de forma semelhante ao exame POP-Q padrão, com meio espéculo colocado na vagina para visualizar as paredes 
vaginais e o colo uterino. 
POP-Q 
 
S-POP-Q 
→ O POP-Q simples (S-POP-Q) mede as medidas anterior, posterior e até duas do ápice, incluindo o colo uterino, em mulheres que 
ainda têm um, e o cúbito posterior de-sac. O S-POP-Q registra o estágio ordinal das quatro medições, estimando as distâncias 
envolvidas. 
o Para a medição da parede anterior, um ponto de aproximadamente 3 cm ou na metade acima da parede vaginal anterior é 
visualizado, a mulher é solicitada a se esticar e a quantidade de descida é registrada. Um processo semelhante é realizado 
para estimar a descida da parede posterior. 
o Finalmente, um espéculo Sims é utilizado para registrar a descida do ápice da vagina. As seguintes definições são usadas 
para preparar o prolapso: 
 
❖ ETAPA 1 - Prolapso onde o ponto determinado permanece pelo menos 1 cm acima dos remanescentes do himenal. 
❖ ESTÁGIO 2 - Prolapso onde o ponto determinado desce até o introito, definido como uma área que se estende de 1 cm acima a 1 
cm abaixo dos remanescentes do hímen. 
❖ ESTÁGIO 3 - Prolapso em que o ponto determinado desce mais de 1 cm além dos remanescentes do himenal, mas não representa 
eversão completa da abóbada vaginal ou procidência uterina completa. Isso significa que pelo menos uma parte da mucosa vaginal 
não é evertida. 
❖ ESTÁGIO 4 - eversão completa da abóbada vaginal ou procidência uterina completa. Isso implica que a vagina e/ou o útero 
apresentam prolapso máximo, com praticamente toda a extensão da mucosa vaginal evertida. 
 
TRATAMENTO 
❖ EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO DA MUSCULATURA PÉLVICA : 
❖ PESSÁRIOS : 
→ Os pessários são usados para o tratamento de defeitos do assoalho pélvico e suas sequelas funcionais, como prolapso de órgãos 
pélvicos (POP) e incontinência urinária de esforço (IUE). Quando usados para POP, os pessários fornecem suporte ao defeito da 
hérnia vaginal, incluindo os locais anterior, posterior, apical e combinados. 
→ O mecanismo de ação dos pessários vaginais para a IUE está relacionado à melhora da função uretral. Estudos urodinâmicos de 
mulheres tratadas com um pessário para IUE mostraram aumentos no comprimento uretral funcional e na pressão de fechamento 
uretral, ausência de obstrução uretral ao fluxo e resolução da instabilidade do detrusor em mulheres com prolapso grave e 
instabilidade do detrusor. 
→ Anatomicamente, os pessários melhoram o suporte uretral, pois há uma redução no ângulo Q-tip de esforço, e os estudos de 
ressonância magnética dinâmica mostram um ângulo uretrovesical posterior diminuído, elevação do colo da bexiga e comprimentos 
uretrais aumentados 
 
APLICAÇÕES CLÍNICAS - Um estudo pessário pode ser oferecido a todas as mulheres com POP, IUE ou ambos, independentemente 
das características do paciente. Os ambientes clínicos onde o uso de pessário deve ser considerado incluem o seguinte: 
o Preferência do paciente por tratamento não cirúrgico. 
 
o Presença de comorbidades médicas graves que tornam o paciente um mau candidato à cirurgia. 
o Precisa atrasar a cirurgia por várias semanas ou meses. 
o POP ou IUE recorrente e preferência do paciente para evitar a repetição da cirurgia. No entanto, a cirurgia prévia de prolapso e 
a histerectomia prévia são fatores de risco para falha no ajuste de um pessário 
o Ulcerações vaginais causadas por POP grave. A redução da POP através do uso de um pessário e aplicação de creme de 
estrogênio vaginal promovem a cura das úlceras dentro de três a seis semanas, o que é útil antes do reparo cirúrgico. 
o POP em uma gravidez atual. 
o Desejo de ter filhos no futuro. O benefício da correção cirúrgica de POP pode ser anulado pela gravidez e parto subsequentes. 
 
CONTRAINDICAÇÕES - 
o Infecção local - infecções ativas da vagina ou pelve, como vaginite ou doença inflamatória pélvica, impedem o uso de um 
pessário até que a infecção seja resolvida. 
o Corpo estranho exposto - Um corpo estranho exposto, como tela vaginal, deve impedir o uso do pessário até que a exposição 
do corpo estranho tenha sido resolvida. 
o Sensibilidade ao látex - O pessário Inflatoball é feito de látex; portanto, é contra-indicado em mulheres com alergia ao látex. Os 
outros pessários discutidos abaixo não são alérgicos. 
o Não cumprimento - O não cumprimento do acompanhamento pode ser prejudicial, pois uma erosão não detectada e não tratada 
pode colocar o paciente em risco de desenvolver uma fístula. 
o Mulheres sexualmente ativas que não conseguem remover e reinserir o pessário - a incapacidade de controlar o pessário 
em torno da atividade sexual pode ser desanimadora. 
 
❖ TRATAMENTO CIRÚRGICO : 
A escolha de um procedimento primário para POP inclui uma variedade de fatores: 
o Reconstrutiva ou obliterativa - a maioria das mulheres com POP sintomática é tratada com um procedimento 
reconstrutivo. Os procedimentos obliterativos (por exemplo, colpocleise) são reservados para mulheres que não podem tolerar 
uma cirurgia mais extensa ou que não planejam uma futura relação sexual vaginal. 
o Histerectomia concomitante - quando o prolapso apical é reparado, deve-se decidir se deve ser realizada uma histerectomia 
como parte do procedimento. 
o Via cirúrgica para reparo de vários locais de prolapso - A cirurgia reconstrutiva para POP geralmente envolve o reparo de 
vários locais anatômicos de prolapso (apical, anterior, posterior). A escolha da via cirúrgica depende da abordagem ideal para 
a combinação de locais de prolapso. 
o Cirurgia anti-incontinência concomitante - POP sintomática frequentemente coexiste com incontinência urinária de esforço 
e, em algumas mulheres, incontinência anal. O reparo de POP deve ser coordenado com o tratamento da incontinência. 
o Uso de tela cirúrgica - a tela cirúrgica é usada no reparo abdominal de POP. O uso em procedimentos transvaginais é baseado 
na indicação e nos riscos e benefícios para cada mulher. 
 
A escolha de um procedimento reconstrutivo ou obliterativo depende do estado médico e da função sexual do paciente. 
❖ A CIRURGIA RECONSTRUTIVA corrige cirurgicamente o prolapso da vagina e visa restaurar a anatomia normal, 
enquanto a CIRURGIA OBLITERATIVA corrige o prolapso removendo e / ou fechando todo ou uma parte do canal vaginal 
(ou seja, colpocleise ou colpectomia) para reduzir as vísceras de volta para a pelve. 
❖ Outra diferença entre os dois tipos de procedimentos é que a cirurgia reconstrutiva pode ser realizada por via vaginal ou 
abdominal, enquanto todas as cirurgias obliterativas são realizadas por via vaginal. 
❖ A maioria das mulheres com PSP sintomática é tratada com um procedimento reconstrutivo. 
❖ Os procedimentos obliterativos são reservados para mulheres que não podem tolerar uma cirurgia mais extensa ou que não 
planejam uma futura relação sexual vaginal. 
o As vantagens dos procedimentos obliterativos nessa população são que esses procedimentos geralmente têm curta 
duração operatória, baixo risco de morbidade perioperatória e risco extremamente baixo de recorrência do prolapso. 
o As desvantagens óbvias são a eliminação do potencial de relação sexual vaginal, bem como a incapacidade de avaliar o 
colo do útero ou o útero por via vaginal (por exemplo, citologia cervical ou biópsia endometrial). 
❖ A colpocleise é altamente eficaz com baixa morbidade para corrigir o prolapso apical nessas mulheres. 
❖ A colpocleise não parece alterar a imagem corporal e o arrependimento após o procedimento é incomum (menos de 10 por 
cento). 
❖ Portanto, uma operação obliterativa é uma opção para mulheres que não são candidatas a uma cirurgia mais extensa ou que 
estão dispostas a aceitar a perda da relação sexual vaginal. 
 
 
Referências bibliográficas: 
Uptodate – abril 2021 
→ Prolapso de órgão pélvico em mulheres: avaliação diagnóstica 
→ Prolapso de órgão pélvico em mulheres: epidemiologia, fatoresde risco, manifestações clínicas e manejo 
→ Educação do paciente: prolapso de órgão pélvico (o básico)