AULA Prolapso de Órgãos Pélvico (POP)

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Gustavo Moreno T19
AULA 05: Prolapso de Órgãos Pélvico (POP):
Introdução:
O prolapso de órgão pélvico (POP) é um quadro com sinais  sintomas específicos que levam à prejuízos do funcionamento normal e à redução da qualidade de vida;
Sinais: queda de um ou mais dos seguintes: parede anterior da vagina, parede posterior da vagina, útero e colo uterino, ápice da vagina após histerectomia, ou períneo
Sintomas: incluem plenitude vaginal, pressão na pelve, apoio (splinting) ou digitação (digitation)
	Livro:
⇒11% das mulheres sofreram, ao longo de suas vidas, pelo menos um cirurgia para prolapso e/ou incontinência urinária ou de fezes;
⇒A origem do prolapso genital é a grande maioria dos casos, o traumatismo obstétrico, com duas variantes (parto normal em mulheres predisposta às distopias pela fraquezas constitucional dos meios de fixação dos órgãos pélvicos e o parto traumático;
	Livro: Considerações anatômicas ⇒
-Assoalho pélvico é o fundo da cavidade abdominal;
-Sua função é de contenção das estruturas abdominais, e o seu suporte previne a saída de órgãos pélvicos e abdominais pelos ossos da pelve;
-A função do assoalho pélvico é dinâmica, coordenando uma ação de armazenamento e evacuação de urina e fezes, bem como de providenciar a parturição e a concepção.
Epidemiologia:
Uma mulher tem risco para todo o períneo de vida estimado em 11% de ser submetida à cirurgia para prolapso ou incontinência
As estimativas de prevalência da doença têm sido prejudicadas por falta de consistência na definição de POP
Embora os dados sejam limitados, estudos mostram que a prevalência de POP aumenta de forma constante com a idade
Fatores de risco:
Gestação
Parto vaginal → quanto maior o número de partos maior a probabilidade de desenvolver prolapso
Menopausa → envelhecimento e hipoestrogenismo
Pressão abdominal cronicamente aumentada → DPOC, Constipação crônica, obesidade
Traumatismo do soalho pélvico → principalmente relacionados com parto cirúrgicos, uso de fórceps, episio ampla
Fatores genéticos → raça (branca = pior), distúrbio do tecido conectivo/ doenças do colágeno
Espinha bífida
Idade – importante
Descrição e classificação:
Prolapso de parede anterior da vagina → compartimento anterior: bexiga e uretra
Prolapso de parede posterior distal → compartimento posterior: reto e intestino
Prolapso de parede apical posterior → compartimento médio: útero, ápice vaginal, colo uterino
International continence society definiu um sistema de quantificação de prolapso de Órgão Pélvico (POP-Q) (P) ***
POP-Q é a maneira mais adequada de classificar, pois tem menor diferença entre os observadores.
Em qualquer artigo se encontra esse tipo de classificação porque consegue reproduzir de forma mais fiel e é mais utilizada na produção científica
	⇒POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
⇒O prolapso de cada segmento é avaliado e mensurado em relação ao hímen
⇒ Termos de cistocele e retocele/enterocele são substituídos por prolapso anterior e posterior de parede vaginal (Obs)
Medidas e pontos:
Parede anterior → Aa / Ba
Colo uterino ou cúpula → C
Miato genital → gh
corpo perineal → pb
comprimento vaginal total → tvl
parede posterior → Ap
Parede posterior → Bp
Fórnice posterior → D
Quantificação de prolapso de órgão pélvico (POP-Q) - Sistema de estadiamento da sustentação dos órgãos pélvicos (P)
Estágio 0 ⇒ Sem prolapso evidente. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão todos a - 3 cm e mesmo os pontos C e D encontram-se entre - TVL (comprimento vaginal total) cm e -(TVL -2) cm (ou seja, o valor quantitativo para o ponto C ou D < - [TVL -2] cm)
Estágio I ⇒ Os critérios para o estágio 0 não estão presentes, mas a porção mais distal do prolapso encontra-se > 1 cm acima do nível do hímen (ou seja, seu valor quantitativo é < - 1cm)
Estágio II ⇒ A porção mais distal do prolapso encontra-se < 1 cm proximal ou distal do plano do hímen 
Estágio III ⇒  A porção mais distal do prolapso está > 1 cm abaixo do plano do hímen, mas a protrusão tem valor inferior ao comprimento vaginal total em centímetros menos 2 cm ( ou seja, seu valor quantitativo é > +1 cm, mas < + [TVL -2] cm
Estágio IV ⇒ Essencialmente, observa-se eversão completa do comprimento total do trato genital inferior. A porção distal do prolapso apresenta protrusão de pelo menos (TVL - 2) cm (ou seja, seu valor quantitativo é > + [TVL -2] cm). Na maioria dos casos, a extremidade principal do prolapso de estágio IV será o colo uterino ou a cicatriz da cúpula vaginal.
Sistema de Baden - Walker (P)
Essa ferramenta descritiva também é usada para classificar o prolapso durante o exame físico e é amplamente utilizada no cenário clínico
Embora não seja tão informativa quanto o POP-Q é adequada para uso clínico se todos compartimentos (anterior, apical e posterior) forem avaliados
Sistema Baden Walter para avaliação de prolapso de órgão pélvico ao exame físico:
	Grau
	
	0
	Posição normal de cada local
	1
	Deiscência de metade em direção ao hímen
	2
	Deiscência até o hímen
	3
	Deiscência na qual metade ultrapassa o hímen
	4 
	Deiscência máxima possível para cada local
Fisiopatologia:
A sustentação de órgão pélvico é mantida por interações complexas entre musculatura do assoalho pélvico, tecido conectivo do assoalho pélvico e parede vaginal
Essas estruturas trabalham de forma coordenada para prover suporte e manter a fisiologia normal de vagina, uretra, bexiga e reto
Supõem-se que vários fatores estejam envolvidos na falência de sustentação dos órgãos pélvicos
Papel do músculo levantador do Ânus
Papel do tecido conectivo
Papel da parede vaginal (se está preservada ou não)
Avaliação da paciente com prolapso de órgão pélvico:
Sintomas associados a prolapso de órgão pélvico:
Sintomas de abaulamento
Sintomas urinários
Sintomas intestinais
Distúrbios sexuais
Dor
	Sinais de abaulamento 
	Outras causas possíveis
	-Sensação de abaulamento ou protusão vaginal
-Observação ou sensação de abaulamento vaginal ou perineal
-Pressão pélvica ou vaginal
-Sensação de peso na pelve ou na vagina
	-Prolapso retal
-Cisto / massa vulvar ou vaginal
-Massa pélvica
-Hérnia - Inguinal ou femoral
	Sintomas urinários
	Outras causas possíveis
	-Incontinencia urinaria
-Frequência urinária
-Urgência miccional
-Jato urinário fraco ou prolongado
-Hesitação
-Sensação de esvaziamento incompleto
-Redução manual do prolapso para iniciar ou completar a micção
-Alteração da posição para iniciar ou completar a micção
	-Incompetência do esfíncter uretral
-Hiperatividade do detrusor
-Função hipoativa do detrusor
-Obstrução do trato de saída vesical → pós-cirúrgica
-Ingestão excessiva de líquido
-Cistite intersticial
-Infecção do trato urinário
	Sintomas intestinais
	Outras causas possíveis
	-Incontinência de flatos ou de fezes líquidas / sólidas
-Sensação de esvaziamento incompleto
-Grande esforço para defecar
-Urgência para defecar
-Evacuação digital para completar defecação
-Compressão da vagina ou do períneo para iniciar ou completar a defecação
-Sensação de bloqueio ou obstrução durante a defecação
	-Ruptura ou neuropatia do esfincter anal
-Distúrbio diarreico
-Prolapso retal
-Síndrome do intestino irritável
-Inércia retal
-Dissinergia do assoalho pélvico
-Hemorragias, neoplasias anorretal
	Distúrbios sexuais
	Outras causas possíveis
	-Dispareunia
-Redução da lubrificação
-Redução da sensibilidade
-Redução da excitação sexual ou orgasmo
	-Atrofia vaginal
-Síndrome do levantador do ânus
-Vulvodinia
-Outros distúrbios seuais femininos
	Dor
	Outras causas possíveis
	-Dor na vagina, na bexiga ou no reto
-Dor pélvica
-Dor lombar baixa
	-Cistite intersticial
-Síndrome do levantador do ânus
-Vulvodinia
-Discopatia lombar
-Dor musculoesquelética
-Outras causas de dor pélvica crônica
	⇒Adequada avaliação clínica deve ser feitas: histórias bem detalhadas da sintomatologia
⇒Avaliação específica das alterações pélvicas, vendo se tem ou não correlação entre a história e os achados físicos;
⇒Avaliar o histórico obstétrico, numero de partos, os partos domiciliares, dificuldades de expulsão, peso do RN, uso de fórceps,presença de médicos na sala de parto, aplicação da episiotomia, complicações do puerpério, cirurgias prévias e etc…
⇒Prolapso genital em geral se torna sintomático quando ultrapassa o intróito vaginal;
Exame físico:
Avaliação completa / geral
Condições sistêmicas, como doença cardiovascular, pulmonar, renal ou endocrinológica, podem afetar as opções de tratamento e devem ser identificadas precocemente;
Exame Físico - Perineal:
1. Posição de litotomia
2. Inspeção da vulva e períneo
3. .Neurológico: Reflexo bulbocavernoso e reflexo anal
4. Manobra de Valsalva → sem tocar a paciente (paciente normalmente vai dizer “bola que sai pela vagina”)
5. Especular
6. Toque bimanual (importante para descartar massa pélvica e doença inflamatória Pélvica)***
Medida do hiato (Hg) e do corpo perineal (cp)
Para avaliação de POP-Q, é usado um histerômetro de metal com marcações de 1, 2, 3, 4, 5, 7, 5, e 10 cm. A medida é obtida enquanto a mulher realiza manobra de valsalva máxima.
Prolapso de parede anterior → tem sustentação da parte lateral? Para analisar e avaliar a correção cirúrgica;
Abordagem do tratamento:
Para mulheres assintomáticas ou levemente sintomáticas, o tratamento expectante é apropriado
A escolha do tratamento depende de tipo e gravidade dos sintomas, idade e comorbidades clínicas, desejo de função sexual e/ou fertilidade futuras e fatores de risco para recorrência.
Frequentemente, opta-se por uma combinação de abordagens não cirúrgicas e cirúrgicas;
	O tratamento dos prolapso genitais inclui tratamento conservador e cirúrgico;
Conservador é reservado para pacientes com prolapsos leves, com contraindicação à cirurgia, que não desejam operar, que desejam adiar a cirurgia ou que tem prole incompleta;
Tratamento não cirúrgico:
Os pessários são o tratamento clínico para POP
Tradicionalmente, os pessários tem sido reservados para mulheres que não estão aptas ou não querem ser submetidas à cirurgia
Em um levantamento feito entre membros da American Urogynecologic Society confirmou-se essa predileção entre ginecologista com mais de 20 anos de prática
No entanto, o mesmo levantamento mostrou que ginecologistas mais jovens, particularmente aqueles que se descreveram como uroginecologistas, usam pessários como tratamento de primeira linha antes de recomendar cirurgia.
	-Cremes de estrogênios são frequentemente associados ao tratamento
Vantagem: uso local é a baixa absorção sistêmica e a presença de poucos efeitos colaterais;
Sem evidência de que seja efetivo para melhorar o tecido, diminuir sangramento ou melhorar o resultado pós-operatório;
-Exercício de sustentação da musculatura vaginal (exercícios de Kegel) → podem, teoricamente, melhorar o prolapso, aumentado o tônus e a força da musculatura;
-Eletroestimulação: pode ser usada em mulheres com pequenos prolapsos
Pessários Mylex:
Pessário cubo
Pessário gehrung
Pessário Hodge com puxador
Pessário regula
O melhor é o E  – pessário de Gelhorn (“parece uma chupeta”)
Pessário Schatz
Pessário em forma de prado para incontinência
Pessário em anel
Pessário donut ou tipo rosca
	Pessário:
-Aparelho de sustentação endovaginal
-São efetivos e muito pouco utilizados, pois precisam ser trocados regularmente e pode causar um aumento de fluxo vaginal, sangramento e ulceração;
-Aceitabilidade: 42 a 100%
-Poucas contraindicações: infecções pélvicas ou vaginais, sensibilidade ao látex e inabildiade em manejar o pessário entre as relações sexuais;
-Tem pessário que são produzidos especialmente para incontinência urinária
Tratamento cirúrgico:
Colporrafia anterior
Reparo abdominal de defeito paravaginal
Colporrafia posterior
Perineorrafia
Sacrocolpopexia abdominal
Fixação do ligamento sacroespinhal