TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

Prévia do material em texto

TRAUMATISMO 
CRANIOENCEFÁLICO - TCE 
 Definido como todo o trauma que, 
direta ou indiretamente, acomete o 
encéfalo ou seus envoltórios 
crânio-meningeos. 
 A principal causa de TCE são os 
acidentes automobilísticos, 
seguidos de quedas, acidentes por 
arma de fogo e atividades 
esportivas. 
- A população comumente afetada são 
os adultos jovens do sexo masculino, 
responsáveis por 80% dos casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- No TCE  Fazer ABCDE + MOV 
corretamente. NÃO tirar nada que 
estiver encravado no paciente + Levar 
para o hospital. 
- A nossa meta no TCE é NÃO fazer 
lesão secundária (Dissaturação, 
hipovolemia...) - quem cuida é o 
neurocirurgião. 
 
PIC 
- O crânio é uma caixa fechada 
delimitada pela calota craniana. 
- Dentro da calota craniana há a 
presença de: 
1. Massa encefálica 
2. Líquor. 
3. Sangue 
 
- No TCE, devido à lesão - o encéfalo 
começa a ter edema + Hematoma  
PORÉM o crânio delimita o encéfalo, 
então para que isso ocorre um dos dois 
deve sair (Sangue ou líquor). 
- Conforme aumenta o edema  
Haverá perda de LÍQUOR ou de 
Tecido hematopoiético. 
 
- Logo após o trauma a PIC fica 
“NORMAL”  Isso devido a esse 
mecanismo regulador (saída de 
 
sangue ou líquor) - Porém isso pode 
levar a lesão secundária (falta de 
nutrientes a massa encefálica) - Por 
isso NÃO podemos deixar o paciente 
hipotenso. 
Porém chega um ponto que esse 
edema cresce muito que haverá 
drenagem de todo esse tecido líquido 
(sangue e líquor)  A partir desse 
momento é que a PIC sobe de uma 
vez. 
 
- PIC elevada é o mesmo que baixa 
perfusão cerebral. 
 
MIDRIASE E MIOSE 
 
 
 
 
 
- É avaliada por sua simetria e 
reposta igual á luz. A diferença de 
mais de 1 mm do diâmetro das 
pupilas já é considerada anormal. 
- A constrição da pupila é realizada 
pelo nervo oculomotor (III par de 
nervo craniano) - E ele é revestido por 
vias parassimpáticas (faz miose)  O 
terceiro par de nervo craniano passa 
abaixo do cerebelo, e quando ocorre 
edema  Esse edema empurra o 
cerebelo que comprimi o III par de 
nervo craniano. 
Como ele faz a miose (Contrair), 
devido a sua compressão, haverá 
midríase (dilatação)  A miose 
ocorre ipsilateral a lesão. 
 
OBS: Existem alguns casos, em que a 
lesão seja tão grande do lado 
esquerdo/direito - que acaba 
comprimindo o oculomotor do outro 
lado (Contralateral). 
 
ATENDIMENTO 
No atendimento a vitima com TCE, 
devemos realizar: 
- História clínica 
- Exame físico geral 
- Avaliação neurológica (Glasgow) 
- Avaliação de pupila 
- Tipo e gravidade do acidente 
- Nível de consciencia 
- Sinais e sintomas neurológicos 
- Presença de fratura no RX de 
crânio. 
 
OBS: NÃO pedir TC para paciente 
instável. 
 
RELEXO DE CUSHING 
Consiste em: 
 Hipertensão  Tentando 
aumentar a Pressão de perfusão 
cerebral. 
 Bradicardia 
 Alteração respiratória (dispneia) 
 Aumento da pressão 
intracraniana desregulando o ciclo 
respiratorio no diencéfalo - 
repercussões do centro respiratório. 
 
O aparecimento dessa tríade me 
indica o aumento da PIC. 
 
AVALIAÇÃO DE FORÇA 
MUSCULAR 
- A pesquisa de diminuição de força 
muscular. 
- A vítima com paresia ou paralisia 
de uma das extremidades, isto é, com 
resposta motora não-simétrica indica 
lesão intracranianas, indicando até 
um acidente vascular. 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
Independente do Glasgow, o paciente 
é considerado com TCE grave se 
apresentar qualquer das situações 
seguintes: 
 Assimetria de pupilas 
 Assimetria motora 
 Fratura de crânio com perda de 
líquor ou exposição do tecido 
cerebral. 
 Deterioração neurológica (queda 
de 2 ou mais pontos na escala de 
Glasgow OU cefaleia intensa OU 
aumento do diâmetro de uma 
pupila OU desenvolvimento de 
paresia assimétrica). 
 Fratura com afundamento 
craniano. 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A 
GRAVIDADE DA LESÃO 
Escala de Coma de Glasgow: 
 Abertura ocular: 
- Espontânea  4 pontos 
- Ao chamado  3 pontos 
- A dor  2 pontos 
- Ausente  1 ponto 
 
C 
 Resposta verbal: 
- Orientado  5 pontos 
- Confuso  4 pontos 
- Palavras  3 pontos 
- Sons  2 pontos 
- Ausente  1 ponto 
 
 Resposta motora: 
- Obedece  6 pontos 
- Localiza dor  5 pontos 
- Flexão  4 pontos 
- Flexão anormal  3 pontos 
- Extensão  2 pontos 
- Ausente  1 ponto 
 
GRAVIDADE 
 Leve  ECG 13 a 15 
 Moderada  ECG 9-12 
 Grave  ECG 3-8 
 
As lesões decorrentes do TCE são 
classificadas em fraturas de crânio e 
lesões intracranianas. 
 
PROVA: Calcular o Glasgow. 
 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO 
MORFOLOGIA 
O traumatismo crânio-encefálico 
poderá ser: 
 Fraturas de crânio (Externo) 
 Lesões intracranianas 
(Intracerebral). 
- Podemos ver essas lesões por meio da 
TC, a fratura craniana, 
principalmente pela janela para osso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No caso de uma fratura de calota, por 
exemplo, pode ser possível identificar 
uma depressão na cabeça. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As principais fraturas são 
identificadas na calota ou na base de 
crânio. O diagnóstico dessa condição 
costuma ser feito através de uma 
Tomografia de crânio com 
“janela” para osso. No entanto, a 
própria inspeção da cabeça do 
paciente já pode nos dizer 
muita coisa. 
 
FRATURA DE BASE DE CRÂNIO 
Já a fratura de base de crânio 
costuma ter sinais mais específicos, 
como: 
 Sinal do Guaxinim (indicando 
fratura de base de crânio). 
 
 
 
 
 
 
 Equimose retro-auricular (Sinal 
de Battle) + Otorragia (saída de 
líquor pelo ouvido ou nariz). 
 
 
 
 
 
 
LESÕES INTRACRANIANAS 
(MORFOLOGIA) 
A lesão intracraniana poderá ser 
classificada como: 
 Focais 
 Difusas  Lesão axonal é a mais 
comum (LAD) 
 
 
 
 
LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD) 
- Gera vários pontos de hemorragia 
dentro do parênquima cerebral 
 
- Ocorre devido ao estiramento dos 
neurônios gerado pelo trauma (isso 
porque substancia negra e branca 
possuem densidades diferentes). 
 
CONCUSSÃO 
- Gerado pelo trauma do encéfalo que 
no trauma irá “chacoalhar” dentro da 
calota craniana  Seria a lesão 
gerada pela batida do encéfalo na 
calota craniana. 
- Gera um quadro de déficit 
neurológico reversível. 
 
 Quadro clínico: 
- Nas concussões, o indivíduos pode 
apresentar breve perda de consciencia 
(<6 horas) + amnésia retrógada ou 
anterógrada. 
 
 Coma > 6 horas: 
- A TC de crânio exclui a formação de 
lesões expansivas e hipertensão 
intracraniana como causa do coma e 
demonstra alterações clássicas da 
LAD. 
 A RNM pode demonstrar lesões 
difusas da substancia branca, 
quando realizada alguns dias após 
o trauma. 
 A TC tem baixa sensibilidade - As 
lesões são melhor evidenciadas na 
RNM. 
 
OBS: Nossa conduta irá se basear no 
Glasgow do paciente. 
TRATAMENTO DE TRAUMA 
CRANIOENCEFÁLICO LEVE 
(ESCORE NA GCS 13-15) 
Se o doente estiver assintomático, 
completamente acordado e alerta, e 
neurologicamente normal, ele poderá 
ser observado por algumas horas, 
reexaminando, e se estiver ainda 
normal, receber alta com segurança - 
Tanto paciente como acompanhante 
serão alertados quanto a presença de 
sinais de alerta (Sonolência, perda de 
força, vômitos...). 
Em condições ideais, o doente recebe 
alta devendo ficar aos cuidados de um 
acompanhante que possa ficar junto 
dele e observá-lo durante as próximas 
24 horas. 
 
 
C 
C 
OBS: Vômitos em jato é o mesmo que 
vomito sem náusea precedendo - 
denota aumento da PIC. 
 
Tanto o doente, como seu 
acompanhante, são orientados de 
acordo com um protocolo de 
instruções de manter o doente sob 
observação cuidadosa e de traze-lo de 
volta ao serviço de emergência se 
aparecer: 
 Cefaleia 
 Se houver declínio no estado 
mental 
 Se houver desenvolvimento de 
déficits neurológicos focais. 
 
Em todos os casos, deser dado ao 
doente um protocolo de instruções 
para alta por escrito, que deve ser 
cuidadosamente revisto pelo doente 
e/ou acompanhante. 
 
GCS 13-15 
- Definição  O doente encontra-se 
acordado e pode estar orientado. 
História: 
1. Nível subsequente de consciencia 
2. Mecanismo de trauma 
3. Hora de ocorrência do trauma 
4. Perda de consciencia 
imediatamente após o trauma 
5. Amnésia: retrógrada e anterógrada. 
6. Cefaléia: leve, moderada, grave. 
 
Após colher a história nós devemos: 
- Exame geral para excluir lesões 
sistêmicas 
- Exames neurológico (sumário) 
- Radiografia de coluna cervical e 
perfil toxicológico da urina 
- A realização de TC de crânio é 
indicada caso existam critérios de 
risco moderado ou ALTO para 
intervenção neurocirúgica. 
 
1) Observar OU Internar no Hospital: 
 TC com alteração 
 Todos os TCE penetrantes 
 História de perda prolongada de 
consciencia 
 Cefaleia moderada para grave 
 Intoxicação significativa por 
álcool/drogas 
 Fraturas de crânio 
 Perda de LCR: rinorréia ou 
otorréia 
 
 Traumatismo significativos 
associados. 
 Falta de acompanhante 
confiável em casa. 
 Escore GCS anormal (<15) 
 Défices neurológicos focais. 
 
2) Alta do Hospital 
 O doente NÃO apresenta nenhum 
dos critérios para internação. 
 Discutir a necessidade de retorno 
caso apareça qualquer problema e 
entregue um “protocolo de 
instruções”. 
 Marque um retorno ao 
ambulatório. 
 
INDICAÇÕES DE TC NO TRAUMA 
CRANIENCEFÁLICO LEVE 
A TC de crânio é necessária em 
doentes portadores de trauma 
craniencefálico leve (EX: Perda de 
consciencia testemunhada OU 
desorientação testemunhada em 
doente com escore na GCS de 13 a 15) 
e em qualquer um dos seguintes casos: 
 Alto risco para intervenção 
neurocirúrgica: 
- Escore na GCS menor do que 15 até 
duas horas após o trauma. 
- Suspeita de fratura exposta OU cm 
afundamento. 
- Qualquer sinal de fratura de base de 
crânio (EX: Hemotímpano, olhos de 
guaxinim ou rinorreia de LCR, sinal 
de Battle). 
- Paciente acima de 65 anos - 
qualquer trauma fazer TC. 
 
 Risco moderado para lesão 
cerebral na TC. 
- Perda de consciencia (mais do que 5 
minutos). 
- Amnésia para fatos anteriores ao 
impacto (mais do que 30 minutos). 
- Mecanismo perigoso (EX: 
Atropelamento de pedreste por veículo 
automotor, ejeção do ocupante de 
dentro do veículo automotor, queda de 
altura maior do que 1 metro ou 5 
degraus). 
 
PROTOCOLO DE INSTRUÇÕES 
PARA ALTA DO DOENTE COM 
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO LEVE 
 
Não encontramos evidências que 
indicam que o seu trauma 
craniencefálico foi grave. 
Entretanto, novos sintomas, e 
complicações inesperadas podem 
desenvolver-se horas ou mesmo dias 
após o trauma. 
As primeiras 24 horas são as mais 
cruciais e você deve permanecer junto 
com um acompanhante confiável, 
pelo menos durante este periodo. 
 
Se qualquer um dos seguintes sinais se 
desenvolver, entre em contato com o 
seu médico ou retorne ao hospital: 
1. Sonolencia ou dificuldade 
crescente de acordar o doente. 
2. Náusea ou vomito 
3. Convulsoes OU espasmo 
4. Sangramento OU drenagem de 
líquidos aquoso do nariz OU do 
ouvido 
5. Dor de cabeça forte 
6. Fraqueza OU perda da 
sensibilidade nos braços OU nas 
pernas. 
7. Confusão OU comportamento 
estranho. 
8. Uma pupila (parte preta dos 
olhos) maior do que a outra/ 
Movimentos estranhos dos 
olhos/ Visão dupla OU outros 
distúrbios visuais. 
9. Pulso muito lento OU muito 
rápido, OU padrão respiratório 
incomum. 
 
 Se houver inchaço no local do 
trauma, aplique uma bolsa de gelo, 
tendo certeza de que exista um 
pano ou uma toalha entre a bolsa 
de gelo e a pele. 
 Se o inchaço aumentar muito, 
apesar da aplicação da bolsa de 
gelo, entre em contato telefônico 
conosco ou retorne ao hospital. 
 Você pode comer e beber 
normalmente se desejar. 
Entretanto você NÃO deve beber 
álcool por pelo menos 3 dias após o 
trauma. 
 Não use qualquer sedativo ou 
analgésico mais forte do que 
acetaminofeno por, pelo menos, 24 
horas. 
 Não use medicamentos que 
contenham aspirina. 
 
 Se você tiver qualquer dúvida , ou 
em caso de emergência, podemos 
ser localizados pelo telefone 
(número do telefone ). 
 
TCE MODERADO 
- Corresponde ao Glasgow de 9-12 
- Nesse caso devemos sempre pedir 
avaliação do neuro. 
- Corresponde a aproximadamente 15% 
dos doentes com TCE. 
- São pacientes ainda capazes de 
obedecer ordens simples, mas em geral 
estão confusos ou sonolentos e podem 
apresentar déficit neurológico focal 
como hemiparesia. 
- 10 a 20% pioram e entram em coma 
 Por isso é crítico utilizar o exame 
neurológico seriado para tratar estes 
doentes. 
- Na admissão do serviço de 
emergência - antes da avaliação 
neurológica - obtém-se a história + 
assegura a estabilidade 
cardiopulmonar. 
- TC de crânio é realizada + 
Neurocirurgião é contatado. 
- Admissão na UTI + Observação 
rigorosa do paciente e frequente 
reavaliação neurológica nas primeiras 
12 a 24 horas. 
 
OBS: Pacientes alcoolizados sempre 
pedir tomografia  Isso porque seu 
Glasgow fica falseado. 
 
TRATAMENTO DE TRAUMA 
CRANIOENCEFÁLICO 
MODERADO (ESCORE NA GCS 
9-12) 
Exame inicial) 
- O mesmo que para trauma 
cranioencefálico leve, mais exames 
rotineiros de sangue. 
- A TC de crânio é realizada em todos 
os casos. 
- Admitir em hospital que dispõem de 
tratamento neurocirúrgico definitivo. 
 
Depois da internação) 
- Avaliações neurológicas frequentes 
- Seguimento com TC se as condições 
piorarem OU preferivelmente antes 
da alta. 
 
 
1. Se o doente melhorar (90% dos 
casos): 
- Alta quando adequado 
- Seguimento ambulatorial. 
 
2. Se o doente piorar (10% dos casos): 
- Se o doente NÃO obedece ordens 
simples, repita a TC e trate de acordo 
com o protocolo de trauma 
cranioencefálico grave. 
 
ARMADILHA 
Doentes portadores de trauma 
cranioencefálico moderado podem 
apresentar piora rápida com 
hipoventilação OU uma perda sutil de 
sua habilidade em proteger a via 
aérea, como consequência do declínio 
do estado mental. 
A analgesia com narcóticos deve ser 
utilizada com precaução. Evitar a 
hipercapnia utilizando a 
monitorização constante do estado 
respiratório e da habilidade do doente 
para manter a via aérea permeável. 
A intubação urgente pode tornar-se 
necessária sob tais circunstâncias. 
 
TCE GRAVE 
- Corresponde ao Glasgow de 3-8 
- Aproximadamente 10% dos doentes 
vítimas de lesão cerebral que são 
tratados na sala de emergência 
apresentam lesão cerebral GRAVE. 
- Embora esta definição inclua um 
amplo espectro de lesões cerebrais, ela 
identifica os doentes que apresentam 
o maior risco de sofrerem morbidade 
e mortalidade significativas. 
- NÃO retarde a transferência do 
doente para realizar uma TC. 
 
TRATAMENTO DE TRAUMA 
CRANIOENCEFÁLICO GRAVE 
(ESCORE NA GCS 8-3) 
 Definição: O doente NÃO é capaz 
de obedecer ordens simples por 
alteração da consciencia (escore 
GCS 3-8). 
 
Avaliação e tratamento: 
- ABCDEs 
- Avaliação primária e reanimação 
- Avaliação secundária e história 
AMPLA 
 
- Admissão em hospital que dispõe de 
tratamento neurocirúrgico definitivo. 
- Agentes terapêuticos (habitualmente 
administrados após consulta ao 
neurocirurgião): 
 Manitol 
 Hiperventilação moderada 
(PCO2 32-35 mmHg). 
 Solução salina hipertônica 
 
- Reavaliação neurológica: 
 GCS (Abertura ocular + 
Resposta motora + Resposta 
verbal). 
 Reação pupilar a luz 
 Exame neurológico focal 
 
- Realização de uma TC de crânio. 
 
EXAME NEUROLÓGICO 
- Exame neurológico direcionado: 
 Tão logo tenha sido estabilizado o 
estado cardiopulmonar do doente, 
realiza-se um exame neurológico 
rápido e direcionado. 
 Esse exame consiste 
primariamente em avaliar: 
1. Escala de Coma de Glasgow 
2. Resposta pupilarao estímulo 
luminoso 
3. Ocorrência de déficit neurológico 
localizado. 
 
E importante reconhecer a presença 
de fatores de confusão na avaliação do 
doente portador de trauma 
craniencefálico, incluindo a 
utilização de drogas, álcool e 
substâncias intoxicantes bem como 
outras lesões associadas. 
 
PROCEDIMENTOS 
DIAGNÓSTICOS 
- Uma TC de urgência deve ser 
realizada logo que possível após a 
normalização hemodinâmica. 
- Deve ser repetida sempre que houver 
mudança no estado clínico do doente e 
rotineiramente durante as 24 horas 
após o trauma naqueles com contusão 
ou hematoma à TC inicial. 
TRATAMENTO CIRURGICO 
O tratamento cirúrgico pode ser 
necessário para lesões de: 
 Couro cabeludo 
 
 Fraturas com afundamento de 
crânio 
 Lesões intracranianas de massa 
 Ferimentos cerebrais 
penetrantes. 
 
LESÕES DE COURO CABELUDO 
 É importante limpar + inspecionar 
a ferida cuidadosamente antes da 
sutura. 
 As causas mais comuns de infecção 
de feridas do couro cabeludo são 
devidos a limpeza e desbridamento 
inadequados. 
 As perdas sanguíneas oriundas de 
ferimentos de couro cabeludo 
podem ser abundantes, 
especialmente em crianças  
Estabilizamos isso por meio da 
compressão direta. 
 O sangramento de couro cabeludo 
geralmente pode ser controlado 
aplicando-se pressão direta, e 
cauterizando e ou ligando-se os 
vasos maiores  Podem então ser 
aplicados suturas, clipes OU 
grampeadores apropriados. 
 Deve-se inspecionar 
cuidadosamente a ferida, sob visão 
direta, à procura de sinais de 
fratura ou de corpos estranhos. 
 A presença de vazamento de LCR 
indica que existe laceração da 
dura-máter associada. O 
neurocirurgião deve ser consultado 
em TODOS os casos com fratura 
exposta OU afundamento. 
 Não raramente uma coleção de 
sangue subgaleal pode ser 
interpretada como uma fratura de 
crânio  Em tais casos, a presença 
de fratura pode ser confirmada ou 
excluída por uma radiografia 
simples da região e/ou uma TC. 
 
TRATAMENTO PRÉ-
HOSPITALAR 
1) Corrija os problemas que ameaçam 
a vida. Mantenha a permeabilidade 
dos VA, a respiração e a circulação. 
Administre oxigênio (conforme 
protocolo local). 
 
 
2) Suporte de lesão cervical associado 
ao acidente e adote os procedimentos 
apropriados. 
 
3) Controle das hemorragias 
 
4) Cubra e proteja os ferimentos 
abertos 
 
5) Mantenha a vítima em repouso 
 
6) Esteja atento para a ocorrência de 
convulsão (Isso porque convulsão 
provoca lesão neuronal). 
 
7) Monitore o estado de consciencia, a 
respiração e a circulação. 
 
8) Previna ou trate o choque 
 
9) Esteja atento para ocorrência de 
vomito. 
 
OBS: 
- NÃO remova objetos transfixados na 
cabeça. 
- NÃO permita a ingestão de líquidos 
ou alimentos. 
- NÃO contenha o sangramento ou 
saída de líquor pelo nariz ou ouvidos.