7 Extração de Dentes Não Irrompidos

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Extração de Dentes Não Irrompidos
| dentes inclusos, impactados, retidos ou irrompidos são dentes que não erupcionaram
| a explicação mais lógica é a falta de espaço na arcada
| todos os dentes podem se apresentar inclusos, mas os 3° molares e apresentam inclusos com maior frequência
Indicações e contraindicações
| a extração o mais precoce possível reduz a morbidade operatória, porque os pacientes mais jovens toleram melhor o procedimento e se recuperam mais rapidamente
Indicação de extração de dentes inclusos ou semi-inclusos
| prevenção de pericoronarite
- pericoronarite é um procedimento inflamatório que ocorre ao redor da coroa de um dente parcialmente erupcionado
- acúmulo de restos alimentares e biofilme, pode acontecer trauma devido ao dente antagonista
- a pericoronarite precisa ser tratada antes da extração (manutenção da higiene)
- casos leve a moderada: irrigação com solução de clorexidina
- casos graves: antibioticoterapia até a realização da cirurgia
| prevenção de cárie
- dentes mal posicionados podem afetar negativamente a higiene bucal
| prevenção de doença periodontal
- dentes inclusos podem dar início a um processo de reabsorção óssea e afetar os dentes próximos
| prevenção de reabsorção patológica
- a pressão provocada pelo dente incluso sobre a superfície radicular de outro dente por força de erupção provocaria reabsorção patológica
| prevenção de cistos e tumores odontogênicos
- existem diversos cistos e tumores de origem odontogênica, de formas de crescimento e comportamentos variáveis que podem estar relacionados a dentes inclusos
| prevenção de fratura da mandíbula
- dentes inferiores inclusos mantêm área de menor resistência às fraturas mandibulares e aumentam o risco dessas fraturas
| dor de origem desconhecida
| dentes sob próteses dentárias
- o processo alveolar edêntulo sofre reabsorção contínua e exposições coronárias são frequentes na presença de dentes inclusos
- dentes inclusos devem ser removidos antes da confecção das próteses dentárias
| otimização do tratamento ortodôntico
- aproveitamento do espaço para correção de más-oclusões
Contraindicações para extração de dentes inclusos ou semi-inclusos
| idade do paciente
- pacientes com idades mais avançadas não reúnem as condições ideais para a execução de um procedimento cirúrgico
- este fator não é uma contraindicação absoluta para a extração de um dente incluso
| condições sistêmicas do paciente
- idade avançada
- funções cardiovascular ou respiratória comprometidas
- sistema imune debilitado
- coagulopatias
| risco às estruturas adjacentes
- contraindicação relativa
- nervo alveolar inferior, forame mentoniano, seio maxilar e fossa nasal
Classificação dos terceiros molares inclusos
| semi-incluso, submucoso ou intraósseo
- semi-incluso ou parcialmente erupcionado, quando existem evidências clínicas de exposição da coroa com a cavidade bucal, e na maioria dos casos, a maior parte da coroa clínica permanece coberta por tecido mucoso
- submucoso, quando a coroa se apresenta parcialmente fora de tecido ósseo, mas totalmente coberta por mucosa
- intraósseo, quando o elemento se encontra totalmente imerso em tecido ósseo
| quanto à angulação em relação ao longo eixo do segundo molar: mesioangular, vertical, distoangular e horizontal
- essa classificação é usada para avaliar o grau de dificuldade da exodontia
- horizontal: de menor incidência; dente entre 65° e 165° em relação ao 2°M e sua superfície oclusal normalmente está em contato com a face distal e/ou radicular do segundo molar
- vertical: 3°M com o longo eixo praticamente paralelo ao do segundo molar
- distoangulado: posição mais difícil para os 3° MI; a face oclusal está na direção do ramo da mandíbula, para onde está o eixo de saída do dente (uso técnicas de ostectomia e odontossecção)
- para os 3° MS a posição mesioangulada é a mais difícil e a distoangulada é favorável
| classificação sugerida por Pell e Gregory
-> em relação a posição de 3° M I
- Classe I: quando existe espaço suficiente entre a face distal do segundo molar e o ramo mandibular para a acomodação do diâmetro mesiodistal da coroa do terceiro molar 
- Classe I I: quando o espaço do ramo mandibular e a face distal do segundo molar é menor que o diâmetro mesiodistal da coroa do terceiro molar
- Classe I I I: seria quando o terceiro molar está localizado dentro do ramo ascendente
-> em relação a profundida e altura do 3° M I
- posição A: quando a porção mais superior do terceiro molar está no nível do plano oclusal mandibular do segundo molar
- posição B: quando a porção mais superior do terceiro molar está entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar
- posição C: quando o terceiro molar está localizado abaixo da linha cervical do segundo molar
Técnica cirúrgica
| padronização do pré-operatório; planejamento clínico e radiográfico e anamnese
| alguns medicamentos podem ser utilizados no pré-operatório como anti-inflamatórios esteroidais para a contenção de edema pós-operatório
| antibioticoterapia pré-operatória somente é feita quando problemas sistêmicos ou locais forem detectados
Terceiro molar superior
| acesso cirúrgico por uma incisão em L ou triangular, com uma incisão relaxante para papilar na porção cervical mesial do segundo molar superior
| cuidadoso descolamento mucoperiosteal, remoção de osso vestibular
| a maioria dos terceiros molares superiores se apresenta distoangulada e com poucas barreiras anatômicas para a sua remoção; portanto, somente o posicionamento de uma alavanca na superfície mesial do dente, apoiada em osso alveolar, e a aplicação de força, direcionando o dente para posterior e vestibularmente, são suficientes para a exodontia 
| após a exodontia, realiza-se a inspeção do alvéolo com cureta de Lucas para remover eventuais restos de tecidos, irrigação com solução salina, reposicionamento do retalho, suturas 
| deve-se tomar bastante cuidado quando o dente se encontra próximo ao seio maxilar e com rizogênese incompleta, podendo ser acidentalmente impulsionado para o interior do seio maxilar
| em terceiros molares superiores sem raízes formadas, e mais profundos podemos utilizar a alavanca de Potts, que aplica uma força maior no sentido vestibular
Terceiro molar inferior
| as variações de morfologia e localização e o fato do osso mandibular ser mais compacto tornam a exodontia desses dentes mais complexa
| o acesso cirúrgico deve ser feito por retalhos mucoperiosteais 
- incisões do tipo envelope ou por descolamento de papilas podem ser utilizadas, em boa parte dos casos
| o descolamento do mucoperiósteo deve ser iniciado pelo vértice do retalho ou em papila
| a abordagem cirúrgica é variável de acordo com o posicionamento e a morfologia do dente
- terceiros molares inferiores verticais muitas vezes requerem apenas ostectomia suficiente para a exposição coronária, e a aplicação de força com alavanca na região mesial do dente
- em outros casos, quando raízes divergentes e dilaceradas dificultam a exodontia, a odontossecção no sentido vestibulolingual se faz necessária para a separação das raízes
- nas impacções mesioangulares, a principal barreira física é o segundo molar, e, além da exposição coronária, a remoção da coroa ou parte dela por odontossecção é necessária
- nos casos dos terceiros molares inferiores horizontais, é necessário realizar a ostectomia expondo a coroa por vestibular e oclusal
- o terceiro molar inferior distoangulado pode ser considerado como o de remoção mais complexa; o eixo de saída do dente neste caso é para o ramo da mandíbula
- podemos utilizar mais odontossecção, que geralmente é feita na porção coronária distal do elemento, na tentativa de eliminar o principal motivo da impactação
| fazer criteriosa limpeza do alvéolo com cureta de lucas, remoção do capuz pericoronário com o auxílio de pinça hemostática
| regularização dos bordos ósseos, eliminando ângulos vivos e espículas com brocas ou lima para osso após a remoção do dente
| promove-se intensa lavagem do sítio cirúrgico com solução salina estéril ou água destilada estéril| durante toda a cirurgia, o afastamento deve proteger o retalho e manter o periósteo íntegro
| o retalho deve ser reposicionado com o mínimo de trauma possível e o fechamento da ferida cirúrgica deve ser primário e feito por meio de fios de sutura não reabsorvíveis
Aproveitamento de dentes inclusos
| o planejamento e a decisão de extrair ou aproveitar dentes inclusos requerem um plano de tratamento
Planejamento ortocirúrgico
Avaliação clínica
| avaliação da saúde dentária e periodontal
| decisão se algum dente menos estético será removido para obter espaço
Avaliação radiográfica
| as radiografias fornecerão informações como a relação do dente incluso com dentes vizinhos, estruturas nobres e a possibilidade de possuir patologias associadas, malformação ou posicionamento desfavorável
| O acesso cirúrgico é escolhido após a determinação da posição do dente
| a localização radiográfica é feita por meio da técnica de Clark, oclusal ortogonal, incidências perpendiculares e as tomografias computadorizadas
Determinação do acesso cirúrgico
| dependendo da profundidade do dente em relação ao rebordo, nos acessos vestibulares, incisões em trapézio, em l ou até mesmo a semilunar
| um cuidadoso descolamento submucoso deve ser feito com o descolador de molt
| osteotomia com broca cirúrgica esférica 6 ou 8 deve ser realizada suavemente
| realizar condicionamento da superfície do esmalte do dente a ser tracionado e a colagem de aparatologia ortodôntica (bráquetes, telas ou clint)
| nos casos que o dente apresente localização mais superficial, pode-se optar em deixar a coroa clínica parcialmente exposta
- sutura da mucosa vestibular ou de gengiva inserida com reposição apical, facilitando a exposição da coroa do dente
| abordagens cirúrgicas dos dentes localizados por lingual ou palatino, realizar apenas incisões sulculares formando um retalho em envelope
| pequenas ressecções da mucosa palatina podem ser feitas após osteotomia, a fim de expor a coroa do dente
| existem alguns tipos de inclusões dentárias que não poderão ser tratadas por essas técnicas descritas de aproveitamento
Contraindicações
- dilaceração e concrescência radiculares
- anquilose
- localização desfavorável
- patologia que requeira a extração do dente incluso
- paciente com idade avançada
- periodontopatias graves
- espaço na arcada não recuperável ortodonticamente.
| As técnicas de aproveitamento de dentes inclusos estão baseadas em um correto diagnóstico e planejamento de cada situação existente