Acometimento ocular em doenças sistêmicas

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Julia Folly - Med 8º semestre
Acometimento ocular em doenças sistêmicas
Cirurgia Geral - O�almologia
Doenças do polo posterior (Retina, Vítreo, coróide e nervo óptico): 2º tema mais cobrado nas provas
(depois de olho vermelho)
● revisão dos pontos mais importantes:
Retina neurossensorial
→ tecido fino e altamente especializado; transforma estímulo luminoso -> estímulo nervoso; tem
continuidade com o nervo óptico; Mácula: região central, de maior acuidade visual; Fóvea: centro da
Mácula, com muitos cones: visão de alta definição e cores
→ possui 9 camadas de células; contém cones e bastonetes
→ Vascularização: artéria e veia central da retina e coriocapilar -> ramos da carótida interna; drenam
para o seio cavernoso e veia o�álmica -> podem sofrer esmagamento em caso de esclerose arteriolar
Vítreo:
→ O humor vítreo preenche o segmento posterior do globo ocular, ocupando 80% do seu volume
total: 98% é água, 2% colágeno e ácido hialurônico; transparente
● Exames
1. Fundoscopia direta:Nervo óptico pálido: remete a sequela; Hiperemiado: lesão recente ou
agudo: causa isquêmica, inflamatória, infecciosa ou compressiva
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2. Angiografia fluoresceínica: utiliza uma substância fluorescente, geralmente a fluoresceína, para
visualizar os vasos sanguíneos, especialmente os da retina, na parte de trás do olho. Após a administração
da fluoresceína, a câmera de angiografia fluoresceínica é posicionada próxima ao olho do paciente. Essa
câmera é equipada com um filtro especial que permite a captura de imagens usando a luz fluorescente
emitida pelo corante circulante nos vasos sanguíneos.À medida que a fluoresceína se move através dos
vasos sanguíneos, o médico registra uma série de imagens em tempo real, mostrando como o corante flui e
preenche os vasos. Essas imagens são frequentemente gravadas em um vídeo -> identificar qualquer
anormalidade, como obstruções nos vasos sanguíneos, vazamentos de fluido ou outras alterações na
circulação sanguínea. A angiografia fluoresceínica é especialmente útil na o�almologia para avaliar
doenças como a retinopatia diabética, degeneração macular, oclusões vasculares e outras condições que
afetam a retina.
→ Protocolo ETDRS: padrão-ouro
→ pode fazer com dilatação ou não da pupila
→ não é possível de ser feito em casos de opacidade dos meios/ tem menor efetividade (ex Catarata)
normal
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-> quando a fluoresceína sai dos vasos da retina, com imagem
anormal
exsudatos algodonosos e interrupção da transmissão do
contraste -> LES
3. OCT - Tomografia de coerência óptica: utiliza a tecnologia de luz infravermelha para criar imagens
de alta resolução; As imagens obtidas são processadas por um computador, que cria uma representação
tridimensional das estruturas oculares. Isso permite ao médico examinar detalhadamente a retina, a
camada de fibras nervosas e outras estruturas relevantes.
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ALTERAÇÕES DA RETINA
● Pontinhos brancos: exsudatos duros -> são lipídeos que extravasam dos vasos
● Hemorragias mais superficiais são mais espalhadas: Hemorragias em chama de vela
● Hemorragias mais profundas são mais redondinhas
● Microaneurisma são pontos bem pequenos, menores que as hemorragias profundas -> Ficam
brancos nos exames contrastados, enquanto a hemorragia fica escura!!
● Exsudatos algodonosos: edema do axônio devido a isquemia
● Drusas: está ligado a degeneração de mácula, ligada a idade
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Retinopatia Diabética/ RD
→ principal causa de cegueira em países industrializados; RD = principal complicação da DM
→ Principais fatores de risco:
● TEMPO: mais frequentes após 20 anos de evolução da doença
● HIPERGLICEMIA: segundo fator mais importante no desencadeamento da RD
→ DM1: mais frequente e formas mais graves do que DM2
→ Fatores de piora associados: HAS, tabagismo (hipóxia tecidual), gravidez (↓controle metabólico,
alterações hormonais e hemodinâmicas) e nefropatia (proteinúria -> edema macular)
→ hipoglicêmico: paciente se comporta como com hipermetropia; Hiperglicêmico: paciente se
comporta como míope
→ Triagem e diagnóstico:
● DM 1: iniciar triagem 5 anos após diagnóstico ou no início da puberdade
● DM 2: ao diagnóstico
● EXAME ANUAL, a não ser em casos de já alterações observadas: intervalos mais curtos
individualizando
→ Feito por Fundoscopia direita; Se alterações -> Angiografia fluoresceínica ou OCT -> pesquisa de
edema macular, áreas isquêmicas (hipofluorescência na angiografia) e neovascularização
→ Classificação:
● Retinopatia diabética não proliferativa: microaneurismas (1ª manifestação!), hemorragias intra
retinianas, exsudatos duros, manchas algodonosas e edemamacular; Formas mais graves:
todas essas apresentações + veias em rosário e alterações microvasculares intra retinianas
(shunts); é quadro reversível!!
A maculopatia diabética é a causa mais comum de deficiência visual em pacientes diabéticos tipo 2.
● Retinopatia diabética proliferativa (mais grave e mais rápida evolução!): neovasos retinianos;
cursa com redução acentuada da acuidade visual; irreversível = dano estrutural
→ Classificação pelo grau:
1. Muito leve: poucos aneurismas; retorno em 1 ano
2. Leve: microaneurismas e/ou hemorragias leves < 4 quadrantes dos olhos
3. Moderada: microaneurismas e/ou hemorragias leves nos 4 quadrantes ou severas hemorragias
em < 4 quadrantes; retorno em 6 meses
4. Grave: regra 4-2-1: microaneurismas e/ou hemorragias severas em 4 quadrantes ou
ensalsichamento venoso em 2 quadrantes ou anormalidades microvasculares intra retinianos
(IRMAs) em 1 quadrante
5. Muito grave: >= 2 características de retinopatia severa
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exsudados duros aneurisma hemorragias “manchas escuras por onde não há vascularização e pontos de
extravasamento do contraste/ rompimento dos vasos”
→ Complicações: Hemorragia vítrea, Descolamento de retina tracional e Perda da acuidade visual
(principalmente por edema macular!!)
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→ Tratamento:
● Geral: orientar controle glicêmico; controle do colesterol: aumentar a reabsorção dos exsudatos
duros
● Fotocoagulação a laser: tratamento padrão-ouro! -> age destruindo parte da retina doente e
permitindo uma melhor perfusão da retina saudável: ↓áreas isquêmicas = ↓fatores vasogênicos =
estabiliza os neovasos; ↓risco de perda visual
● vitrectomia via pars plana: cirurgia que envolve o segmento posterior do olho, é indicada para
casos graves (hemorragia vítrea ou descolamentos da retina)
Retinopatia hipertensiva/ RH
→ Rastreamento em pacientes com HAS: anualmente
→ fases que se diferenciam na fundoscopia:
1. Fase vasoconstritora: constrição arteriolar difusa; característica
precoce da RH; reversível se controle da PA
2. Fase exsudativa: quebra da barreira hemato retiniana interna
-> extravasamento de sangue -> hemorragias em chama de vela,
lipídios intra retinianos (exsudatos duros) e isquemia de fibras
nervosas da retina (exsudatos algodonosos).
3. Fase esclerótica: arteriosclerose hipertensiva -> aumento da
espessura dos vasos -> vasos apresentam alteração da sua
coloração, com aspecto de fio de cobre e fio de prata. Também
ocorre cruzamento arteriovenoso patológico, característico de
retinopatia hipertensiva crônica.
4. Fase de complicação da esclerose: microaneurismas, oclusão da
veia ou artéria central da retina, oclusão de ramo venular e formação
de membrana epirretiniana.
→ Emergência hipertensiva: cursa com papiledema, hemorragias em chama de vela e congestão de
veias e capilares
Oclusão da artéria central da retina e seus ramos
→ RARO; Epidemio: homens > 60 anos; EMERGÊNCIA OFTALMOLÓGICA
→ Patologias associadas - causas base: HAS, DM, estenose da artéria carótida e
doença cardíaca valvular
→ Pode ocorrer por presença de êmbolos; trombose intraluminal; espasmo
arteriolar, vasculite e aneurisma da A. carótida interna
→ Clínica: perda súbita e indolor da acuidade visual, unilateral, que pode ser precedida por
episódios transitórios de perdade visão em 25% dos casos (amaurose fugaz)-> oclusão de
algum ramo da artéria central = perda visual no campo de visão irrigado por aquele
ramo específico
→ Fundoscopia: retina pálida e opaca (edema difuso) Fóvea com mancha cor de cereja
(característico!!) e estreitamento das arteríolas e vênulas
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→ angiografia fluoresceínica é o melhor exame para confirmar o diagnóstico
→ prognóstico é muito ruim
→ Condutas: adoção de postura supina; massagem ocular; diminuição da pressão intraocular;
paracentese de câmara anterior; dinitrato de isossorbida sublingual (para induzir vasodilatação).
Oclusão de veia central da retina e seus ramos
→ terceira causa de retinopatia vascular (depois de HAS e DM)
→ > 60 anos
→ Pode ser isquêmica ou não isquêmica (75%, menos grave)
→ Clínica: redução súbita da acuidade visual unilateral
→ Glaucoma neovascular e hemorragia vítrea são as principais complicações da OVCR isquêmica.
→ Fundoscopia: hemorragias em chama de vela nos quatro quadrantes; aumento da tortuosidade e da
dilatação venosa; manchas algodonosas múltiplas; e papiledema e edema macular.
→ angiografia fluoresceínica: exame padrão ouro
→ Tto quando isquêmica: panfotocoagulação; Edema macular: terapia intravítrea com esteroides e
antiangiogênicos
→ Complicações: pode cursar com glaucoma neovascular e retinopatia proliferativa
Catarata
→ Patologia degenerativa caracterizada pela perda da transparência do cristalino. É considerada a principal
causa de cegueira reversível no mundo e um problema de saúde pública, dado o grande número de
pessoas com a doença
● Cristalino: fica na pupila; biconvexo, transparente; avascular; dioptria de +20; varia de forma e
tamanho com a acomodação e idade do indivíduo
● pode ocorrer opacidade em qualquer uma das camadas do cristalino, formando diferentes tipos
de catarata
● A biomicroscopia, realizada na lâmpada de fenda, é o exame mais importante na avaliação do
cristalino.
→ ↑ incidência em DM; avaliar a retina antes de fazer a cirurgia
→ Catarata senil: envelhecimento das fibras do cristalino, que por não se renovarem, possuem
praticamente a mesma idade do indivíduo -> mais opaco com o tempo; fatores de risco: tabagismo,
radiação ultravioleta e álcool; Clínica: borramento ou perda da visão lentamente progressivos, “visão
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nublada”; uni ou bilateral (mais comum); Único tto é o cirúrgico: remoção do cristalino opaco através
de uma incisão pequena e implantação de lente intraocular
→ Catarata congênita: principal causa de deficiência visual tratável ou prevenível na infância.
Geralmente são de causa idiopática;
● principais complicações: AMBLIOPIA E ESTRABISMO SECUNDÁRIO
● diagnóstico precoce tem alta influência no prognóstico: Teste do reflexo vermelho -> catarata
congênita é a causa mais frequente de alteração deste teste nas maternidades, podendo cursar
com leucocoria (reflexo pupilar branco)
● tto cirúrgico em < 12 semanas de vida -> retirada do cristalino opaco; colocação de lente ocorre
em segundo momento, geralmente aos 2 anos
Questões
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