Parasitoses intestinais e Doença diarreica aguda

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Julia Folly - Med 8º semestre
Parasitoses intestinais e Doença diarreica aguda
Pediatria - Especialidade
Parasitoses intestinais
Principais:
→ Helmintos
- Nematelmintos:
Ascaris lumbricoides (ascaridíase)
Ancylostoma duodenale ou Necator americanus (ancilostomíase)
Strongyloides stercoralis (estrongiloidíase)
Enterobius vermicularis (enterobíase ou oxiuríase)
Trichuris trichiura (tricuríase ou tricocefalíase)
- Platelmintos:
Taenia saginata e Taenia solium (teníase)
Hymenolepis nana (himenolepíase)
Diphyllobothrium latum (difilobotríase)
→ Protozoários:
Entamoeba histolytica e Entamoeba dispar (amebíase)
Balantidium coli (balantidíase)
Giardia lamblia (giardíase)
Isospora belli (isosporíase)
Cryptosporidium sp. (criptosporidiose)
Blastocystis hominis (blastocistose)
Cyclospora cayetanensis (ciclosporose)
Conceitos gerais
→ Epidemiologia: Desde 2016 o Br saiu da endemia de helmintos, não demandando mais o
tratamento empírico e profilático em massa da população; É recomendado o tratamento
individualizado
→ Orientações gerais em casos de surtos: contatar a vigilância epidemiológica, tratar todas as crianças
com sintomas (e cuidadores e familiares) e excluir a criança da creche até que as fezes fiquem na fralda
ou na criança continente e que a frequência das evacuações não seja superior a duas vezes da
frequência normal daquela criança; desinfetar o ambiente com peróxido de hidrogênio
→ Diagnóstico: exame de amostras fecais, escarro ou lavagem gástrica; pode ser inferido por: avaliação
das fezes em microscopia direta (pode ter ovos, partes do verme..; sensibilidade baixa em infestação
leve), hemograma, sorologia e testes moleculares
Helmintos
→ Parasitoses mais comuns: Ascaridíase e Oxiuríase
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Ascaridíase
→ é o maior dos nematelmintos: fêmeas com 30 a 40 cm, machos com 15 a 30 cm
→ Infecção e infestação: contaminação por água e alimentos com os ovos; infesta ID, principalmente
jejuno e íleo; se prende no lúmen intestinal, postura “em U”
- O ovo eclode no intestino delgado, libera a larva, que no ceco atravessa a mucosa e por via linfática ou
venosa passa pelo fígado, atinge o átrio direito, artérias pulmonares e se aloja nos alvéolos. Sofre evoluções
larvárias, ascende pelas vias aéreas até a faringe, é deglutida e vai se alojar no lúmen do intestino
delgado. O ciclo é de 15 a 30 dias até este momento e vai demorar mais 30 a 60 dias para se tornar adulto
e a fêmea iniciar a postura de ovos.
→ Clínica: diarréia, dor abd., distensão abdominal, perda de peso, desnutrição
- parênquima hepático: necrose focal e fibrose
- pulmão -⚠ S. de Loeffler: **principal ação** - pneumonite larvária, febre, expectoração,
dispnéia, eosinofilia periférica
- Ação espoliadora: verme consome os macro e micronutrientes -> criança com desnutrição
proteico-energética, baixa estatura, comprometimento do DNPM
- Migração do ascaris pode causar lesão em várias regiões: apendicite, pancreatite hemorrágica,
colestase e colangite, abscesso hepático, asfixia
- ⚠ Em casos obstrutivos: pode chegar em AAO -> indicada a passagem de sonda para
desobstrução, jejum e hidratação com soro + óleo mineral para facilitar a saída do bolo de
áscaris; pode ser usada a pancreatografia endoscópica retrógrada para retirada dos vermes do
duodeno; Após a desobstrução pode adm. o anti parasitário, para que o ascaris morra e saia
● GRAVE E LETAL
● ⚠ em obstrução não pode administrar o antiparasitário antes de desobstruir -> vai matar
o parasita, que vai liberar uma toxina que pode causar muitos sintomas
● clínica da oclusão: desnutrição, cólicas, distensão abdominal, anorexia, vômitos biliosos,
desidratação e diarreia no início; EF: massa palpável periumbilical ou em flancos; início
do quadro com ondas de Kussmaul e no final com ausência de ruídos hidroaéreos/ íleo
adinâmico
● RX: níveis hidroaéreos, sombra radioluscente em “feixe de charuto”/ “efeito
redemoinho”
● USG: visualização do verme: “sinal do olho de boi”/ “sinal de dupla sonda”
● Tto cirúrgico: em caso de AAO com sangramento retal e toxemia ou paciente não
responsivo ao tto inicial
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Oxiuríase/ Enterobíase
→ o macho tem menos de 5 mm de comprimento e a fêmea perto de 10 mm; a proliferação dos ovos
da fêmea é feita no ânus
→ Clínica:muito prurido na região anal, facilitando a transmissão fecal-oral; pode cursar com
vulvovaginite, que se não tratada, evolui com cistite; outros sintomas associados: náusea, cólica
abdominal, tenesmo e puxo (dor antes e durante a evacuação)
● prurido é principalmente a noite, podendo causar insônia e distúrbio do DNPM
→ Diagnóstico:
1) procurar os vermes na região perianal duas a três horas após o indivíduo infectado estar dormindo;
2) tocar a pele perianal com fita adesiva transparente para coletar possíveis ovos de E. vermicularis ao
redor do ânus na primeira hora da manhã, para observação em microscopia direta. O método da fita
deve ser conduzido em três manhãs consecutivas logo após a pessoa infectada acordar e antes de fazer
qualquer higiene;
3) devido ao prurido anal pode-se analisar amostras obtidas sob as unhas por microscopia.
⚠OVOS E VERMES NAS FEZES SÃO ESCASSOS: AMOSTRA DE FEZES PODE DAR FALSO
NEGATIVO!
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Protozooses
Giardíase: é muito mais comum; cursa com Síndrome disabsortiva: fica na frente das células
intestinais (barreira mecânica), achatando as microvilosidades e impedindo a absorção de nutrientes ->
impacta muito na estatura da criança; também age causando inflamação das vilosidades e lesão dos
enterócitos
- síndrome de má absorção muito semelhante à doença celíaca, que inclui diarréia crônica
esteatorreica ou constipação, perda de peso, parada de crescimento, desnutrição
proteico-energética, má absorção secundária de lactose, enteropatia perdedora de proteínas,
edema, hipoproteinemia, deficiência de ferro, zinco, vitamina B12, ácido fólico, vitaminas A e
E.
→ Diagnóstico por ELISA ou PCR em exame de amostra de fezes; microscopia direta tem baixa
sensibilidade
Amebíase: maioria dos casos é assintomática; quando sintomática: cursa com diarreia com sangue
(>10/dia), cólicas abdominais, colite disentérica e tenesmo; alta mortalidade quando ocorre necrose e
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perfuração profunda da mucosa intestinal, mais comum em imunossuprimidos -> quadro fulminante,
febre alta, toxemia, choque hipovolêmico, peritonite, diarréia com odor de ovo podre
- diagnóstico: exame parasitológico de fezes + ELISA ou PCR
Novas drogas:
Doença Diarreica Aguda
→ Quadro autolimitado, de 7-14 dias; > 14 dias = diarréia prolongada
→ Definições:
● > 3 evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24h ou mais frequente do que o habitual
(não se enquadram nessa definição: lactentes!!)
● Perda nas evacuações > ganhos na alimentação→ desidratação; Desequilíbrio entre a absorção e
a secreção de líquidos e eletrólitos
● Pode ter vômitos, febre e dor abdominal
● 2ª causa de morte e 1ª das principais causas de desnutrição em < de 5 anos
→ Podem ser infecciosas ou não:
● virais: Rotavírus, adenovírus entérico, norovírus
● bactérias: E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, vibrio cholerae, yersinia
● parasitas: giardia, lamblia, cryptosporidium, isospora, entamoeba histolytica
● causas não infecciosas: alergias, intolerâncias, erros alimentares e medicamentos
Rotavírus
→ precisa de pouca carga viral para causar a doença
→ Vacina faz parte do calendário vacinal: alto risco de óbito para crianças desnutridas, além de
comorbidades, como geração de intolerância à proteína do leite
● monovalente 2 doses ou pentavalente 3 doses
● via oral
● 1ª dose: até 3 meses e 15 dias; 2ª dose: até 8 meses incompletos→ se não tomar a 1ª dose, não
pode tomar a segunda!!
Norovírus
→ comum ter incidência em surtos epidêmicos de gastroenterites
→ ↓ dose infectante + ↑ nível de excreção viral + excreção prolongada após recuperação clínica (~ 2
semanas)
→ Transmissão: água e alimento ou pessoa a pessoa via fecal-oral
→ Crianças <5 anos (+ comum), adolescentes e adultos.
E. coli
→ Vários subtipos patogênicos, com maior correlação com tipos de acometimento
● E. coli enterotoxigênica: diarréia do viajante, diarreia do lactente -> diarreia secretora
Entamoeba - Amebíase
→ pode evoluir com diarreia crônica, com disabsorção
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Fisiopatologia e Quadro Clínico
→ Principais barreiras de proteção digestória: pH ácido, flora bacteriana, peristaltismo, mucinas,
fatores antimicrobianos e sistema imune entérico
● O ALEITAMENTOMATERNO POTENCIALIZA ESSA BARREIRA!
→ 4 principais mecanismos fisiopatológicos, após a adesão do microrganismo na superfície celular e
produção de enterotoxina, citotoxina ou lesão da mucosa (mecanismos podem se sobrepor e
ocorrerem simultaneamente também):
1. Osmótico: dano na mucosa (lesão de células apicais vilosas, onde ficam as lactases, com
substituição por células imaturas e baixa atividade da lactase), com destruição da lactase -> lactose
acumulada/ não digerida atua como mecanismo osmótico ao puxar água para a luz intestinal;
favorece a aglomeração de bactérias, que acabam fazendo a digestão desse conteúdo, com
fermentação -> inflamação, fezes líquidas e em grande quantidade, de cheiro ácido, gases e dor
abdominal e diarréia explosiva com assadura na criança
Principal mecanismo nos casos virais
Tem grande perda de eletrólitos; pode ter febre alta em 50% dos casos; 90% dos casos tem vômito
associado
2. Secretor: SEM LESÃO DE MUCOSA; enterotoxinas do microorganismo adentram nas células e
agem no retículo endoplasmático liso, aumentando o AMPc, que abre os canais de cloro dos
enterócitos, com liberação de sódio, cloro e água na luz intestinal; cursa com diarréia aquosa e
volumosa, sem sangue e sem leucócitos, por não tem lesão de mucosa; como a ação é pela
enterotoxina, a diarréia termina ao acabarem as toxinas; comum na cólera e na infecção por E.
coli
Poucos sintomas sistêmicos: febre, dores no corpo; tem vômito, que cursa com a desidratação
3. Inflamatório - disenteria: LESÃO DE MUCOSA E SUBMUCOSA, tendo a inflamação, que pode
ser só local ou sistêmica; a inflamação libera substâncias vasoativas e forma exsudato; Diarréia
muco-sanguinolenta, febre, calafrios, mal-estar e dor abdominal em cólica
4. Alteração da motilidade
Diagnóstico
→ Diagnóstico sindrômico: anamnese e EF -> avaliar desidratação e desnutrição
→ não precisa mudar a alimentação da criança nesses casos (a não ser que seja
uma alimentação não saudável, com muitos industrializados, açúcar, etc) -> o
mais importante é manter a alimentação, pra não desnutrir
→ Criança <1 ano: palpar o pulso braquial como pulso central; palpar também pulso periférico
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→ Anamnese: duração da diarreia, característica das fezes, nº de evacuações, vômitos (nº/dia), febre,
diurese (volume, cor, quanto tempo faz desde a última vez), uso de medicamentos, sede, apetite, tipo e
quantidade de líquidos e alimentos consumidos, doenças prévias, estado geral, sintomas gerais, uso
prévio de atb, contato com alimentos de origem duvidosa ou pessoas com o mesmo quadro
● Plano A - sem desidratação
→ Criança pode ter atendimento ambulatorial em casa, apenas com orientações:
- hidratação: beber soro toda vez que tiver um episódio de diarréia - pode ser o caseiro mesmo,
com reposição de água e eletrólitos - < 2 anos: 50-100 mL após cada diarréia; > 2 anos - 10:
100-200 mL; >10 anos: o quanto aceitar; nos intervalos: água; evitar bebidas açucaradas, chá
matte; soro de reidratação oferecido pelo SUS: pode ser administrado,
mas como tem bastante sódio, oferecer água nos intervalos; Soro
caseiro: 200 mL de água, 1 medida rasa de sal e 2 rasas de açúcar;
- Soro de reidratação oral (SRO) hiposmolar: reduz a chance de
hipernatremia, mais comum nos soros antigos oferecidos pelo SUS
(hiperosmolar)
- Orientar higiene das mãos, para não disseminar a doença
- Administração de zinco, por 10 dias - diminui a duração da diarreia, interrompendo o ciclo
mais precocemente; tem também papel na imunidade, diminui a incidência de novos episódio
nos próximos 2-3 meses e favorece a reintegração da mucosa; Dose: lactentes < 2 meses: 10
mg/dia; > 2 meses: 20 mg/dia
- Reconhecer sinais de desidratação, para retorno ao atendimento médico
- Evitar bebidas açucaradas, energéticos, etc: são hiperosmolares!!
“SRO padrão” = padrão antigo
● Plano B - desidratação leve a moderada
→ desidratação com perda de peso em 5-10%
→ INTERNAR
→ Pode iniciar a hidratação via oralmesmo, por ser fisiologicamente mais adequado; soro de
reidratação oral; se não aceitar via oral: passar sonda nasogástrica, que é ainda melhor que EV
- hidratação: 50-100 mL/Kg, em até 3-4h
- manter medidas de higiene e cuidado com sinais de piora da desidratação -> avaliar urina,
fontanelas, mucosas e pulsos -> se piora do quadro, criança vomitando muito, etc -> Plano C; se
melhora do quadro e saída do quadro de desidratação -> Plano A
- Vômito persistente: soro de reidratação por sonda nasogástrica 20 mL/Kg/h, por 4-6h
- Hidratação venosa: apenas se vômito intratável, falha na TRO (oral e nasogástrica), diarreia
profusa, íleo paralítico, irritabilidade, sonolência ou não melhora após 24 de TRO
- Não alimentar durante a reidratação (exceção: aleitamento materno)
- Ondansetrona/ Vonau: administrar se vômitos persistentes: 6m - 2a: 2 mg; 2-10 anos: 4mg; >10
anos: 8 mg→ diminui o risco de admissão hospitalar, mas administrar com muito cuidado: tem
efeito sedativo, podendo atrapalhar a TRO
- Zinco: < 2 meses: 10 mg/dia/10 dias; > 2 meses: 20 mg/dia/10dias
→ Outros: probióticos podem reduzir o tempo de diarreia em até 1 dia; antiperistálticos (loperamida)
não são recomendados, aumentando gravidade e complicações; Racecadotrila é anti secretora sem
causar antiperistaltismo, podendo ser benéfica na redução da diarreia; Atb quase nunca são indicados
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(é doença autolimitada!! evitar gerar seleção de resistência bacteriana): adm APENAS de acordo com o
padrão de sensibilidade das cepas patogênicas testadas, em caso de disenteria, imunodeprimidos e
lactentes < 4 meses
● Plano C - desidratação grave e choque hipovolêmico
→ Se entrar em choque o ritmo cardíaco é em assistolia -> muito importante identificar esses casos
antes da piora, porque não tem como chocar, sendo viável a reversão apenas antes disso!! tem que
pegar acesso venoso e hidratar intensamente!
● Hidratação EV:
- menores de 1 ano: 30mL/Kg/ 1h na 1ª etapa e 70mL/Kg em 5h na 2ª etapa;
- Acima de 1 ano: 30 mL/Kg em 30 min na 1ª etapa e 70mL/Kg em 2,5h;
- RN e <5 anos com cardiopatia grave: 10 mL/Kg na 1ª etapa e adequada de acordo com a
melhora na 2ª etapa
● Hidratação VO: introduz quando a criança começar a conseguir ingerir o soro, o que ocorre
2-3h após o início da EV; mas manter a EV!!
Medidas para redução da incidência e da morbi-letalidade
1. AM - exclusivo até os 6 meses e complementado até os 2 anos
2. Vacina - rotavírus e sarampo (pode reduzir a incidência e gravidade)
3. Oferta de água tratada, saneamento básico
4. educação sanitária: lavagem das mãos
5. Segurança alimentar
Exames laboratoriais
→ na maioria dos casos não são necessários: quadro autolimitado e não grave; em quadros mais graves
solicitar:
- hmg completo: avaliar anemia e padrão leucocitário
- ionograma, creatinina e ureia: distúrbio hidroeletrolítico e disfunção renal
- pH fecal, leucócitos, hemácias, sangue oculto, coprocultura, ELISA e pesquisa de toxina para
Clostridium - pH < 5,5 indica intolerância a carboidratos; presença de leucócitos fecais indica
inflamação e invasão de mucosa intestinal
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Caso Clínico 1
Menina, 9 meses
Há 1 dia a criança iniciou evacuações líquidas, explosivas, 6 x ao dia, vomitou 2x em 24 hs e febre de
até 37,5oC, 2 picos. Mãe notou que a criança chora antes de evacuar. Mãe está oferecendo soro
caseiro, água, suco de frutas, mas notou ↓ da diurese. Aceitação da alimentação sólida está irregular.
Ant neonatais, pessoais, alimentaçãopregressa, vacinação e moradia: sem intercorrências ao
nascimento. Desmamou há 6m e iniciou creche há 3 meses. Vac em dia, casa com saneamento
básico e água encanada.
Ao exame físico: REG, descorada, eupneica, febril (38oC), fontanela 1x1 cm um pouco deprimida,
olhos fundos, com brilho mas sem lágrimas, saliva ↓ e espessa, ausculta pulmonar e cardíaca
normais, abdome globoso, timpânico, RHA ↑, sem visceromegalias. Pulso braquial presente e bem
palpável. Sinal da prega desaparece lentamente. Períneo com hiperemia importante. Fralda seca.
Análises
→ desidratação moderada, vulvovaginite (?)
→ HD: diarreia aguda, desidratação moderada
→ Etiologia: provavelmente infecciosa - quadro bem delimitado, febre -> diarreia osmótica: cólica,
urina ácida, lesão na área de saída, indicando diarreia explosiva
→ Conduta: hidratação oral, com soro de reidratação oral, 100mL/ Kg em 4h -> 50mL/15min; orientar
medidas de higiene, manter alimentação normal e zinco 5 mL por 10-14 dias
Caso Clínico 2
Menino, 3 anos.
HMA: Avó refere que desde a madrugada a criança iniciou evacuações líquidas, amareladas, mal
cheirosas, grande quantidade, sem sangue ou muco, cerca de 10 x e febre até 39oC (2x).
Vomitou 3x e não percebeu diurese. Criança estava no litoral de São Paulo e comeu na praia.
Avó ofereceu Coca-Cola batida com garfo e biscoito de Maisena.
Ao exame físico: Chegou à emergência em MEG, prostrado, hipoativo, mal responde
verbalmente, olhos muito encovados e sem brilho, saliva muito ↓ e espessa, prega cutânea
desaparece após 2 seg. Ausculta cardíaca: 2 BRNF, FC 140 bpm, abdome mais flácido,
timpânico, doloroso difusamente, pulsos femurais ↓ e radiais não palpáveis, TEC > 5”. PA = 80 x
60 mmHg. Restante do exame físico sem alterações. Peso atual 13,500 kg (peso anterior 15kg)
Análises
→ desidratação grave - internar e hidratar EV
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→ 70+ 2x(idade da criança em anos) -> indica a PAS mínima da criança, que indica que não está com
choque descompensado - pode estar compensando, ainda sendo uma urgência, mas menos grave!! A
PAD também tende a aumentar, pela vasoconstrição periférica, ainda mantendo a compensação do
choque (obs: PAS mais distante da PAD indicaria um choque distributivo/ séptico, pela vasodilatação)
→ HD: diarreía aguda e desidratação grave; etiologia provavelmente infecciosa, mecanismo secretor
→ conduta: acesso, 30 mL/Kh/ 30min
Caso Clínico 3
Menina, 1 ano
Há 1 dia iniciou com diarreia, fezes SL, explosivas, cerca de 3 episódios, associada à 1 pico
febril de 37,8oC. Mãe nega vômitos, mas notou ↓ de apetite. Notou diurese clara. Ofereceu água
de coco, água, SM, frutas e alimentação habitual da casa.
Sem antecedentes importantes. Em AM + frutas e comida da casa (A + F + legumes + proteína)
Ao exame físico: BEG, corada, eupneica, afebril, fontanela não palpável, olhos com brilho e
lágrimas, saliva fluida, ausculta pulmonar e cardíaca normais, abdome globoso, timpânico, RHA
↑, sem visceromegalias. Pulso braquial presente e bem palpável. Sinal da prega desaparece em
< 2 seg. Períneo com hiperemia discreta. Fralda com diurese clara.
Peso atual 9,500kg; há 1 sem: 9,600kg
Análises
→ diarréia aguda, sem desidratação
→ tto ambulatorial e hidratação via oral, 100-200mL após cada episódio de evacuação; administração
de zinco 5 mL
→ Aleitamento materno impedindo uma piora do quadro
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