Imagenologia

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Anotações da aula de imagem 
AULA 01- Neuroimagem:
· Há alguma alteração neurológica que justifique a pedida de um exame ?
· Sinal neurológico focal: motor, sensitivo, cognitivo, autônomico.
· Sinal neurológico global: o local de origem da patologia não é tão bem definido, como rebaixamento do nível de consciência e cefaléia.
· Ex: um paciente com parestesia (sinal neurológico focal) em hemicorpo esquerdo com patologia em SNC sugere algum problema neurológico do lado direito.
· Cada problema neurológico pode ser investigado de formas diferentes;
· A grande pergunta é: Qual o exame de imagem que mostra o que eu quero e preciso ver ? 
· Exames de imagem: RX, TC, US, RM;
· Pacientes com aparelho dental (artefato) podem atrapalhar a visualização de certas partes do exame; 
· O exame de imagem deve ser uma extensão do exame físico;
· Contraindicação ao método com critérios clínicos tais como: material metálico, alergias a contraste e etc.
· Polineuropatia: Os nervos mais distal são os mais afetados pela disfunção metabólica.
· Pontos importantes:
· Identificação: checar sempre se o exame e do paciente que está sendo avaliado.
· Técnica: qual a técnica que foi utilizada no exame, o posicionamento do paciente, a data e etc.
· Qualidade: Paciente que se mexe durante o exame; Atenção para crianças e pacientes não colaborativos;
CASOS CLÍNICOS 
· WFL: cefaléia esporádica, estresse, sinais vitais estáveis, sem alterações neurológicas evidentes; 
· Observar se há sinais de alarme para saber se devem mesmo ser solicitados exames;
· No caso desse paciente foi solicitado um RX de crânio 
· O RX é um exame com baixa radiação (mas quando usados repetidamente pode causar malefícios, como em pacientes de internação e etc);
· É um bom exame para avaliar alterações extracranianas;
· É ruim para partes moles;
· Além disso, pode haver sobreposição das imagens (por isso, deve-se preferir por fazer mais de uma incidência);
· As incidências mais utilizadas são: PA de crânio (frontal); Perfil de crânio (lateral)
· Sempre descrever quais incidências são indicadas para o que se deseja analisar;
· Estruturas óssea analisadas: calota, base do crânio, face, órbitas, seios paranasais, articulação temporo-mandibular, dentes;
· A parte mais próxima a placa de raio X é mais bem visualizada;
· Pensando no geral, seria mais interessante colocar a face junto a placa, para uma melhor visualização generalizada;
· Para avaliação dos seios da face pode-se fazer uma incidência inclinada para diminuir a sobreposição; (mentonaso, frontonaso);
· Aliar uma dessas incidências (mentonaso e frontonaso) juntamente com uma visão em perfil; 
· Submentovértice: (axial) boa para a avaliação de face;
· Panorâmica: (dental) é mais fiel nas partes centrais; funciona como um arco aberto;
· Caso 1: diagnóstico de cefaléia do tipo tensional; não está indicada nenhum tipo de exame;
· SGF: queda da própria altura, alteração de comportamento com aumento da agressividade, abaulamento no crânio, sem vômito nem rebaixamento do nível de consciência. 
· Nesse caso, a TC tem grande quantidade de radiação para o caso.
· Usar a escala de coma de Glasgow para avaliação do TCE.
· RX não é o melhor para avaliação de partes moles;
· O exame pedido no caso foi um raio x do crânio AP e perfil + US das partes moles do crânio;
· É importante atentar para a centralização do exame; penetração da radiação; região radioluscente e mais edemaciada na área do abaulamento; fratura de osso parietal com aumento das partes moles locais; criança com trauma leve e alto risco de problemas intracranianos deve-se pedir uma TC sem contraste;
· Descrição da fratura: traço radioluscente;
· No USG quando encontra o osso (cortical externa), o que vem após é artefato, logo só é boa para a parte extracraniana;
· TCS: cefaleia, perda de visão periférica, mamilos doloridos e inchados, perda da libido, hemianopsia bitemporal (perda dos campos de visão dos dois lados na metade lateral); 
· Cavidade selar normal: formato de gancho;
· Nesse caso foi solicitado primeiramente um raio X de crânio e depois disso uma TC de crânio sem contraste;
· Alteração selar; suspeita de micro ou macroadenoma produtor de hormônio;
· ACR embasa investigar cefaleia com sintomas neurológicos com a TC sem contraste; caso haja grande suspeita de tumor também já é possível solicitar com contraste;
· Sela turca aumentada, com densidade de partes moles; 
· Nesse caso seria necessŕio complementar o estudo com uma TC com contraste;
· Contraindicações para o contraste: alergia (principal complicação, o contraste faz a degranulação de células que já foram sensibilizadas anteriormente, até mesmo por outros alérgenos), disfunção renal (piora em caso de uso do contraste, não elimina rapidamente e pode causar mais nefropatia- Calcular o clearance) efeitos adversos;, pacientes cardiopatas, 
· Clearance de 0-15→ não faz, contanto que o paciente tenha uma diálise agendada para logo em seguida 
· Clearance abaixo de 30→ pensar duas vezes antes de fazer 
· Clearance maior de 30 → pode fazer 
· O contraste é por via intravenosa;
· O contraste não seria para chegar no cérebro: já que o contraste não ultrapassa a barreira hematoencefálica;
· Após o uso do contraste a sela turca que realçou o que significa que houve quebra da barreira hematoencefálica ou que é tecido hipofisário, pois a hipófise não tem barreira hematoencefálica;
· Locais que não possuem barreira hematoencefálica: hipófise, hipotálamo, glândula pineal, algumas áreas do tronco encefálico já que essas partes são produtoras de hormônios;
· Indicações TC sem contraste: geral
· Indicações TC com contraste: inflamação, infecção suspeita de tumor; → é preciso demorar um pouco para que o contraste consiga penetrar os tecidos com quebra da barreira hematoencefálica;
· AngioTC: doenças vasculares (especificar quais vasos se deseja ver: artérias e veias intracranianas) → o contraste é mais rápido pois é direto na circulação que se deseja ver;
· AVC: é preciso descartar hemorragia com TC sem contraste;
· O paciente do caso foi submetido a uma ressecção endoscópica transesfenoidal por via endonasal;
· MSW: 2 anos, crises convulsivas recorrentes refratária ao tratamento, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, redução da motricidade no domínio esquerdo, mancha vinho do porto em face;
· Atentar para a dificuldade de exames em crianças pequenas e não colaborativas; 
· Os arcos radioluscentes na radiografia servem para fixar a criança em uma mesma posição;
· É possível também observar calcificações intracranianas dos giros parietais e occiptal; 
· Além disso, o caso 4 possui um histórico de hidrocefalia ao nascimento; O melhor exame nesse momento é a USG transfontanela; fazer dentro da janela de idade (no máximo até 2 anos de vida, sendo a melhor idade mesmo é até 2 meses); fontanela anterior (fecha entre 9-18 meses) e posterior (2 meses); faz vários cortes a partir da fontanela;
· Leucomalácia periventricular: ocorre na hipóxia neonatal; cistos na substância branca;
· Hemorragia da matriz germinativa: ocorre por hipóxia; ocorre em prematuros;
· OBS: pacientes com hemorragia podem ter hidrocefalia associada, já que o sangue pode obstruir o aqueduto, principalmente em crianças;
· A: colar cervical e intubação orotraqueal (Glasgow 3);
· B: Ventilação mecânica;
· C: Controle de hemorragia e reposição volêmica;
· Após estabilizar a vítima deve-se realizar tomografia de crânio sem contraste;
· É possível observar um hematoma subgaleal;
· O sangue é mais denso que o parênquima cerebral (rico em mielina que é gordura);
· O plexo coróide também é mais denso que o parênquima;
· Onde estão localizados os plexos coróides: assoalho do ventrículo lateral; teto do 4° ventrículo;
· A conduta nesse caso deve ser a drenagem para tentar equilibrar a PIC, caso não funcione parte para a cirurgia;
· O plexo coróide e a glândula pineal podem calcificar e parecer sangue na imagem;
AULA 3 
· Na TC, o tubo gira e emite raio X e o detector transforma essas informaçõesem energia elétrica que é transferida para um computador;
· Gerações da TC:
· 1 TC equivale a radiação de 8 meses no ambiente;
· Não é possível fazer a TC no leito;
· A TC é um ótimo exame para a avaliação de osso e detalhes;
· A reconstrução 3D é ótima para a avaliação óssea;
· Golpe e contragolpe: quando há um TCE é possível que haja lesões na região contralateral ao trauma;
· A TC de crânio é rica em detalhes, logo para ver fraturas de crânio é necessário escolher uma janela que favoreçam sua visualização;
· É possível observar: hemorragia intraparenquimatosa (na janela de parênquima); fratura de osso esfenóide e etmóide;
· O sangramento agudo tende a ser denso (Mais branco) e ao passar um tempo, quando ocorre reabsorção de ferro e células ele se torna então um hidroma (com aparência de coleções líquidas);
· Fratura do esfenóide e etmóide Fratura no osso temporal (Região pterional) região mai fina da calota é mais possível de fraturas;
· Escala densidades hounsfield: ajuda a entender qual o tecido que está sendo analisado;
· Hiperdensa ou hiperatenuante → maior unidade hounsfield
· Hipodensa ou hipoatenuante → menor unidade hounsfield 
· Giro reto: responsável pela sensibilidade do olfato;
AULA 4 
Sequência de pulso:
· Ponderação: modulação da resposta 
· T1: tempos de ecos mais curtos (brilha mais a gordura, melanina)- tecidos que respodem mais rápido 
· T2: tempo de ecos mais longos (água)
· Densidade de próton: intermediário entre T1 e T2;
· Flair: suprime líquido livre; 
· Slide 13: T2 flair líquido livre apagado e pequenas áreas do cérebro mai acesas (edema)
· Contraste da ressonância: uso o gadolínio que é um metal pesado na forma de micela e tem a propriedade de reduzir o tempo de eco das coisas; sendo mais utilizado na ponderação T1, para avaliar onde o gadolínio está penetrando; (dá mais realce aos vasos, meninges, além disso pode realçar partes do cérebro em que a barreira hematoencefálica esteja rompida e o plexo coróide que naturalmente já não tem barreira hematoencefálica);
· OBS: a quebra da barreira hematoencefálica pode ser uma reação fisiológica, para a passagem de linfócitos por exemplo no processo inflamatório e infecções;
· Fibrose sistêmica nefrogênica: a micela não consegue ser excretada pelos rins e começa a ser degradada ainda dentro do corpo, liberando o gadolínio e causando lesões em vários órgãos; é uma condição rara e que pode ocorrer em doentes renais crônicos; é interessante que esses pacientes façam a hemodiálise logo após;
· Tractografia: ver o movimento dos neurônios (axônios); delineia tratos e é bom para a avaliação cirúrgica;
· Espectroscopia: avalia tumores (nódulos); mede a densidade metabólica; faz uma espécie de análise bioquímica sem precisar abrir;
· Perfusão: mede como o contraste caminha na cabeça do paciente; mostra volume de fluxo médio; tempo de fluxo; avalia a área de core e a área de penumbra (que também tem risco de fibrose);
· Ressonância magnética: vantagens: não usa radiação, não usa iodo; 
· Ressonância magnética: desvantagens: é lenta e de alto custo; pode ser problemática para pacientes claustrofóbicos;
· Contraindicações relativas: claustrofóbicos; sindrome do panico; gestantes no primeiro trimestre; pacientes com monitorização intensiva;
· Contraindicações absolutas: marcapassos cardíacos; implantes cocleares; próteses metálicas valvar; metais ferromagnéticos (vibram e esquentam, chegando a causar queimaduras graves e até necrose);
· No T1 fica mais anatômico: a substância branca fica branca e a substância cinzenta fica cinza;
· O córtex (substância cinzenta): é rico em corpos de neurônios (água);
· A substância branca: é rica em axônios de neurônios (mielina/gordura);
· T2 flair + Fat sat: apaga a gordura;
· SWE: distorção do campo magnético (o sangue rico em ferro gera uma distorção do campo e não gera sinal, ou seja fica preto);
AULA 5 
*
· Suspeita de AVC isquêmico;
· Primeiro exame solicitado: TC de crânio sem contraste para diferenciar entre isquêmico e hemorrágico;
· A com contraste pode dificultar a análise inicial;
· Diferenciar de intoxicação;
· AVC: Área hipodensa com edema citotóxico
· Avaliar se o AVC é elegível para trombólise;
· A TC pode mostrar alguns sinais iniciais de AVC: micropontilhado; estimar a extensão do AVC;
· AVC extensos tem grandes chances de sangramento, assim como em casos sutis de AVC o risco de sangramento também não supera os benefícios da trombólise;
· Assim, a trombólise é indicada para casos moderados, em que o risco benefício é válido para a trombólise;
Hipodensidade do ventrículo; hipodensidade do caudado e putamen do lado esquerdo no AVC isquêmico;
· Angiotomografia com Contraste no AVC: Quando a TC sem contraste já foi feita; diagnósticos iniciais já foram excluídos; serve para definir se a conduta será mesmo a trombólise ou trombectomia mecânica (cateterismo);
· A trombólise é feita na veia e quando é muito grande pode não dissolver completamente o trombo; 
· Hipótese: infecção ou tumor (imunossupressão);
· Melhor exame é a TC com contraste; 
· Pontos mais importantes: Localização, morfologia e padrão de realce;
Padrão sugestivo de neurotoxoplasmose 
Edema vasogênico e padrões circulares
 
· Hipertensão intracraniana idiopática;
· Pseudotumor; 
· Diferenciar a cefaleia primária e secundária;
· Hidrocefalia não comunicante;
· 4ª ventrículo obstruído;
A última imagem mostra o 4 ventrículo obstruído; o plexo coróide que deveria estar no teto do 4º ventrículo está calcificado; provavelmente é um tumor isodenso na fossa posterior;
· TC da base de crânio tem muitos artefatos;
· Tumor primário: isoatenuante; não quebra a barreira hematoencefálica 
· Metástase: certo grau de realce e edema vasogênico;
· T1: não apareceu; isodenso;
· T2: acendeu por conta de mais células ou edema; 
· Difusão: brilhou 
· ADC: confirma a difusão, já que apagou então é hipercelular;
· Edema que brilha na difusão é o edema citotóxico;
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