Intubação endotraqueal

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Intubação endotraqueal 
UNIT - Medicina P6- Bianca Lima de Souza
HAB. CIRÚRGICAS
Introdução
· A colocação de uma cânula (tubo traqueal) na traquéia através da fenda glótica é a única forma não-cirúrgica de se obter uma via aérea permeável e protegida. 
· Permite conduto livre à passagem do ar e à aspiração das secreções de origem pulmonar, evitando que o conteúdo da orofaringe ou aquele regurgitado a partir do esôfago ganhe as vias aéreas inferiores. 
· A intubação traqueal faz parte do algoritmo do suporte avançado de vida.
· Nas situações onde estiver indicada a intubação traqueal, o fator adverso mais importante diretamente ligado ao prognóstico do paciente é a hipoxemia e suas consequências: parada cardíaca ou lesão cerebral irreversível.
· Desta forma, fazem-se necessários os conhecimentos pertinentes à adequada ventilação sob máscara facial e manuseio da via aérea superior. 
· Os anestesiologistas representam a especialidade médica mais familiarizada com o manejo da via aérea e a intubação traqueal.
2. Aspectos anatômicos 
· A via aérea é o trajeto para a condução do ar do meio ambiente até os pulmões (alvéolos). 
· Via aérea superior: formada por nariz, faringe e laringe; 
· Via aérea inferior: formada por traquéia, brônquios, bronquíolos e alvéolos. 
· Nariz: filtração de partículas grosseiras em suspensão no ar e a promoção do seu aquecimento e umidificação. Apresentam mucosa extremamente vascularizada.
· Faringe: 
· Nasofaringe: intervalo entre a região posterior das fossas nasais até o limite imposto pelo palato mole.Principal obstáculo à passagem de ar são os tecidos linfóides tonsilar e amigdaliano. 
· Orofaringe: se estende da nasofaringe até a transição com o esôfago e a laringe. A obstrução causada pela oposição da língua contra a parede posterior da orofaringe pode causar resistência à passagem de ar. É formada por estrutura muscular, a língua e a face lingual da epiglote, o palato duro e a face bucal do palato mole, a abertura bucal e os dentes. 
· Os dentes, por vezes, podem ser motivo de dificuldades no manuseio da via aérea ou alvo de traumas. 
· Laringe: órgão fonador e selo de segurança para impedir que alimentos ou outros elementos presentes na orofaringe tenham acesso ao trato respiratório inferior. A vedação ocorre pela justaposição das cordas vocais prescindindo do pleno funcionamento da epiglote. Situa-se entre os níveis cervicais de C4-C6 e é formada por músculos, ligamentos e cartilagens (tireóide, cricóide, aritenóides, corniculadas e epiglote). Inervação do nervo vago (laríngeo recorrente ou inferior e laríngeo superior).
· Laríngeo superior: sensibilidade da base da língua, face lingual e vestibular da epiglote, e mucosa supraglótica. 
· Laríngeo recorrente: sensibilidade da mucosa infraglótica. O Laríngeo recorrente inerva musculatura abducente (cricoaritenóideo posterior), possibilitando ocorrência de obstrução glótica.
· Traquéia: formada por 18 anéis cartilaginosos em forma de "C", anteriormente, e uma parede posterior membranosa. Possui receptores de estiramento (controle da profundidade da respiração), e receptores químicos (reflexos de tosse e de constrição brônquica). A carina (nível de T5), subdivide a traquéia nos brônquios fonte direito (menor ângulo de abertura em relação ao eixo longitudinal) e esquerdo. Esta disposição anatômica é responsável pela maior probabilidade de ocorrer seletivamente intubação do brônquio fonte direito, com exclusão e atelectasia do pulmão esquerdo, quando o tubo traqueal é avançado além do necessário. 
3. Ventilação por máscara facial 
· Sempre que, em uma situação programada, planejamos uma intubação traqueal, é necessário prover todo material necessário à adequada ventilação e oxigenação do paciente. 
· Também nos casos de intubação de urgência e emergência, pela presença de hipoxemia, a ventilação e oxigenação sob máscara se fazem necessárias, como forma de manter a viabilidade do paciente até a via aérea definitiva (cirúrgica ou nãocirúrgica).
· Deve-se estar sempre pronto para lidar com a possibilidade de uma intubação difícil não esperada ou de regurgitação de conteúdo gástrico, com risco de broncoaspiração. 
· Atentar-se a adequada adaptação da máscara facial à face do paciente e o adequado posicionamento do paciente e do profissional que realizará a ventilação e a intubação.
· Dificuldade de adaptação da máscara facial: face muito emagrecida ou com barba.
· Posicionamento inadequado da cabeça do paciente (obstrução dinâmica da via aérea), paciente com macroglossia ou obeso (obstrução da via aérea) ou material inadequado (máscara de tamanho inapropriado), podem propiciar dificuldade.
· A técnica de ventilação prevê a escolha da máscara de tamanho apropriado, sua adaptação à face, com uma das mãos englobando a boca e o nariz, posicionamento da cabeça, utilização dos 1º e 2º quirodáctilos, para compressão da máscara contra a face, e utilização dos 3º ao 5º quirodáctilos, para apoio e tração da mandÍbula de forma a elevar o mento e hiperestender a cabeça.
· O uso de cânulas orofaríngeas ou nasofaríngeas pode propiciar facilidade ventilatória, criando um conduto livre entre a língua e a parede posterior da faringe. 
· As manobras de tração do queixo e de elevação da mandíbula também se prestam a esse objetivo.
4. Técnica de intubação traqueal 
· Sempre que se fizer necessária a intubação traqueal, há obrigatoriedade de se seguir um protocolo de segurança. 
· Se inicia pela adequada avaliação das vias aéreas, à procura de sinais que advirtam para a possibilidade de uma dificuldade para intubação, ventilação ou ambas.
AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA 
· Adequada anamnese.
· Obviamente, os critérios de avaliação utilizados não são absolutos e, mesmo com sua utilização, ainda podemos nos deparar com uma intubação difícil inadvertida.
MALLAMPATI
· Esta classificação é baseada na avaliação das estruturas da orofaringe (úvula, pilares amigdalianos, palato mole e palato duro).
· Com o paciente sentado, cabeça em posição neutra e sem fonação.
· É a mais utilizada, contudo, apresenta baixa sensibilidade quando aplicada de forma isolada.
· Mallampati 1: Úvula, pilares, palato mole e duro visíveis; 
· Mallampati 2: Base da úvula, parte dos pilares, palato mole e duro visíveis. 
· Mallampati 3: Palato mole e duro visíveis. 
· Mallampati 4: Somente palato duro visível. 
BENUMOF
· Associação de onze itens para aumentar a sensibilidade de previsão da intubação difícil.
· Em conjunto, eles pretendem avaliar a capacidade de posicionar adequadamente a cabeça, o espaço intra-oral, o tamanho e a complacência do espaço submandibular (para luxação da língua), a capacidade de luxação da mandíbula e a abertura do campo de visão. 
(1) tamanho dos incisivos; 
(2) retrognatismo; 
(3) subluxação da mandíbula; 
(4) distância interincisivos; 
(5) classificação de Mallampati; 
(6) conformação do palato; 
(7) distância mento-tireóide; 
(8) complacência do espaço mandibular; 
(9) comprimento do pescoço; 
(10) largura do pescoço; 
(11) mobilidade da cabeça e do pescoço. 
WILSON
· Wilson propôs a atribuição de pontos a cinco parâmetros anatômicos frequentemente associados à intubação difícil. 
· Pontuação superior a quatro pontos, é improvável encontrar facilidade para a intubação. 
· Aproximadamente 75% das intubações difíceis estão associadas a mais de dois pontos nesta classificação.
MATERIAL DE SEGURANCA 
(1) fonte de oxigênio a 100%; 
(2) fonte de aspiração e cateter de aspiração traqueal; 
(3) bolsa de ventilação (AMBU ou bolsareservatório com válvula unidirecional); 
(4) máscaras e cânulas de diversos tamanhos; 
(5) luvas, máscara e óculos ( equipamento de proteção individual - EPI). 
MATERIAL PARA INTUBAÇÃO 
· Laringoscópio com jogo de lâminas (adulto, infantil ou para obeso); 
· Tubo traqueal de tamanhos diversos (tamanho provável, um tamanho maior e um menor); 
· Seringa para insuflar o balão do tubo traqueal; 
· Guias metálicos ou flexíveis e pinças de Magill. 
5. Intubação orotraqueal 
INDICAÇÃO 
· Indicações: insuficiênciarespiratória ou proteção da via aérea. 
· A insuficiência respiratória está presente quando o paciente apresenta em exame gasométrico arterial pa02 < 60 mm Hg e/ou paC02 > 50 mm Hg. 
· Pode ser secundária a causas neurológicas, musculares, infecciosas, medicamentosas ou mecânicas. 
· A proteção da via aérea faz-se necessária toda vez em que há alteração importante do nível de consciência, como nos estados de coma. 
· Casos eletivos: pacientes submetidos à anestesia geral, para permitir o adequado controle da ventilação pulmonar associado à proteção da via aérea inferior em procedimentos intracavitários abdominais ou torácicos de longa duração ou em posições de difícil manejo (decúbito ventral). 
POSICIONAMENTO 
· O posicionamento é fator primordial para melhoria das condições de laringoscopia e visualização da estrutura glótica. 
· Este posicionamento dependerá da lâmina a ser utilizada, curva ou reta, já que as técnicas divergem. 
· Lâmina curva (Mcintosh): preconizase a elevação da cabeça em relação ao tórax (aproximadamente 8 cm) e extensão completa da cabeça, a partir desta posição elevada. Assim, há o alinhamento dos eixos da laringe, faringe e boca, fundamental à localização e visualização da glote.
PRÉ-OXIGENAÇÃO 
· A manobra de pré-oxigenação deve preceder a realização da intubação traqueal por qualquer técnica. 
· Consiste na administração de oxigênio a 100%, sob máscara bem adaptada, com um fluxo de 100 ml/kg/min (aproximadamente com volume corrente de 10 ml/kg), por período mínimo de três minutos.
· Tem por objetivo realizar a troca do nitrogênio pulmonar por oxigênio, aumentando sua reserva e reduzindo o risco de hipóxia, em caso de demora para intubação. 
· Proporciona tempo de apnéia de até oito minutos em adultos, não parecendo ser tão eficaz para ampliação do tempo de apnéia em crianças e obesos, possivelmente pela menor capacidade residual funcional e maior capacidade de oclusão. 
· Os obesos beneficiam-se da associação de pressão positiva ao final da expiração, através de máscara facial, à manobra de pré-oxigenação como meio de otimização da pa02.
TÉCNICA 
· Com a mão esquerda, o cabo do laringoscópio é segurado.
· Introduz-se a lâmina pelo canto direito da boca, auxiliado pela abertura propiciada pelo movimento de extensão da cabeça, produzido pela mão direita. 
· A lâmina escorre de forma suave e não traumática pela orofaringe, rebatendo a língua para a esquerda e procurando posicionar sua ponta na valécula, entre a face faríngea da epiglote e a mucosa faríngea. 
· Neste momento, em movimento firme e cuidadoso, o braço projeta o laringoscópio em um movimento para cima e no sentido dos pés do paciente, procurando expor a rima glótica.
· Jamais deve o movimento ser em báscula, ocorrer contato da lâmina com os dentes do paciente, ou haver compressão dos lábios entre a lâmina e os dentes. 
· Visualizada a fenda glótica, um tubo traqueal de tamanho apropriado deve ser gentilmente passado por esta estrutura, até o completo posicionamento do balão abaixo das cordas vocais. 
· A lâmina é então retirada delicadamente da orofaringe, e o balão insuflado até pressão de 18 a 25 cm H20, ou o suficiente para permitir o fim da fuga aérea (monitorado pela ausculta da traquéia, simultaneamente à realização das manobras de ventilação). 
· O correto posicionamento do tubo deve sempre ser checado, ideal e inicialmente pelo uso do capnógrafo. 
· Havendo exalação mantida de C02 ao ar expirado indica localização intratraqueal, ao contrário de ausência ou presença transitória que nos revelaria um tubo inadequadamente posicionado (esôfago). 
· Note-se que este diferencial é conseguido precocemente, antes da queda na saturação da hemoglobina aferida pela oximetria de pulso. 
· Depois de elucidado o local exato no qual o tubo foi inserido, cabe a realização da ausculta pulmonar para confirmar e estabelecer a adequação de ventilação bilateral (evitar intubação brônquica seletiva).
· Deve-se fixar o tubo de modo a não permitir seu deslocamento.
· A lâmina reta conduz a uma intubação mais traumática dos dentes (incisivos superiores), da epiglote e da estrutura glótica, como um todo. 
DESINTUBAÇÃO 
· Os mesmos riscos encontrados durante as manobras de intubação, acrescidos de edema de glote, disfunção das cordas vocais, bloqueio neuromuscular e sedação residuais, hipotermia, distúrbios eletrolíticas e ácido-básicos e disfunção muscular (uso de corticosteróide e bloqueador neuromuscular ou ventilação mecânica prolongada em UTI). 
· Os mesmos cuidados para minimizar os riscos de hipoxemia e broncoaspiração devem ser tomados. 
· Pode ser de muita utilidade o uso de um trocador de tubo tipo Patil® para à desintubação. Este serve como guia para nova intubação em caso de necessidade, além de permitir oxigenação. 
COMPLICAÇÕES 
· Se devem a duas fontes: técnica de laringoscopia e invasão da via aérea com o tubo traqueal. 
· Secundária à técnica de laringoscopia: dificuldade de intubação, intubação esofágica inadvertida, demora na intubação e regurgitação com broncoaspiração, fratura de dentes, edema e sangramento da mucosa, lesão da estrutura glótica, corte dos lábios e da língua, lesão cervical secundária ao posicionamento de cabeça 
· Relacionadas ao tubo orotraqueal: lesão do aparelho fonador, rouquidão pós-operatória, dor na garganta, lesão traqueal, infecção pulmonar, atelectasia (caso não seja mantida pressão ao final da expiração que compense a perda do fechamento da glote) e intubação seletiva.
7. Intubação nasotraqueal 
· A intubação traqueal por via nasal é uma técnica alternativa à via oral, tendo emprego mais restrito. 
INDICAÇÃO 
· Sua utilização pode ter motivação relacionada à proposta cirúrgica (adeno-amigdalectomia) ou à dificuldade de utilização da via oral (anquilose da articulação têmpora-mandibular). 
· Contra-indicações: presença de fratura dos ossos da base do crânio (risco de instalação da cânula no interior do crânio), distúrbios da coagulação e tumores nas fossas nasais. 
TÉCNICA 
· Iniciamos com a aplicação de vasoconstritores nasais, com o objetivo de reduzir a ocorrência de epistaxe. 
· Opções: soluções à base de substâncias adrenérgicas (fenilefrina, pseudo-efedrina, efedrina) e, idealmente, os derivados imidazólicos, como a nafazolina e a oximetazolina. 
· Procede-se à lubrificação com lidocaína-gel para tomar a passagem da cânula traqueal menos traumática. 
· O tubo é então introduzido perpendicular à face, em movimento firme e contínuo, evitando os cornetos, até a perda da resistência (entrada na orofaringe). 
· Deve-se promover um fluxo de ar através do tubo traqueal e retirar da sua luz eventual corpo estranho (tecido linfóide, gel de lidocaína). Só após essa etapa, é que se avança o tubo em direção à traquéia. 
· O direcionamento à traquéia pode ser sob visão direta ou por laringoscopia. 
· Neste caso, o posicionamento do paciente segue o descrito para a intubação por via oral, ou às cegas (guiado pelos ruídos ventilatórios, fluxo de ar ou C02 expirado ao capnógrafo). 
· Movimentos de lateralização da cabeça e rotação do tubo traqueal podem facilitar a aproximação à rima glótica. 
COMPLICAÇÕES
· Epistaxe;
· Lesão do sistema nervoso central (fratura da base do crânio);
· Sinusite. 
8. Técnicas anestésicas para de intubação traqueal 
· A orofaringe, a laringe e a traquéia são densamente inervadas, consistindo em área muito reflexogênica. 
· O conjunto de manobras relacionadas à laringoscopia e introdução da cânula traqueal constitui estímulo álgico superior ao da abertura da parede abdominal. 
· Estes dois fatos explicam a ocorrência de eventos, como arritmias, hipertensão arterial e eventos isquêmicos que podem ser desencadeados.
Genericamente, quatro são as formas de propiciar a prática da intubação traqueal minimizando ou eliminando o sofrimento do paciente: 
1. Anestesia geral com indução clássica: realiza-se a retirada da consciência, bloqueio neuromuscular e analgesia; utilizada para procedimentos eletivos em pacientes em jejum. Nesta técnica, não há preocupaçãocom o tempo, haja vista que a ventilação do paciente pode ser mantida sob máscara e ele apresenta risco reduzido de regurgitação pelo jejum. 
2. Anestesia geral com indução rápida: realiza-se a retirada da consciência, bloqueio neuromuscular e analgesia; utilizada para procedimentos de urgência ou emergência em pacientes com "estômago cheio", colaborativos ou não. Nesta técnica, há preocupação extrema com o tempo entre a perda da consciência (perda de proteção contra a broncoaspiração) e a introdução da cânula endotraqueal e a insuflação do balão. 
3. Intubação com o paciente acordado ( em jejum): aplica-se aos pacientes com risco reduzido de regurgitação do conteúdo gástrico. A indicação normalmente recai na dificuldade para intubação, prevista pela avaliação da via aérea. Associam-se métodos como a anestesia tópica de base da língua, pilares, valécula e epiglote com borrifação de lidocaína a 10%, bloqueio do nervo laríngeo superior e 
injeção endotraqueal de lidocaína a 1 % (3 a 5 ml). Pode ser associada a sedação leve, cuidadosamente titulada com benzodiazepínicos e opióides.
4. Intubação com o paciente acordado ("estômago cheio"): a prioridade é a segurança do paciente, resumindo-se os cuidados a uma anestesia tópica das estruturas da orofaringe, valécula e epiglote.
9. Situações especiais 
VIA AÉREA DIFÍCIL
Definição: É aquela na qual se observa dificuldade de ventilação sob máscara, dificuldade para intubação traqueal, ou ambas.
Causas: 
(1) operador único; 
(2) cianose; 
(3) ausência de C02 exalado; 
(4) ausência de expansibilidade torácica; 
(5) distensão gástrica. 
A tentativa ótima de laringoscopia:
(1) quando o anestesiologista é experiente; 
(2) na ausência de hipertonia muscular; 
(3) composição olfativa otimizada; 
(4) exercendo-se compressão laríngea externa; 
(5) se dispondo de material adequado.
MANUSEIO 
Via aérea reconhecidamente difícil 
· Deverão ser tomadas medidas alternativas para o estabelecimento de uma via aérea segura. 
· Exemplos dessa situação: fratura cervical; tumores de cabeça e pescoço; trauma da face; sequelas de queimaduras; anquilose de articulação têmpora-mandibular (ATM); síndromes congênitas como a de Pierre Robin (micrognatismo, macroglossia) e a de Alpert (hipoplasia maxilar, prognatismo, fenda palatina e anomalia da cartilagem traqueobrônquica); espondilite anquilosante; micrognatia; obesidade mórbida; e acromegalia. 
· Alternativas possíveis: intubação nasotraqueal com paciente acordado (às cegas); estilete luminoso; máscara laríngea para intubação (Fastrach); broncofibroscópio; intubação retrógrada; e traqueostomia eletiva. 
PACIENTE COM ESTÔMAGO CHEIO 
· Maior risco de regurgitação e broncoaspiração, devendo ser intubado com a técnica de seqüência rápida ou acordado.
· Casos eletivos, ou situações de urgência onde exista tempo para otimização do preparo, também há indicação do preparo farmacológico com metroclopramida, antagonista H2 ou inibidor da bomba de H+ e passagem de sonda oro ou nasogástrica, com o objetivo de redução do conteúdo gástrico. 
· Caso não haja indicação para manutenção da sonda gástrica para fins clínicos ou cirúrgicos, esta deve ser retirada após esvaziamento do estômago.
· São esses pacientes: sem período de jejum completo; com trauma; gestantes; com enfermidades abdominais agudas; obesos; e pacientes diabéticos, com neuropatia periférica ou disfunção neurológica autonômica associada ao diabetes. 
PACIENTE OBESO 
· Dificuldade técnica para laringoscopia e ventilação sob máscara facial, tendência a hipóxia e retardo do esvaziamento gástrico. 
· Dentre as dificuldades para ventilação, podemos citar o aumento do volume do conteúdo oral (língua, úvula) e cervical, e o peso pela gordura tóraco-abdominal reduzindo a complacência total à ventilação. 
· Em relação à laringoscopia e intubação, apresentam-se dificuldades de posicionamento. Pode ser observada melhora das condições de laringoscopia e intubação, com a utilização do coxim duplo torácico e occipital. 
· Redução da capacidade residual funcional, que predispõe a atelectasia e hipoxemia, reduzindo o tempo de apnéia até a intubação endotraqueal. 
· Pacientes obesos, a pré-oxigenação não aumenta o tempo de apnéia. Contudo, algum ganho pode ser conseguido com a associação de pressão positiva ao final da expiração às manobras de pré-oxigenação e indução anestésicas.
PACIENTE PEDIÁTRICO 
· Os pacientes pediátricos possuem peculiaridades anatômicas e fisiológicas. 
· Estas diferenças são mais expressivas nos recémnascidos e nos lactentes. 
· Eles possuem crânio proporcionalmente grande e maior volume de língua e tecido linfóide (amígdalas e adenóides), o que ocasiona aumento do trabalho respiratório e dificuldade para ventilação sob máscara facial. 
· A valécula é incompletamente formada e a epiglote apresenta forma de "1", fatores que vão causar dificuldades para laringoscopia e adequada visualização da glote. 
· Possuem traquéia curta, de diâmetro pequeno e com ponto de maior estreitamento infraglótico, ao nível da cartilagem cricóide, tomando incorreta a percepção do tamanho do tubo adequado.
· A cricóide se apresenta mais anterior quando comparada à do adulto (C2-C4).
· As estruturas são mais delicadas e, assim, mais propensas ao traumatismo com aparecimento de edema ou sangramento.
· A presença do choro e das secreções nas vias aéreas pode produzir elevação da resistência ao fluxo aéreo por redução da seção transversal à passagem do ar, criando dificuldade adicional para a ventilação. 
· Nos recém-nascidos, não é preciso utilizar coxim occipital, pela conformação naturalmente maior do crânio nesta faixa etária. 
· Os pacientes em idade escolar ( a partir dos seis anos) devem motivar a inspeção minuciosa da dentição para documentar, que poderiam oferecer risco para broncoaspiração. 
· As alterações fisiológicas pulmonares principais dizem respeito à reduzida capacidade residual funcional e à elevada capacidade de oclusão.
· O predomínio do tônus vagal, pela imaturidade do sistema nervoso simpático abaixo dos seis meses, predispõe reflexos vagais importantes.
 
Escolha do tubo adequado 
· Tradicionalmente, os diversos autores costumam indicar o uso de tubo traqueal sem balão para pacientes entre oito e dez anos, pelo risco maior de isquemia da mucosa e lesão traqueal.
· Vários parâmetros podem ser utilizados para estimativa do calibre ideal do tubo endotraqueal em anestesia pediátrica, porém nenhum é preciso.
· O cálculo mais utilizado para estimativa do tubo traqueal sem balão para crianças acima de dois anos de idade é dado pela fórmula (idade+ 16). 
· Para o uso de tubos com balão, deve-se calcular tendo como parâmetros (idade + 4) + 35
GESTANTE 
· Adaptar o organismo matemo às necessidades metabólicas impostas pelo feto em desenvolvimento. 
· Algumas destas mudanças tornam a gestante uma população mais predisposta a complicações relacionadas ao manejo da via aérea. 
· A gestante apresenta dificuldade para laringoscopia e intubação traqueal, maior tendência à regurgitação e broncoaspiração, e suporta menor tempo de apnéia.
· Esta população de pacientes apresenta dificuldade para intubação traqueal secundária ao edema das estruturas como orofaringe, laringe e traquéia. 
· Estas alterações levam à maior fragilidade da mucosa, menor espaço 
· A principal alteração da fisiologia pulmonar é a redução da capacidade residual funcional, o que aumenta a tendência de atelectasia e predispõe a hipoxemia precoce. 
· Esta situação é agravada pela alta taxa metabólica de 0 2 (aumento de 20% ), secundária ao estado hiperdinâmico e à demanda metabólica do feto. 
· A gestante é dependente do aumento da ventilação alveolar para manutenção da saturação de hemoglobina em níveis adequados. 
· Como consequência das alterações fisiológicas sob atuação dos hormônios, ocorre diminuição do trânsito gastrointestinal, há aumento do volume e da acidez do conteúdo gástrico, e ocorre relaxamento do esfíncter esofagiano inferior. 
· O aumento do volume uterino rechaça o estômago, diminuindo aindamais seu esvaziamento, e aumenta a pressão intra-abdominal. Associadas estas mudanças, causam predisposição à regurgitação. 
ANOTAÇÕES DA AULA