Epilepsia conduta e tratamento

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Isadora Pedreira- Problema 04 Fechamento. Módulo XX 
 
 
A Epilepsia do Lobo 
Temporal Mesial 
(ELTM) é um tipo de 
epilepsia focal que 
apresenta grande 
relevância clínica 
em razão de alta 
incidência e 
gravidade. 
Pacientes com ELTM 
apresentam crises 
focais simples ou 
complexas que se originam em estruturas mesiais do lobo temporal, 
geralmente precedidas por auras. Auras correspondem a manifestações 
sensitivo-sensoriais, vegetativas ou psíquicas puramente subjetivas e que 
ocorrem em 20% a 90% dos pacientes com epilepsia do lobo temporal. 
Em geral são de curta duração, não excedendo 1 ou 2 minutos. São exemplos: 
aura epigástrica (sensação de náusea, mal-estar); medo; depressão e angústia 
(frequentemente ocorre no período interictal mas pode ocorrer antes da 
crise); déjà-vu, jamais vu; e pensamento forçado (impressão de estar 
vivenciando algo que já aconteceu antes – déjà-vu, ou que parece totalmente 
estranho – jamais vu, ou pensamento que ocorre repetidamente mesmo 
quando se tenta concentrar em outro fato); alucinações gustativas, olfativas, 
auditivas, somestésicas e visuais. 
 
A epilepsia do lobo temporal (ELT) é a síndrome epiléptica parcial mais 
comumente diagnosticada em adultos. A síndrome da epilepsia mesial do lobo 
temporal (EMLT) se expressa por meio de crises epilépticas originadas em 
estruturas mesiais do lobo temporal, geralmente na formação hipocampal e, 
ocasionalmente, na amígdala. 
O substrato patológico mais comum da EMLT é a esclerose mesial temporal 
(EMT). Este pode ser visibilizado principalmente em cortes coronais de 
ressonância magnética do encéfalo, como atrofia hipocampal, 
hiperintensidade de sinal em FLAIR e T2 e perda da estrutura interna do 
hipocampo. 
Pacientes com EMLT e EMT têm probabilidade elevada de ter crises 
refratárias ao tratamento clínico e podem ser candidatos a tratamento 
cirúrgico; a EMLT associada à EMT constitui a indicação mais frequente de 
cirurgia de epilepsia em adolescentes e adultos. O tratamento cirúrgico – 
lobectomia temporal anterior (LTA) – é superior ao tratamento 
medicamentoso nos pacientes com EMLT, no que diz respeito ao controle de 
crises e à qualidade de vida 
 
É a principal causa de crise focal com alterações discognitivas. 
Apresenta uma lesão estrutural característica, evidenciada pela RM: 
esclerose do hipocampo (porção “mesial” do lobo temporal). O lobo temporal 
costuma ter seu volume globalmente reduzido. 
No EEG observa-se pontas epileptiformes na porção anterior do lobo 
temporal, uni ou bilateralmente. 
Exames de imagem funcionais (ex.: 
PET-scan, SPECT) revelam 
hipometabolismo e hipoperfusão 
na área de esclerose. Responde mal 
aos fármacos anticonvulsivantes, 
porém, pode ser CURADA por 
neurocirurgia, através da ressecção 
do foco das crises. 
A crise costuma ter um curso clínico 
estereotipado: inicialmente o 
paciente experimenta alguma 
forma de aura (crise focal não 
motora, p. ex.: desconforto 
epigástrico, sensação súbita e 
inexplicável de medo), para logo 
em seguida evoluir com parada 
comportamental, perda da 
consciência e amnésia anterógrada, 
podendo apresentar automatismos 
complexos nesse momento (ex.: 
Condutas e Tratamento para Epilepsia 
Esclerose Mesial Temporal 
• A doença epiléptica mais comum 
• Inicio na 2ª década de vida 
• História de crise febril 
• Crises focais perceptivas e disperceptivas 
• Sensação epigástrica ascendente, medo 
• Comprometimento da consciência com 
automatismos oroalimentares. 
 
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expressão facial de emoções, correr, movimento de “pinçar” pequenos 
objetos com os dedos das mãos). 
Recobrada a consciência é comum haver desorientação pós-ictal. Se o foco 
estiver no lado dominante (geralmente o esquerdo), pode haver disfasia pós-
ictal. 
 
A abordagem diagnóstica deve ser direcionada a partir de uma anamnese 
completa e dos exames clínico e neurológico realizados na chegada. 
A investigação deve ocorrer simultaneamente ao manejo terapêutico e, 
posteriormente, ser aprofundada após a estabilização clínica do paciente. 
Inicialmente poderão ser realizados exames laboratoriais como glicose, 
eletrólitos, gasometria, creatinina, nível sérico de medicação antiepiléptica, 
punção lombar, hemograma, plaquetas e exame qualitativo da urina. 
Após a estabilização do paciente, continua-se a abordagem diagnóstica com 
provas hepáticas, triagem toxicológica, eletroencefalograma (EEG) e 
exames de neuroimagem, como TC de crânio ou ressonância magnética de 
encéfalo. 
É importante ressaltar que cada caso deverá ser individualizado de acordo 
com o quadro clínico apresentado. A forma mais comum de crise convulsiva 
infantil é a apresentada em vigência de um quadro febril, e assim, não há 
necessidade de investigação extensa. 
Do mesmo modo, crianças com diagnóstico prévio de epilepsia e com uso de 
medicação anticonvulsivante normalmente dispensam investigação 
aprofundada. É de suma importância relembrar que a punção lombar só 
poderá ser realizada com o paciente já estabilizado e com os sinais vitais 
estáveis, sendo contraindicada quando houver suspeita de hipertensão 
intracraniana ou herniação cerebral, situações nas quais se faz necessária a 
realização prévia de TC de crânio. 
 
As crises convulsivas febris são as mais comuns, afetando 2 a 5% das crianças 
na faixa etária de 6 meses a 5 anos. Na maior parte dos casos ocorre um único 
episódio de apresentação benigna. 
Na crise convulsiva febril simples não é necessário solicitar EEG, exame de 
neuroimagem, eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio, hemograma ou glicemia. 
Se a crise convulsiva febril tornar-se recorrente ou prolongada, com duração 
maior que 5 minutos, é obrigatória a realização de investigação adicional para 
buscar a sua etiologia, iniciando o tratamento de forma semelhante às crises 
afebris. 
 
• Se houver sinais ou sintomas de meningite ou infecção do SNC. 
 
• Em crianças entre 6 e 12 meses com imunização deficiente para 
Haemophilus influenzae B ou Streptococcus pneumoniae ou calendário 
vacinal desconhecido. 
• Se a criança foi previamente tratada com antibiótico, pois este pode 
mascarar os sinais e sintomas meníngeos (a decisão depende do antibiótico, 
da duração do tratamento e da clínica do paciente). 
Sempre que for realizada punção lombar, solicitar também hemocultura e 
glicemia. 
A estabilização do paciente com crise convulsiva na emergência é uma 
prioridade. Faz parte da abordagem inicial atentar para a função 
cardiorrespiratória e para as possíveis complicações das crises ou da sua 
terapêutica, como hipotensão arterial, arritmias cardíacas e depressão 
respiratória. Dessa forma, é necessário verificar a permeabilidade das vias 
aéreas, aspirar e fornecer oxigênio por cateter nasal ou máscara, avaliando a 
necessidade de intubação. 
 
Investigação Diagnóstica 
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O EEG no diagnóstico das epilepsias é fundamental, porque oferece sinais de 
distúrbio epileptiforme causado por disfunção neuronal durante o período 
em que o paciente encontra-se assintomático, isto é, entre crises, ou durante o 
período ictal (registro de crises). 
Simetria versus assimetria da onda: ondas agudas e espículas epileptiformes 
têm ascensão aguda e a segunda fase (descida) mais lenta conferindo aspecto 
assimétrico entre os dois lados da onda. Ondas agudas não epileptiformes são 
simétricas quanto à duração da fase de subida e descida. 
 
• Ondas agudas e espículas epileptiformes são seguidas frequentemente por 
ondas lentas, com a mesma polaridade ou polaridade oposta. 
• Ondas agudas e espículas epileptiformes geralmente são bifásicas ou 
trifásicas, enquanto a atividade não epileptiforme é monofásica. 
• Ondas agudas e espículas epileptiformes têm duração diferente da atividade 
de fundo normal do paciente, sendomais alta ou mais baixa. 
• A atividade de fundo próxima da atividade epileptiforme geralmente é 
perturbada, formando um “campo” ao redor das ondas agudas. 
 
O registro de atividade epileptiforme interictal é resultante da soma de vários 
potenciais póssinápticos, inibitórios e excitatórios, ou seja, de um grupo 
grande de neurônios. 
O EEG interictal pode ser útil no diagnóstico das epilepsias, entretanto, 
mesmo quando há o registro de atividade epileptiforme inequívoca, o achado 
não é suficiente para estabelecer, sem correlação com o quadro clínico, o 
diagnóstico de epilepsia. 
Do mesmo modo, um traçado eletroencefalográfico normal não afasta o 
diagnóstico de epilepsia. O distúrbio epileptiforme pode ser localizado (ou 
focal) ou generalizado. As anormalidades no EEG ajudam a definir a 
classificação de crises e síndromes epilépticas. 
O traçado mostra ondas agudas de baixa a média amplitude, ou ondas lentas, 
isoladas ou em trens, nos eletrodos temporais (F7, F8, T3, T4, T5, T6), 
zigomáticos ou esfenoidais. Podem ser unilaterais ou bilaterais, associadas à 
atividade de fundo normal ou com lentificação em região(ões) temporal(is). 
Hiperventilação pode acentuar a anormalidade lenta, não epileptiforme. 
Fotoestimulação não altera o traçado. Atividade delta rítmica nas regiões 
temporais tem valor localizatório e representa anormalidade epileptiforme 
focal distante dos eletrodos de escalpo. 
 
O sistema internacional utiliza 21 pontos que são marcados dividindo o crâni
o em proporções de 10% ou 20% do comprimento das distâncias entre os pon
tos de referência, nasion e inion no plano medial e os pontos préauricularesn
o plano perpendicular ao crânio. 
A nomenclatura dos pontos é dada de acordo com a região em que estão local
izados, Fp = frontal polar, F = frontal, T= temporal, C = central, P = parietal e 
O = occipital. Os pontos localizados sobre a linha média são indexados pela 
letra “z”, de “zero”, os pontos localizados do lado esquerdo da linha média po
r índices ímpares e à direita por índices pares. Em adultos, em torno de 50% 
dos EEG serão normais após a primeira crise. 
Mesmo após 5 exames(incluindo exames em sono), 20% dos pacientes não vã
o apresentar alteração no EEG conveci-
onal. O exame repetido e com maior duração, aumenta a chance de identifica
ção de anormalidades. O EEG desempenha 
papel importante na classificação do tipo de crise e da síndrome epiléptica 
do paciente. 
 
As imagens de RM tornam possível caracterizar a lesão quanto à sua 
natureza e comportamento evolutivo, isto é, pelo caráter progressivo (p. ex.: 
neoplasias, encefalite de Rasmussen) ou estático (p. ex.: lesões isquêmicas, 
malformações congênitas). 
Eletroencefalograma 
O eletroencefalograma -eeg- no diagnóstico de epilepsia 
 
Ressonância Magnética 
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No contexto de investigação para tratamento cirúrgico, a identificação de 
uma lesão intimamente associada à região de origem das crises tem sido 
associada a melhor prognóstico em relação ao controle das crises. 
A investigação adequada do paciente com epilepsia de provável etiologia 
lesional requer a utilização de protocolos específicos, selecionados com base 
na identificação da região de início das crises por meio de métodos clínicos e 
neurofisiológicos. 
Para fins práticos, as epilepsias parciais são divididas em epilepsia do lobo 
temporal e epilepsias extratemporais. Esta distinção deve-se à relativa 
especificidade e consistência dos achados clínicos e patológicos (esclerose 
mesial temporal) (Figuras 55.2 e 55.3) observadas na epilepsia temporal 
quando comparada às epilepsias extratemporais 
Em casos de atrofia bilateral, ou de atrofias mais discretas, o estudo 
volumétrico pode ser útil. 
 
 
 
 
 
Alterações da RM características da esclerose mesial temporal 
1. Atrofia do hipocampo: É alteração mais sensível e especifica da EMT. 
Esta anormalidade é determinada (qualitativamente) pela 
comparação da circunferência do hipocampo em casa lado e também 
pela avaliação cuidadosa do formato do corpo do hipocampo; que é 
oval em indivíduos normais, e na presença de EMT assume forma 
achatada, com diâmetro lateromedial bem maior que o craniocaudal. 
2. Sinal T2 intenso: geralmente é acompanhado de atrofia do 
hipocampo. É importante diferenciar o sinal T2 intenso das estruturas 
mediais do sinal produzido pela presença de liquor no corno temporal 
ou fissura coróidea, bem como de artefatos produzido pela pulsação 
carotídea. 
3. Alteração da estrutura anatômica interna do hipocampo: 
geralmente associada a atrofia do hipocampo, bem como com a 
presença de sinal T2 intenso. Observa-se aumento de fissura 
hipocampal (que normalmente é um espaço virtual) e perda da 
homogeneidade do tecido hipocampal decorrente do desarranjo das 
camadas (ou campos) neuronais do hipocampo (CA1, CA3, CA4). Este 
tipo de alteração é melhor observada em imagens T1 inversion 
recovery. Excepcionalmente, este tipo de alteração pode ser 
encontrado em hipocampo com volume normal. Pode-se ainda 
observar alteração do eixo e do formato do hipocampo. 
4. Atrofia da porção anterior do lobo temporal: O volume de substância 
branca é menor que o do lobo contralateral. Frequentemente não esta 
presente em pacientes com EMT. 
5. Assimetria dos cornos temporais dos ventrículos lateriais: o 
tamanho dos cornos temporais é extremamente variável em 
indivíduos normais, existindo assim um alto risco de falsa 
lateralização. Além disso, se a lesão ocorre cedo na vida, há 
hipodesenvolvimento do lobo temporal e nao necessariamente ocorre 
dilatação ventricular ex. Vácuo. Portanto, exxe critério isoladamente 
nao deve ser considerado como diagnóstico. 
 
Pelo fato de, muitas vezes, as lesões estruturais envolvidas na geração das 
crises epilépticas serem sutis, exigindo que sejam enfatizadas áreas 
específicas, o estudo por ressonância magnética em epilepsia deve ser 
programado após o estabelecimento da correlação eletroclínica. 
Além disso, faz-se necessária a aplicação de protocolo extenso que exige 
seqüências ponderadas em T1, que enfatizam detalhes anatômicos, e em T2 
(T2, densidade de prótons e FLAIR – Fluid Attenuation Inversion Recovery), 
seqüências com alta sensibilidade na detecção de alterações teciduais 
decorrentes de aumento do conteúdo de água ou alterações intersticiais 
associadas a gliose, desmielinização e edema. 
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Na epilepsia do lobo temporal, 
que corresponde a 60% das 
epilepsias do adulto, a lesão mais 
comumente encontrada é a 
esclerose mesial temporal, que 
se caracteriza pela redução 
volumétrica e perda da estrutura 
interna do hipocampo e/ou 
amígdala em T1 e aumento de 
sinal em T2 (Fig. 11.10). 
Entre as epilepsias 
extratemporais, cerca de 30% das 
pessoas com epilepsia 
apresentam graus variados de 
distúrbios do desenvolvimento 
cortical. Para estas devem ser 
aplicadas seqüências de RM 
ponderadas em T1, como as 
técnicas de Spin-Echo, 
Inversion Recovery e seqüências volumétricas ponderadas em T1 Gradient-
Echo, visando à detecção de detalhes anatômicos da arquitetura dos giros 
corticais. 
 
As Drogas Antiepilépticas (DAE) agem primariamente bloqueando o início 
ou a disseminação da hiperexcitação elétrica dos neurônios. Existem 
diversos mecanismos para tal, e a maioria das DAE possui efeitos 
pleiotrópicos, isto é, inibe mais de um mecanismo ao mesmo tempo. Até o 
momento não existem meios de se evitar o fenômeno da epileptogênese, ou 
seja, não há como impedir a formação de focos epilépticos após insultos 
cerebrais como trauma ou equivalentes! 
 Dentre os principais mecanismos de ação das DAE, podemos citar: 
1. Inibição de canais de Na+ (responsáveis pelo início do potencial de ação) 
de maneira “frequência-dependente”, como fenitoína, carbamazepina, 
topiramato e lamotrigina;2. Inibição de canais de Ca 2+ voltagem-sensíveis (responsáveis pela 
evolução do potencial de ação), como topiramato e lamotrigina; 
3. Abertura de canais de K + (hiperpolarizam a célula e reduzem/dificultam 
a formação/transmissão dos potenciais de ação), como ezogabina; 
4. Bloqueio dos receptores de glutamato (excitatórios), como topiramato e 
lamotrigina; 
5. Aumento da atividade dos receptores do GABA (inibitórios), como 
benzodiazepínicos e barbitúricos; 
6. Aumento na síntese e oferta de GABA, como ácido valproico, gabapentina 
e tiagabina; 
7. Diminuição da transmissão sináptica, como levetiracetam. 
 
A etossuximida (assim como o ácido valproico) atua nas crises de ausência 
típica ao inibir canais de Ca 2+ do tipo T em neurônios talâmicos, 
bloqueando os circuitos talamocorticais envolvidos na gênese deste tipo 
de crise. 
 
O objetivo é manter o paciente 100% livre de crises e sem efeitos colaterais. 
Sempre que possível, deve-se tentar a monoterapia na menor dose possível. A 
correta classificação do tipo de crise é imprescindível (e o EEG pode ajudar 
nesse sentido), pois algumas drogas são preferíveis para determinadas 
formas de crise convulsiva, enquanto outras podem paradoxalmente 
AGRAVAR o distúrbio. 
 
Quando o paciente apresentar crises idiopáticas recorrentes ou quando 
houver uma causa que não possa ser prontamente corrigida. O início de 
DAE após uma única crise idiopática é controverso. A literatura identifica os 
seguintes fatores como preditores de recorrência, devendo-se iniciar uma 
DAE nesses casos mesmo após uma única crise idiopática: 
(1) exame neurológico alterado; 
(2) a primeira crise foi um status epilepticus; 
(3) ocorrência de paralisia de Todd; 
(4) história familiar de epilepsia; 
(5) EEG de base anormal. 
 
 
 
Tratamento crônico da Epilepsia 
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Observe na tabela as DAE que podem ser usadas em cada tipo de crise. 
 
OBS: Como você pode perceber, a lamotrigina é droga de primeira linha em 
TODOS os tipos de crise convulsiva, sendo especialmente útil em pacientes 
com síndromes mistas (ex.: Lennox-Gastaut). O ácido valproico idem, 
exceto nas crises puramente focais. ATENÇÃO: carbamazepina, 
oxcarbazepina e fenitoína podem PIORAR crises de ausência, mioclônicas, 
tônicas e atônicas!!! 
Uma vez escolhida a droga, esta deve ter sua dose gradualmente 
aumentada até que o paciente fique livre de crises ou surjam efeitos 
colaterais (não existe uma regra rígida para a titulação da dose: trata-se de 
“tentativa e erro”, podendo levar meses até que se consiga achar a dose 
adequada; a faixa posológica recomendada pelo fabricante é geralmente 
usada como referência). 
Se mesmo com a máxima dose tolerável as crises continuarem ocorrendo, 
deve-se associar uma segunda droga, aumentando sua dose de forma 
igualmente progressiva. 
Se as crises forem controladas, deve-se tentar “desmamar” a primeira 
droga (a menos eficaz). A maioria dos pacientes apresenta bom controle com 
monoterapia, porém, aqueles que têm crises de múltiplos tipos de um modo 
geral necessitam de mais de uma DAE (duas ou às vezes até três medicações 
diferentes). 
Deve-se estar atento às possíveis interações farmacológicas (ex.: redução dos 
níveis séricos de contraceptivos orais), efeitos teratogênicos e via de 
metabolização preferencial (renal ou hepática). Todos esses fatores – aliado 
ao custo do tratamento e sua facilidade posológica – são relevantes na escolha 
da medicação ideal para cada paciente, que, portanto, deve ser 
individualizada! Quaisquer precipitantes de crise (ex.: privação de sono, 
estresse emocional, luzes piscantes, certos sons – estes dois últimos causam a 
rara “epilepsia reflexa”) evidentemente devem ser evitados. 
 
É preciso salientar que TODAS as DAE podem causar paraefeitos similares 
de maneira dose-dependente, como sedação, ataxia e diplopia. Algumas, em 
longo prazo, também podem induzir osteoporose (ex.: fenitoína). Logo, é 
preciso vigilância desses problemas. Hemograma, hepatograma e função 
renal são solicitados no início do tratamento, como parâmetros de base, 
devendo ser repetidos após alterações de dose. Reações idiossincrásicas 
(imprevisíveis e dose-independentes), como aplasia de medula, hepatite e 
lesões cutâneo-mucosas, podem ser atribuídas a diversas DAE de uso comum. 
 
Não obrigatoriamente, mas, se possível, isso pode ser útil, principalmente 
durante o início do tratamento e ao longo do processo de ajuste da dose. A 
verificação do nível sérico também ajuda a confirmar a adesão ao tratamento. 
Cada droga possui uma faixa considerada “terapêutica”, e atingir tal faixa 
constitui um objetivo do esquema prescrito! No entanto, é importante ter em 
mente que os testes que medem nível sérico das DAE em geral medem a 
concentração TOTAL da droga (fração ligada a proteínas + fração livre). A 
fração biologicamente ativa é somente a “livre”. Assim, pacientes com 
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hipoalbuminemia (ex.: hepatopatas, síndrome nefrótica) podem ter níveis 
séricos totais “subterapêuticos” e ainda assim auferir o efeito pleno da 
medicação, pois a fração livre estará adequada (quer dizer, não seria preciso 
aumentar a dose da medicação). Para maior segurança, em tais casos, pode-se 
solicitar testes especializados capazes de medir exclusivamente a fração livre 
da droga no sangue. 
Cerca de 70% das crianças e 60% dos adultos que suprimem por completo 
a epilepsia com o uso de DAE conseguem interromper a medicação! 
Os principais preditores de sucesso para interrupção são: 
(1) ausência de crises por 1-5 anos; 
(2) o paciente apresenta um único tipo de crise; 
(3) exame neurológico normal, incluindo inteligência; 
(4) EEG normal. 
Na presença de todos esses critérios pode-se tentar “desmamar” 
gradualmente a DAE após um período de no mínimo dois anos de 
tratamento regular. A maioria das recidivas acontece nos primeiros três 
meses após a interrupção da DAE, e o paciente deve estar ciente deste fato, 
evitando se expor a situações em que uma crise convulsiva represente risco à 
vida (ex.: dirigir, nadar). 
 
Cerca de 1/3 dos pacientes não responde à DAE inicialmente prescrita. A 
conduta nesses casos é associar uma segunda droga, em geral outro 
representante do grupo de primeira linha, de preferência com mecanismo 
de ação diferente. O risco de epilepsia refratária é maior na presença de 
lesões estruturais do SNC e no paciente que tem múltiplos tipos de crise. Os 
mesmos princípios de titulação gradual e mensuração do nível sérico também 
se aplicam à “polifarmácia” com drogas antiepilépticas. Algumas DAE 
interagem entre si, por exemplo: o ácido valproico diminui a metabolização 
da lamotrigina, aumentando os níveis séricos desta última. Logo, se ambas 
forem usadas, recomenda-se utilizar doses mais baixas de lamotrigina, 
ajustando pelo nível sérico. 
Cerca de 20% dos pacientes não respondem à combinação de duas ou mais 
DAE. Em muitos desses casos, a neurocirurgia pode permitir uma redução 
de doses ou mesmo a cura da epilepsia! O paciente que mais se beneficia da 
abordagem cirúrgica é aquele que possui um foco epileptogênico 
identificável e passível de ressecção, sendo o exemplo clássico a esclerose 
mesial do lobo temporal. Na epilepsia do lobo temporal, os procedimentos 
empregados são: a lobectomia temporal (ressecção da porção anteromedial 
do lobo temporal) ou a amigdaloipocampectomia (ressecção restrita do 
hipocampo e da amígdala cerebral). A taxa de cura da epilepsia de lobo 
temporal mesial com estes procedimentos beira os 70%. Nos que não se 
curam a maioria consegue reduzir em até 90% a frequência de crises! 
 
Crises focais com origem extratemporal podem ter seu foco mapeado por 
exames de neuroimagem funcional (ex.: RM, PET, SPECT), seguido de 
ressecção restrita do foco, a chamada lesionectomia. Às vezeso foco das crises 
não é passível de ressecção (p. ex.: se o foco estiver no chamado “córtex 
eloquente”, cuja ressecção resultará em distúrbios da linguagem). Nesta 
situação pode-se recorrer à transecção subpial, um procedimento 
microcirúrgico que rompe conexões intracorticais daquela região, “isolando” 
o foco epileptogênico e impedindo a propagação das crises. Hemisferectomia 
e ressecções multilobares podem ser necessárias em portadores de 
malformações, como a hemimegalencefalia e as displasias corticais 
multifocais, respectivamente. A calosotomia (secção das fibras do corpo 
caloso, o que “desconecta” os hemisférios cerebrais) elimina as crises tônicas 
e atônicas na síndrome de Lennox-Gastaut, melhorando a qualidade de vida 
do paciente. 
 
Nem todo paciente com epilepsia refratária é candidato à cirurgia. Em 
pacientes com múltiplos e extensos focos epilépticos, o risco de danos pós-
operatórios pode ser inaceitavelmente alto! Nestes casos, vêm sendo 
estudadas técnicas como a estimulação do nervo vago (VNS) – cujo 
mecanismo antiepiléptico é desconhecido – e a estimulação cerebral 
profunda (DBS). No entanto, há poucos estudos a esse respeito, e tais 
abordagens ainda pertencem ao campo da pesquisa científica. 
 
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A maioria das crises convulsivas ocorre fora do hospital e tem curta 
duração. Nestes casos, quando o paciente chega ao médico, a crise já cessou 
espontaneamente. Logo, quando falamos de tratamento agudo de uma crise 
convulsiva, de um modo geral, estamos nos referindo ao chamado status 
epilepticus (estado de mal epiléptico), uma síndrome definida da seguinte 
forma: crise convulsiva contínua ou crises repetitivas (“subentrantes”) sem 
recuperação da consciência entre os episódios. 
Existem dois subtipos principais de Status Epilepticus (SE): “convulsivo 
generalizado” (SECG) e “não convulsivo” (SENC). No primeiro caso, o 
paciente está em coma e apresenta movimentos tônico-clônicos 
generalizados, acompanhados de atividade epileptiforme difusa no EEG; no 
segundo caso, o paciente pode estar em coma ou com a consciência 
parcialmente preservada, porém confuso, apresentando atividade motora 
mínima (focal ou generalizada) ou ausente, com EEG apresentando atividade 
epileptiforme correspondente. 
 
No passado havia um critério temporal para definir status epilepticus: crise 
convulsiva > 15-30 minutos. Hoje, no entanto, esse critério foi abandonado. 
Agora, considera-se a priori como SE toda crise que necessite de 
tratamento farmacológico imediato! No caso do SECG, em geral se trata de 
crises com duração > 5min. O SECG é uma emergência médica, pois a crise 
tônico-clônica prolongada causa disfunção cardiorrespiratória, 
rabdomiólise e hipertermia, além de lesar diretamente os neurônios. A 
mortalidade 
pode chegar a 
20%, 
dependendo da 
causa básica e da 
duração do 
evento. Sua 
principal 
etiologia é a má 
adesão à terapia 
anticonvulsivante em portadores de epilepsia, contudo, fatores como 
distúrbios metabólicos (hiponatremia, hipoglicemia), infecções e tumores 
do SNC, intoxicações e trauma craniano também podem ser 
responsabilizados, mesmo em pacientes que aderem corretamente ao 
tratamento. 
 
O SENC também é uma emergência médica! Apesar de não cursar com as 
mesmas complicações 
metabólicas que o SECG, 
pelo fato de não haver 
crises tônico-clônicas, 
sabe-se que a atividade 
convulsiva persistente 
lesa diretamente os 
neurônios. Sua abordagem terapêutica é semelhante à do SECG. 
Uma observação importante: os benzodiazepínicos (de preferência os de 
ação rápida, como o lorazepam) são as drogas de escolha para abortar a 
crise convulsiva. Não obstante, no paciente em status, uma DAE sempre deve 
ser administrada na sequência, mesmo que o benzodiazepínico seja eficaz, a 
fim de evitar o retorno precoce da crise. Tradicionalmente se utiliza a 
fenitoína IV. Algumas regras se aplicam neste caso: (1) nunca diluir em 
Tratamento agudo da Epilepsia 
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soluções contendo glicose, como soro glicosado, pois a fenitoína precipita na 
presença de glicose; (2) nunca infundir em velocidade > 50 mg/min, pois isso 
causa hipotensão arterial e arritmias. Se utilizarmos a fosfenitoína (pró-droga 
da fenitoína), a velocidade de infusão pode ser mais rápida (até 150 mg/min) e 
a diluição pode ser feita em soluções contendo glicose! 
 
A frequência de crises convulsivas se mantém inalterada em 50% das 
grávidas com história de epilepsia, aumentando em 30% e diminuindo em 
20%. As principais explicações são: (1) efeito dos hormônios sexuais no SNC, 
modificando a excitabilidade neuronal; (2) alterações no metabolismo das 
DAE, por exemplo, aceleração da catabolização hepática e diminuição da 
fração livre devido ao aumento de proteínas plasmáticas (em função das 
modificações fisiológicas do organismo materno); (3) abandono do 
tratamento por parte da gestante, pelo medo de efeitos teratogênicos. Assim, 
a monitorização dos níveis séricos das DAE é fortemente recomendada 
durante a gestação! 
A teratogenicidade é um problema bem conhecido das DAE, 
principalmente as mais antigas. A incidência de malformações congênitas 
em gestantes usuárias de DAE é em média de 5-6%, comparado a 2-3% nas 
mulheres saudáveis. A incidência pode ser ainda maior, dependendo da 
dose e do número de drogas utilizadas (ex.: 10- 20% em usuárias de três DAE). 
As principais malformações estão relacionadas aos sistemas 
cardiovascular e musculoesquelético. No entanto, é importante esclarecer 
que o risco fetal imposto pelas crises convulsivas maternas (ex.: trauma, 
hipóxia) é muito maior que o risco de teratogenicidade imposto pelo 
tratamento anticonvulsivante! Logo, recomenda-se MANTER O 
TRATAMENTO HABITUAL DA PACIENTE (de preferência monoterapia na 
menor dose possível)!!! Outra recomendação é fazer suplementação de 
ácido fólico (1-4 mg/dia) durante a gestação. 
 
DAE indutoras de enzimas do citocromo P450, como fenitoína, 
carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, fenobarbital e primidona 
aumentam a chance de doença hemorrágica do RN por deficiência de vit. 
K. A profilaxia deste problema é feita com suplementação oral de vit. K para 
a gestante nas duas semanas que antecedem o parto (20 mg/dia), aliado à 
administração de vit. K intramuscular no RN (1 mg logo após o nascimento). 
O aleitamento é permitido quando a mãe é usuária de DAE, mas pode ser 
interrompido se a criança apresentar efeitos colaterais das medicações, 
como letargia e baixa ingesta alimentar. O levetiracetam é uma DAE que 
tem a peculiaridade de se concentrar no leite materno (níveis 3x mais altos 
no leite do que no sangue). 
 
Os fármacos reduzem as crises por meio de mecanismos como bloqueio dos 
canais voltagem-dependentes (Na+ ou Ca2+), potencializando impulsos 
inibitórios gabaérgicos e interferindo na transmissão excitatória do 
glutamato. Alguns antiepiléticos parecem ter múltiplos alvos no SNC, ao 
passo que o mecanismo de ação de alguns fármacos é mal definido. A 
medicação antiepilética suprime as crises, mas não cura nem previne a 
epilepsia. 
 
Carbamazepina 
A carbamazepina é um iminodibenzil que inibe as descargas neuronais 
corticais repetitivas, sustentadas e de alta frequência pelo bloqueio dos 
canais de sódio dependente de voltagem. Também possui uma discreta ação 
anticolinérgica. A carbamazepina tem absorção lenta e errática após 
administração por via oral e pode variar de genérico para genérico, 
resultando em amplas variações de concentração sérica. Ela induz sua 
própria biotransformação, resultando em concentrações séricas menores 
nas doses mais altas. A carbamazepina é indutora das enzimas CYP1A2, 
CYP2C e CYP3A e da uridina 5’-difosfato (UDP) – glicuronosiltransferase 
(UGT), o que aumenta a depuração de outros fármacos. Pode ser notada 
hiponatremia em algunspacientes, especialmente em idosos, o que requer a 
troca de medicação. A carbamazepina não deve ser prescrita para pacientes 
com crises de ausência, porque pode aumentá-las. Indicações: 
• Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, com ou sem 
generalização secundária; 
• Crises TCG em pacientes com mais de um ano de idade. 
 
 
 
Epilepsia na gravidez Antiepilépticos 
Isadora Pedreira- Problema 04 Fechamento. Módulo XX 
Benzodiazepínicos 
O principal sítio de ação dos benzodiazepínicos é um receptor pós-sináptico 
do ácido gamaaminobutírico (GABA), o principal neurotransmissor 
inibitório do sistema nervoso central (SNC). Ao ligar-se aos receptores 
GABA-A aumenta a frequência de aberturas destes receptores, 
aumentando, assim, as correntes inibitórias neuronais. A maioria dos 
benzodiazepínicos é reservada para emergências ou tratamento de crises 
agudas, devido à sua tolerância. Contudo, clonazepam e clobazam podem 
ser prescritos como auxiliares no tratamento em tipos particulares de crises. 
O diazepam também está disponível para administração retal para evitar ou 
interromper convulsões tônico-clônicas generalizadas prolongadas ou 
agrupadas, quando a administração oral não é possível. 
 
Clobazam 
É rapidamente absorvido pelo trato digestivo, atingindo picos de 
concentração máximos no sangue em cerca de 90 minutos. A meia-vida é 
longa (em torno de 20 horas). Este fármaco é fortemente ligado às proteínas 
séricas. Suas principais vantagens são a alta eficácia, o rápido início de ação e 
a boa tolerabilidade. Possíveis desvantagens são o desenvolvimento de 
tolerância em 40% dos casos e problemas relacionados à sua retirada 
(abstinência). Indicações: 
• Terapia adjuvante de crises focais e generalizadas refratárias; 
• Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais). 
 
Clonazepam 
O clonazepam é bastante útil no tratamento de crises mioclônicas, podendo 
ser usado em monoterapia, mas mais frequentemente é utilizado na terapia 
adjuvante. Uma dose única de 0,5 a 2 mg, tomada na hora de deitar, é 
frequentemente efetiva no controle de crises mioclônicas, tanto em 
monoterapia como na terapia adjuvante dos casos mais resistentes. 
Indicações: 
• Adultos e crianças; 
• Crises de ausência (incluindo ausências atípicas); 
• Crises TCG primárias ou secundárias; 
• Crises tônicas; 
• Crises clônicas; 
• Crises focais; 
• Crises mioclônicas; 
• Mioclonias e movimentos anormais associados. 
 
Levetiracetam 
O levetiracetam é um s-enantiômero, análogo do piracetam. Acredita-se que o 
levetiracetam exerça suas propriedades antiepilépticas ligando-se 
especificamente à proteína 2A da vesícula sináptica, interferindo com a 
exocitose e liberação de neurotransmissor na fenda sináptica.Seu uso como 
terapia adjuvante para crises focais em adultos foi aprovado, e apresenta 
controle eficaz de crises em adultos, tanto focais quanto generalizadas. 
Verificou-se que tem efeito antiepiléptico não inferior à carbamazepina. 
O levetiracetam apresenta um perfil farmacocinético favorável, com rápido 
início de ação e baixa ligação a proteínas, e acredita-se que, por isso, 
apresente menos efeitos adversos e menor interação com outros fármacos . O 
levetiracetam é bem absorvido por via oral e excretado na urina em sua 
maior parte inalterado, resultando em pouca ou nenhuma interação com 
fármacos. O levetiracetam pode causar alterações de humor que podem 
exigir diminuição da dosagem ou alteração do fármaco. Indicações: 
• Pacientes com epilepsia focal e epilepsia generalizada em adultos e 
crianças com mais de 6 anos (12 anos para crises tônico-clônico 
generalizadas) como terapia adjuvante em casos refratários à 
monoterapia com antiepiléptico de primeira linha; 
• Crises mioclônicas em pacientes com EMJ, como terapia adjuvante 
em casos refratários; 
• Tratamento de crises epilépticas em pacientes com microcefalia 
causada pelo vírus Zika, como terapia adjuvante, no caso de falha 
terapêutica de outros antiepilépticos preconizados neste Protocolo. 
 
Etossuximida 
Este fármaco apresenta um espectro de ação antiepiléptico bastante restrito. 
Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de cálcio, com 
consequente inibição do circuito tálamo-cortical, que está intimamente 
relacionado à geração das crises de ausência. A etossuximida é útil no 
tratamento em monoterapia das crises de ausência típicas e como terapia 
adjuvante nas mioclonias negativas, crises atônicas e mioclonias. Indicações: 
• Tratamento de crises de ausência em pacientes com ou mais de 3 anos 
de idade; 
• Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astáticas e 
certos tipos de epilepsias mioclônicas. 
Isadora Pedreira- Problema 04 Fechamento. Módulo XX 
Fenitoína 
A fenitoína bloqueia os canais de sódio voltagem-dependentes, ligando-se 
seletivamente ao canal no estado inativo e tornando lenta a sua 
recuperação, o que lhe confere grande eficácia contra crises epilépticas de 
início focal. A fenitoína induz os sistemas enzimáticos CYP2C, CYP3A e UGT, 
acelerando a biotransformação dos fármacos substratos desses sistemas. 
Ela exibe biotransformação por enzima saturável, resultando em 
propriedades farmacocinéticas não lineares (pequenos aumentos na dose 
diária podem produzir grandes aumentos na concentração no plasma, 
resultando em toxicidade induzida por fármaco). Ocorre depressão do SNC, 
particularmente no cerebelo e no sistema vestibular, causando nistagmo e 
ataxia. Os idosos são muito suscetíveis a este efeito. Hiperplasia gengival 
pode levar ao crescimento da gengiva sobre os dentes. O uso por tempo 
prolongado pode levar ao desenvolvimento de neuropatias periféricas e 
osteoporose. Embora a fenitoína seja vantajosa por seu baixo custo, o preço 
real do tratamento pode ser muito maior, considerando o potencial de 
toxicidade grave e os efeitos adversos. 
Após ingestão, a fenitoína atinge picos de concentração em cerca de 6 horas, 
sendo fortemente ligada às proteínas plasmáticas (mais de 85%), com uma 
meia-vida de eliminação em torno de 20 horas. Está contraindicada nas 
crises de ausência e mioclônicas, podendo ser efetiva nas crises tônicas 
(próprias da síndrome de Lennox-Gastaut). 
Suas principais desvantagens são efeitos adversos de curto e longo prazos, 
limitações para uso crônico em mulheres (efeitos estéticos e propriedades 
teratogênicas) e janela terapêutica restrita e muito próxima dos níveis 
tóxicos, necessitando de frequentes monitorações dos níveis séricos. 
Devido à sua farmacocinética peculiar, após atingir doses em torno de 300 
mg/dia, pequenos incrementos de dose podem gerar aumentos 
desproporcionais dos níveis séricos, o que exige cautela em sua 
administração. Indicações: 
• Tratamento de crises TCG, focais disperceptivas, ou combinação de 
ambas, em crianças, adolescentes e adultos; 
• Prevenção e tratamento de crises epilépticas durante ou após 
procedimento neurocirúrgico; 
• Tratamento das crises tônicas, próprias da síndrome de Lennox-
Gastaut. 
 
 
 
Fosfenitoína 
A fosfenitoína é um pró-fármaco que rapidamente é convertido em fenitoína 
no sangue (em poucos minutos). Ao passo que a fosfenitoína pode ser 
administrada por via intramuscular (IM), a fenitoína sódica nunca deve ser 
administrada por essa via, pois causa lesão tecidual e necrose. A fosfenitoína 
é o fármaco de escolha e padrão quando se precisa do efeito da fenitoína por 
via intravenosa ou intramuscular. Devido a denominações com sons e 
apresentações similares, há risco de ocorrerem erros de prescrições. A 
denominação comercial da fosfenitoína é Cerebyx® , que pode ser confundida 
facilmente com Celebrex® , um inibidor da cicloxigenase-2, ou com Celexa® , 
um antidepressivo. 
 
Fenobarbital 
Este fármaco possui largo espectro de ação com efetividade similar à de 
outros fármacos antiepilépticos. É seguro e disponível em apresentaçõesorais e parenterais. Seu principal mecanismo de ação é o prolongamento da 
abertura dos canais de cloro, dos receptores GABA-A e consequente 
hiperpolarização da membrana pós-sináptica. O fenobarbital também pode 
bloquear os canais de sódio e potássio, reduzir o influxo de cálcio pré-
sináptico e, provavelmente, reduzir as correntes mediadas pelo glutamato. 
Apresenta rápida absorção por via oral, porém uma meia-vida de 
eliminação longa (2 a 7 dias), apesar de ser fracamente ligado às proteínas. 
As principais desvantagens são seus efeitos colaterais, principalmente na 
área cognitiva, o que limita seu uso tanto em crianças quanto em idosos. É 
inadequado tentar a substituição de fenobarbital em caso de pacientes bem 
controlados, a menos que seu uso esteja associado a efeitos adversos 
inaceitáveis. A retirada deve ser feita em dosagens muito pequenas e por 
longo período de tempo devido ao risco de crises de abstinência. Doses 
elevadas devem ser evitadas (em adultos, dose máxima de 300 mg/dia). O 
fenobarbital ainda é largamente utilizado na prática clínica, por apresentar 
eficácia equivalente à de fenitoína no tratamento em monoterapia tanto de 
crises focais como nas generalizadas. Indicação: 
• Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer 
idade, inclusive recémnascidos 
 
Gabapentina 
A gabapentina apresenta estrutura semelhante à do GABA, no entanto não 
tem nenhuma interação com os receptores GABA-A ou GABA-B. Seu sítio de 
Isadora Pedreira- Problema 04 Fechamento. Módulo XX 
ligação é a proteína alfa2-gama, uma sub-unidade dos canais de cálcio 
dependentes de voltagem, embora ainda não haja uma compreensão 
completa do exato mecanismo antiepiléptico deste fármaco. 
A gabapentina apresenta uma absorção saturável, dependente de dose, ou 
seja, em doses maiores pode haver menor absorção no duodeno, levando a 
uma menor eficácia. A absorção varia de indivíduo para indivíduo. Por não 
ser ligada a proteínas plasmáticas, é eliminada pelos rins, não interferindo 
com o metabolismo de outros fármacos, o que a torna ideal para idosos e 
para pacientes com doença crônica que geralmente usam outros 
medicamentos. A gabapentina tem poucos efeitos cognitivos, não tendo sido 
observados efeitos teratogênicos durante a gestação. É necessário diminuir 
sua dosagem em caso de doenças renais. Indicação: 
• Terapia adjuvante de crises focais com ou sem generalização 
secundária em pacientes com mais de 3 anos de idade. 
 
Topiramato 
O topiramato tem mecanismos de ação múltiplos. O topiramato apresenta um 
largo espectro de eficácia, e sua estrutura é distinta da dos outros 
antiepilépticos, tendo sido implicado em vários mecanismos de ação, 
incluindo o bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem, 
modulação negativa dos canais de cálcio tipo-L, ativação da condutância 
do potássio, potencialização da ação inibitória GABAérgica, além de 
antagonismo a receptores glutamatérgicos e inibição da anidrase 
carbônica. 
Este fármaco é bem absorvido e minimamente ligado às proteínas 
plasmáticas. É parcialmente metabolizado no fígado, e cerca de 60% da dose 
são excretados de forma inalterada na urina. Seu metabolismo sofre a 
influência de fármacos indutores de enzimas hepáticas, tendo a meia-vida 
diminuída com o uso concomitante destes fármacos. Os efeitos adversos 
incluem sonolência, perda de massa corporal e parestesias. Cálculos 
renais, glaucoma, oligoidrose (sudorese reduzida) e hipertermia também 
foram registrados. Indicações: 
• Monoterapia de crises focais ou primariamente do tipo TCG em 
pacientes mais de 10 anos de idade com intolerância ou 
refratariedade a outros medicamentos de primeira linha; 
• Terapia adjuvante de crises focais, generalizadas ou crises associadas 
com a síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes mais de dois anos de 
idade. 
 
Lamotrigina 
A lamotrigina bloqueia os canais de sódio, bem como os canais de cálcio alta 
voltagem-dependentes. A lamotrigina é biotransformada principalmente 
ao metabólito 2-N-glicuronídeo pela via da UGT1A4. Como com outras 
medicações antiepiléticas, os indutores gerais aumentam a depuração da 
lamotrigina baixando a concentração, enquanto o divalproex resulta em 
diminuição significativa na depuração de lamotrigina (maiores 
concentrações de lamotrigina). A dosagem de lamotrigina deve ser reduzida 
quando se acrescentar valproato ao tratamento. É necessária lenta titulação 
com a lamotrigina (particularmente quando se acrescentar lamotrigina a 
regime que inclui valproato) devido ao risco de urticária, que pode evoluir 
para reação grave, ameaçando a vida. 
Alguns autores sugerem uma associação de lamotrigina com ácido valproico 
para o tratamento de pacientes refratários, a fim de se obter uma eficácia 
maior, devido às possíveis interações farmacodinâmicas favoráveis entre os 
dois fármacos. 
Uma atualização dos parâmetros práticos recomendados pela ILAE no 
tratamento da epilepsia em mulheres, com foco na gestação, realizou uma 
revisão sistemática de artigos publicados entre 1985 e 2007. Conclui-se que é 
altamente provável que a exposição intrauterina a ácido valproico, no 
primeiro trimestre da gestação, tenha maior risco para malformações 
congênitas importantes em relação à carbamazepina, e possivelmente em 
comparação com a fenitoína e com a lamotrigina. No entanto, convém 
lembrar que o uso de anticoncepcionais orais diminui a concentração 
plasmática de lamotrigina, além do que, durante a gestação, o metabolismo 
deste fármaco encontra-se aumentado. 
Por conta dos menores riscos de teratogênese, e por proporcionar menor 
ganho de peso em relação ao ácido valproico, a lamotrigina tem sido 
apontada como um fármaco de escolha no tratamento da EMJ em mulheres 
em idade fértil. Entretanto, nem todos os tipos de crises são tratados com a 
mesma eficácia pela lamotrigina, e alguns deles inclusive podem ser 
agravados, como determinadas crises mioclônicas. Indicações: 
• Monoterapia de crises focais em pacientes com mais de 12 anos de 
idade com intolerância ou refratariedade a FAE de primeira linha; 
• Monoterapia de crises generalizadas em pacientes com mais de 12 
anos de idade com intolerância ou refratariedade a FAE de primeira 
linha; 
• Terapia adjuvante de crises focais em pacientes mais de 2 anos de 
idade; 
Isadora Pedreira- Problema 04 Fechamento. Módulo XX 
• Terapia adjuvante de crises generalizadas da síndrome de Lennox-
Gastaut em pacientes com mais de 2 anos de idade. 
 
Vigabatrina 
A vigabatrina atua como inibidor irreversível da transaminase GABA 
(GABA-T). A GABA-T é a enzima responsável pelo metabolização do GABA. A 
vigabatrina está associada com a perda leve ou moderada do campo visual 
em 30% dos pacientes ou mais. 
As duas maiores indicações deste fármaco são o tratamento de crises de 
espasmos epilépticos e de crises focais refratárias. Seu uso em adultos 
restringe-se a pacientes com epilepsia grave que não respondem a outros FAE, 
devido a seus potenciais efeitos adversos graves. No entanto, comparada à 
carbamazepina, sua eficácia é inferior em pacientes com epilepsia 
recentemente diagnosticada. Em crianças, no entanto, a vigabatrina é 
altamente efetiva na síndrome de West, especialmente quando associada a 
esclerose tuberosa 
A vigabatrina é eficaz para tratamento da síndrome de West (espasmos 
epilépticos, EEG com hipsarritmia e retardo do desenvolvimento 
neuropsicomotor). A vigabatrina piora crises generalizadas, provoca 
aumento de ausências e pode desencadear crises mioclônicas. É 
contraindicada para epilepsias mioclônicas e para crises tônico-clônicas 
generalizada. Os principais efeitos adversos são irritabilidade, insônia e 
distúrbios psiquiátricos. Indicações: 
• Monoterapia de espasmos epilépticos, particularmente nos casos de 
Esclerose Tuberosa; 
• Terapia adjuvante de crises focais evoluindo para tônico-clônicos em 
pacientesde qualquer idade 
 
Ácido valproico e divalproex 
Mecanismos de ação possíveis desses fármacos incluem bloqueio de canais 
de sódio, bloqueio da transaminase GABA e ações nos canais de cálcio tipo 
T. Os mecanismos variados oferecem um amplo espectro de atividade contra 
crises epilépticas. O ácido valproico está disponível como ácido livre. O 
divalproex sódico é a associação de valproato de sódio e ácido valproico, que 
é convertido em valproato quando alcança o trato gastrintestinal (TGI). Ele foi 
desenvolvido para melhorar a tolerância gastrintestinal (GI) do ácido 
valproico. Todos os sais disponíveis são equivalentes em eficácia (ácido 
valproico e valproato de sódio). Os produtos comerciais estão disponíveis em 
formulações com múltiplos sais e dosagens e com liberação prolongada. Por 
isso, o risco de erros de medicação é elevado, sendo essencial estar 
familiarizado com todas as preparações. O valproato inibe o metabolismo 
dos sistemas CYP2C9, UGT e epóxido hidrolase. Toxicidade hepática é rara 
e pode causar aumento das enzimas hepáticas, que devem ser monitoradas 
frequentemente. A teratogenicidade também é uma grande preocupação. 
O ácido valproico é um dos principais antiepilépticos utilizados, com eficácia 
estabelecida para múltiplos tipos de crises. Picos máximos de concentração 
são atingidos 2 horas após a ingestão oral. É altamente ligado às proteínas 
(90%), e a meia-vida de eliminação é de cerca de 15 horas. 
Seu mecanismo de ação pode envolver redução na frequência de disparos 
dos canais de sódio, ativação da condutância do potássio e, possivelmente, 
ação direta sobre outros canais iônicos. É sabido que o ácido valproico tem 
um efeito GABAérgico por meio da elevação do GABA cerebral por diversos 
mecanismos: inibição da GABA-transaminase, aumento das enzimas 
sintetizadoras do GABA, aumento da liberação e inibição da recaptação do 
GABA. 
Suas principais desvantagens são maior incidência de efeitos adversos em 
mulheres (alterações hormonais, ganho de peso), na gestação 
(teratogenicidade) e em crianças com menos de 2 anos de idade, 
especialmente naquelas em politerapia, com doenças metabólicas 
congênitas ou com retardo mental (devido a risco aumentado de 
desenvolvimento de hepatotoxicidade fatal). O uso de ácido valproico para 
casos de crises focais apresenta eficácia limitada, devido principalmente à 
necessidade de doses significativamente maiores do que as usadas para crises 
generalizadas. Indicação: 
• Monoterapia e terapia adjuvante de pacientes com mais de 10 anos de 
idade e com qualquer forma de epilepsia. 
 
Primidona 
A primidona, com base em sua estrutura química, não pode ser considerada 
um barbitúrico; no entanto, parte do seu efeito clínico pode ser atribuído à 
biotransformação hepática de suas moléculas em fenobarbital. Indicação: 
• Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratários 
ou intolerantes aos fármacos de primeira linha. 
 
 
 
Isadora Pedreira- Problema 04 Fechamento. Módulo XX 
Eslicarbazepina 
Acetato de eslicarbazepina é uma pró-fármaco convertida ao metabólito 
ativo eslicarbazepina (S-licarbazepina) por hidrólise. S-licarbazepina é o 
metabólito ativo da oxcarbazepina. Ela é um bloqueador do canal de sódio 
disparado por voltagem. A eslicarbazepina tem farmacocinética linear e é 
eliminada por glicuronidação. O perfil de efeitos adversos inclui tonturas, 
sonolência, diplopia e cefaleia. Reações adversas graves como urticária, 
efeitos psiquiátricos e hiponatremia ocorrem raramente. 
 
Ezogabina 
A ezogabina parece abrir canais de potássio tipo M disparados por voltagem, 
levando à estabilização do potencial de repouso. A ezogabina tem 
farmacocinética linear sem interações com outros fármacos nas dosagens 
baixas. Os efeitos adversos são retenção urinária, prolongamento do 
intervalo QT, coloração azulada da pele e anormalidade na retina. 
 
Felbamato 
O felbamato tem amplo espectro de ação anticonvulsivante com múltiplos 
mecanismos propostos, incluindo o bloqueio de canais de sódio voltagem-
dependente, competindo com o local de ligação do coagonista glicina no 
receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) glutamato, bloqueando canais de 
cálcio e potencializando a ação do GABA. O felbamato é um inibidor dos 
fármacos biotransformados por CYP2C19 e induz os fármacos 
biotransformados por CYP3A4. Ele é reservado para uso em epilepsias 
refratárias (particularmente a síndrome Lennox-Gastaut) devido ao risco de 
anemia aplástica (cerca de 1:4.000) e insuficiência hepática. 
 
Lacosamida 
A lacosamida se liga à proteína 2 mediadora da resposta colapsina 
(P2MRC), uma fosfoproteína envolvida na diferenciação neuronal e no 
controle do crescimento axonal. A função da ligação da P2MRC no controle 
das convulsões é desconhecido. Está disponível como uma formulação 
injetável. O efeito adverso mais comum que limita o tratamento inclui 
tonturas, cefaleia e fadiga. 
 
 
 
Oxcarbazepina 
A oxcarbazepina é um pró-fármaco que é rapidamente reduzido ao 
metabólito 10-monoidróxi (MHD), responsável pela atividade 
anticonvulsivante. O MHD bloqueia canais de sódio, prevenindo o 
alastramento das descargas anormais. A modulação dos canais de cálcio 
também é uma das hipóteses. Está aprovada para uso em adultos e crianças 
com crises de ataque focal. A oxcarbazepina é indutora menos potente do 
CYP3A4 e do UGT do que a carbamazepina. O efeito adverso de hiponatremia 
limita seu uso em idosos. 
 
Perampanel 
Perampanel é um antagonista ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-
isoxazolepropiônico seletivo que resulta em atividade excitatória 
reduzida. O perampanel tem longa meia-vida, permitindo dosificação única 
por dia. Esse fármaco é um antiepilético novo, e apenas dados limitados em 
pacientes estão disponíveis. 
 
Pregabalina 
A pregabalina se liga ao local α2-δ, uma subunidade auxiliar de canais de 
cálcio disparado por voltagem no SNC, inibindo a liberação do 
neurotransmissor excitatório. Mais de 90% da pregabalina é eliminada por 
via renal. São necessários ajustes de dosagens em casos de disfunções renais. 
Não tem biotransformação significativa e apresenta poucas interações 
com fármacos. Aumento de massa corporal e edema periférico foram 
observados. 
 
Rufinamida 
A rufinamida atua nos canais de sódio. Está aprovada para o tratamento 
auxiliar de crises associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut em crianças 
com mais de 4 anos e em adultos. A rufinamida é um inibidor fraco da CYP2E1 
e um indutor fraco da CYP3A4. Os alimentos aumentam a absorção e o pico de 
concentração no soro. As concentrações séricas de rufinamida são afetadas 
por outras medicações antiepiléticas. Como com outras medicações 
antiepiléticas, ela é induzida pela carbamazepina e pela fenitoína, e inibida 
quando administrada com valproato. Os efeitos adversos incluem o potencial 
para diminuição do intervalo QT. Pacientes com síndrome familiar de QT 
curto não devem ser tratados com rufinamida. 
Isadora Pedreira- Problema 04 Fechamento. Módulo XX 
Tiagabina 
A tiagabina bloqueia a captação de GABA pelos neurônios pré-sinápticos, 
permitindo que haja uma maior quantidade de GABA disponível para 
ligação com o receptor; assim, aumenta a atividade inibitória. A tiagabina é 
eficaz como tratamento auxiliar nas crises de início parcial. 
 
Zonisamida 
A zonisamida é um derivado sulfonamida com amplo espectro de ação. O 
fármaco tem múltiplos efeitos, incluindo o bloqueio dos canais de sódio 
dependentes de voltagem e das correntes de cálcio do tipo T. Tem atividade 
anidrase carbônica limitada. Ela é biotransformada pela isoenzima 
CYP3A4 e pode, em menor extensão, ser afetado pela CYP3A5 e pela 
CYP2C19. Além dos efeitos adversos típicos dos antiepilépticos no SNC, a 
zonisamida pode causar cálculos renais. Foi registrada oligoidrose, e os 
pacientes devem ser monitorados quanto ao aumento na temperatura 
corporale à redução da sudorese. A zonisamida é contraindicada em 
pacientes com hipersensibilidade a sulfonamidas ou inibidores da 
anidrase carbônica. 
A permissão para dirigir veículos ou a renovação da habilitação para pessoas 
com epilepsia é um processo que envolve médicos peritos examinadores, 
consultores das autoridades de trânsito e os médicos destes pacientes. Para 
se habilitar como motorista, o candidato deverá submeter-se ao exame de 
aptidão física e mental (artigo 147 da Lei nº. 9.503 de 23 de setembro de 
1997). A Resolução nº 425/2012 do Conselho Nacional de Trânsito 
(CONTRAN), que estabeleceu normas regulamentadoras para o 
procedimento do exame, faz referência específica à epilepsia e ela está do 
ponto de vista legal incluída entre as condições que necessitam de uma 
avaliação médica, que pode permitir ou restringir a condução veicular. O 
candidato deverá passar pelos seguintes procedimentos: 
• O condutor ou candidato à habilitação que, no momento do exame de 
aptidão física e mental, por meio da anamnese ou da resposta ao 
questionário, declarar ser epiléptico ou fazer uso de fármacos 
antiepilépticos, deverá ter como primeiro resultado “necessita de 
exames complementares ou especializados” e ser solicitado a 
trazer informações do seu médico assistente, que acompanhe o 
candidato há, no mínimo, um ano, por meio de relatório 
padronizado 
• O relatório padronizado deverá informar dados sobre o tipo de crise 
epiléptica, o número estimado de crises nos últimos 6, 12, 18 e 24 
meses, grau de confiança na informação prestada, ocorrência de 
crises exclusivamente no sono, fatores precipitantes conhecidos, 
tipo da síndrome epiléptica, resultado do último EEG e dos exames 
de imagem, medicamentos em uso, duração do uso, retirada do 
medicamento quando for o caso, especialidade do médico 
assistente, início do tratamento e parecer favorável ou não à 
liberação para a direção de veículos automotores. O relatório 
deverá conter a assinatura e o carimbo do médico assistente e a 
assinatura de ciência do paciente (candidato). 
 
• Para a mulher o aconselhamento envolve contracepção, concepção, 
gravidez, cuidados com crianças, amamentação e menopausa. 
• Ações de aconselhamento para crianças, adolescentes e pais 
demonstraram alguns benefícios para o bem-estar de crianças com 
epilepsia, com impactos variáveis em diferentes desfechos como 
controle das crises e comportamento. 
• A educação para o auto-cuidado centrado em adultos com epilepsia 
demonstrou melhora na frequência de crises, melhora do 
conhecimento sobre epilepsia e alguns desfechos comportamentais 
relevantes. 
• São medidas que visam, sobretudo incentivar as pessoas a estudarem 
e trabalharem. 
A adesão ao tratamento representa um grande desafio para o médico de 
família e neurologistas. A maioria das crianças com epilepsia de diagnóstico 
recente não são aderentes à medicação no primeiro semestre de tratamento 
de maneira correta e o único preditor de maior adesão foi o status 
socioeconômico. 
Orientações para pacientes Epilépticos 
Isadora Pedreira- Problema 04 Fechamento. Módulo XX 
Intervenções para adesão medicamentosa de adultos e crianças 
demonstraram que a educação e aconselhamento de pessoas com epilepsia 
têm resultado limitado, e que intervenções comportamentais, tais como o 
uso de lembretes intensivos e intervenções com "intenção de 
implementação” têm efeitos mais positivos sobre a adesão. 
GRUPOS DE APOIO/ASSOCIAÇÕES 
Os grupos de apoio e em particular associações são importantes organizações 
civis que auxiliam a pessoa com epilepsia na busca de seus direitos, bem como 
permite um ambiente para compartilhamento de experiências e emoções dos 
seus participantes. 
É um ambiente formativo importante nos primeiros passos na construção do 
senso de cidadania. A possibilidade de intervenção informativa na escola 
pode ajudar tanto na prevenção primária (prevenção de neurocisticercose, 
prevenção de traumatismo craniano, etc), bem como na prevenção 
secundária, principalmente no que se refere ao preconceito contra a pessoa 
com epilepsia. É preciso informar a professores sobre a doença, 
desmitificando-a, ensinando como fazer diante de uma convulsão e a pessoa 
com epilepsia deve ser estimulada da mesma maneira como os demais alunos 
da sala bem como as características individuais de cada um. 
O trabalho é importante para qualquer pessoa e é de certa maneira um 
atestado social de inclusão. As pessoas com epilepsia podem exercer 
diferentes atividades profissionais, é preciso que as empresas e seus 
funcionários saibam mais sobre a epilepsia e, assim, possam se livrar do 
temor e dos mitos. Há certamente algumas profissões que não são adequadas 
para a pessoa com epilepsia com crises não controladas, como, por exemplo, 
a de motorista. 
Existem evidências que atividade física regular promove a saúde e o bem-
estar de forma geral e pode ajudar na socialização dos que a praticam. As 
pessoas com crises controladas poderiam praticar todas as modalidades 
esportivas, porém naqueles ainda com crises é preciso evitar a prática de 
algumas modalidades. É importante sempre avisar as pessoas que estão 
praticando a atividade física em conjunto, o supervisor e demais membros, da 
sua epilepsia, como ela se apresenta e o que fazer no caso de uma crise 
ocorrer. 
✓ Contraindicação absoluta: Paraquedismo, asa delta, 
alpinismo/escaladas, mergulho submarino, natação competitiva em 
crianças com crises de ausências não controladas; 
✓ Contraindicação relativa: Arco e flecha, tiro, ciclismo competitivo 
para crianças com ausência não controlada, natação, surfe, esportes 
motorizados, ginástica olímpica 
A dieta cetogênica é uma opção de tratamento não farmacológico, baseado 
nas opções alimentares, com alto teor de gordura, baixo teor de 
carboidratos e teor normal de proteínas para pacientes com epilepsia 
refratária. Há evidências de benefícios em redução na frequência de crises 
em até de 90% dos casos, além da possibilidade de suspensão de medicação e 
melhora cognitiva. Não há idade preconizada para seu início, mas sabe-se que 
crianças e adolescentes tem melhor resposta e melhor aderência. Assim 
sendo, é uma opção para pacientes até 18 anos. É uma dieta elaborada pelo 
nutricionista, supervisionado pelo médico neurologista ou neuropediatra, 
com alto teor de gorduras, baixo de carboidrato e normal em proteínas. O 
tempo mínimo para se ter efeito positivo da dieta é de 3 meses, com 
cetonúria positiva. Se houver benefício, a dieta se prolonga por 2 a 3 anos. 
Não é isenta de complicações, sendo as mais comuns: náuseas, vômitos, 
constipação. O paciente precisa de suplementação vitamínica e de 
minerais. A efetividade da dieta é mensurada com a realização de cetonúria 
diária. Contudo, os benefícios esperados da dieta incluem redução da 
freqüência de crises, redução do uso de fármacos, melhora cognitiva e 
melhora comportamental. 
 
Referências: 
 
CONITEC. Comissão Nacional de Incorporação de tecnologias no SUS. 
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Epilepsia. 2019 
 
WHALEN.K Farmacologia Ilustrada - 6ª ed.Porto Alegre: Artmed, 2016. 
 
DE CARVALHO, Rusbene BF et al. Nerolidol and its pharmacological 
application in treating neurodegenerative diseases: a review. Recent patents 
on biotechnology, v. 12, n. 3, p. 158-168, 2018. 
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