apostila-de-semiologia-20

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SEMIOSEMIO
LOGIALOGIA
aprenda de uma forma
mais simples e rápida
desenvolvido por Bruna Soares
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Oii, tudo bem? 
Caso você ainda não me conheça, eu sou a
Bruna e atualmente, sou estudante de Medicina
na Universidade de Brasília. 
No Instagram @resumos_brunamed eu
compartilho minha trajetória na faculdade,
dicas de estudo e muitosss conteúdos
importantes sobre Medicina e saúde.
Esse material foi criado para facilitar seu estudo
da Semiologia. Nele você encontrará de maneira
sintetizada a teoria por trás dos exames físicos de
cada uma das principais áreas da saúde, além de
como realizar os exames e quais os principais
achados normais e patológicos.
Então se você busca uma ajuda para estudar a
Semiologia de forma mais dinâmica, rápida e
prática, é só continuar lendo esse arquivo!
B R U N A S O A R E S
IntroduçãoIntrodução
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CAPÍTULO 1- Anamnese --------------------------------- 1
CAPÍTULO 2- Ectoscopia -------------------------------- 6
CAPÍTULO 3- Semiologia da Pele ------------------- 8
CAPÍTULO 4- Semiologia Articular ----------------- 16 
CAPÍTULO 5- Semiologia Cardiovascular -------- 23
CAPÍTULO 6- Semiologia Neurológica ------------ 29
CAPÍTULO 7- Semiologia Respiratória ------------ 47
CAPÍTULO 8- Semiologia do Abdome ------------- 52
ÍndiceÍndice
B R U N A S O A R E S
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Capítul� 1- Anamnes�
O que é a Anamnese e qual sua
importância?
O termo Anamnese significa
história/entrevista médica, ou seja,
corresponde ao conjunto de
informações que coletamos ao
entrevistar o paciente. É fundamental
para estabelecer uma boa relação
médico-paciente, para contribuir com a
construção do raciocínio clínico e
diagnóstico, além de auxiliar a busca de
uma conduta terapêutica condizente à
realidade do paciente .
Para uma boa anamnese é preciso um
ambiente tranquilo, que o profissional
se apresente e seja educado. A
construção de uma boa relação
médico-paciente é fundamental para
que o paciente passe as informações
adequadas para uma boa coleta de
dados.
Tipos de Anamnese
● Ativa: o próprio paciente é o
entrevistado.
● Passiva: o acompanhante é
entrevistado; comum em
crianças, idosos, pessoas em
confusão mental e
desacordadas.
● Mista: tanto o paciente quanto o
acompanhante passam as
informações.
○ É preciso ter cautela para
não tendenciar as
perguntas, para
interpretar os dados e
transformar os termos
coloquiais em termos
técnicos, para assim,
fazer as correlações de
sinais e sintomas.
Os elementos da Anamnese
● Identificação (ID)
● Queixa e duração (QD)
● História da doença atual (HDA)
● História da doença pregressa
(HDP)
● Interrogatório de diversos
aparelhos (ISDA)
● Antecedentes pessoais (AP)
● Antecedentes familiares (AF)
● História
profissional-ocupacional
● História sócio-econômica
● História espiritual/cultural
○ Essa é a ordem correta de
se preencher o prontuário.
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Identificação (ID)
Primeiramente, devemos nos
apresentar ao paciente e em seguida,
confirmar os dados que estão na ficha.
● Nome
● Idade
● Cor
● Estado Civil
● Naturalidade
● Procedência (onde mora)
● Profissão
● Religião
Queixa e duração (QD)
Após identificar o paciente, é preciso
saber qual o motivo da busca do
paciente pelo atendimento médico.
Essa etapa é importante para o
paciente com muitas queixas, sendo
necessário identificar qual a queixa
principal que o levou a procurar a
assistência naquele momento, a fim de
evitar confusão de diagnóstico.
É preciso preencher a QD de modo
sumário e com os termos usados pelo
próprio paciente/informante.
História da doença atual (HDA):
A partir da queixa/motivo que ele
procurou o atendimento, é preciso
ampliar a história. Essa etapa segue
uma ordem cronológica e aborda os
sintomas que se relacionam com a
queixa principal.
● Início dos sintomas; fatores
desencadeantes; duração;
intensidade; periodicidade;
sintomas associados; fatores de
melhora e piora; repercussão dos
sintomas na vida do paciente;
tratamentos realizados e suas
repercussões.
Exemplo de HDA:
Dor lombar com irradiação para a
nádega e região femoral anterior e
posterior esquerda. Sensação de
dolorimento constante, grau 3, com
dores em pontada esporádicas
(frequência semanal), grau 7, com
duração de 5 a 10 minutos. Dor de
início súbito há mais de um ano, mas
que vem piorando nos últimos meses
devido à carga horária em que
permanece sentado (cerca de 8 horas
por dia, estudando, em cadeira não
adequada). Relatou não fazer uso de
medicamentos para alívio da dor e
que alterar a posição (sentado para
em pé) alivia os sintomas. Relata
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praticar atividades físicas cerca de 4
vezes por semana, de intensidade
moderada e que a dor dificulta a
mobilidade durante o exercício, mas
não impede sua realização. Relatou
não fazer uso de medicamentos para
alívio da dor e nega sintomas
associados.
Dica:
Para treinar a Anamnese, é muito
interessante entrevistar amigos e
familiares. Eu costumava treinar
inicialmente escrevendo um rascunho,
utilizando as próprias palavras do
paciente para preencher todos os
tópicos. Em seguida, ao finalizar a
entrevista, ia estudando a história que o
paciente relatou e utilizando o livro
texto para “traduzir” em termos
técnicos. Nesse momento você também
pode conferir aqui na apostila se
esqueceu de perguntar algo.
Interrogatório de diversos aparelhos
(ISDA)
Nessa etapa, é preciso levantar dados
sobre os demais sistemas do paciente,
mesmo que, até então, não pareçam
conectados à queixa principal. Por
exemplo, um indivíduo com queixa de
dor abdominal, é preciso questionar
também sobre aspectos do sistema
neurológico.
Dica:
Na prática, nem sempre temos tempo
para fazer o interrogatório de todos os
aparelhos de forma completa e
também, nem sempre isso é relevante.
Mas durante o estudo/treino, é
importante aprender a fazer uma
Anamnese completa. Com o tempo, o
senso do que realmente é preciso
perguntar ou não, vem se
estabelecendo.
Antecedentes pessoais
É preciso questionar sobre
antecedentes patológicos, hábitos de
vida, medicações em uso, antecedentes
ginecológicos e obstétricos, viagens
recentes e outros pontos que julgue
importantes a depender da HDA.
Antecedentes familiares
É preciso questionar sobre doenças
adquiridas, doenças hereditárias,
causa dos óbitos de parentes de
primeiro grau, ocorrência de eventos
cardiovasculares em parentes próximos
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e idade em que esses eventos
ocorreram.
História Ocupacional
Relaciona-se com as ocupações
anteriores do indivíduo, ou seja, quais
trabalhos já realizou. É importante
analisar as funções de risco, o tempo
trabalhado em cada uma delas e se
houve ou não medidas de segurança de
trabalho.
História Sócio-econômica
Relaciona-se com as condições de
habitação do paciente, seu acesso e
qualidade da alimentação e lazer, além
de seu grau de escolaridade e demais
aspectos sócio-econômicos.
História espiritual
É importante entender se o paciente
possui religião ou não, e qual o impacto
da religião no seu dia a dia. Isso porque
algumas religiões não permitem a
realização de determinados
procedimentos médicos, por isso, é
importante conhecer para respeitar.
Além disso, a religião pode ser tópico
importante para a rotina do paciente,
impactando portanto, no seu contexto e
consequentemente, no seu processo de
saúde e doença.
Dica:
Caso em algum momento da conversa o
paciente surge com uma nova queixa,
mesmo que já seja um paciente que
você já havia atendido, é preciso
refazer a história, tendo em vista que
antes pontos que passaramdespercebidos, agora podem ser
relevantes.
Resuminho da Anamnese:
● Identificação (ID)
○ Nome
○ Idade
○ Data de nascimento
○ Cor
○ Sexo
○ Estado Civil
○ Naturalidade
○ Procedência (onde mora)
○ Profissão (o que faz e
como faz)
○ Escolaridade
○ Religião
○ Informante
● Queixa e duração (QD)
● História da doença atual (HDA)
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○ Início dos sintoma
○ Fatores desencadeantes
○ Duração
○ Intensidade
○ Periodicidade
○ Fatores acompanhantes
ou condições clínicas
associadas
○ Fatores e períodos de
melhora ou piora
○ Repercussão em outros
sistemas, nas condições
psicológicas do paciente
e na vida como um todo
○ Tratamentos já
realizados e seus
resultados
● Interrogatório de diversos
aparelhos (ISDA)
● Antecedentes pessoais (AP)
○ Antecedentes fisiológicos
○ Antecedentes
ginecológicos e
obstétricos
○ Antecedentes
patológicos
○ Medicações em uso
○ Hábitos de vida
○ Viagens recentes
● Antecedentes familiares (AF)
○ Doenças adquiridas
○ Doenças hereditárias
○ Causa dos óbitos em
parentes de 1° grau
○ Idade em que ocorreu os
eventos cardiovasculares
● História
profissional-ocupacional
○ Ocupações prévias do
indivíduo
○ Tempo em que trabalhou
em cada uma delas
○ Função de risco
○ Caracterizar-se devidas
proteções foram feitas
● História sócio-econômica
○ Condições de habitação
○ Alimentação
○ Aspectos
sócio-econômicos
○ Lazer
○ Grau de escolaridade
● História espiritual
○ Possui religião
○ Participa de rituais
religiosos com frequência
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Capítul� 2- Ect�scopi�
A ectoscopia consiste na avaliação
global do paciente e deve ser realizada,
antes de qualquer um dos exames
físicos específicos que iremos estudar
nos próximos capítulos.
A primeira coisa que fazemos na
ectoscopia, é avaliar o estado geral do
paciente e caracterizá-lo em BEG, REG
ou MEG:
- BEG: bom estado geral, o
paciente apresenta bom aspecto
físico, intelectual e emocional,
compatíveis com sua idade e
nível social.
- REG: regular estado geral, o
paciente apresenta sinais de
doença mas de maneira leve.
- MEG: mau estado geral, o
paciente manifesta sinais de
doença intensos, como alteração
de consciência e desidratação.
É muito importante avaliar também a
condição mental do paciente, se
encontra-se bem orientado em tempo e
espaço (ou seja, se sabe onde está e que
dia é) e se apresenta-se alerta, ou
confuso e sonolento.
Também observamos o
desenvolvimento musculoesquelético
do paciente, considerando como
eutrófico quando apresenta
musculatura em condições adequadas
e distrófico quando observamos perda
de massa muscular e fraqueza.
Podemos avaliar também o estado
nutricional, considerado como bom,
desnutrido, sobrepeso ou obeso (por
meio do IMC).
Agora, vamos observar se o paciente
apresenta sinais de desidratação,
como: alteração na umidade,
elasticidade e turgor da pele, sede,
oligúria e alteração da umidade em
mucosas. Outros pontos importantes
para avaliarmos na pele do paciente é
sua coloração, a temperatura, se há
lesões elementares, se há circulação
colateral e a quantidade e distribuição
dos seus pelos.
Avaliamos também se o paciente
apresenta ou não condições de higiene
adequadas.
As fácies correspondem a um conjunto
de alterações que podem sugerir a
presença de uma patologia. Quando o
paciente não apresenta nenhum tipo de
alteração importante, consideramos
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que possui uma fácie atípica. Algumas
fácies típicas são: cushingóide,
hipocrática, acromegálica,
parkinsoniana, mongoloide e etílica.
A atitude e posição que o paciente
apresenta no leito, pode ser indicativo
de alguma patologia, uma vez que
determinadas posições aliviam a dor. As
principais atitudes são: ortopneica,
genupeitoral, de cócoras, posição
antálgica, decúbito dorsal, ventral ou
lateral.
Quando o paciente chega ao
consultório, já podemos observar as
características de sua marcha, se está
sem alterações (atípica), ou se
apresenta as alterações. Falamos um
pouco mais dessas alterações na parte
de marcha, no capítulo Semiologia
Neurológica.
Por fim, fazemos a avaliação dos
linfonodos, por meio da palpação das
principais cadeias. Devemos observar a
localização, tamanho, consistência e se
está doloroso ou não. As principais
cadeias de linfonodos são:
- Occipitais
- Retroauriculares
- Pré-auriculares
- Submandibulares
- Submentonianos
- Cervicais anteriores e
posteriores
- Supra e infraclaviculares
- Axilares
- Epitrocleares
- Inguinais
- Poplíteos
É importante ressaltar que a ectoscopia
consiste em uma avaliação mais geral
do paciente, e iremos focar e detalhar
melhor cada uma dessas etapas, a
depender da queixa do paciente e do
exame que iremos realizar.
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Capítul� 3- Semiologi� d� pel�
A partir de agora, vamos analisar como
é feita a avaliação semiológica de
diversas áreas, começando com o
Exame da Pele.
● Lembrando que a avaliação da
pele não é somente realizada
quando esta é a queixa do
paciente, tendo em vista que
aspectos como coloração,
umidade e temperatura da pele
podem contribuir para
avaliação do estado geral da
saúde do paciente.
Relembrando que na avaliação
semiológica, trabalhamos no geral 4
etapas: inspeção, percussão, palpação
e ausculta. A importância, se será
realizada e a forma de realização de
cada uma dessas etapas, varia de
acordo com o sistema avaliado no
momento. Por exemplo, o exame da pele
irá utilizar apenas a inspeção e
palpação.
No exame da pele, começamos com a
Inspeção, em que avaliamos por meio
da visualização do paciente alguns
aspectos importantes da sua pele.
O que se deve avaliar na pele:
- Coloração: pode variar por
situações patológicas, como no
caso de cianose e icterícia ou até
mesmo pela alimentação, como
na carotenemia.
- Umidade: a pele pode estar
tanto com baixa umidade, ou
seja, ressecada (xerose), como
com o aumento da umidade, em
casos de sudorese.
- Textura: pode ser áspera, rugosa
(indicando envelhecimento e/ou
fotoenvelhecimento) ou lisa.
- Espessura: atrófica ou espessa.
- Temperatura: não é a
temperatura corporal, mas sim a
temperatura de um local
específico, que é sentida pelo
dorso da mão; aumento de
temperatura pode indicar
infecção.
- Elasticidade: capacidade da
pele de se esticar, é perdida com
a idade; examina
principalmente a região das
bochechas.
- Turgor: quando testa a
elasticidade, forma uma prega
que não desaparece
imediatamente; ocorre em
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pacientes desidratados, comum
também em idosos.
- Presença de cicatrizes.
- Presença de lesões elementares.
Exame dermatológico:
É constituído pela inspeção (etapa
descrita anteriormente) e palpação. O
objetivo da palpação é avaliar
possíveis lesões e suas características
(como profundidade, consistência, se é
doloroso ou não). Nesse caso não se usa
luva e pode ser usada uma lupa ou
dermatoscópio para melhor
visualização.
O diagnóstico depende da anamnese,
+ tipo de lesão elementar + região
topográfica onde a lesão se encontra.
● É muito importante saber
descrever a região topográfica
durante o exame.
Agora, vamos conhecer os aspectos que
devem ser analisados para
descrevermos uma lesão e conhecer as
principais lesões elementares da pele.
Formas de lesão:
Iniciamos o exame descrevendo o
formato e depois o tamanho da lesão.
● Puntiforme: arredondadas.
● Lenticular: ovaladas.
● Arciforme: formato de arco.
● Anulares: formato de anel.
○ tamanho descrito em mm
ou cm.
Dica:
Há profissionais que gostam de
comparar o tamanho da lesão à objetos
de tamanhos conhecidos, como lentilha,
moeda e etc. Porém há profissionais que
discordam dessa técnica e preferem
descrever em mm ou cm. Pergunte ao
seu professor a melhor forma dedescrever para evitar confusões
durante suas avaliações.
Lesões por modificações de
coloração:
As lesões podem possuir colorações
diferentes por fatores endógenos e
exógenos. Os principais fatores
endógenos conhecidos são o aumento
da bilirrubina no sangue, levando à
icterícia (coloração amarela) e a má
oxigenação do sangue, levando à
cianose (coloração azulada). Como
fatores exógenos temos: alimentação
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(como a carotenemia) e o uso de
medicamentos, como os antimaláricos,
que podem gerar também uma
coloração amarelada.
Manchas ou máculas:
Também constituem lesões por
modificação de cor, mas que não
apresentam alteração de relevo e que
podem ser bem delimitadas ou não. As
máculas são as lesões que apresentam
até 1 cm, e as manchas, as que são
maiores que isso. Esse tipo de lesão
pode se dar por diferenças na
concentração de melanina.
- Acrômica: ausência de melanina.
- Hipocrômica: diminuição da
melanina.
- Hipercrômica: excesso de
melanina.
Mancha Acrômica
Mancha Hipocrômica
Mancha Hipercrômica
Dica:
Para diferenciar manchas acrômicas de
hipocrômicas basta analisar se a
mancha é realmente branca, ou seja,
sem melanina, ou se é apenas alguns
tons mais claros do que a pele do
paciente. No primeiro caso é acrômica,
sendo o vitiligo a causa mais comum. No
segundo caso, a mancha é hipocrômica.
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Púrpuras:
Lesões que apresentam coloração
variável, que podem ir do vermelho ao
amarelo e castanho, a depender do
estágio de evolução. Essas lesões são
ocasionadas por extravasamento
vascular. As púrpuras se subdividem em
outros 4 tipos:
- Petéquia: formato puntiforme.
- Víbice: formato linear.
- Equimose: maior que 1cm.
- Hematoma: lesões grandes, com
abaulamento na região.
Petéquia
Víbice
Equimose
Hematoma
Eritema:
São lesões avermelhadas/rosas
causadas por vasodilatação e reação
inflamatória. Quando há compressão
da pele, ela some, por isso
caracterizamos como transitórias.
Chamamos de eritema apenas as lesões
na pele, quando encontradas em
mucosas chamamos de enantema. A
lesão em borboleta do lúpus é um
exemplo de eritema.
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Eritema
Enantema
Quando o eritema atinge toda a pele, é
definido como universal (eritrodermia).
Caso ocupe grandes áreas, mas não o
corpo inteiro, chamamos de eritema
disseminado.
Lesões vasculares:
São lesões comuns no processo de
envelhecimento, e localizam-se
principalmente no nariz e membros
inferiores. A telangiectasia é um
exemplo de lesão vascular que indica
dilatação permanente do calibre de
pequenos vasos.
Telangiectasia
Lesões elementares sólidas:
São lesões formadas por acúmulo de
células em um determinado local ou por
espessamento cutâneo. São elas:
pápula, placa, tumor, nódulo, goma,
verrucosidade, vegetação, urticária e
edema.
Pápula: mede até 1 cm, é sólida,
circunscrita e não é profunda à
palpação. Pode ser caracterizada como
normo, hipo ou hipercrômica a
depender da coloração.
Pápula
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Placa: lesão maior que 1 cm que
apresenta elevação, mas que é plana e
superficial.
Placa
Tumor: lesão sólida, maior que 3 cm e
profunda, ou seja, atinge todas as
camadas da pele. Essa profundidade é
percebida à palpação.
Tumor
Nódulo e goma são lesões da mesma
natureza, sendo a goma uma evolução
do nódulo.
Nódulo: lesão circunscrita, que mede
entre 1 cm a 3 cm e possui consistência
endurecida. Pode não ser visível à
inspeção, mas é percebido à palpação.
Pode apresentar alteração de cor.
Nódulo
Goma: é o nódulo que se liquefaz na
porção central podendo gerar ulcerar e
eliminar material necrótico. Apresenta
4 fases: endurecimento, amolecimento,
esvaziamento, reparação.
- Endurecimento: infiltração
celular da hipoderme.
- Amolecimento: necrose celular.
- Esvaziamento: material
necrótico extravasa por meio de
fístulas ou úlceras.
- Reparação: processo de fibrose
que forma a cicatriz no espaço
em que houve extravasamento.
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Goma
Verrucosidade: é uma lesão sólida, de
superfície dura e elevada. Origina-se
por meio do processo de
hiperqueratose.
Verrucosidade
Erosão e úlcera: são lesões da mesma
natureza, que apresentam perda de
camadas da pele. Mas a erosão atinge
até a epiderme e a úlcera atinge
camadas mais profundas. A escara é um
exemplo comum de úlcera (que
apresenta associado um processo
necrótico).
Erosão
Úlcera (escara)
Algumas lesões elementares tendem à
eliminação espontânea, como as
escamas e crostas.
Escamas: lamínulas epidérmicas de
dimensões variáveis.
Escamas
Crosta: ressecamento de exsudato, que
pode ser seroso ou purulento.
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Crosta
Para finalizar esse capítulo, vamos
falar das lesões elementares formadas
por espessamento cutâneo, sendo
elas: ceratose, esclerose e
liquenificação.
Ceratose ou Queratose: espessamento
superficial da epiderme, possui aspecto
áspero e esbranquiçado.
Ceratose
Esclerose: endurecimento da pele como
consequência da proliferação de
colágeno. O examinador não consegue
pinçar a pele do paciente.
Esclerose
Liquenificação: o espessamento da
pele permite a visualização com melhor
nitidez dos seus sulcos e saliências.
Liquenificação
Dica:
Para treinar melhor, pesquise essas
lesões e veja um maior exemplo de
imagens, tentando identificar as
características de cada lesão e não se
apegando apenas aos exemplos desse
material.
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Capítul� 4- Semiologi� A�ticula�
Importância do Tema:
Agora, vamos estudar com mais
detalhes como é realizado o exame
físico e as especificações do sistema
articular. É preciso relembrar que uma
boa conversa com o paciente te oferece
informações importantes para o
diagnóstico. Estudos afirmam que
cerca de 80-85% dos diagnósticos são
dados por meio da anamnese, em
conjunto com exame físico.
Princípios da Anamnese:
Inicia com a coleta de dados da
identificação (idade, gênero, etnia,
profissão, procedência e etc). Segue
com a coleta da queixa principal,
usando as palavras do paciente, o
motivo da consulta + a quanto tempo a
queixa está presente. Em semiologia
articular a queixa mais comum é a dor
articular, por isso vamos dissecar mais
esse tópico.
Dor articular:
Dissecando a dor: é preciso seguir uma
série de perguntas para descobrir se a
dor é realmente articular, porque pode
ser também muscular, óssea,
neuropática, vascular ou referida.
Vamos ver agora as características de
cada um dos tipos de dor.
- Dor muscular: não é tão
frequente; dor regional (não
alcança a articulação); padrão
mecânico (relacionado ao
movimento, piora com o
movimento e desaparece ao
repouso).
- Dor óssea: sensação de dor
profunda; mal localizada; não se
relaciona com o movimento a
não ser que esteja sobre
superfície articular; dor noturna
(acorda o paciente).
- Dor neuropática: ocorre pela
própria lesão do nervo
periférico; a topografia segue o
trajeto do nervo; choque;
queimação; dormência; pode ter
déficit sensitivo, motor e de
reflexo; dor noturna; não
relaciona com o movimento.
- Dor vascular: pode ser arterial ou
venosa; a arterial aumenta com
o consumo de O2 no músculo (ex.:
se for na perna dói ao caminhar);
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é profunda e extensa. Já a dor
venosa gera padrão de peso,
cansaço ao final do dia,
geralmente nas panturrilhas e
associada a edema.
- Dor referida: dor que é
percebida em uma topografia,
mas sua origem é em outro local.
- Dor articular: em geral não
irradia,mas pode ocorrer em
exceções; a dor articular é
somática profunda, ou seja,
pode ser difícil ser localizada;
relaciona-se ao movimento;
pode haver rigidez matinal e
padrão inflamatório.
Geralmente o paciente
apresenta dificuldade em
descrever esse tipo de dor.
Sabendo agora diferenciar os
principais tipos de dor, é preciso fazer
uma série de perguntas para entender
melhor suas características e
determinar o seu padrão. As perguntas
são:
- Como começa a dor?
- O que melhora ou piora?
- Aqui é preciso identificar
se a melhora é discreta ou
faz a dor desaparecer.
- É preciso caracterizar se
há melhora ou piora com
relação ao movimento.
- Atrapalha o sono?
- Há rigidez matinal? Quanto
tempo dura?
- Topografia: onde dói? Só na
articulação? Difusa? Irradia?
- Intensidade da dor,
preferencialmente medida pela
escala semiquantitativa (de 0 a
10).
- Importante para
identificar a doença, a
gravidade e o quanto
incomoda a vida do
paciente.
Após as perguntas, podemos relacionar
as respostas do paciente com os
principais padrões de dor articular.
Observe que até o momento não saímos
da Anamnese, mas já conseguimos
coletar muitas informações
importantes para prosseguir com o
raciocínio clínico. Agora, vamos aos
padrões de dor:
- Mecânico: dor articular
altamente relacionada ao
movimento que desaparece ao
repouso; às vezes a continuidade
do movimento traz melhora
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(“aquece as juntas”); não há dor
noturna; rigidez matinal ausente
ou fugaz, que aparece só no
início do movimento e passa; dor
bem localizada na articulação.
- Inflamatório: dor piora com o
movimento, e persiste em
repouso; a continuidade do
movimento piora ainda mais;
rigidez matinal alta (em
doenças como artrite
reumatóide ela pode ser superior
a uma hora); dor bem localizada
na articulação.
- Funcional ou transtorno
nociplástico: gatilho orgânico
pequeno ou inexistente (sem
lesão); principal exemplo é a
fibromialgia (disfunção no
processamento da dor, percebe
dor onde não tem lesão ou sente
mais intenso do que realmente
é); dor mal localizada e difusa.
- Atípico: quando o padrão de dor
não é exatamente o esperado.
Por exemplo, o paciente relata
características de dor
inflamatória, mas que melhora
com o movimento.
Sinais associados:
Os principais sinais associados à dor
são calor, rubor e aumento de volume. É
importante pesquisar esses sinais,
porque processos inflamatórios
articulares geralmente não
apresentam calor e rubor. Caso haja,
pode indicar um quadro mais grave de
inflamação.
O aumento de volume pode se dar por
tumor, derrame articular, edema e
outros fatores. Esse aumento de volume
articular é raro e é necessário confirmar
na etapa de palpação.
Agora sim, depois de uma anamnese
bem realizada, vamos ao exame físico
articular.
As etapas gerais do exame articular:
1- Inspeção
2- Palpação
3- Movimentação
4- Manobras específicas
Inspeção: observar as articulações
afetadas (ou seja, aquelas que estão
incluídas na queixa principal). A
observação global deve incluir a
inspeção estática (paciente em pé,
parado), com carga do próprio corpo,
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avaliação dos aspectos constitucionais
e a simetria. Devo observar:
- Se há aumento de volume (focal
ou difuso).
- A pele adjacente à articulação
(ex.: se há rubor, cicatrizes e etc).
- Musculatura adjacente (ex.:
hipotrofia por desuso).
- Deformidades (desvios, partes
moles, luxações, contraturas e
etc).
- Luxação: perda total de
contato normal de uma
superfície óssea com
outra; se for parcialmente
é subluxação, também
chamada de entorse.
- Contratura anquilose:
fusão dos ossos
fixamente.
Palpação: essa etapa é realizada em
busca de aumento de temperatura,
para discriminar as causas de aumento
de volume, se há dor à compressão e se
há crepitações. Inicia-se a palpação
superficialmente, segue fazendo uma
palpação mais profunda nas
articulações e finaliza movimentando
passivamente as articulações.
- Observação: para sentir a
temperatura utiliza-se o dorso
da mão.
Quando se palpa profundamente,
busca-se discriminar o motivo do
aumento de volume, uma vez que as
causas variam. Descrevemos a
consistência em cística (sensação de
água em uma cavidade fechada),
elástica, fibroelástica, fibrosa,
dura/pétrea.
Causas de aumento de volume nas
articulações:
- Derrame articular
- Proliferação sinovial
- Edema
- Proeminências ósseas
- Tumores
- Coxim gorduroso
Para avaliar a dor, é necessário realizar
uma compressão. Lembrando que é
preciso padronizar o uso da força (em
torno de 4kg de pressão, em locais mais
profundos 7kg) e que essa deve ser
progressiva. Na prática observa-se que
o leito ungueal fica pálido quando
aplicamos em torno de 4kg de pressão.
A descrição do exame é dor à
compressão ou sem dor à compressão.
Quando pressionamos um ponto e o
paciente relata dor a distância é
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chamado de ponto gatilho, comum em
transtornos nociplásticos.
Na palpação ainda é preciso pesquisar
as crepitações. Para isso, apalpamos e
movimentamos as articulações para
sentir/ouvir as crepitações. São dois
tipos principais de crepitações:
- Finas: sempre são patológicas,
indica degeneração da
cartilagem hialina; o som
apresenta alta frequência e
baixa amplitude.
- Grosseiras: nem sempre é
patológico; o som apresenta
baixa frequência e alta
amplitude.
Agora vamos à terceira etapa do exame
físico articular: a movimentação. Nesse
momento, analisamos 3 tipos de
movimento:
- Movimento passivo: o
examinador que realiza o
movimento, o paciente
permanece relaxado.
- Movimento ativo: pede-se para
que o paciente realize o
movimento, é ideal que o
examinador demonstre como
deve ser realizado.
- Movimento ativo contra a
resistência: o paciente realiza o
movimento e o examinador faz a
força contrária.
O objetivo é, por meio dos movimentos,
avaliar a amplitude e se há dor. Dessa
forma, identificamos se a articulação
está comprometida e ainda avaliamos
a estabilidade e força do paciente.
Indo para última etapa do exame,
vamos às manobras específicas. O
principal objetivo é diferenciar se a
doença articular é difusa ou se houve
lesão de uma estrutura específica da
articulação.
- Doença articular difusa: a dor
ocorre com todos os tipos de
movimento, em todas as direções
e à compressão; exemplo da
sinovite.
- Lesão de estrutura específica: a
dor é principalmente ao
movimento ativo contra
resistência e durante o
movimento passivo, ocorre
principalmente com o
estiramento máximo da
articulação; a dor à compressão
é restrita a topografia afetada;
exemplo da tendinopatia.
Outra grande queixa nos consultórios é
a lombalgia, ou seja, dor localizada na
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região da coluna lombar. Por isso,
vamos estudar alguns aspectos que
contribuirão para uma boa semiologia.
Aspectos gerais:
As lombalgias são extremamente
frequentes, cerca de 85% dos adultos
possuem episódios de lombalgia
significativa.
É preciso primeiramente diferenciar se
a dor lombar vem da coluna vertebral e
estruturas adjacentes ou de órgãos
abdominais (rins, vias urinárias,
pâncreas, vesícula biliar, órgãos
pélvicos femininos e etc). Para
confirmar se há componente da coluna,
é preciso ver se há componente
mecânico.
Inicia-se com inspeção estática,
observa-se se há desvios e a curvatura
fisiológica da coluna (lordose cervical,
lordose lombar e cifose torácica).
Segue o exame com a palpação
superficial, posteriormente a profunda.
Nesse momento, pesquisa-se pontos
dolorosos. Comumente em lombalgias
não há sinais inflamatórios
superficialmente.
Segue com o movimento ativo,
observando a amplitude do movimento.
Nessa queixa não precisamos fazer o
movimento passivo e o ativo contra
resistência. Pede-se para que o paciente
se incline para frente, paratrás e para
os lados.
Na inspeção dinâmica é possível deixar
mais claro alguns desvios, como na
escoliose lombar, que se torna mais
visível à inclinação para frente.
A amplitude do movimento pode ser
descrita de maneira subjetiva (ex.:
redução da amplitude do movimento),
ou ser medida em centímetro, a partir
do teste de Schober.
Patologias associadas à lombalgia:
Lumbago: síndrome dolorosa aguda
gerada por estiramento ligamentar ou
entorse nas facetas articulares. Dor de
padrão mecânico, podendo haver ou
não padrão inflamatório discreto
inicialmente. No exame físico há piora
da dor com a extensão. Pode se
relacionar com a atividade física,
sedentarismo, má postura, obesidade
(com adiposidade abdominal),
gestação, escoliose e osteoartrite de
coluna.
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Discopatias: o disco possui um
pericôndrio inervado, é ele que dói. Dor
de padrão mecânico ou neuropática (se
há acometimento de estruturas
nervosas).
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Capítul� 5- Semiologi�
Cardiovascula�
No sistema cardiovascular, devemos
sempre associar uma boa anamnese ao
exame físico e exames complementares.
Durante o exame físico, iremos realizar
a inspeção, palpação, percussão e
ausculta.
Na inspeção, devemos observar:
- Sinais de baixa perfusão:
sudorese, cianose e confusão
mental.
- Formato do tórax: se é globoso,
escavado, se apresenta tórax em
tonel (o que pode indicar
patologias).
- Se no tórax há abaulamentos e
retrações: como por exemplo
pectus carinatum e pectus
excavatum; essas alterações
podem gerar desvios na
localização do coração.
- Presença de nós de Osler e lesões
de Janeway: indicativos de
endocardite.
- Presença de baqueteamento
digital: indicativo de má
oxigenação sanguínea
importante, devido a problemas
circulatórios e/ou pulmonares.
- Se há turgência jugular visível
- Se há circulação colateral visível.
Seguindo nosso exame, vamos à
palpação. Nesta etapa devemos
começar palpando o tórax como um
todo, em busca de manifestações como
atrito pleural e atrito pericárdico. Essas
manifestações são percebidas com a
palma da mão, a partir dos movimentos
respiratórios do paciente. Ainda
precisamos notar se há algum
abaulamento ou retração que não foi
percebido na inspeção.
Em seguida, fazemos a palpação e
avaliação do Ictus cordis. O Ictus cordis
representa a pulsação do ápice do
coração, por isso, devemos avaliar sua
localização, se há desvios, sua extensão,
impulsividade e ritmo. Caso tenha
dificuldade em palpar o Ictus cordis,
podemos posicionar o paciente em
decúbito de Pachón (decúbito lateral
esquerdo). A localização do Ictus pode
variar, mas em geral, iniciamos a busca
na região do quinto espaço intercostal
esquerdo, na direção da linha
hemiclavicular (foco mitral- observe na
imagem a seguir).
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Localização dos focos cardíacos
Ainda na palpação, analisamos o
frêmito cardiovascular. Ele representa
a sensação tátil das vibrações
produzidas pelo coração e seus grandes
vasos. A localização de um frêmito
palpável e aumentado, pode indicar
determinadas patologias, como
insuficiência mitral, estenose aórtica,
entre outras.
Agora vamos avaliar os pulsos,
iniciando com o pulso radial. Devemos
observar as características desse pulso,
são elas: elasticidade da parede
arterial, amplitude, ritmo e frequência
radial (necessário comparar essa
frequência com a frequência cardíaca).
Para uma avaliação mais completa é
preciso comparar os dois pulsos
simétricos, se estão sincronizados. A
assimetria dos pulsos pode indicar
coarctação de aorta, dentre outras
patologias.
Agora, seguimos avaliando os outros
pulsos. Lembrando que sempre que
possível, avalie todos os pulsos para um
exame mais fidedigno. Porém, caso não
seja possível, os pulsos das
extremidades são melhores
indicadores, uma vez que se na
extremidade está tudo certo,
provavelmente, na parte mais proximal
do trajeto dos vasos, também estará.
Continuando, os pulsos que devemos
avaliar são: temporal, carotídeo (nunca
palpar os dois simultaneamente para
não provocar síncope), braquial, radial,
femoral, poplíteo, tibial posterior e
pedioso.
Dica:
Nunca fazemos avaliação de pulso
utilizando o nosso dedo polegar,
porque ele possui o seu próprio pulso,
podendo então levar à confusão na
interpretação dos achados. Utilize
sempre o dedo indicador e médio.
Alguns achados encontrados na
avaliação dos pulsos periféricos, podem
indicar insuficiência aórtica, são eles:
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- Pulso radial de Corrigan:
amplitude aumentada; pulso
forte e rápido.
- Pulso em martelo d’água:
caracteriza-se por uma ascensão
rápida na sístole, seguida por um
colapso súbito; pulso amplo,
facilmente visível e palpável.
- Pistol-shot na artéria femoral:
presença de ruídos, tanto na
sístole, quanto na diástole da
artéria femoral.
- Sinal de Musset: paciente oscila
o movimento da cabeça a cada
batimento cardíaco.
- Sinal de Muller: pulsação visível
da úvula a cada batimento
cardíaco.
Avaliando agora a perfusão, devemos
pressionar a polpa digital do paciente e
observar em quanto tempo a coloração
da pele volta ao normal. Caso demore
mais que 3 segundos, temos um
enchimento capilar lentificado.
É importante também verificar se o
arco plantar está normal, através do
teste de Allen. Para isso, pressiona-se a
artéria radial, se está normal, a mão
não fica isquêmica porque a artéria
ulnar supre a distribuição sanguínea da
região. Mas se existe alguma obstrução
do fluxo da ulnar, ao pressionar a radial,
há isquemia. Significa que deve poupar
essa artéria em procedimentos, já que
ela é a única que está suprindo a
distribuição sanguínea da mão do
paciente.
Vamos seguir agora para percussão.
Na avaliação do sistema cardíaco, ela
apresenta apenas uma função, que é
delimitar a área cardíaca, analisando
sua localização e extensão. Então, por
meio da percussão, buscamos pela
região de macicez cardíaca.
Agora vamos para uma das partes mais
difíceis de interpretar, mas muito
importante para esse exame: a
ausculta. Com o estetoscópio,
auscultamos todos os focos
convencionais: mitral, tricúspide,
pulmonar e aórtico (você pode
conferí-los novamente na imagem a
seguir). Lembrando que o tórax do
paciente deve estar totalmente nu,
para não haver interpretações erradas
dos sons.
Localização dos focos:
- Foco aórtico: segundo espaço
intercostal esquerdo.
- Foco pulmonar: segundo espaço
intercostal direito.
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- Foco mitral: quinto espaço
intercostal esquerdo, na direção
da linha hemiclavicular.
- Foco tricúspide: quinto espaço
intercostal esquerdo.
Localização dos focos cardíacos
Em cada um dos focos, devemos avaliar:
- As bulhas cardíacas
- Intensidade
- Timbre
- Desdobramentos
- Componentes
- Se há sopros
- Podem ser gerados por
estenose, por
regurgitação, entre
outros fatores.
- São classificados como
sistólicos, diastólicos ou
contínuos; também
classificados em graus
(observe a tabela a
seguir).
- Se há cliques e estalidos: comuns
no prolapso da válvula mitral.
- Se há atrito pericárdico.
Sistema de Classificação de Levine, modificado
por Constant e Lipschutz
Além disso, ainda na ausculta,
avaliamos o ritmo cardíaco e a Aorta
Abdominal.
Dica:
Como escolher entre campânula e
diafragma do estetoscópio para
auscultar?
- Para ruídos de maior frequência,
como em insuficiências valvares,
usamos o diafragma.
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- Para ruídos de menor
frequência, como em estenoses,
usamos a campânula.
O exame cardíaco ainda apresenta
etapas adicionais, além das quatro
descritas anteriormente que são:
medição da pressão arteriale
avaliação do sistema venoso.
Medição da pressão arterial:
É ideal usar uma associação do método
palpatório e do método auscultatório.
Antes de descrevermos o passo a passo
da medição, vamos conferir alguns
fatores que influenciam a medida da
pressão arterial e que devemos nos
atentar:
- O paciente não pode estar
sentindo dor, desconfortável.
- É preciso questionar se o
paciente ingeriu cafeína ou
outra bebida energética
recentemente.
- É preciso questionar se o
paciente fumou nos últimos
minutos.
- De preferência, o ideal é que o
paciente esteja a pelo menos
15-20 minutos de repouso.
- O paciente não pode estar com a
perna cruzada.
- Aparelhos inadequados
(pequenos ou grandes pro braço
do paciente) e descalibrados
também geram erros na pressão.
- Não arredonde os valores
observados.
Agora, vamos ao passo a passo da
aferição da pressão arterial:
1- Posicione o esfigmomanómetro,
atentando a marcação do aparelho que
deve estar alinhada à artéria braquial.
2- Palpe a artéria radial e comece a
insuflar o esfigmo, observando em que
momento você perderá o pulso radial.
3- Desinsufle o esfigmo e posicione
agora o estetoscópio, na região da
fossa cubital.
4- Insufle novamente, até 20 mmHg a
mais do que o ponto que você perdeu a
artéria braquial.
5- Desinsufle agora, lentamente,
atentando-se a escutar os sons de
Korotkoff. O primeiro som audível irá
indicar a pressão sistólica, enquanto o
último som audível, irá indicar a pressão
diastólica.
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Classificação da Pressão Arterial em
maiores de 18 anos
Por fim, vamos a avaliação do sistema
venoso:
Iniciamos observando sinais de
insuficiência cardíaca. Com o paciente
em decúbito dorsal a 45°, observamos se
há turgência jugular, indicativo de
aumento da pressão venosa.
Em seguida, vamos procurar sinais de
trombose venosa profunda:
- Com o paciente em pé,
observamos se há presença de
varizes.
- Sinal de Homans: com o paciente
deitado, realizamos a
dorsiflexão do seu pé, a sensação
dolorosa a esse movimento
indica que o sinal é positivo.
- Sinal da bandeira:
movimentamos e palpamos a
panturrilha do paciente, caso
haja rigidez (empastamento), é
indicativo para edema e o sinal é
positivo.
- Sinal de Bancroft: paciente
relata dor à palpação da
panturrilha contra a estrutura
óssea.
Outros sinais que indicam alteração no
sistema venoso são: presença de
dermatite ocre, úlceras de estase e
redução dos pelos.
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Capítul� 6- Semiologi�
Neurológic�
Vamos agora estudar a semiologia
neurológica. Esse capítulo será um
pouco mais extenso, tendo em vista que
o exame neurológico é composto pela
avaliação de diversos tópicos, sendo
eles:
- Estado mental e funções
cognitivas
- Sensibilidade
- Motricidade
- Marcha
- Coordenação e equilíbrio
- Trofismo e tônus
- Força
- Reflexos
- Nervos Cranianos
- Sinais Meníngeos
Avaliação do estado mental e funções
cognitivas:
Para avaliar o estado mental e funções
cognitivas do paciente, começamos
avaliando seu nível de consciência,
dividindo inicialmente em 2
classificações: responsivo ou não
responsivo.
O paciente que não está responsivo, é
preciso determinar o nível do seu coma,
por meio da escala de Glasgow. Para
utilizar essa escala, primeiro devemos
considerar que o paciente não pode
estar em uso de sedativos e em seguida,
devemos fazer a somatória de alguns
fatores, sendo eles:
- Abertura ocular: testamos como
o paciente abre os olhos, se faz
ao perceber a chegada do
examinador, ao ser chamado
pelo examinador, a realização
de pressão ou se não responde.
- Espontânea (4 pontos)
- Ao chamado (3 pontos)
- A pressão (2 pontos)
- Ausente (1 ponto)
- Não testável: em casos de
pacientes com trauma
ocular, por exemplo.
- Resposta verbal: o paciente
conversa com o examinador, e é
preciso caracterizar e pontuar a
resposta.
- Orientado (5 pontos)
- Confuso/desorientado (4
pontos)
- Resposta em palavras
desconexas (3 pontos)
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- Resposta em sons
ininteligíveis (2 pontos)
- Ausente (1 ponto)
- Não testável: no caso de
pacientes mudos, por
exemplo.
- Resposta motora: agora,
avaliamos a resposta motora do
paciente em relação ao estímulo.
- Paciente obedece a
comandos e realiza os
movimentos (6 pontos)
- Paciente localiza o
estímulo realizado pelo
examinador (5 pontos)
- Paciente realiza uma
flexão normal do braço,
no sentido de afastar o
membro do corpo (4
pontos)
- Paciente realiza uma
flexão anormal do braço,
no sentido de aproximar o
membro do corpo (3
pontos)
- Paciente realiza uma
extensão do braço (2
pontos)
- Ausente (1 ponto)
- Não testável: no caso de
pacientes com déficit
motor, por exemplo.
- Reação pupilar: realizamos um
estímulo luminoso, e
classificamos a resposta:
- As duas pupilas
respondem ao estímulo (0
pontos)
- Uma pupila responde ao
estímulo (-1 ponto)
- As duas pupilas não
respondem ao estímulo
(-2 pontos)
- Note que agora,
não iremos somar
esses pontos, mas
sim subtrair.
Para classificar o coma pela escala de
Glasgow então, calculamos os pontos
coletados acima. Os resultados
indicam:
- Entre 13-15 pontos: coma leve
- Entre 12-09 pontos: coma
moderado
- Menos que 8 pontos: coma grave
(indicativo para intubação
orotraqueal)
Agora, no caso do paciente que
inicialmente classificamos como
responsivo, devemos avaliar seu nível
de consciência, questionando por
exemplo se ele sabe qual dia é hoje e
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onde ele está. Caso as respostas sejam
corretas, consideramos que o paciente
está bem orientado em tempo e espaço.
Avaliação da sensibilidade:
O exame pode ser um pouco subjetivo,
por isso é preciso ter cautela ao realizar
e sempre comparar dois lados.
Assimetrias em sensibilidade
geralmente indicam patologias.
A sensibilidade se divide em superficial
(tato, dor e temperatura) e profunda
(vibração e posição segmentar). Essa
divisão se dá por meio das vias de
transmissão neurológicas.
Vamos começar testando a
sensibilidade superficial, utilizando
testes simples:
- Sensibilidade tátil: paciente com
os olhos fechados, testa seu tato
fazendo uma leve pressão em
sua pele com os dedos ou com
algodões.
- Sensibilidade térmica: testamos
a discriminação de temperatura
do paciente utilizando um pouco
de água quente e fria.
- Sensibilidade dolorosa:
pressionamos levemente com
uma agulha, observando se há
resposta dolorosa.
Agora, seguimos para a sensibilidade
profunda. A sensibilidade vibratória, ou
palestesia, é testada com o uso do
diapasão. Para isso, percutimos o
diapasão e o colocamos vibrando sobre
uma superfície óssea. Observa-se se o
paciente percebe ou não o estímulo
vibratório.
A sensibilidade de posição segmentar,
também chamada de cinético-postural,
é testada com o paciente com os olhos
fechados, enquanto o examinador
movimenta seu dedo para cima ou para
baixo. Questionamos o paciente sobre
qual direção o movimento está sendo
realizado, e observamos se ele acerta
ou não.
Geralmente, no caso de patologias, as
alterações na sensibilidade vibratória e
de posição segmentar são
apresentadas simultaneamente.
Dica:
Muitas vezes, em semiologia
neurológica, é preciso fazer uma
associação dos achados, sua
localização e o possível local de lesão na
via de transmissão. Essa pode ser uma
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boa oportunidade para revisar
neurofisiologia.
Motricidade:
Inicialmente, vamos avaliar a marcha
do paciente, também chamada de
equilíbrio dinâmico. É possível já iniciar
a observação ao ver o paciente
entrando no consultório, notando se há
alguma alteração de equilíbrio,
movimento estereotipado e alteração
de força.
Para aprimorar a avaliação, pedimos
para que o paciente caminhe emlinha
reta, colocando um pé na frente do
outro (o que é chamado de Marcha
Tandem). Além disso, é possível solicitar
que o paciente caminhe na ponta dos
pés, o que indica uma boa condição de
força muscular (grau 5).
Exemplos de marchas anormais:
- Marcha espástica;
- Marcha em tesoura;
- Marcha em pequenos passos;
- Marcha ceifante;
- Marcha parkinsoniana.
Dica:
Na tabela de Sinais Semiológicos você
encontra as descrições das principais
marchas patológicas e ela virá como
bônus dessa Apostila.
Seguimos com a avaliação do
equilíbrio estático. É avaliado
primeiramente com o indivíduo em pé,
com os olhos abertos e postura
ortostática. Observa-se se mantém a
postura normal ou se há perda de
equilíbrio.
Em seguida, mantém a posição
ortostática, mas dessa vez, com os olhos
fechados. O sinal de Romberg indica
piora ou desaparecimento do equilíbrio
quando os olhos estão fechados (indica
alteração de propriocepção ou no
cerebelo).
O equilíbrio é garantido pelo cerebelo,
visão e propriocepção. É necessário
pelo menos um bom funcionamento de
dois deles para que haja equilíbrio.
Nosso exame se segue com a
observação da coordenação dos
membros, que é avaliada da seguinte
forma:
- Membros superiores: solicita
para que o paciente toque a
ponta do nariz com os dedos
repetidas vezes. É chamado de
prova índex-nariz.
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- Membros inferiores: solicita para
que o paciente deite-se e coloque
o calcanhar nos joelhos, deslize
pela perna e posicione a perna
na maca novamente. O
movimento é repetido algumas
vezes. É chamado de prova
calcanhar-joelho.
Caso o paciente tenha dificuldade em
realizar os movimentos e apresente
movimentos não contínuos, é indicativo
de alteração no neocerebelo.
Obs.: esses movimentos são testados
com os olhos abertos e fechados.
Testamos agora a diadococinesia, ou
capacidade de alternar os movimentos.
Pedimos para o paciente alternar a
palma e dorso da mão sobre a perna,
repetidas vezes e acelerando o
movimento. O indivíduo com alteração
cerebelar apresenta dificuldade nessa
realização (disdiadococinesia, ou seja,
incapacidade de alternar movimentos).
A prova do Rechaço é realizada com o
paciente sentado, pedimos para que
faça flexão do antebraço, contra a
resistência oposta realizada pelo
examinador. O examinador por sua vez,
irá bruscamente parar a resistência. O
paciente com lesão cerebelar não irá
conseguir relaxar a flexão do braço na
hora, indicando uma prova do rechaço
positiva. Nesse exame é preciso ter
cuidado para que o paciente não se
machuque.
A prova do movimento axial é realizada
da seguinte maneira: pedimos para que
o paciente (que está deitado) sente-se
com os braços cruzados, ou seja, sem
utilizar os membros superiores para
ajudar a elevar o tronco. Neste
momento, avaliamos a coordenação da
musculatura axial. Caso o paciente não
consiga, é indicativo de alteração no
arquicerebelo.
Reflexos:
Os reflexos se dividem em profundos e
superficiais. Iremos aprender agora
como avaliar esses dois grupos.
Começando com os reflexos profundos,
esses se relacionam diretamente com o
estiramento do músculo e são
graduados em graus, como você pode
conferir abaixo. Além disso, para
avaliá-los é necessário utilizar um
martelo de Babinski.
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Chamamos de clônus um movimento
repetitivo que pode ser contínuo ou
descontínuo. Na nossa avaliação,
percebemos o clônus quando
percutimos o martelo uma única vez e o
movimento reflexo se repete várias
vezes.
Já a área reflexógena aumentada é
quando o reflexo ocorre longe da área
percutida.
Agora, vamos aos principais reflexos
profundos que precisamos avaliar:
- Reflexo bicipital: percuto na
região do tendão bicipital e
espero uma flexão do cotovelo.
- Reflexo tricipital: percuto na
região do nervo radial (acima do
cotovelo) e espero uma extensão
do cotovelo.
- Reflexo braquiorradial: percuto
no trajeto do nervo radial
(região próxima ao pulso) e
espero uma semi-pronação e/ou
semi-flexão do antebraço.
- Reflexo flexor dos dedos: percuto
no trajeto do nervo mediano (na
palma da mão) e espero uma
flexão dos dedos.
- Reflexo adutor da coxa: percuto
no trajeto do nervo obturatório
(região medial da coxa acima do
joelho) e espero uma adução da
coxa.
- Reflexo patelar: percuto no
trajeto do nervo femoral (logo
abaixo do joelho) e espero uma
extensão do joelho.
- Reflexo aquileu ou tríceps sural:
percuto no trajeto do nervo tibial
(região do tendão de aquiles) e
espero uma flexão plantar.
- Reflexo glabelar: percuto no
trajeto do nervo facial (entre as
sobrancelhas) e espero uma
oclusão dos olhos.
- Reflexo orbicular da boca:
percuto no trajeto do nervo
facial (acima do lábio superior) e
espero uma projeção anterior
dos lábios.
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- Reflexo mandibular: percuto no
trajeto do nervo trigêmeo
(região mentual) e espero uma
elevação da mandíbula.
No abdome, podemos visualizar tanto
reflexos profundos, como superficiais.
Ao percutir o martelo no abdome,
esperamos observar uma contração
muscular (reflexo profundo) e um
desvio da cicatriz umbilical (reflexo
superficial). Esses reflexos são abolidos
quando há lesão de neurônio motor
superior.
É preciso ressaltar que a não
visualização de um reflexo, nem sempre
é indicativo de doenças.
Existem formas de facilitar a
visualização de um reflexo, como a
manobra de Jendrassik, que faz com
que o reflexo fique mais exaltado.
Nessa manobra o paciente o paciente
une as mãos e dedos, aplicando uma
força no sentido de separá-las.
Avaliando agora os reflexos
superficiais, não utilizaremos mais o
martelo, mas sim, uma espátula.
- Reflexo abdominal superficial:
realizamos o movimento com a
espátula na direção medial e
observamos um desvio da
cicatriz umbilical.
- Reflexo cremastérico:
realizamos o movimento com a
espátula na direção medial na
parte interna da coxa (próxima a
virilha) e observamos uma
elevação ipsilateral do testículo.
- Reflexo cutâneo plantar:
fazemos um movimento com a
espátula na planta do pé do
paciente, seguindo a direção do
calcanhar aos dedos.
Esperamos uma flexão dos
dedos.
O Sinal de Babinski ocorre quando ao
realizar o reflexo cutâneo plantar,
temos uma extensão (e não flexão) dos
dedos. Pode indicar alteração no
sistema nervoso central, mas em bebês
e crianças pode ser um achado normal.
Trofismo, tônus e força muscular:
Esses três tópicos estão bem
associados, por isso, vamos aprender a
avaliá-los juntos.
O trofismo muscular é o grau de
nutrição das fibras musculares, que por
sua vez é influenciado pelas
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terminações neurais do segundo
neurônio motor. É examinado por meio
da inspeção comparativa das partes
simétricas dos hemicorpos (face,MMSS
e MMII).
Portanto, observamos o paciente e
procuramos por regiões de depressões e
achatamentos. Em seguida, é preciso
utilizar a fita métrica para comparar o
diâmetro de um segmento de outro
(tolera-se diferenças de até 1 cm). Os
principais segmentos medidos são:
braços, antebraços, coxas e pernas.
A diminuição do trofismo é a atrofia,
que pode ter causa neurológica de
origem do segundo neurônio motor,
raízes motoras ou no próprio músculo.
Além disso, as causas podem ser não
neurológicas. Diferencia-se às causas
neurológicas das que não são, por meio
da observação. As causas neurológicas
atingem geralmente segmentos,
enquanto as não neurológicas atingem
grandes regiões. Além disso, as causas
neurológicas são acompanhadas de
outros sintomas. Possíveis causas não
neurológicas são: imobilização
prolongada do membro, doença
articular e desnutrição.
O aumento do trofismo é a hipertrofia,
que pode ser fisiológica ou patológica,
como as hipertrofias miotônicas. Nesses
casos, há dificuldade de fechar o canal
iônico e o músculofica contraído por
muito tempo. Chamamos de
pseudo-hipertrofia quando o aumento
do segmento não se relaciona com o
aumento do músculo, mas sim, da
deposição de outras substâncias (como
em distrofias).
Agora, seguimos para a avaliação do
tônus, que por sua vez é o grau de
tensão do músculo. Para avaliá-lo é
preciso mobilizar as articulações e fazer
movimentos com os membros.
Observa-se se há aumento ou
diminuição da resistência ao
movimento, que caracterizam
hipertonia ou hipotonia. Os segmentos
que costumamos avaliar são:
- Flexão e extensão dos punhos;
- Flexão e extensão dos cotovelos;
- Pronação e supinação dos
antebraços;
- Flexão e extensão da perna;
- Flexão plantar e dorsiflexão dos
pés.
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Ainda podem ser realizadas manobras
adicionais para aprimorar o exame. São
elas:
- Teste da queda do braço: solicita
para que o paciente eleve os
braços na altura do peito e
segure esse movimento por
alguns segundos. O paciente
com hipotonia deixa os braços
caírem rapidamente.
- Teste da queda da perna: solicita
para que o paciente deite-se e
eleve a perna (uma de cada vez)
segurando o movimento por
alguns segundos. Paciente com
hipotonia deixa o membro cair
rapidamente.
Portanto, os principais achados
anormais do tônus são:
- Hipotonia: nesses casos as lesões
podem ocorrer no segundo
neurônio motor (atrofia e
hipotonia contínua), na raiz
nervosa sensitiva, cerebelo e
primeiro neurônio motor (no
lobo frontal, durante a fase
aguda). No caso de recém
nascidos, a hipotonia pode ser
fisiológica.
- Hipertonia: pode ser elástica ou
plástica e a principal forma de
diferenciar é pelos sinais do
canivete e da roda dentada.
Para visualizá-los é preciso pedir
para que o paciente realize o
movimento de flexão do
cotovelo, enquanto o
examinador aplica força
contrária e em seguida, cessa a
força.
- Sinal do canivete: ocorre
porque a hipertonia não é
uniforme durante todo o
movimento; primeiro há
resistência inicial e depois
cede (semelhante a um
canivete se abrindo).
- Sinal da roda dentada:
observamos uma
alternância de
hipertonia, o que
aparenta um movimento
semelhante a de uma
engrenagem.
Vamos agora para a avaliação da força
muscular. Primeiramente, vamos
avaliar a força global dos membros por
meio de algumas manobras:
- Manobra do braço estendido:
pedimos para que o paciente
posicione as palmas das mãos
para cima, braços em 90 graus.
Em caso de deficiência de força,
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observamos a pronação da mão,
seguido da queda do membro.
- Manobra de Mingazzini:
paciente deitado, pedimos para
que eleve as pernas a 90° e
mantenha essa posição por
alguns segundos.
- Manobra de Barré: paciente
deitado em decúbito ventral,
pedimos para que realize a
flexão da perna e mantenha a
posição por alguns segundos.
- Em casos de deficiência
de força, o paciente irá
apresentar dificuldade
na realização das
manobras descritas.
Em seguida, a força é avaliada por
segmentos (grupos musculares
específicos). É testado por meio da
oposição ao movimento. Por exemplo, se
estou testando os dedos, faço extensão
e peço que o paciente faça a flexão,
para que eu possa graduar a força, com
a escala de Council de 0 a 5 (imagem
abaixo).
Achados anormais de força:
- Síndrome do 1° Neurônio motor:
gera déficit motor global, com
predomínio dos músculos de
maior inervação corticoespinhal.
Há preservação dos músculos
axiais e proximais.
- Síndrome do 2° Neurônio Motor:
gera déficit motor global ou
segmentar, sem
necessariamente predomínio de
algum músculo específico.
- Síndrome radicular: gera déficit
motor segmentar, de acordo com
o miótomo afetado.
- Síndrome neuropática
periférica: gera déficit motor
segmentar, com predomínio
distal.
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- Miopatias: gera déficit motor
segmentar ou global, com
predomínio proximal.
Lesão no primeiro neurônio motor pode
gerar hemiparesia e hemiplegia, que
pode ou não envolver a face. Além disso,
chamamos de lesão completa quando
ocorre acima da ponte e incompleta
quando é abaixo da ponte (nesse caso
não afeta a face).
Classificamos como tetraparesia
quando o déficit de força ocorre nos
quatro membros.
Avaliação dos pares cranianos
Vamos agora prosseguir com o exame
do sistema neurológico, avaliando o
funcionamento dos 12 pares de nervos
cranianos.
Primeiro par (Nervo Olfatório):
Os receptores olfatórios se localizam na
mucosa da fossa nasal superior, seus
filamentos entram pelos orifícios do
osso etmóide e fazem sinapse com o
bulbo olfatório, localizado na base do
lobo frontal.
Para realizar o exame, as principais
substâncias utilizadas são café,
chocolate, cravo e canela.
A realização consiste em tapar a narina
que não está sendo testada, solicitar
que o paciente feche os olhos e inspire.
Perguntamos se ele sente odor, e qual
seria a substância. Repetimos o
procedimento na outra narina e
pergunta se o odor é igual ou diferente
da narina anterior.
Os achados anormais são:
- Anosmia: perda do olfato; pode
se dar por infecção das vias
aéreas ou lesão no nervo (o que
pode lesar o nervo: tabagismo,
idade avançada, trauma
craniano, covid, tumor no lobo
frontal, doenças degenerativas
como Parkinson e etc).
- Hiposmia: perda parcial do
olfato.
Segundo par (Nervo Óptico):
No nervo Óptico devemos avaliar a
acuidade visual, ou seja, a capacidade
de distinguir os detalhes, visualizar com
clareza e nitidez.
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O primeiro teste é realizado quando
existe espaço suficiente no ambiente
para que o paciente fique a 6 metros de
distância do quadro de Snellen
(distância que garante acomodação
adequada do cristalino no globo
ocular). Posicionado a distância
correta, mostramos ao paciente o
quadro de Snellen e pedimos para que
repita o que está vendo. A acuidade é
considerada normal quando o paciente
consegue ler até a linha marcada como
20/20, na imagem abaixo.
Quadro de Snellen
Quando não possui o quadro de
Snellen, no ambiente não há espaço
suficiente ou o paciente não consegue
se levantar, utilizamos o cartão de
Rosenbaum e fazemos o teste a beira
do leito, posicionando o cartão a 35 cm
do paciente.
Ainda é preciso fazer o exame com
relação a discriminação de cores
primárias (azul, amarelo, verde e
vermelho). Podemos também usar as
placas de Ishihara, em que o indivíduo
deve conseguir ler as letras e números.
Placa de Ishihara
A discromatopsia é um achado em que o
paciente não consegue diferenciar as
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cores primárias e por sua vez, não
consegue distinguir o que está escrito
nas placas. Ocorre frequentemente na
neurite óptica.
Para finalizar o exame do segundo par,
realizamos a campimetria visual. O
examinador fica a 60 cm do paciente,
segurando um objeto a meia distância
entre os dois (ex.: tampa de caneta).
Paciente tapa um dos olhos, para que
faça o teste de cada um
separadamente. O examinador então
posiciona o objeto nas regiões
correspondentes aos campos visuais e
pergunta se o paciente consegue
perceber o objeto.
Caso o paciente não consiga perceber o
objeto, vamos aproximando até que
seja possível que ele perceba. Nesses
casos, notamos alteração do
hemicampo visual (podendo ser o nasal
ou temporal).
Principais achados da avaliação do
segundo par:
- Amaurose: perda da visão
central.
- Escotomas: manchas no campo
visual, positivo quando é
brilhante e negativo quando é
escuro, indica problemas na
retina.
- Hemianopsia homônima: perda
da visão periférica em uma
metade do campo visual,
podendo ser à esquerda ou à
direita.
- Hemianopsia heterônima: perda
da visão periférica de uma das
metades do campo visual,
podendo ser a nasal ou temporal.
Nesse caso a lesão é,
provavelmente, noquiasma
óptico e a principal causa é o
tumor de hipófise.
Correlação entre terceiro (Nervo
Oculomotor), quarto (Nervo
Troclear) e sexto pares (Nervo
Abducente)
São testados em conjunto, porque se
relacionam todos com os movimentos
dos olhos.
Os três pares possuem trajeto pelo seio
cavernoso, ou seja, lesões nessa região
podem lesar todos eles e causar
alterações no movimento dos olhos.
O oculomotor além da inervação de
músculos, é responsável também pela
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contração da pupila. A dilatação da
pupila possui controle simpático.
A avaliação para esse conjunto de
nervos se dá, primeiramente, pela
inspeção estática, com avaliação das
fendas palpebrais, posição do globo
ocular e pupilas.
Em seguida, realiza inspeção dinâmica,
testando um olho de cada vez, pedindo
para que o paciente acompanhe o
movimento dos seus dedos. Os músculos
que são testados em cada um dos
movimentos.
- M. reto superior: elevação,
adução e rotação medial.
- M. oblíquo inferior: elevação,
abdução e rotação lateral.
- M. reto lateral: abdução.
- M. reto medial: adução.
- M. reto inferior: depressão,
adução e rotação lateral.
- M. oblíquo superior: depressão,
abdução e rotação medial.
Além de testar o movimento de cada um
dos olhos, testamos o movimento
conjugado deles, na direção horizontal
e vertical.
- Lesões na ponte geram
dificuldade no movimento
conjugado horizontal.
- Lesões no mesencéfalo, geram
dificuldade no movimento
conjugado vertical.
A contração da pupila é testada
utilizando uma lanterna apontada
para o olho do paciente. Espera-se que
as duas pupilas se contraiam com o
estímulo luminoso, o que chamamos de
reflexo fotomotor direto. Além disso,
testamos o reflexo fotomotor
consensual, que ocorre quando
incidimos a luz da lanterna sobre uma
pupila, e a outra pupila também
responde contraindo.
Achados principais do terceiro, quarto e
sexto pares de nervos:
- Lesão do III nervo gera diplopia
binocular (visão dupla).
- Estrabismo convergente,
quando é o VI nervo lesado ou
divergente, quando o III nervo é
lesado.
- Midríase: dilatação pupilar,
causada por lesão no III nervo.
- Paresia do músculo retolateral:
lesão no VI nervo.
Quinto par (nervo Trigêmeo):
O quinto nervo é responsável pela
sensibilidade somática dos dois terços
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anteriores da cabeça. Esse nervo
apresenta três ramos principais:
- V1- Ramo Oftálmico
- V2- Ramo Maxilar
- V3- Ramo Mandibular
O exame do V par inicia pesquisando a
sensibilidade da face, nos territórios de
V1, V2 e V3. São testados o tato e a dor,
sendo as alterações do primeiro
relacionadas com lesões na ponte e do
segundo, com lesões no bulbo. Além
disso, é testada a função motora
(mastigação), testando a força do
músculo temporal e masseter. Por fim,
fazemos o teste do reflexo
corneopalpebral.
- Tato: usamos o toque dos dedos,
algodão ou alfinetes.
- Dor: usamos uma espátula de
madeira.
- Mastigação: colocamos uma
espátula na boca do paciente e
pedimos para ele morder.
- Teste do reflexo
corneopalpebral: colocamos um
cotonete na transição da córnea
com a esclera, espera-se que o
paciente pisque nesse momento.
Achados do nervo V:
- Hipoestesia: perda da
sensibilidade.
- Pontos dolorosos: podem estar
associados à neuralgia do
trigêmeo.
- Déficit de força, que pode levar
ao desvio da mandíbula para o
lado lesado.
Sétimo par (Nervo Facial):
Esse é o nervo responsável pela mímica
facial e também pela função sensitiva
superficial, gustativa e vegetativa.
Iniciamos o exame observando olhos,
fronte e andar inferior da face.
Geralmente doenças neuro periféricas
acometem os dois andares, enquanto
doenças centrais (como AVC)
acometem apenas o andar inferior
(com sinais como desvio da rima bucal).
A avaliação da motricidade se dá ao
solicitarmos que o paciente mova a
musculatura da face: abrir e fechar os
olhos, abrir e fechar boca, franzir a
testa e etc.
Os reflexos profundos são testados com
o martelo (assunto já abordado no
tópico de reflexos).
É possível testar a função gustativa
com os kits que contém diferentes
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sabores. Mas geralmente não é
necessário, porque o próprio paciente
informa se há ou não alteração na
gustação pela sua percepção no dia a
dia.
Além disso, o paciente também pode
indicar alterações em suas funções
vegetativas, ao queixa-se de “boca
seca” e “olhos secos”.
Oitavo par (Nervo Vestíbulo-coclear)
Apresenta função de audição e
equilíbrio.
Para iniciar o exame, realizamos a
prova de Weber. Percutimos o diapasão
e colocamos sobre o centro da cabeça
do paciente. O paciente sem alterações
sente a vibração igualmente dos dois
lados. Porém, ele pode relatar sentir
aumentado, o que indica problema na
condução aérea. Esse achado é
lateralizado para o mesmo lado que
sente maior vibração. Já o paciente que
não sente a vibração, indica problema
no nervo em si, e é lateralizado no lado
contrário.
O próximo teste que devemos realizar é
a Prova de Rinne. Esse exame compara
a condução aérea com a óssea. Para
testar a condução aérea colocamos o
diapasão próximo do ouvido (testamos
sua audição) e para testar a óssea,
colocamos no processo mastóide
(testamos a sensação de vibração).
Pedimos para que o paciente avise
quando terminar de perceber o
som/vibração, e contamos quantos
segundos durou cada uma das
percepções.
É esperado que o paciente perceba por
mais tempo o som da vibração aérea, do
que a sensação de vibração óssea
(cerca do dobro).
Caso o paciente apresente problemas
de condução, ele irá perceber somente a
vibração óssea, o que é chamado de
Rinne invertido. Porém, se a alteração é
no nervo, não sente nenhuma das
vibrações.
Agora vamos avaliar a parte vestibular
do oitavo nervo, que relaciona-se com o
equilíbrio. O teste realizado será o de
Nistagmo.
Pedimos para o paciente fixar o olhar
em um ponto e em seguida, pedimos
para lateralizar o olhar, nesse momento
pode ocorrer o nistagmo (movimento
anormal dos olhos pela horizontal ou
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vertical). O paciente ainda pode relatar
que sente falta de equilíbrio ao olhar
para os lados.
Nono e Décimo pares (Nervos
Glossofaríngeo e Vago)
Esses dois nervos também são
avaliados juntos. O Glossofaríngeo está
associado à gustação e sensibilidade
do terço posterior da língua, enquanto o
vago associa-se às vias autonômicas
das vísceras torácicas e abdominais.
Ambos se relacionam à motricidade da
laringe e faringe.
Para testá-los é bem simples, utilizamos
o sinal da cortina (desvio da úvula) ou
reflexo do vômito (ausente em
alterações).
Para avaliar o sinal da cortina, é preciso
solicitar que o paciente abra a boca,
coloque a língua para fora e fale
“AAAA...”. O sinal é positivo quando
temos o desvio da úvula para esquerda
ou direita.
Já o reflexo do vômito, precisamos
posicionar uma espátula na parede
posterior da faringe, espera-se que o
paciente tenha uma sensação de
náusea. Não ter essa sensação é
indicativo para alterações no nervo.
Décimo Primeiro par (Nervo
Acessório)
Tem como principal função o controle
motor do músculo
esternocleidomastoideo (lateralização
do pescoço) e do músculo trapézio
(elevação dos ombros).
Portanto, para testar esse nervo é fácil,
basta solicitar que o paciente realize os
movimentos de lateralização do
pescoço e de elevação dos ombros. É
importante também que o examinador
palpe os músculos, para avaliar o
trofismo.
Quando observamos o músculo
“tremendo”, é indicativo de
desnervação, também chamado de
fasciculação.
Décimo segundo par (nervo
hipoglosso)
Sua função principal é realizar a
inervação motora da língua, portanto,
para testá-lo, é preciso solicitar que o
paciente movimente a língua.
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Alguns achados importantes são:
- Presença de fasciculações na
língua.
- Desvio lateral para esquerda
(sinal para Esclerose Lateral
Amiotrófica).
Sinais Meníngeos:
Vamos para o último tópico do exame
do sistema nervoso, a avaliação dos
sinais meníngeos. Os sinais meníngeos
são achados indicativos para
meningite, inflamação das meninges.
Para confirmar o quadro de meningite é
preciso realizar a punção lombar.
Rigidez de nuca: paciente em decúbito
dorsal, pedimos para que flexione o
pescoço. No caso do sinal positivo, ele
relata dor ao movimento, indicando
irritação dos nervos durante o trajeto
pela meninge inflamada.
Sinal de Brudzinski: paciente em
decúbito dorsal, pedimos para fletir a
cabeça e ele apresenta como reflexo a
elevação dos membros inferiores. Esse
reflexo ocorre como forma de aliviar a
sensação dolorosa.
Sinal de Kernig: paciente deitado,
elevamos uma de suas pernas
flexionadas. O paciente apresenta o
reflexo de elevar a outra perna que não
está sendo testada, para evitar dor.
Sinal de Laségue: a perna contrária a
que está sendo elevada, se eleva
também, para evitar dor. É bem similar
ao sinal anterior, porém, nesse caso a
perna está estendida e não flexionada.
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Capítul� 7- Sistem�
Respiratóri�
Para realizar o exame físico do sistema
respiratório, iremos seguir a lógica do
exame em 4 etapas: inspeção,
palpação, percussão e ausculta. Vamos
iniciar com a inspeção.
Inspeção do Tórax: se divide em duas
etapas, a estática (observar o tórax
parado) e dinâmica (olhar o tórax no
movimento respiratório).
Elementos observados na inspeção:
- O tórax normal possui os dois
lados simétricos e o diâmetro
anteroposterior mais curto que o
laterolateral. O tórax com o
diâmetro anteroposterior maior
é chamado de tórax em tonel.
- A circulação colateral não é tão
frequente, mas pode estar
presente. Corresponde a uma
circulação sanguínea
aumentada, apresenta
dilatação de veias no
subcutâneo e se desenvolve
devido a alguma obstrução
vascular.
- A traquéia deve estar em
posição correta, centrada.
- Presença de pectus excavatum e
pectus carinatum.
- Tipo de respiração: movimentos
abdominais (comum em
homens) ou torácicos (comum
em mulheres); muitos
apresentam os dois tipos de
respiração (tóraco abdominal).
- Frequência respiratória: é
medida observando quantos
movimentos respiratórios o
paciente faz por minuto
(observa-se os movimentos no
tórax e abdome). É expressa por
minuto e o ideal é que não avise o
paciente sobre essa etapa,
porque ele pode
inconscientemente alterar seu
ritmo respiratório.
- Expansibilidade: é preciso
comparar se os dois lados do
tórax se expandem igualmente,
ou se há assimetria.
- Tiragem: é um achado
normalmente patológico (sinal
de dispneia), mas em indivíduos
magros é possível observar
também. Consiste em uma
pequena depressão entre uma
costela e outra durante a
inspiração, pode ser observada
também no espaço
supraclavicular.
- Utilização de músculos
acessórios: na inspiração, os
músculos acessórios elevam as
costelas, refletindo que o
paciente está fazendo esforço
para respirar. Já na expiração,
que fisiologicamente é passiva
(uma vez que o pulmão é um
órgão elástico), em situações
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patológicas que geram
obstáculos para saída do ar, é
preciso fazer esforço para
respirar e para isso, utiliza a
musculatura abdominal.
- Relação entre inspiração e
expiração: o aumento do tempo
expiratório em comparação com
o inspiratório pode ser um sinal
que sugere doenças obstrutivas.
Agora seguimos para a etapa da
palpação.
Palpação:
Na palpação, busca-se áreas dolorosas,
presença de tumorações, adenopatias e
adenomegalias (principalmente na
região do pescoço), contraturas
musculares, presença de ar (enfisema
subcutâneo), edemas, expansibilidade
pulmonar, posição da traquéia e
frêmito tóraco-vocal.
Para avaliar a expansibilidade do
pulmão, devemos considerar os lobos
superior, médio e inferior do pulmão,
além da face anterior e posterior.
Posicionamos nossas mãos na região de
cada um dos lobos, de maneira que
nossos polegares façam uma pequena
prega cutânea. Agora, solicitamos que
o paciente inspire profundamente.
Devemos observar que nossos
polegares se afastam na mesma
proporção, indicando a simetria da
expansibilidade. As situações
patológicas pulmonares são,
geralmente, unilaterais, por isso, a
expansibilidade alterada (geralmente
diminuída) de um dos lados é um bom
indicador de possíveis doenças. É
preciso ressaltar que a expansibilidade
do lobo médio e língula não é tão
utilizada, por ter pouca aplicação e por
poder gerar constrangimento em
mulheres, uma vez que é avaliada na
região das mamas.
Já a pesquisa do frêmito tóraco-vocal é
realizada posicionando a palma da
mão no tórax do paciente e solicitando
que repita alguma palavra, geralmente
pedimos para que diga “33”. É
necessário sempre comparar uma
mesma região, dos dois lados e observar
se a vibração sentida é a mesma, ou se
apresenta-se diminuída ou aumentada.
O aumento do frêmito relaciona-se com
síndromes de consolidação, (onde
ocorre a substituição de conteúdo
aéreo, por conteúdo sólido ou líquido),
como na pneumonia (substitui o ar por
exsudato inflamatório). Já o frêmito
reduzido pode indicar interrupção das
ondas sonoras que ocorrem por
exemplo no pneumotórax, fibrotórax,
derrame pleural e atelectasia.
Por fim, finalizamos a palpação
pesquisando a posição da traqueia.
Inserimos levemente nosso dedo
indicador entre o músculo
esternocleidomastóideo e a traqueia do
paciente. Agora, pedimos para que faça
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o movimento de engolir e de inspirar
profundamente. Observamos se a
traqueia mantém sua posição, ou se há
desvio para esquerda ou direita. O
desvio é percebido porque a traqueia
irá comprimir o dedo do examinador.
Esse é um achado de derrame pleural.
Antes de avaliarmos a percussão, é
preciso considerar que alguns achados
extra-torácicos também são
importantes indicativos de doenças.
Achados extra-torácicos
● Mãos respiratórias: o
baqueteamento digital deve ser
pesquisado, consiste em uma
unha com a base elevada e
indica má oxigenação
sanguínea periférica. Além disso,
unhas distróficas e amareladas
são um sinal raro de derrame
pleural (síndrome da unha
amarela).
● Manifestações na pele:
presença de eritema e de pontos
avermelhados na língua são
indicativos, por exemplo, de
tumorações.
Agora sim, vamos à etapa de percussão.
Percussão:
Atualmente possui um valor clínico um
pouco limitado, devido a dificuldade
em realizar o exame de maneira precisa.
Porém, ainda é necessário realizá-lo.
Para percutir, colocamos a mão na
superfície do tórax, deixando apenas o
dedo médio encostado na pele. Com o
dedo médio da outra mão, golpeamos a
interfalangeana distal.
O que gera o som da percussão é que a
região adjacente vibra.
Dica:
Para aprender a percutir corretamente,
deite-se de forma relaxada, e percuta a
região do fundo do estômago, o som
nessa região é timpânico (víscera oca).
Em seguida, percuta um espaço
intercostal, o som é um claro pulmonar
(porque possui grande quantidade de
ar). Novamente, percuta em uma
região de músculo (na perna por
exemplo), onde o som é maciço. Assim,
você consegue ir treinando seu ouvido a
interpretar os diferentes sons da
percussão.
Para avaliar o pulmão é preciso percutir
em todas as suas regiões e observar os
sons encontrados. No pulmão,
esperamos encontrar um som
timpânico.
Dizemos que a hipersonoridade está
relacionada ao aumento patológico da
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quantidade de ar do pulmão, que
ocorre por exemplo no pulmão
enfisematoso.
Já em situações como no derrame
pleural, observamos um som maciço, já
que há uma consolidaçãomais extensa.
Em pequenas consolidações, como
câncer e pneumonia, já não é tão fácil
de ser identificado na percussão.
Finalmente, vamos a última etapa do
exame pulmonar: a ausculta.
Ausculta:
Para realizar a ausculta pulmonar é
preciso que o paciente esteja sentado,
confortável e com as mãos nos joelhos.
Com o estetoscópio, realizamos a
ausculta e fazemos a avaliação dos sons
respiratórios encontrados.
Sons respiratórios:
- Som bronquial: é audível quando
o estetoscópio está sobre a
traqueia; é um som mais intenso
e fácil de ser percebido.
Notamos que a expiração é mais
longa que a inspiração. É similar
a um som de “ventania”.
- Som Vesicular: encontrado na
região infra-axilar ou
infra-escapular. Notamos que a
inspiração é mais longa que a
expiração. É similar a um som de
“brisa leve”
- Som bronco-vesicular: forma
intermediária entre os
anteriores e é o som encontrado
nas demais regiões do pulmão.
Precisamos entender que o parênquima
pulmonar se apresenta como um “filtro
acústico'', já que deixa passar apenas as
notas de baixa frequência. Em
determinadas situações patológicas
esse “filtro” é rompido, como na
pneumonia, então as notas de alta
frequência se transmitem facilmente.
Ou seja, nesses casos, podemos ouvir
um som bronquial, que apenas na
traqueia é fisiológico, em outras
regiões.
Essa ausculta do som bronquial em
outros locais é chamado de som
bronquial deslocado e pode se dar
também por situações de consolidação
(substituição do conteúdo aéreo por
líquido ou sólido, como na pneumonia
bacteriana).
Outra situação patológica é a
cavitação. Consiste em uma cavidade
no tecido pulmonar que geralmente
surge de infecções que necrosam o
tecido. É possível ouvir o som bronquial
porque como o tecido é destruído, não
há a ação do “filtro”, então o som
bronquial transmite bem.
A intensidade do som vesicular é
influenciada por alguns fatores, como o
aumento do fluxo aéreo, que gera um
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som mais intenso. Por outro lado, um
obstáculo entre o fluxo de ar e o esteto
pode diminuir a intensidade do som,
esse obstáculo pode ser por exemplo um
derrame pleural ou atelectasia.
No caso do enfisema é de difícil
avaliação, porque a intensidade do som
diminui em todas as regiões do pulmão
e de ambos os lados, então perdemos
nossa capacidade de fazer a
comparação, e a ausculta pode
apresentar-se aparentemente normal.
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Capítul� 8- Semiologi� d�
Abdom�
Antes de entrarmos no assunto em si, é
preciso saber delimitar as regiões do
abdome para realizar a descrição
correta dos achados.
Regiões do abdome e projeção dos
órgãos abdominais:
Regiões do Abdome
Quando a queixa principal do paciente
é relativa ao abdome, devemos fazer
uma anamnese direcionada,
questionando o paciente sobre:
1. Localização da dor
2. Irradiação da dor
3. Início dos sintomas
4. Frequência e duração dos
sintomas
5. Intensidade dos sintomas
6. Tipo de dor
7. Fatores desencadeantes
8. Fatores de melhora ou piora
É importante lembrar de perguntar
sobre o aparelho gastrointestinal e
genito-urinário. A seguir, as perguntas
que devemos fazer:
Aparelho gastrointestinal: apetite ou
inapetência; intolerância alimentar;
disfagia (dificuldade de deglutir);
dispepsia (dor ou desconforto na parte
superior do abdome); regurgitação;
ânsia de vômito; vômito (se é em jato ou
associado a náuseas); pirose (sensação
de queimação retroesternal);
constipação/obstipação; plenitude
gástrica; hematêmese (presença de
sangue no vômito); diarreia;
esteatorreia (excesso de gordura nas
fezes); melena (fezes muito escuras);
tenesmo (sensação não ter
esvaziamento completo, pode ser retal
ou vesical); hematoquezia (hemorragia
retal); hemorróidas; enterorragia
(eliminação de sangue vivo pelo ânus);
ritmo intestinal; características das
fezes (consistência, quantidade,
coloração e odor).
Aparelho genito-urinário: disúria
(micção associada à dor, queimação ou
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desconforto); poliúria (volume urinário
superior a 2500 ml por dia); polaciúria
(urinar repetidas vezes em intervalo < 2
horas e sem aumento do volume);
nictúria (inversão do hábito urinário,
urina mais e em maior quantidade a
noite que durante o dia); noctúria
(necessidade de levantar-se a noite
para urinar); oligúria (volume urinário
inferior a 400ml por dia ou 20 ml por
hora); anúria (diurese inferior a 100 ml
em 24 horas); enurese (perda de urina
involuntária durante o sono); urgência
(necessidade súbita e imperiosa de
urinar); incontinência urinária
(eliminação involuntária de urina);
hematúria (presença de sangue na
urina); retenção urinária
(incapacidade de esvaziar a bexiga);
hemoglobinúria (hemoglobina livre na
urina); mioglobinúria (mioglobina na
urina); porfirinúria (porfirinas na urina,
coloração vermelho vinho) e alterações
de coloração e/ou odor da urina. Em
pacientes homens, é importante
perguntar se houve redução do calibre
ou força do jato urinário, hesitação e
gotejamento pós-miccional. Além disso,
questiona-se se há dor lombar, padrão
de cólica ou lancinante que piora ao
movimento (lembrando que o
parênquima renal é insensível, o que dói
é a distensão da cápsula renal).
Exame físico:
Finalizada a Anamnese, vamos ao
exame físico, que inicia-se com a
inspeção. Paciente encontra-se em
decúbito dorsal e observamos:
- A pele (se há manchas, lesões);
- Presença de cicatrizes
- cirúrgicas
- umbilical: centralizada,
descentralizada,
protrusa ou intrusa;
- Observar se há circulação
colateral (ex.: cabeça de
medusa);
- Contorno abdominal (se é
globoso, escavado ou plano);
- Se o abdome é simétrico ou
assimétrico;
- Se há peristalse visível;
- Se há pulsação da aorta
abdominal visível (pode se dar
por aneurisma);
- Presença de hérnias (utiliza-se a
manobra de Valsalva para
avaliar).
Seguido da inspeção, vem a ausculta,
onde devemos examinar o trânsito
intestinal, ruídos hidroaéreos e se há
alteração nas artérias abdominais
(principalmente sopros). É importante
que seja a segunda etapa, tendo em
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vista que a palpação, se feita antes da
ausculta, pode gerar interferências nos
resultados.
- Ruídos hidroaéreos:
classificados como presentes ou
ausentes, aumentados ou
diminuídos. Ruídos aumentados
indicam aumento do conteúdo
de gás e diminuídos, indicam
obstrução.
- Pesquisar obstrução intestinal:
caso não haja ruído hidroaéreo,
indica obstrução; ruídos
metálicos.
- Pesquisar sopros nas artérias
aorta, renal, ilíaca e femoral.
A terceira etapa é a Percussão, muito
importante no exame do abdome,
porque é necessária para descrever
diversos achados. É preciso percutir
todos os quadrantes abdominais. Nela
avaliamos:
- Intensidade e distribuição dos
gases
- Massas
- Visceromegalias
- Hepatimetria
- Ascite
Percussão do fígado (Hepatimetria):
é realizada a fim de mensurar o
tamanho do fígado. Inicia percutindo
na região do umbigo em direção ao
fígado, observando o som mudando de
timpânico para maciço (delimita a
borda inferior do fígado). Em seguida,
percute da região hemiclavicular
direita em direção ao fígado,
observando o som mudando de claro
pulmonar para maciço (delimita a
borda superior do fígado). A parte
superior do lobo esquerdo localiza-se
na região do processo xifóide e na
maioria dos casos, não é percebida na
percussão. E para delimitar a parte
inferior do lobo esquerdo, percutimos
na direção da cicatriz umbilical, ao
esterno. Caracterizamos como
hepatomegalia quando é maior que 8
cm na direção da linha esternal média
ou maior que 12cm na direção da linha
hemiclavicular direita; o fígado
aumentado gera macicez no
hipocôndrio direito.
Percussão do baço: é percutido no
espaço entre a linha axilar anterior e
média. A percussão normal é timpânica,
devido a presença dabolha de ar. O
baço aumentado ocupa esse espaço da
bolha de ar e dessa forma, gera um som
maciço ou submaciço. Podemos dizer
também que o espaço de Traube está
livre, quando não há esplenomegalia,
ou ocupado, quando há.
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Ascite: é o acúmulo de líquido anormal
na cavidade abdominal. Existem 3
técnicas utilizadas para avaliar, são
elas: macicez móvel, semi-círculo de
skoda e pesquisa do sinal de piparote.
1- Macicez móvel: pede para que o
paciente deite-se em decúbito lateral.
Caso haja ascite, o líquido irá se
deslocar para o lado que o paciente
deitou, gerando um som maciço. No
lado contrário, o som será timpânico.
Essa técnica geralmente identifica
ascite leve.
2- Semicírculo de Skoda: ponta da
barriga com som timpânico e som
maciço no semicírculo ao redor. Ocorre
quando há uma quantidade mediana
de líquido.
3- Teste da onda líquida (Piparote):
ocorre quando há muito líquido,
preenchendo todo o abdome. É
necessário dois avaliadores; o primeiro
avaliador posiciona a mão na região
central do abdome, impedindo a
passagem de líquido de um lado para o
outro. Já o segundo avaliador posiciona
a mão de um dos lados, e faz uma
percussão do lado contrário. Deve-se
observar a reverberação das vibrações
pelo líquido. Se realmente for ascite, irá
sentir a vibração na mão, o que não
ocorre caso seja apenas músculo ou
tecido adiposo.
Outros sinais e sintomas da ascite:
palidez, edema palpebral e de
membros, clínica cardiocirculatória,
abaulamento global do abdome ou dos
flancos, protrusão da cicatriz umbilical,
macicez em decúbito.
Vamos agora avaliar os rins do
paciente.
Percussão renal: vamos realizar a
punho percussão das lojas renais ou
sinal de Giordano. É realizada nas
últimas costelas nas costas, percutimos
com a mão fechada. O paciente com
infecção urinária alta (pielonefrite),
apresenta sinal de Giordano positivo e
sente uma dor muito intensa mesmo
com a punho percussão leve.
O exame é finalizado com a realização
da palpação, inicialmente, superficial,
seguindo da profunda. Lembrar de
avaliar todos os quadrantes e os
linfonodos inguinais.
Observamos na palpação superficial se
existe alguma região de maior
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sensibilidade, dolorosa e se há presença
de massas.
Agora na palpação profunda, faremos
uma avaliação mais específica de
algumas regiões e órgãos.
Irritação peritoneal: é preciso avaliar
se há presença de dor e a localização
dessa dor, que às vezes pode ser difusa.
O paciente sente dor a compressão,
mas a dor é mais intensa quando é feita
a descompressão da região.
Palpação do fígado: inicia palpando
por baixo da borda hepática (método
Lemos Torres) e é feita durante uma
inspiração profunda do paciente. Caso
não seja possível palpar, podemos fazer
uma manobra mais profunda,
chamada de manobra em garra (ou
Mathieu), ideal para pacientes com
tecido adiposo proeminente.
Observa-se nessa palpação:
- Borda do fígado: deve ser
romba/arredondada.
- Contorno: arredondado ou
irregular.
- Superfície: é esperado que seja
lisa; se for nodular pode indicar
cirrose ou outro processo
degenerativo.
- Tamanho.
- Sensibilidade: fígado distendido
dói a palpação, sentir um leve
desconforto à palpação é
normal.
Palpação do baço: é acessado por
baixo do rebordo costal. Deve-se repetir
manobra com o paciente em decúbito
lateral direito, pois nessa posição, a
gravidade desloca o baço para um local
mais acessível para palpação (posição
de Schuster). Geralmente o baço é
impalpável. Baço palpável é indicativo
para esplenomegalia.
Palpação da bexiga e rins: a bexiga
normalmente não é palpável. Se está
palpável, provavelmente está
distendida o que é indicativo de
obstrução distal. Nesses casos, a
palpação é dolorosa. Os rins também
não são palpáveis e a técnica consiste
em posicionar a mão esquerda atrás do
paciente, logo abaixo e paralela à 12°
costela, elevando a mão e deslocando o
rim para frente. Posiciona a mão direita
no quadrante superior direito, lateral e
paralelamente ao músculo reto. Solicita
ao paciente que respire fundo, e no pico
da inspiração, comprime-se a mão
direita profundamente ao quadrante
superior direito, abaixo do rebordo
costal, tentando capturar o rim entre as
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mãos. O paciente deve expirar e ficar
em apneia em curto período, com isso, o
médico deve liberar lentamente a
compressão exercida pela mão direita
simultaneamente, tentando sentir o
deslizamento do rim e seu retorno à
posição que estava durante a
expiração. Caso seja possível palpar o
rim, é importante que se descreva seu
tamanho, contorno e presença de
sensibilidade ao toque. É normal
conseguir palpar a cápsula renal do rim
direito.
Modelo de descrição do exame físico
com achados normais:
Inspeção: abdome plano, simétrico,
ausência de lesões, cicatrizes,
circulação colateral, peristalse e
pulsações visíveis, cicatriz umbilical
intrusa.
Ausculta: RHA presentes, normoativos e
ausência de sopros.
Percussão: predomínio de som
timpânico à percussão geral,
hepatimetria 9 cm na linha média
clavicular (LMC) e 4 cm na linha médio
esternal (LME), espaço de Traube livre.
Palpação: indolor à palpação
superficial e profunda,, Giordano
negativo.
Achados, sinais e sintomas
abdominais:
1- Sinal de Cullen: coloração azulada ao
redor do umbigo; indicativo
hemorragia retroperitoneal.
2- Sinal de Grey Turner: equimoses não
traumáticas nos flancos; pode indicar
pancreatite hemorrágica, abscessos
com extravasamento e
estrangulamento intestinal.
3- Sinal de Blumberg: descompressão
dolorosa no ponto de McBurney (fossa
ilíaca direita); sugestivo apendicite
aguda; também identifica peritonite
(que pode se dar por perfuração de
úlcera gástrica).
4- Sinal de Rovsing: palpação
profunda próxima à crista ilíaca
esquerda, permite o trânsito dos gases
para o ceco e gera dor no apêndice caso
esteja inflamado; sugestivo de
apendicite.
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5- Sinal de Murphy: interrupção da
respiração durante a palpação
profunda, devido à sensação dolorosa.
Realizamos a palpação da ponta da
vesícula (hipocôndrio direito), paciente
solta todo o ar e realizamos a palpação
profunda, pedimos para o paciente
inspirar, o diafragma empurra a
vesícula e o paciente sente dor e
interrompe a respiração. No caso de
positivo, é indicativo de colecistite.
6- Sinal do Psoas: positivo quando o
paciente sente dor ao realizar extensão
do quadril; sugestivo apendicite.
7- Sinal do Obturador: positivo quando
o paciente sente dor ao realizar a
elevação da perna flexionada;
sugestivo apendicite.
8- Hérnias da parede abdominal:
observa-se localização, tamanho, se é
redutível ou não a manobra de Valsalva.
A manobra de Valsalva consiste em
forçar a expiração, enquanto mantém
as narinas e boca fechada, visando
realizar maior pressão.
9- Massas abdominais: observa-se se é
intra abdominal ou da parede
abdominal; a massa intra abdominal é
impalpável com a contração da
musculatura abdominal.
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Depois dessa chuva de informações,
chegamos ao fim dessa Apostila e você, inicia
a sua trajetória de sucesso na Semiologia. 
Aproveite para treinar tudo que aprendeu até
aqui, na prática, com seus familiares, amigos
e colegas de turma. 
Quer aprender mais assuntos da área da
saúde? Acompanhe o meu Instagram:
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Por lá, também aguardo o seu feedback sobre
esse material :)
Boa sorte na sua jornada!
B R U N A S O A R E S
AgradecimentosAgradecimentos
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