MALÁRIA

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MALÁRIA.
A malária é uma doença por protozoários transmitida pela picada de mosquitos Anopheles. A mais importante das doenças parasitárias humanas. Apesar de esforços enormes para o controle, aumentos na resistência do parasita a fármacos, e de seus vetores a inseticidas, além das viagens e migrações dos seres humanos, contribuíram para seu ressurgimento.
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE.
Cinco espécies do gênero Plasmodium causam quase todas as infecções por malária em seres humanos. Elas são P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae. A infecção humana começa quando um mosquito anofelino fêmea inocula esporozoítos do plasmódio de sua glândula salivar durante uma refeição de sangue. Essas formas microscópicas móveis do parasita da malária são carreadas rapidamente pela corrente sanguínea ao fígado, onde elas invadem células do parênquima hepático e começam um período de reprodução assexuada.
A célula hepática infectada tumefeita acaba se rompendo, descarregando merozoítos móveis na corrente sanguínea. Esses merozoítos então invadem as células vermelhas do sangue (eritrócitos) e se multiplicam de seis a vinte vezes a cada 48 a 72 horas. Quando os parasitas atingem densidades de ~50/μL de sangue ( ~ 100 milhões de parasitas no sangue de um adulto), começa a fase sintomática da infecção. Nas infecções por P. vivax e P. ovale, uma proporção das formas intra-hepáticas não se divide imediatamente, mas permanece dormente por um período que varia de 3 semanas a um ano ou mais, antes que se inicie a reprodução. Essas formas dormentes, ou hipnozoítas, são a causa das recaídas que caracterizam a infecção por essas duas espécies.
Depois da entrada na corrente sanguínea, os merozoítos invadem rapidamente eritrócitos e se tornam trofozoítos. A fixação é mediada por meio de um receptor específico da superfície eritrocitária. Durante a fase inicial do desenvolvimento intraeritrocítico, as pequenas "formas em anel" das diferentes espécies do parasita parecem semelhantes à microscopia luminosa. À medida que os trofozoítos aumentam, características específicas por espécie tornam-se evidentes, o pigmento fica visível, e o parasita assume um formato irregular ou ameboide. Pelo fim do ciclo de vida intraeritrocítica de 48 horas (24 h, para P. knowlesi, 72 h, para P. malariae), o parasita já consumiu dois terços da hemoglobina do eritrócito e cresceu para ocupar a maior parte da célula. Ele agora é chamado de esquizonte. 
Em seres humanos, a doença é causada pelos efeitos diretos da invasão e destruição de eritrócitos pelo parasita assexuado, e pela reação do hospedeiro. Depois de uma série de ciclos assexuados (P.falciparum), ou imediatamente após a liberação do fígado (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi), alguns dos parasitas desenvolvem-se em formas sexuadas morfologicamente distintas, de vida mais longa (gametócitos), que podem transmitir a malária.
Após serem ingeridos na refeição de sangue de um mosquito anofelino fêmea que picou, os gametócitos masculino e feminino formam um zigoto no intestino médio do inseto. Esse zigoto amadurece em um oocineto, que penetra e se encista na parede intestinal do mosquito. O oocisto resultante se expande por divisão assexuada até que se rompe para liberar uma miríade de esporozoítos móveis, os quais então migram na hemolinfa para a glândula salivar do mosquito, a fim de esperar a inoculação em outro ser humano na próxima alimentação.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.
A malária é uma causa muito comum de febre em países tropicais. Os primeiros sintomas da malária são inespecíficos; a falta de uma sensação de bem-estar geral, cefaleia, fadiga, desconforto abdominal e dores musculares, seguidas por febre, são similares aos sintomas de uma doença viral de pouca importância. Em alguns casos,
um predomínio de cefaleia, dor torácica, dor abdominal, artralgia, mialgia, ou diarreia, podem sugerir outro diagnóstico. Embora a cefaleia possa ser intensa na malária, não há rigidez de nuca ou fotofobia como ocorre na meningite. Conquanto a mialgia possa ser proeminente, ela geralmente não é tão intensa como na dengue, e os músculos não são tão doloridos como na leptospirose ou no tifo.
Náusea, vômitos e hipotensão ortostática são comuns. Os paroxismos clássicos da malária, em que picos de febre, calafrios e tremores ocorrem em intervalos regulares, são relativamente incomuns, e sugerem infecção com P. vivax ou P. ovale. A febre é irregular no início (na malária falciparum pode nunca se tornar regular); a temperatura de indivíduos não imunes e crianças frequentemente se eleva acima de 40°C, associada a taquicardia e, às vezes, delirium.
Embora convulsões febris na infância possam ocorrer em qualquer das malárias, convulsões generalizadas são especificamente associadas à malária falciparum e podem anunciar o desenvolvimento de encefalopatia (malária cerebral). Muitas anormalidades clínicas têm sido descritas na malária aguda, mas a maioria dos pacientes com infecções não complicadas têm poucos achados físicos anormais além de febre, mal-estar geral, anemia leve e (em alguns casos) um baço palpável.
Anemia é comum entre crianças vivendo em áreas com transmissão estável, particularmente onde a resistência tenha comprometido a eficácia dos fármacos antimaláricos. Em indivíduos não imunes com malária aguda, o baço leva vários dias para se tornar palpável, mas esplenomegalia é encontrada em uma alta proporção de indivíduos afora isso sadios em áreas endêmicas para malária, e reflete infecções
repetidas. Aumento discreto do fígado também é comum, particularmente em crianças de pouca idade. Icterícia leve é comum em adultos; ela pode se desenvolver em pacientes com malária mesmo não complicada, e geralmente regride em 1 a 3 semanas. A malária não é associada a um exantema, como aqueles vistos na septicemia meningocócica, tifo, febre entérica, exantemas virais e reações a fármacos. Hemorragias petequiais na pele ou membranas mucosas - aspectos de febres hemorrágicas virais e leptospirose -, só se desenvolvem raramente na malária falciparum grave.
MALÃRIA FALC/PARUM GRAVE.
Tratada apropriadamente e com prontidão, a malária falciparum não complicada (isto é, o paciente pode deglutir medicamentos e comida) tem uma mortalidade de -0,l %. Contudo, uma vez que ocorra disfunção de órgãos vitais, ou que a proporção total de eritrócitos infectados alcance> 2% (um nível correspondente a> 1012 parasitas no adulto), o risco de mortalidade aumenta de forma íngreme.
Malária cerebral.
A malária cerebral manifesta-se como uma encefalopatia difusa simétrica; sinais neurológicos focais são incomuns. Embora alguma resistência passiva à flexão da cabeça possa ser detectada, os sinais de irritação meníngea estão ausentes. Os olhos podem estar divergentes e um reflexo orbicular da boca é comum, mas outros
reflexos primitivos geralmente estão ausentes. Os reflexos cornianos estão preservados, exceto no coma profundo. O tono muscular pode estar aumentado ou diminuído. Os reflexos tendinosos são variáveis, e os reflexos plantares podem ser flexores ou extensores; os reflexos abdominais e o cremastérico estão ausentes. Pode ser vista uma postura flexora ou extensora. A oftalmoscopia de rotina, -15% dos pacientes têm hemorragias retinianas; com dilatação pupilar e oftalmoscopia indireta, esse número aumenta para 30 a 40%.
Hipoglicemia.
A hipoglicemia na malária é resultante de uma insuficiência da gliconeogênese hepática e de um aumento do consumo de glicose, tanto pelo hospedeiro como, em grau muito menor, pelos parasitas da malária.
Acidose.
A acidose, uma causa importante de óbito por malária grave, resulta do acúmulo de ácidos orgânicos. A hiperlactatemia comumente coexiste com a hipoglicemia. Em adultos, o déficit renal coexistente com frequência agrava a acidose; em crianças, cetoacidose também pode contribuir. Outros ácidos orgânicos ainda não identificados são contribuidores importantes para acidose. A respiração acidótica,
algumas vezes chamada de dificuldade respiratória, é um sinal de mau prognóstico. Frequentementeé seguida por insuficiência circulatória refratária à expansão de volume ou ao tratamento com fármacos inotrópicos, e, fmalmente, por parada respiratória. As concentrações plasmáticas de bicarbonato ou lactato são os melhores previsores prognósticos bioquímicos na malária grave. A acidose láctica é causada pela combinação de glicólise anaeróbia nos tecidos onde os parasitas sequestrados interferem com o fluxo na microcirculação, hipovolemia, produção de lactato pelos parasitas, e uma depuração hepática e renal de lactato insuficiente. O prognóstico da acidose grave é sombrio.
Edema pulmonar não cardiogênico.
Adultos com malária falciparum grave podem desenvolver edema pulmonar não cardiogênico, mesmo após vários dias de terapia antimalárica. A patogênese dessa variante da síndrome do desconforto respiratório agudo é pouco conhecida. A taxa de letalidade é > 80%. Essa condição pode ser agravada pela administração excessivamente vigorosa de líquidos IV. Edema pulmonar não cardiogênico também pode se desenvolver na malária vivax mesmo não complicada, onde a recuperação é habitual.
Insuficiência renal.
patogênese da insuficiência renal é obscura, mas pode estar relacionada com sequestro e aglutinação de eritrócitos interferindo com o fluxo na microcirculação e metabolismo renal. A insuficiência renal aguda pode ocorrer simultaneamente com outras disfunções de órgãos vitais (caso em que o risco de mortalidade é alto), ou pode progredir quando outras manifestações da doença regridem.
Anormalidades hematológicas
A anemia resulta de remoção acelerada de eritrócitos pelo baço, destruição obrigatória de eritrócitos na esquizogônia do parasita, e eritropoiese ineficaz. Na malária grave, tanto eritrócitos infectados como não infectados mostram capacidade de deformação reduzida, o que se correlaciona com o prognóstico e desenvolvimento da anemia. A depuração esplênica de todos os eritrócitos está aumentada.
Disfunção hepática.
Icterícia hemolítica leve é comum na malária. Icterícia intensa está associada a infecções por P. falciparum; é mais comum em adultos que em crianças; e é resultante de hemólise, lesão de hepatócitos e colestase.
COMPLICAÇÕES CRÕNICAS DA MALÃRIA.
ESPLENOMEGALIA TROPICAL (ESPLENOMEGALIA HIPER-REATIVA DA MALÃRIA).
Infecções crônicas ou repetidas por malária produzem hipergamaglobulinemia; anemia normocrômica, normocítica; e, em certas situações, esplenomegalia. Alguns residentes de áreas endêmicas de malária na África tropical e Ásia exibem uma resposta imunológica anormal a infecções repetidas, que se caracteriza por esplenomegalia massiva, hepatomegalia, elevações acentuadas de títulos séricos de IgM e anticorpos antimaláricos, linfocitose sinusoidal hepática e (na África) linfocitose periférica de células B. Essa síndrome tem sido associada à produção de anticorpos IgM citotóxicos para linfócitos T CD4+, anticorpos a linfócitos T CD5+, e a um aumento na razão de células T CD4+ para células T CD8+. Esses eventos podem levar à produção desinibida de IgM pelas células B, e à formação de crioglobulinas (agregados de IgM e complexos imunes). Esse processo imunológico estimula a hiperplasia reticuloendotelial e a atividade de depuração, e, finalmente, produz esplenomegalia. Os pacientes com esplenomegalia hiperreativa da malária (EHM) se apresentam com uma massa abdominal, ou uma sensação de peso no abdome,
e dores abdominais agudas ocasionais sugestivas de periesplenite. Anemia e algum grau de pancitopenia geralmente são evidentes, e, em alguns casos, parasitas da malária não podem ser encontrados em esfregaços de sangue periférico. Vulnerabilidade a infecções respiratórias e cutâneas está aumentada; muitos pacientes morrem de sepse avassaladora.
ACHADOS LABORATORIAIS.
Anemia normocrômica normocítica é habitual. A contagem de leucócitos geralmente é normal, mas pode estar elevada em infecções muito graves. Há uma leve monocitose, linfopenia e eosinopenia, com linfocitose reativa e eosinofilia nas semanas depois da infecção aguda. A velocidade de hemossedimentação, a viscosidade do plasma e os níveis de proteína C reativa e outras proteínas de fase aguda estão elevados. A contagem de plaquetas geralmente está reduzida a -105
/ μL. As infecções graves podem ser acompanhadas por tempos de protrombina e de tromboplastina parcial prolongados, e por trombocitopenia mais intensa. Os níveis de antitrombina III estão reduzidos, mesmo na infecção leve. Na malária não complicada, as concentrações plasmáticas de eletrólitos, ureia e creatinina geralmente estão normais. Os achados na malária grave podem incluir acidose metabólica, com baixas concentrações plasmáticas de glicose, sódio, bicarbonato, cálcio, fosfato e albumina, juntamente com elevações de lactato, ureia, creatinina, ácido úrico, enzimas musculares e hepáticas, e bilirrubina conjugada e não conjugada. A hipergamaglobulinemia é comum em sujeitos imunes e semi-imunes. O sedimento de urina geralmente dá resultados normais.