SÍNDROME FEBRIL HEMORRAGICA

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ICTERÍCIA:
METABOLISMO BILIRRUBINA:
METABOLISMO: A bilirrubina é um produto da metabolização do grupo heme presente na hemoglobina localizado nas hemácias. 
Inicia no baço com a retirada de hemácias senis pelo processo de hemocaterese onde o sistema retículo endotelial é responsável pelo reconhecimento e destruição dessas células. Os macrofagos, células de Kupfer, degradam a membrana das hemácias destruindo-as separando o grupo heme e o grupo globina (proteína).
O grupamento heme o qual é tóxico para as células do organismo é convertido em biliverdina com liberação de CO e Fe e em seguida é convertido em bilirrubina livre (não conjugada) (insolúvel) pela biliverdina redutase; 
Se liga à albumina e ganha o sistema porta chegando nos hepatócitos onde eles irão realizar a conjugação (por quê precisa ser conjugada? para ser realizada sua excreção ela será unida ao ácido glucurônico) da bilirrubina no RER passando a ser direta e a ser liberada para os canalículos biliares de forma ativa pelo canal transportador MRP2; onde ficará armazenado juntamente com a bile na vesícula biliar sendo liberada no intestino delgado pelo estímulo da mastigação quando iniciar o processo de digestão e assim será metabolizada no intestino grosso pelas bactérias colônicas em urobilinogênio podendo ser excretado nas fezes em forma de estercobilina, pelos rins como urobilina ou ser metabolizada novamente pelo fígado.
	
HIPERBILIRRUBINEMIA OU ICTERÍCIA??
Hiperbilirrubinemia= aumento de 1,5x o valor da bilirrubina;
Icterícia= aumento de 3x o valor da bilirrubina
ABORDAGEM PACIENTE C/ ICTERÍCIA: 
Paciente com quadro de icterícia:
1. É icterícia ou betacarotenemia? ou intoxicação por Rifampicina ?
Analisar o local da icterícia, bilirrubina possui alta afinidade pela elastina presente principalmente na esclera e no frêmito lingual; betacarotenemia é mais frequente na palma da mão. 
2. Analisar a clínica do paciente: 
· Possui sinal de hepatopatia crônica? ascite, aranhas vasculares, esplenomegalia, hepatomegalia, contratura de dupuytren, baqueteamento digital;
· Direcionar exame físico: procurar flapping, sinais de cirrose, hepatopatia crônica
sinal de Murphy- COLECISTITE 
tríade de Charcot : icterícia, febre e dor HD;
pêntade de Reynaud: icterícia, febre, dor HD, alterações mentais e Hipotensão- COLANGITE
3. Pedir bilirrubina:
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR ICTERÍCIA:
LEPTOSPIROSE:
DEFINIÇÃO: 
Infecção sistêmica zoonótica pela bactéria espiroqueta Leptospira spp; transmitida por contato de urina contaminada de roedores. Determina quadro de síndrome febril miálgica com complicações hemorrágicas e evolução para insuficiência respiratória e/ou renal em casos graves → Doença de Weil
AG INFECCIOSO: Leptospira interrogans; (espiroqueta, aeróbica obrigatória, helicoidal, permanecem viáveis em solo úmido ou na água por semanas a meses)
HOSPEDEIRO: o rato- não desenvolvem a doença e tornam-se portadores, albergando o germe nos rins e eliminando no meio ambiente contaminando a água, solo e alimentos.
** A leptospira é capaz de penetrar ativamente por pequenas abrasões cutâneas através de membranas mucosas (oral, faríngea e conjuntiva) ou pela inalação de gotículas microscópicas. 
A infecção se dá pelo contato da pele ou mucosa com a urina contaminada.
TRANSMISSÃO: roedores, animais domésticos como cães e gatos podem transmitir a doença através da urina contaminada geralmente para crianças e donas de casa.
Enchentes e chuvas fortes constituem o meio para a transmissão, qualquer indivíduo exposto a águas de enchente pode desenvolver a doença. 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: O período de incubação da leptospirose tem média de 7-14 dias, podendo variar de 1 a 30 dias
DOENÇA DE WEIL: icterícia, hemorragia e IRA.
PATOGÊNESE:
Penetra na pele ou na mucosa alcançando a corrente sanguínea se multiplicando e disseminando por diversos órgãos e sistemas- LEPTOSPIREMIA.
Possui facilidade para se difundir no tecido conjuntivo, humor aquoso e líquor por conta das hialuronidase e movimentação helicoidal. Sem causar uma reação inflamatória exuberante.
→ LESÃO DIRETA DO ENDOTÉLIO VASCULAR- capilarite generalizada, vasculite de pequenos vasos sanguíneos, devido a inflamação mediada por TNF-alfa, a permeabilidade capilar aumenta causando manifestações hemorrágicas e o edema típico da doença
→ ADESÃO A MEMBRANA DAS CÉLULAS- lesão ou disfunção celular;
A disfunção endotelial induzida pela leptospira determina extravasamento de líquido para o terceiro espaço e fenômenos hemorrágicos, característicos da doença, especialmente na sua forma grave. 
A síndrome febril pode ser decorrente da liberação de citocinas induzida por fatores de virulência da leptospira. Na forma grave de leptospirose (síndrome de Weil), os órgãos mais afetados são o fígado, o rim, o pulmão, o coração e o músculo esquelético. 
FÍGADO E RIM: Há sinais de colestase com alterações morfológicas nos hepatócitos que predominam na região centrolobular. Ocorre hiperplasia das células de Kuppfer e praticamente nenhuma necrose.
→ POR ISSO OCORRE AUMENTO DA BILIRRUBINA DIRETA E POUCA ALTERAÇÃO DAS AMINOTRANSFERASES. 
		LABS: GGT aumentado/ FA aumentado (enzimas canaliculares hepáticas→ por causa da colestase)
			BD aumentadada 
			TGO/TGP (discretamente elevada podendo estar normal)
Ocorre necrose tubular e isquemia renal devido ao quadro de hipovolemia; pode ocorrer edema intersticial levando a aumento de órgão. A disfunção tubular predomina no túbulo proximal elevando a fração excretória de sódio e potássio. 
ATENÇÃO!! 
IRA POR LEPTOSPIROSE PADRÃO DIFERENTE: Não cursa com hipercalemia e pode não ser oligúrica.
PULMÃO, CORAÇÃO E MÚSCULO ESQUELÉTICO: lesão pulmonar é devido a capilarite difusa levando ao extravasamento de líquido e sangue para os alvéolos, surgindo infiltrado hemorrágico no pulmão podendo se expressar com hemoptise e/ ou insuf. resp.
No coração é comum miocardite mononuclear que pode evoluir para IC. 
Miosite é um achado bastante frequente na leptospirose, mesmo na forma anictérica→ sofrem necrose hialina focal, miócitos vacuolados e infiltrado mononuclear.
SEGUNDA FASE DA DOENÇA: 
Ocorre com o surgimento de IgM anti leptospira, denominado como fase imune. A resposta imune humoral é capaz de eliminar por opsonização as leptospiras de quase todos os órgãos, menos as meninges, os olhos e os rins (particularmente os túbulos proximais). 
O fenômeno de hipersensibilidade decorrente da resposta imunológica pode levar a novas manifestações clínicas, como meningite asséptica, uveíte recorrente e manutenção da febre por um período prolongado;
QUADRO CLÍNICO:
Cerca de 90-95% dos casos de leptospirose provavelmente apresentam-se apenas com uma síndrome febril, semelhante à influenza ou à dengue clássica- forma anictérica da doença. Em 5-10% dos casos, o paciente evolui para uma forma grave – a forma íctero-hemorrágica.
FORMA ANICTÉRICA: A primeira fase da doença é uma gripe forte, com curso bifásico; a primeira leptospiremia seguida da fase imune a partir do 8° dia.
LEPTOSPIREMIA: 
· Febre alta c/ oscilações diárias, calafrio, cefaléia frontal e retro orbitária , náuseas, vômitos e mialgia predominante nas panturrilhas.
· Sufusão conjuntival- assinatura da leptospirose
**Podem ocorrer com menor frequência: diarreia (15-30% dos casos), tosse seca/dor de garganta (20% dos casos), erupção cutânea (10% dos casos). Esta última geralmente se manifesta como um rash eritematoso maculopapular na região pré tibial, com duração de 3-7 dias. Outros achados do exame físico encontrados numa minoria de pacientes são: linfadenopatia cervical, hepatomegalia e esplenomegalia
IMUNE: A fase imune começa com o recrudescimento da febre, porém de menor intensidade
COMPLICAÇÕES: meningite asséptica e uveíte são decorrentes de fenômenos de hipersensibilidade. 
As queixas podem ser de cefaléia intensa, vômitos e eventual estado confusional; o exame físico mostra irritação meníngea. O quadro é semelhante ao de uma meningite viral. 
Graves complicações neurológicas, como hemiplegia e mielite transversa podemocorrer muito raramente. 
O liquor revela uma pleocitose linfocítica (mononuclear), não ultrapassando 500 células/mm³, com elevação moderada de proteína (50-100 mg/ml) e glicose normal. 
Uveíte: o acometimento ocular pode ser uni ou bilateral; apesar de ser autolimitado na maioria das vezes;
LABS:
· HEMOGRAMA: leucocitose com desvio à esquerda. A leucometria encontra-se na faixa entre 3.000-26.000/mm³. A plaquetopenia é um achado frequente na leptospirose (provavelmente por “consumo” de plaquetas em consequência à ativação endotelial), ocorrendo em até 50% dos casos, geralmente com valores entre 50.000- 100.000/mm³. O hematócrito pode estar elevado (hemoconcentração), normal ou levemente reduzido. 
· VHS geralmente está elevado. 
· CPK elevada.
SÍNDROME DE WEIL: icterícia, disfunção renal aguda e diátese hemorrágica. 
Normalmente o paciente inicia a doença com um quadro idêntico ao da fase leptospirêmica da leptospirose anictérica, evoluindo de maneira fulminante para uma síndrome multissistêmica.Nesta forma de leptospirose, é comum a hepatomegalia, e a esplenomegalia pode ser detectada em 20% dos casos. 
LABS:
O hemograma é semelhante ao da forma anictérica, porém, com uma leucocitose mais acentuada e maior frequência de plaquetopenia. O VHS pode ultrapassar 90 mm/h – uma característica marcante desta síndrome.
→ Icterícia rubínica: apresenta tom alaranjado (pela vasculite conjuntival associada); A hiperbilirrubinemia (BD), refletindo um fenômeno de colestase intra-hepática. Geralmente é acentuada, atingindo eventualmente valores entre 60-80mg/dl. Enquanto isso, as aminotransferases elevam-se pouco, não ultrapassando 200 U/L na maioria dos pacientes. Não há disfunção hepatocelular significativa, sendo as provas de função hepática próximas ao normal (excluindo-se a bilirrubina). Quando o TP alarga, costuma voltar ao normal após administração de vitamina K. 
→ IRA: elevação das escórias nitrogenadas, geralmente não superiores a 100 mg/dl de ureia e 2-8 mg/dl de creatinina, em casos graves pode cursar com síndrome urêmica franca e necessidade iminente de diálise.
Pode ser oligúrica, oligoanúrica ou não oligúrica (e até poliúrica). Pelo aumento das frações excretórias de sódio e potássio, os pacientes são frequentemente normotensos ou hipotensos e normo ou hipocalêmicos. 
O encontro de IRA oligúrica com potássio sérico normal é típico de leptospirose. O rim do paciente apresenta nefrite intersticial, com edema importante, disfunção e necrose tubular multifocal. A isquemia renal, agravada pela hipovolemia, é um fator importante na gênese da disfunção renal. 
→ HEMORRAGIAS: Variam desde petéquias e equimoses até hemorragia pulmonar e gastrointestinal (alta ou baixa), que podem levar à morte. Os sangramentos são causados por efeito da disfunção endotelial em vasos da pele e mucosas, fenômeno agravado pela plaquetopenia. 
Hemorragia pulmonar: O paciente pode evoluir (mesmo na ausência de icterícia e IRA) com uma capilarite pulmonar hemorrágica grave, manifestando-se com tosse, hemoptise e dispneia. O RX demonstra infiltrado nodular ou alveolar heterogêneo predominando nas bases. Os alvéolos estão cheios de sangue e líquido. A inflamação do tecido pulmonar está ausente- Principal causador de morte.
→MIOCARDITE: costuma se apresentar apenas com alterações no ECG, como mudanças da repolarização ventricular e arritmias cardíacas (as mais comuns são as extrassístoles e a fibrilação atrial). Uma minoria de pacientes pode evoluir com IC e choque cardiogênico, quase sempre com êxito letal.
DIAGNÓSTICO:
O método diagnóstico adequado depende da fase evolutiva da doença. 
Na fase precoce, o patógeno pode ser visualizado no sangue pelo exame direto, pela cultura, ou detecção do DNA do microrganismo pela técnica da reação em cadeia polimerase- PCR.
Na fase tardia, as leptospira podem ser encontradas na urina. A sorologia por testes imunoenzimáticos.
EXAME MÉTODO DIRETO: visualização direta da L. interrogans em exame de campo escuro, pelo isolamento em meio de cultura apropriado ou pela detecção de seu material genético através da técnica de PCR (métodos de detecção direta) ou então por exames sorológicos (métodos de detecção indireta), sempre em conjunto com o quadro clínico.
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO: É CONFIRMADO AQUELE QUE APRESENTAR SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS E ANTECEDENTE EPIDEMIOLÓGICO SUGESTIVOS NOS ÚLTIMOS 30d + UM DOS SEGUINTES RESULTADOS LABS: 
· Teste ELISA-IgM reagente (ou reação de macroaglutinação reagente, se disponível);
· Soroconversão na reação de microaglutinação, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) não reagente e uma segunda amostra (14-21 dias após, máximo até 60 dias) com título maior ou igual a 1:200; 
· Aumento de quatro vezes ou mais nos títulos de microaglutinação entre duas amostras sanguíneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (máximo de 60 dias); 
· Quando não houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um título maior ou igual a 1:800 na microaglutinação confirma o diagnóstico; 
· Isolamento da Leptospira (em sangue, liquor, urina ou tecidos) ou detecção de DNA de leptospira patogênica por PCR; 
· Imuno-histoquímica positiva para leptospirose nos tecidos lesados, em pacientes suspeitos que evoluíram para óbito. 
CULTURA:
Na fase de leptospiremia pode ser isolado no sangue ou no líquor; 
Pode realizar cultura de urina porém baixa sensibilidade! POR QUÊ? A cultura de urina pode ser positiva da segunda semana em diante (após 7-10 dias da doença). Devido a eliminação intermitente da leptospira, contaminação por outras bactérias e dificuldades na técnica de armazenamento. 
SOROLÓGICOS:
Os principais métodos são: macroaglutinação, microaglutinação, hemaglutinação indireta e ELISA. É voltada para a pesquisa dos anticorpos, nenhum teste costuma ser positivo nos primeiros sete dias do início dos sintomas. É na fase imune da doença (2ª semana em diante) que os anticorpos aparecem no soro do paciente. 
O padrão-ouro é o teste da microaglutinação; 
EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA: 
1. Hemograma- leucocitose com neutrofilia e desvio para E, anemia e plaquetopenia, VHS aumentado, 
2. CR/ Uréia- aumentado;
3. Eletrólitos- hipocalemia;
4. Gasometría arterial- hipoxemia + acidose metabólica;
5. Função hepática- FA elevada, BT elevada com predomínio de BD devido a colestase;
6. CPK- aumentada,
7. EAS- hematúria, proteínuria, discreta piúria;
8. ECG; 
9. RX de toráx- pneumonite intersticial ou extensas áreas de condensação pulmonar devido a hemorragia.
ROTINA LABORATORIAL DE ACOMPANHAMENTO: 
· Gasometria arterial a cada 6h;
· coagulograma e plaquetometria a cada 6h;
· Rx de tórax a cada 12h.
TRATAMENTO: Como a leptospirose é uma doença infecciosa autolimitada, pacientes hígidos com forma anictérica e sem manifestações hemorrágicas podem ser tratados apenas com sintomáticos porém pacientes com forma ictérico requer tratamento com antibioticoterapia.
Antibiótico tem como principais objetivos: 
(1) reduzir a intensidade e duração dos sintomas; 
(2) reduzir a morbimortalidade na forma grave – a síndrome de Weil. 
A terapia antibiótica deve ser iniciada o quanto antes, de preferência nos primeiros cinco dias do início dos sintomas, aproveitando-se a fase de leptospiremia.
LEVE→ os esquemas recomendados são: amoxicilina 500 mg VO 8/8h por 5-7 dias; ou doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 5-7 dias. 
GRAVE→devem ser tratados com penicilina cristalina 1,5 milhões de UI IV de 6/6h; ou ceftriaxona 1-2 g IV a cada 24 horas; 
***se houver alergia aos beta lactâmicos, utilizar azitromicina 500 mg IV a cada 24h. Todos os esquemas que usam drogas venosas devem ser administrados por no mínimo sete dias. 
***A doxiciclina é contraindicada em gestantes, menores de nove anos e pacientes com insuficiência renal aguda ou insuficiência hepática. 
REALIZAR MEDIDAS DE SUPORTE NE!! O CARA ESTÁ MORRENDO: hidratação venosa para reposição da volemia- Ringer lactato, a reposição de potássio quando necessária e o acompanhamento da função renal e pulmonar. 
Monitorização hemodinâmica invasiva emcasos de SARA associada a miocardite e choque. Para pctes mais graves introdução de drogas vasoativas.
PCTES COM IRA OLIGÚRICA: recebem terapia de substituição renal precoce, que pode ser a hemodiálise ou a diálise peritoneal. 
PCTES C/ HEMORRAGIA ALVEOLAR E INS. RESP: IOT + protese ventilatória adotando-se a mesma estratégia de ventilação “protetora” (baixo volume corrente) utilizada na SDRA;
DENGUE
INTRODUÇÃO: ARBOVIROSE
Considerada a arbovirose mais frequente no Brasil, é descrita como doença febril aguda viral de amplo espectro de apresentação, podendo causar quadros benignos e autolimitados até quadros graves e fatais.
Suas principais manifestações clínicas são: infecção inaparente, dengue clássica, febre hemorrágica da dengue ou síndrome do choque da dengue.
TRANSMISSÃO: mosquito Aedes aegypti e do Aedes Albopictus.
AGENTE ETIOLÓGICO: é um vírus RNA de filamento único, envelopado e possui 4 sorotipos - DENV1/DENV2/DENV3/DENV4.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 a 8 dias.
PATOGÊNESE:
Ocorre a inoculação pela picada do mosquito, o vírus se replica inicialmente nas células mononucleares dos linfonodos locais (células de Langerhans) residentes locais ou nas células musculares esqueléticas produzindo viremia.
No sangue, o vírus penetra nos monócitos, onde sofre a segunda onda de replicação. No interior dessas células ou livre no plasma, ele se dissemina por todo o organismo. 
Seu tropismo celular predomina sobre o macrófago/monócito e, em segundo lugar, sobre as células musculares esqueléticas – justificando a intensa mialgia;
A primeira infecção é controlada inicialmente pela resposta imune inata e celular. A replicação viral estimula a produção de citocinas pelos macrófagos e, indiretamente, pelos linfócitos T helper específicos que interagem com o HLA classe II dessas células. A síndrome febril é decorrente da liberação de citocinas como IL6 e TNF- alfa.
Esses vírus estimulam a produção de anticorpos IgM que se tornam detectáveis, em média, a partir do quarto dia após o início dos sintomas, atingindo os níveis mais elevados por volta do sétimo ou oitavo dias e declinando lentamente, a ponto de não serem mais detectáveis após alguns meses. Os anticorpos da classe IgG, que são observados em níveis baixos a partir da primeira semana do início dos sintomas elevam-se gradualmente atingindo altos valores em duas a três semanas e mantêm-se detectáveis por vários anos, conferindo imunidade contra o sorotipo infectante, provavelmente por toda a vida
Os linfócitos T CD8+ citotóxicos são capazes de destruir as células infectadas pelo vírus, por intermédio da ação de anticorpos específicos (citotoxicidade anticorpo-dependente). Os vírus também podem ser neutralizados diretamente pelos anticorpos. 
A partir do sexto dia de doença, o IgM anti dengue começa a ser detectado, atingindo o pico no final da primeira semana e persistindo no soro por alguns meses. Os anticorpos da classe IgG surgem na primeira semana e atingem o pico no final da segunda semana, mantendo-se positivos por vários anos e conferindo imunidade sorotipo-específica;
FEBRE E MAL ESTAR: relacionam-se à presença, em níveis elevados, de citocinas séricas, como TNF-α, IL-6, IFN-γ etc. As mialgias relacionam-se, em parte, à multiplicação viral no próprio tecido muscular, inclusive o tecido oculomotor é acometido, produzindo cefaleia retroorbitária.
DENGUE GRAVE (DENGUE HEMORRÁGICA)→ A forma hemorrágica da doença, cuja definição pela Organização Mundial da Saúde inclui quadros com hemorragias de pequena monta, como nos casos mais leves da doença;
A dengue grave geralmente ocorre em pacientes que já se infectaram por algum sorotipo do vírus e, anos depois, voltam a se infectar por outro sorotipo; ou que receberam uma carga viral elevada. ** Alguns pacientes podem evoluir de forma crítica na primoinfecção e isso é devido a predisposição genética.
 → ISSO POR QUE: Na primeira infecção, o sistema imune do paciente produz anticorpos neutralizantes contra o primeiro sorotipo denominados anticorpos homólogos, que provavelmente permanecerão por toda a vida do indivíduo. Estes anticorpos também oferecem proteção contra outros sorotipos (imunidade cruzada ou heteróloga), porém de curta duração (meses a poucos anos). Se o mesmo indivíduo for infectado anos mais tarde por um sorotipo diferente (infecção secundária), aqueles anticorpos não serão mais capazes de neutralizá-lo. Para o novo sorotipo, eles serão considerados anticorpos heterólogos, de caráter “subneutralizante”. 
A chance de dengue grave é maior quando a segunda infecção é pelo sorotipo 2. 
Em termos de virulência, em ordem decrescente temos os sorotipos 2, 3, 4 e 1.
TEORIA DE HALSTEAD: A ligação de anticorpos heterólogos ao novo sorotipo de vírus da dengue (sem neutralizá-lo) facilitaria a penetração do vírus nos macrófagos, por mecanismo de opsonização. Ou seja, uma quantidade muito maior de vírus ganharia o interior dos fagócitos, onde podem se proliferar em larga escala, aumentando a viremia e estimulando a produção de uma “tempestade” de citocinas (TNF-alfa, IL-6), além de proteases ativadoras do sistema complemento e tromboplastina (fator pró-coagulante). Linfócitos T helper CD4+ específicos para o vírus secretam IFN-gama, que age sobre os macrófagos infectados, potencializando a internalização viral e a expressão de moléculas do HLA classe II em sua membrana que, por sua vez, ativa mais linfócitos T helper CD4+ específicos – um mecanismo de retroalimentação positiva. 
EXTRAVASAMENTO VASCULAR→ A liberação maciça de fatores pró-inflamatórios: aumento súbito e generalizado da permeabilidade capilar, levando à transferência de líquido intravascular para o interstício, causando hipovolemia relativa e hemoconcentração (aumento do HT), o que pode evoluir para um estado de franco choque circulatório e falência orgânica múltipla. A trombocitopenia em um primeiro momento é causada pela destruição periférica de plaquetas por ação de imunocomplexos e do sistema complemento, agravando-se, posteriormente, em função do surgimento de CIVD;
ANTÍGENO NS1→ : Essa proteína é expressa na superfície das células infectadas e também é secretada na circulação. Anticorpos contra a NS1 promovem a lise das células infectadas fixando o complemento e, além disso, atuam como mediadores de fenômenos de citotoxidade celular mediada por linfócitos CD8+. Tal processo potencializa o aumento da permeabilidade vascular induzido pelas citocinas pró-inflamatórias, agravando o extravasamento de líquido, albumina e outras macromoléculas plasmáticas para fora dos vasos sanguíneos;
QUADRO CLÍNICO:
DENGUE CLÁSSICA:
FASE FEBRIL→ é a febre alta (39° a 40°C), de início súbito, com duração entre dois e sete dias. Esta febre é tipicamente acompanhada dos seguintes comemorativos: adinamia, cefaléia , dor retro-orbitária, mialgia e artralgia. A intensa mialgia- FEBRE QUEBRA OSSOS.
Queixas TGI são frequentes durante a fase febril, como anorexia, náuseas, vômitos e diarreia. Esta última costuma ser branda, cursando com fezes pastosas 3-4x ao dia.
		** fezes pastosas→ ajuda na diferenciação de um quadro de GECA.
Pode desenvolver exantema maculopapular, que pode ou não ser pruriginoso, acometendo, de forma aditiva, a face, o tronco e as extremidades, NÃO poupando as palmas das mãos ou as plantas dos pés. Este exantema costuma surgir durante a defervescência, e dura no máximo 36-48h.
→ geralmente há melhora espontânea do quadro!!
FASE CRÍTICA (DENGUE HEMORRÁGICA)→ O quadro costuma iniciar-se de forma abrupta, similar à forma clássica da dengue, com febre alta, náuseas e vômitos, mialgias e artralgias. Os fenômenos hemorrágicos surgem no segundo ou terceiro dia de doença, com petéquias na face, véu palatino, axilas e extremidades. Pode-se realizar o teste do torniquete ou prova do laço;
		PROVA DO LAÇO: Realizar a insuflação de um esfigmomanômetro até a média aritmética entre as pressões arterial sistólica e diastólica, mantendo-se essa pressão por cinco minutos e buscando-se a presença de petéquias, sob o torniquete ou abaixo – o testeé considerado positivo quando se encontram 20 petéquias ou mais, em área de uma polegada quadrada, isto é, em um quadrado cujos lados tenham aproximadamente 2,5 cm
Quando ocorre extravasamento plasmático- denominada como a síndrome de choque da dengue que se instala durante a fase de defervescência entre o 3° e o 7° dia após o início dos sintomas. 
Apresenta os sinais de alarme:
· Dor abdominal intensa;
· Vômitos persistentes;
· Hipotênsão ortostática e/ou lipotimia.
· Hepatomegalia > 2cm abaixo do rebordo costal.
· Sangramento de mucosas;
· Letargia/ irritabilidade
· Acumulo de líquido- ascite, derrame pleural e/ou pericárdico;
· Aumento do HT
O choque circulatório ocorre quando um volume crítico de plasma sai do espaço intravascular, resultando em hipovolemia (redução do volume circulante efetivo) e má perfusão tecidual generalizada. 
Os pacientes mostram-se agitados e em alguns casos referem dor abdominal. Posteriormente, tornam-se letárgicos, afebris e com sinais de insuficiência circulatória: pele fria e pegajosa, cianose perioral, pulso rápido e sudorese fria. A pressão arterial mostra-se convergente, baixa ou imensurável. Instala-se acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada (CIVD). Com a ausência de tratamento, o óbito costuma ocorrer em 4 a 6 horas.
ATENÇÃO!!!
A dengue pode ser considerada grave s/ extravasamento de líquido quando o pcte desenvolve hemorragia vultuosa e/ou lesões de órgãos específicos.
A hemorragia digestiva é mais frequente em pacientes com história de DUP, uso de AAS, AINE ou anticoagulantes. A miocardite se expressa por alterações do ritmo cardíaco (taqui ou bradicardia inapropriada), alterações da repolarização ventricular (ex.: inversão da onda T, desnivelamento do segmento ST) e disfunção contrátil (ex.: queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo), acompanhado ou não de aumento dos marcadores de necrose miocárdica (ex.: troponinas). 
O aumento das aminotransferases hepáticas é visto em até 50% dos casos, sendo geralmente leve. Elevações pronunciadas (> 10x o LSN), principalmente quando acompanhadas de deficit sintético (ex.: alargamento do TAP/INR), indicam hepatite grave. 
Diversas manifestações neurológicas como irritabilidade (principalmente em crianças pequenas), crises convulsivas, meningite linfomonocítica, síndrome de Reye, polirradiculoneurite (síndrome de Guillain-Barré) e encefalite. 
IRA é incomum na ausência de choque
FASE DE RECUPERAÇÃO: Pacientes que recebem terapia apropriada durante a fase crítica atingem a fase de recuperação dentro de poucos dias, e o líquido extravasado para o espaço extravascular começa a ser reabsorvido, com melhora gradual do estado clínico. Neste momento é importante estar atento à possibilidade de complicações relacionadas à hiper-hidratação, como a hipervolemia (ex.: HAS, edema agudo de pulmão). O débito urinário pode ficar aumentado, e muitos pacientes apresentam mudanças no padrão eletrocardiográfico, desenvolvendo bradicardia;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 A presença de leucocitose significativa, especialmente com “desvio à esquerda”, praticamente afasta o diagnóstico de dengue e sugere uma doença bacteriana piogênica ou leptospirose;
As formas graves de dengue podem ser confundidas com sepse bacteriana, meningococcemia , malária, febre amarela, febre maculosa brasileira, leptospirose, hantavirose; 
Um macete em relação à meningococcemia é que nesta última as petéquias ou equimoses podem aparecer desde o primeiro dia da síndrome febril! Já na dengue só são vistas após o terceiro ou quarto dia.
Um dado que fala bastante contra o diagnóstico de dengue é a icterícia, mais comum na malária, leptospirose, hepatite viral, sepse e febre amarela. 
DIAGNÓSTICO:
Até 5° dia: somente métodos que identifiquem diretamente o vírus e suas partículas podem ser usados: (1) pesquisa de antígenos virais (dosagem do antígeno NS1 no sangue); (2) isolamento viral (cultura); (3) teste de amplificação gênica (RT-PCR); e (4) imunohistoquímica tecidual (em amostras obtidas por biópsia ou autópsia). 
** A negatividade desses testes não descarta o diagnóstico, o qual só poderá ser afastado em definitivo após demonstração da ausência de anticorpos IgM antidengue (sorologia negativa) a partir do sexto dia de doença. 
Do 6° dia em diante o diagnóstico deve ser feito por meio da sorologia, com pesquisa de anticorpos IgM antidengue pela técnica ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). Os anticorpos IgG anti dengue, se positivos neste momento, refletem apenas contato prévio com o vírus;
Paciente com dengue deve realizar a classificação prognóstica do quadro:
FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE:
	Deve preencher os quatros critérios:
· Febre ou história de febre recente com duração de 7 dias ou menos;
· Trombocitopenia;
· Manifestações hemorrágicas;
· Aumento da permeabilidade capilar evidenciado pela hemoconcentração;
PODE SER CLASSIFICADA:
GRAU I: Unica manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva;
GRAU II: Presença de manifestações hemorrágicas espontâneas;
GRAU III: Apresenta colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da Pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação;
GRAU IV: choque;
COMPLEMENTO: Pacientes do grupo C/ D;
HEMOGRAMA; GLICOSE; FUNÇÃO RENAL E ELETRÓLITOS; COAGULOGRAMA; HEPATOGRAMA; 
TRATAMENTO:
Categoria A- QUADRO CLÁSSICO
Desse jeito, nós vamos solicitar os exames diagnósticos e prescrever dipirona e/ou paracetamol no intuito de fazer o dos sintomas.
Somado a isso, o acompanhamento desses pacientes deve ser feito em ambulatório, no entanto, é fundamental que o paciente seja orientado a fazer repouso e a se hidratar bastante, bem como ele deve ser informado para retornar ao serviço o mais rápido possível caso apareça qualquer um dos sinais de alarme.
II. Categoria B
Já o grupo B é aquele em que, apesar de os pacientes estarem bem, eles possuem alguma condição de base que pode piorar com o quadro de dengue; manter o acompanhamento em leitos de observação.
III. Categoria C
O paciente agora está em um quadro grave.
Então a primeira questão que muda é que agora ele precisa ser internado e aí ele vai receber reposição volêmica imediata (10mL/kg de soro fisiológico na 1ª hora), além de receber aqueles medicamentos para controle de sintomas.
Além disso, esses pacientes também precisam ser submetidos a todos os exames diagnósticos e mais um pouco, o que inclui:
· Hemograma;
· Transaminases;
· Albumina Sérica;
· Ureia e Creatinina;
· Glicemia;
· Gasometria;
· ECG/ECO;
· Radiografia de Tórax;
· USG de Abdome.
Se houver melhora do quadro, nós vamos readaptar a hidratação para 25mL/kg em 6h e se continuar melhorando, a próxima etapa é novamente 25mL/kg só que em 8h. Caso contrário, se o paciente não apresentar qualquer melhora à intervenção, aí vamos realocá-lo para o grupo D.
IV. Categoria D
Por fim, o paciente da categoria D já está em um quadro tão grave que precisa ser manejado na sala de emergência, sendo que ele também receberá medicamentos para controle de sintomas, fará todos aqueles exames do grupo C e receberá reposição volêmica imediata (20mL/kg de solução salina por via parenteral em até 20min).
Além disso, por conta da gravidade desse quadro, os pacientes devem ser reavaliados a cada 15-30min e também precisam repetir o hemograma a cada 2h para que seja acompanhado o valor do Ht.
MALÁRIA
AGENTE INFECCIOSO: hematozoário do gênero Plasmodium (vivax, falciparum sendo o mais grave e malariae) É um protozoario da classe Sporozoa, caracteriza-se por ser flagelado e se reproduzir de forma assexuada no hospedeiro intermediário e forma sexuada no hospedeiro definitivo.
POR QUE O PARASITA P. FALCIPARUM LEVA A UM QUADRO MAIS GRAVE?
Maior carga de parasitemia consequentemente mais hemácias são rompidas a cada ciclo, contribuindo para maior agudização da anemia e maior liberação de fatores que estimulam a produção do TNF-alfa. Além disso, o plasmódio consome uma grande quantidade de glicose para a sua respiração anaeróbica, um processo que produz ácido láctico. Uma grande cargaparasitária, portanto, pode levar à hipoglicemia e à acidose láctica. O TNF-alfa contribui para o agravamento desses distúrbios metabólico;
TRANSMISSOR: mosquito Anopheles. (pelas glândulas salivares das fêmeas);
***(1) hemotransfusão; (2) compartilhamento de agulhas por usuários de drogas intravenosas; (3) transplante de órgão; (4) congênita. A forma transmitida do protozoário em todos esses casos é o merozoíta (e não o esporozoíta), liberado das hemácias parasitadas; O merozoíta não é capaz de penetrar nos hepatócitos e, portanto, não pode formar hipnozoíta
· Pode ser considerada de forma grave e letal nos extremos das idades <2 anos e >65 anos.
· Na Amazônia é uma doença de notificação compulsória semanal.
· No Brasil, há três espécies circulantes: P. Falciparum, P. vivax e P. Malarie.
CICLO EVOLUTIVO:
· PRÉ ERITROCITÁRIO: picada do mosquito anopheles sendo injetado na corrente sanguínea na forma de esporozoíta, infectando os hepatócitos. Inicia o primeiro ciclo de reprodução tendo um tempo de incubação de 6-16 dias; ao se acumularem no interior dos hepatócitos os merozoítas rompem a membrana da célula sendo liberados nos sinusóides hepáticos infectando as hemácias que por ali passarem.
· ERITROCITÁRIO: penetram no interior da hemacia através de um receptor de membrana específico iniciando um ciclo reprodutivo assexuado da esquizogonia eritrócitaria. 
Uma vez dentro do eritrócito, o merozoíta amadurece e ganha uma nova forma vacuolada, chamada trofozoíta em anel. O trofozoíta anelar cresce, se transformando em trofozoíta ameboide, evoluindo com a divisão de seus núcleos, formando o esquizonte eritrocitário, que finalmente dá origem a um novo grupo merozoíta. O esquizonte eritrocitário maduro é chamado de merócito ou rosácea. Esse período dura 48-72h. 
***À medida que o parasita da malária vai se reproduzindo na hemácia, ele metaboliza a hemoglobina, formando o pigmento malárico – a hemozoína
ATENÇÃO!!
1. O P. vivax possui uma forma latente que fica armazenada no fígado: HIPNOZOÍTA. Ele é o responsável pelos episódios de recidiva da doença, frequentes com as primeiras duas espécies de plasmódio. O hipnozoíta pode ficar muitos anos “adormecido”, para a qualquer momento “acordar” e desencadear um novo ciclo hepático e eritrocitário; Por essa razão se faz necessário o uso da PRIMAQUINA por 7-14d para eliminar essa forma;
2. As moléculas de ligação entre a membrana do parasito e as hemácias diferem para cada espécie. O P. vivax utiliza o fator DUFFY e por essa razão a população de negros africanos são relativamente imunes a infecção por essa espécie;
3. A duração da esquizogonia eritrocitária é diferente e ela é determinante para os quadros febris da malária devido a ruptura e liberação de merozoítas então, nas espécies P. vivax e P. falciparum, a esquizogonia eritrocitária dura cerca de 48h. Portanto, a febre ocorre a cada três dias – febre terçã benigna (P. vivax) e febre terçã maligna (P. falciparum) – isto é, dois dias para terminar a esquizogonia e um dia de febre. No caso do P. malariae, a esquizogonia eritrocitária dura cerca de 72h, justificando a febre a cada quatro dias – febre quartã.
PATOGÊNESE:
FEBRE + ANEMIA
· FEBRE: devido a liberação de substâncias do estroma hemático logo após a ruptura da hemácia. O pigmento malárico hemozoína estimula a produção e liberação pelos macrofágos e monócitos citocinas com efeito pirogênico- IL1/TNF alfa.
· ANEMIA: 1. hemólise intravascular e extravascular- sistema reticuloendotelial hiperativado.
A hemólise extravascular é provavelmente o principal mecanismo de anemia na malária, justificando inclusive o seu caráter crônico. As hemácias parasitadas possuem alterações importantes na composição de sua membrana e na sua deformabilidade, levando a uma destruição precoce pelos macrófagos dos cordões esplênicos. O baço do paciente com malária geralmente está aumentado (esplenomegalia) e hiperfuncionante (hiperesplenismo). Até as hemácias não parasitadas podem ser destruídas de forma acelerada pelo sistema reticuloendotelial esplênico hiperativado ;
As citocinas produzidas, especialmente pelo P. falciparum, prejudicam a eritropoiese. Além de bloquear a eritropoiese, as citocinas podem reduzir a liberação de eritropoietina pelas células renais. Outro fator contribuinte para a anemia é o sequestro de hemacias no leito vasc que ocorre com P. falciparum.
**BLOQUEIO MICROVASCULAR PELO P. FALCIPARUM: devido ao sequestro de hemácias parasitadas nos capilares de órgãos como cérebro, rins, pulmão, placenta, etc. À medida em que o trofozoíta dessa espécie de plasmódio amadurece e torna-se um esquizonte, surgem múltiplas protuberâncias arredondadas (knobs) na superfície do eritrócito, determinando a adesão das hemácias parasitadas às células endoteliais dos capilares e vênulas – citoaderência. Uma vez aderidas ao endotélio, as hemácias começam a se aderir umas às outras, formando “rosetas” (hemácias não parasitadas em volta de hemácias parasitadas). O resultado final é a formação de um plug microvascular, causando importante obstrução microcirculatória e disfunção orgânica. Isso explica a malária cerebral, renal, pulmonar e placentária;
QUADRO CLÍNICO: 
SINAIS PRODRÔMICOS + CRISES FEBRIS.
P. VIVAX É O MAIS COMUM (90%)
É caracterizada por paroxismos febris- com calafrios, mal estar, cefaleia, mialgia, artralgia e manifestações digestivas- que se iniciam subitamente após o período de incubação;
· P. Falciparum: 7 a 20 d;
· P. Vivax: 8 a 25d;
· P. Malarie: 28 a 37d;
ACESSO FEBRIL:
(1) período do frio, iniciando-se abruptamente, durando 30-60 minutos, marcado por um intenso calafrio com tremores, náuseas, vômitos e mialgia – a sensação de frio na verdade é apenas subjetiva, pois o termômetro já pode acusar 38o C; 
(2) período do calor, durando 4-8h, caracterizado por uma grande sensação de calor e febre que pode atingir 41o C – a fácies do paciente torna-se congesta, os olhos brilhantes, com possibilidade de hemorragias subconjuntivais, o pulso cheio, a pele seca, eventuais náuseas e vômitos; 
(3) período de sudorese, no qual a temperatura cai “em crise”, desvanecendo-se os sintomas agudos e estabelecendo-se uma sudorese copiosa, quando o doente acusa sensação de alívio, se bem que acompanhada de lassidão. 
Caso a parasitemia não seja erradicada com antimaláricos, os “acessos maláricos” se repetem durante algumas semanas (um máximo de três meses), caracterizando o “ataque primário”
Repetição dos paroxismos febris quase que na mesma hora da ocorrência anterior. 
P. VIVAX- FEBRE TERÇÃ BENIGNA:
O plasmódio infecta apenas os reticulócitos!!! Pode ter recidiva uma vez que possui a forma de hipnozoítas (forma latente)
LABS: 
· HEMOGRAMA: anemia normocítica normocrômica, de grau leve a moderado, com leucopenia e eventual desvio para a esquerda.
· BIOQUÍMICA: hiperbilirrubinemia indireta, aumento da LDH e redução da haptoglobina. Os reticulócitos não se encontram elevados, já que eles são as principais células infectadas. 
P. FALCIPARUM: FEBRE TERÇÃ MALIGNA:
Os pródromos e as crises febris são semelhantes aos da malária vivax, porém o estado confusional e as convulsões podem acompanhar a febre. A anemia costuma ser mais grave, acompanhada ou não de reticulocitose. A leucopenia e a trombocitopenia são proeminentes;
Os episódios febris podem durar por 12 m- o fenômeno é explicado pela persistência de um certo grau de parasitemia que a resposta imune não consegue eliminar. Por isso, as recidivas neste caso são referidas como recrudescências (e não recaídas) e devem-se a uma nova multiplicação das formas sanguíneas do parasito.
COMPLICAÇÕES DO FALCIPARUM: 
1. MALÁRIA CEREBRAL: cefaleia, delirium, convulsões e coma. ao ex neurológico revela hiper-reflexia e Babinski bilateral. A TC de crânio revela edema cerebral e o liquor com PIC elevado. A fisiopatologia é devido ao bloqueio microvascular, precipitado pela citoaderência das hemácias infectadas o que leva a uma isquemia cerebral difusa com injúria subsequente. Outros fatores que contribuem são hipoglicemia, hipertermia gravee uremia. QD neurológico pode ser revertido com tto antimalárico precoce. 
2. RENAL: provoca IRA devido a hipovolemia, vasoconstrição, hemoglobinúria, deposição de imunocomplexos nos glomérulos podendo evoluir com NTA. QD clínico é oligúria e elevação das escórias nitrogenadas. 
3. HEPÁTICA: icterícia, devido a necrose centrolobular. Observa hiperbilirrubinemia com predomínio da fração conjugada e elevação de aminotransferases.
4. INTESTINAL: diarreia profusa as vezes acompanhadas de sangue, intensa prostração e eventual colapso circulatório.
5. PULMONAR: edema pulmonar não cardiogênico com formação de membrana hialina e hemorragia intra-alveolar- SDRA; pctes com taquipneia e insuf. resp; RX de tórax c/ infiltrados pulmonares difusos bilaterais.
6. HIPOGLICEMIA: Em crianças- está associada a um comprometimento da gliconeogênese hepática e a um aumento do consumo de glicose por tecidos periféricos hipermetabólicos. Em adultos- está associada a hiperinsulinemia, que pode resultar de estímulo às ilhotas pancreáticas por fatores derivados do plasmodium ou pela administração venosa de quinino. 
O consumo de grandes quantidades de glicose pelos parasitas intraeritrocitários, a depleção de estoques hepáticos de glicogênio e a diminuição da ingesta alimentar durante os pródromos da doença também contribuem para a instalação da hipoglicemia.
7. ACIDOSE METABÓLICA: a oferta reduzida de oxigênio aos tecidos, secundária aos efeitos combinados da anemia, sequestro eritrocitário e hipovolemia, acarreta uma mudança do metabolismo aeróbico para o anaeróbico causando aumento dos níveis de ácido láctico circulante. Além disso, a produção de lactato pela glicólise anaeróbica pelos parasitas, a redução do fluxo sanguíneo hepático levando à redução do clearance do ácido láctico e a indução da produção de lactato pelo TNF-alfa;
P. MALARIAE- FEBRE QUARTÃ:
RARO NO BRASIL.
Seu período de incubação- 30-40 dias. 
O quadro clínico é semelhante ao da malária por P. vivax, exceto pela periodicidade dos “acessos maláricos”, que ocorrem tipicamente a cada 72h – “febre quartã”. 
A parasitemia é moderada e acomete preferencialmente as hemácias maduras; 
***A complicação mais temível da malária malariae é a síndrome nefrótica, frequentemente observada em crianças entre 4-5 anos. Os glomérulos contêm imunocomplexos depositados no mesângio e na membrana basal, além de áreas de glomerulite. 
DIAGNÓSTICO:
· HEMATOSCOPIA: que pode ser realizada em dois tipos de preparação do sangue periférico: (1) esfregaço; (2) gota espessa;
· IMUNOTESTES: Malar-check
· TESTES MOLECULARES- PCR
FEBRE AMARELA
AGENTE CAUSADOR: Vírus amarílico- arbovírus do gênero Flavivirus, da familia Flaviridae. (RNA vírus de filamento único, envelopado)
TRANSMISSÃO: mosquito- Haemagogus/ Aedes Aegypti;
A doença possui dois ciclos distintos: urbano e silvestre. 
URBANO: é transmitido de pessoa para pessoa pelo mosquito Aedes Aegypti. A forma urbana foi erradicada no BR.
SILVESTRE: mosquito do gênero Haemagogus que transmite a doença para macacos, o principal reservatório. O homem entra no ciclo como hospedeiro acidental ao penetrar em zonas de mata de áreas endêmicas.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 3-5 dias
***é uma doença de notificação compulsória imediata- casos suspeitos devem ser notificados em 24h; pcte com febre c/ 7 dias de duração e dois ou mais dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia, dor lombar, mal-estar, calafrios, náuseas, icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, que esteve em área com transmissão da doença nos 15 dias anteriores, sem comprovante de vacinação ou recebimento da vacina há menos de 30 dias;
FISIOPATOLOGIA: órgão alvo é o fígado, embora não seja restrito a essa estrutura, com acometimento renal e cardíaco, além de intensão lesão vascular – VASCULOPATIA INFECCIOSA – provocando as hemorragias;
QUADRO CLÍNICO: 
É uma infecção assintomática em metade dos indivíduos.
Sintomas como febre alta contínua, cefaléia, mialgia e com poucos sinais adicionais como injeção conjuntival, rubor facial e bradicardia relativa- SINAL DE FAGET.
Na maioria dos casos é uma doença que se resolve espontaneamente de 3-5 dias;
O período inicial com duração de 3-5 dias, corresponde à viremia, sendo denominado período de infecção. A ele segue-se uma breve melhora da febre (6-48h), com seu posterior recrudescimento. Esse momento dá início ao período de intoxicação, quando aparecem os anticorpos.
Desta vez, a febre vem acompanhada de manifestações hemorrágicas como gengivorragia, epistaxe, hematêmese, metrorragia, petéquias e equimoses. 
O envolvimento hepático extenso (por necrose) determina o surgimento de hepatite aguda, com icterícia e elevação importante das aminotransferases, principalmente a TGO ou AST (valores superiores a 1.000 UI/L). Pode ocorrer franca insuficiência hepática aguda. 
A lesão hepática vem do efeito direto do vírus, que possui caráter hepatotrópico e citopático. Resultados de autópsia revelam infiltração gordurosa e extensa necrose médio-zonal. As manifestações hemorrágicas são ocasionadas por disfunção plaquetária e endotelial, resultando em coagulação intravascular disseminada (CIVD). 
A febre amarela grave complicada por CIVD é chamada de febre amarela “maligna”.
A proteinúria (albuminúria), que aparece desde o início, e a IRA ocorre por necrose tubular aguda com elevação de escórias- comprometimento renal;
Uma miocardite pode ocorrer e se manifesta por arritmias e baixo débito. O paciente morre em estado de choque, insuficiência hepática e CIVD. O óbito costuma ocorrer entre o 7º e 10º dia de doença.
LABORATÓRIO:
→ HEMATOLOGIA: hemograma com leucopenia e neutropenia, plaquetopenia, anemia (sangramentos), aumento de produtos de degradação da fibrina e VHS aproximando-se de zero – dado característico da doença! 
→ HEPATOGRAMA:aminotransferases elevadas (acima de 1.000 UI/L), fosfatase alcalina pouco elevada ou normal, bilirrubinas elevadas à custa da fração direta (variando de 2 a 10 mg/dl) e prolongamento do tempo de protrombina. 
→ EAS: albuminúria de 300 a 500 mg.
DIAGNÓSTICO:
Até o 5º dia do início dos sintomas, deve-se coletar sangue para isolamento viral em cultura de células e/ou detecção do genoma viral através da técnica de PCR em tempo real. 
Do 6º dia em diante, realiza-se sorologia para detecção de IgM (MAC ELISA) e/ou IgG (neste caso coletam-se amostras pareadas visando demonstrar a “soroconversão”, isto é, o aumento nos títulos de anticorpos ≥ 4x entre uma dosagem e outra, com intervalo de 2-3 semanas entre as amostras
O diagnóstico é confirmado por detecção de antígenos virais ou RNA viral ou por sorologia (IgM positivo).
HEPATITES VIRAIS:
A hepatite viral é um quadro autolimitado na maioria dos casos com duração em média de 1-2 meses e não apresenta complicações. Porém, em alguns casos pode determinar sinais extra-hepáticos significativos e evoluir para doença hepática crônica (duração > 6meses).
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS:
Pode ocorrer também pelos seguintes agentes: o vírus Epstein-Barr (mononucleose infecciosa), Citomegalovírus (CMV), herpes simples (VHS), vírus da febre amarela, vírus da rubéola e outros iniciam um quadro de lesão hepatocelular que se destaca dentro de uma síndrome sistêmica mais ampla.
ATENÇÃO!!
Todas as hepatites virais (agudas e crônicas) são doenças de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA no Brasil, devendo a notificação ser feita em até sete dias.
QUADRO CLÍNICO: 
FASE PRODRÔMICA: 
Mal-estar, astenia, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, perda ou perversão do paladar e olfato, artralgias, mialgias, tosse, coriza, cefaléia e fotofobia, geralmente se assemelhando bastante a um "quadro gripal". A febre, quando presente, costuma ser leve (38 a 38,5ºC). A presença de desconforto abdominal geralmente reflete a hepatomegalia dolorosa, que pode se associar à discreta esplenomegalia;
febre alta é um achado incomum!!!
Pode surgir quadro de artrite→ representa a deposição de imunocomplexos, enquanto outros desenvolvem glomerulonefrite aguda pela mesma razão (especialmente na hepatite B). 
FASE ICTÉRICA:Após um período de vários dias a poucas semanas, a fase prodrômica evolui para a fase ictérica, caracterizada clinicamente pelo surgimento de icterícia, associada ou não com colúria, hipocolia fecal e prurido (síndrome colestática);
Os achados sistêmicos iniciados na fase prodrômica geralmente regridem ou abrandam com o início da fase ictérica, talvez com a exceção dos sintomas gastrointestinais, que muitas vezes se acentuam;
FASE DE CONVALESCÊNCIA:
A fase de convalescência é marcada clinicamente pela percepção, por parte do paciente, da melhora dos sintomas (com volta gradual da sensação de bem-estar) e pela melhora dos sinais desenvolvidos durante a fase ictérica (icterícia, colúria e acolia fecal). 
A partir de então, ou o paciente está curado, ou evolui para cronicidade, como em alguns casos de infecção pelo HBV ou HCV.
ACHADOS LABORATORIAIS GERAIS:
1. Hemograma: Leucopenia por queda de neutrófilos e linfócitos logo evoluindo para linfocitose. 
2. HEPATOGRAMA: SD. HEPATOCELULAR!! existe uma injúria generalizada aos hepatócitos, suficiente para fazer com que eles liberem para o plasma as aminotransferases como a ALT (TGP) e a AST (TGO). ESPERA ESSE AUMENTO ACIMA DE 10X O LIMITE SUPERIOR DA NORMALIDADE. 
HIPERBILIRRUBINEMIA E ICTERICIA- com aumento das duas frações mas com BD costuma ser predominante → a injúria do hepatócito compromete mais a etapa da excreção de bilirrubina para os canalículos biliares do que as etapas de captação e conjugação. Isso vem do fato de a excreção de bilirrubina do hepatócito ser um processo altamente dependente de ATP (energia). Por isso, nas hepatites é comum o aumento predominante da bilirrubina direta.
Alguns pacientes evoluem com componente colestático associado ("colestase intra-hepática"), com elevações moderadas da fosfatase alcalina e gama-GT.
ATENÇÃO!! PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA:
Albuminemia; ● Tempo e Atividade de Protrombina (TAP), com INR; ● Bilirrubinas; ● Amonemia (dosagem da amônia sérica).
HEPATITE A:
VÍRUS: O HAV é um vírus de RNA, com capsídeo icosaédrico, desprovido de envelope, pertencente à família Picornaviridae, gênero Hepatovirus.
EPIDEMIOLOGIA: Crianças com menos de 10 anos de idade. 
VIA DE TRANSMISSÃO: Fecal- oral 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: De 15-50 dias, com média de 30 dias, sendo que os picos de viremia e de eliminação viral nas fezes ocorrem nesta fase, antes do desenvolvimento dos sintomas
PATOGENIA: O HAV resiste ao pH ácido do trato digestivo alto e, assim, após ingerido, penetra na mucosa intestinal chegando ao fígado através da circulação porta.
As partículas virais se proliferam e se concentram no citoplasma dos hepatócitos, sendo posteriormente excretadas na bile, o que explica os elevados títulos virais nas fezes (100-1.000x mais altos que no sangue) e, por conseguinte, a transmissão eminentemente fecaloral. 
O HAV é órgão-específico: a replicação viral ocorre apenas nos hepatócitos.
Não é citopático direto. A lesão hepatocelular ocorre em função da resposta imune do hospedeiro (linfócitos TCD8).
ATENÇÃO!!
A hepatite A é a hepatite viral mais relacionada à síndrome colestática intra-hepática, cursando com prurido intenso, colúria e acolia fecal, bem como com elevação moderada da fosfatase alcalina, gama-GT e bilirrubina direta.
DIAGNÓSTICO: somente o achado de IgM anti-HAV autoriza o diagnóstico de hepatite A aguda
Os anticorpos anti-HAV elevam-se no soro poucos dias antes do início dos sintomas. Os anti-HAV classe IgM denunciam infecção aguda, e tendem a persistir aumentados por 3-6 meses. Os anti-HAV IgG já podem ser encontrados na mesma época em que o anti-HAV IgM (isto é, antes do início dos sintomas), porém, perduram por tempo indefinido e são os classicamente encontrados na fase de convalescença. 
TRATAMENTO: 
repouso relativo (limitação das atividades físicas conforme a tolerância do paciente) e aumento da ingesta calórica, associando-se, quando necessário, medicamentos sintomáticos (ex.: antitérmico, antiemético).
Outrossim, devem-se evitar drogas com potencial hepatotóxico (ex.: paracetamol) assim como não se deve ingerir álcool por pelo menos seis meses. 
A administração parenteral de vitamina K (por 1-3 dias) pode ser tentada em casos que cursam com queda na atividade de protrombina, uma vez que, não raro, o problema desses indivíduos é meramente uma menor absorção intestinal da vitamina;
IMUNIZAÇÃO CONTRA HEPATITE A- Vírus inativado.
HEPATITE B:
VÍRUS: é um vírus de DNA pertencente à família Hepadnaviridae. Estruturalmente possui um envoltório lipoproteico e um núcleo central denso (core). 
O envoltório lipoproteico expressa um antígeno, denominado antígeno de superfície (HBsAg). O núcleo central denso possui outro antígeno, conhecido como HBcAg. Um terceiro e importante antígeno do vírus B, denominado "antígeno e" (HBeAg) é secretado na corrente sanguínea pelos hepatócitos infectados somente na vigência de elevadas taxas de replicação viral. O "antígeno x" (HBxAg), trata-se de uma molécula que estimula a transcrição de genes virais e celulares, que inclusive pode estimular a transcrição de genes de outros vírus, como o HIV (quando há coinfecção HBV-HIV).
HBsAG é produzido em grande quantidade durante a infecção pelo vírus B sendo facilmente detectado por exames sorológicos mesmo quando o vírus não se encontra em estado replicativo. o HBsAg é um marcador da presença do HBV no corpo esteja o vírus ativo ou não. 
O surgimento do anti-HBs é seguido pelo desaparecimento do HBsAg no sangue, tradicionalmente indicando a cura da hepatite B (e aquisição de imunidade duradoura), haja vista seu caráter neutralizante.
HBcAg, por sua vez, se localiza na região central do vírus e não é secretado para o plasma, o que justifica sua ausência no sangue circulante. Entretanto, mesmo assim possui atividade antigênica e determina a formação de um anticorpo, o anti-HBc.
O HBeAg está localizado no core viral, próximo ao HBcAg, mas, ao contrário deste último, é fartamente secretado durante a fase de replicação viral, sendo solúvel e facilmente detectável nesse momento da infecção. Quando o HBeAg está positivo, significa que há um grande número de vírions completos circulando (alta viremia), portanto, a infectividade da doença é grande. Sua presença no sangue pode determinar a formação de um anticorpo, o anti-HBe. Quando este último aparece, o HBeAg se torna negativo, e a infectividade diminui.
EPIDEMIOLOGIA: Adultos entre 20-69 anos, sendo a média de idade aos 35 anos predominantemente no sexo masc.
TRANSMISSÃO: O HBV é encontrado no sangue e em outros fluidos corpóreos, sendo transmitido através do contato com esses materiais (principalmente o sangue). 
PATOGÊNESE: Não é citopático direto! ocorre devido a resposta imune celular dirigida contra antígenos virais expressos pelos hepatócitos resultando em dano celular.
HISTÓRIA NATURAL DOS MARCADORES:
Surgimento do primeiro marcador, o antígeno de superfície HBsAG. Após o contágio, este antígeno pode ser detectado no soro dentro de uma a dez semanas (30 dias em média), antes da existência de qualquer sintomatologia.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: O período de incubação da hepatite B costuma ser de 30-180 dias (média de 60-90 dias), podendo variar em função do tamanho do inóculo viral recebido durante o contágio. Quando se iniciam os primeiros sinais e sintomas da hepatite B, dois importantes eventos costumam ser evidentes: o aumento das aminotransferases e o aparecimento do anticorpo contra o antígeno do core, o anti-HBc (lembrar que o antígeno "c" não é detectado no soro)
FASE PRODRÔMICA: Com duração de 1-2 semanas. O anti-HBc IgM aparece no soro logo após o HBsAg (1-2 semanas), juntamente com os sintomas da hepatite. Este anticorpo permanece positivo por 4-5 meses. Em conjunto com o HBsAg, compõe os dois marcadores sorológicos mais importantes para o diagnóstico de hepatite B aguda. O anti-HBc IgG aparece pouco tempo depois do IgM, permanecendo positivo indefinidamente, mesmo que ocorra cura (cicatriz sorológica) ou cronificação da doença. 
FASE DE CONVALESCÊNCIA: Como surgimento do anticorpo contra o antígeno de superfície – antiHBs –, inicia-se a fase de convalescência, marcada pela queda progressiva das aminotransferases e redução da icterícia e dos sintomas sistêmicos. Este anticorpo surge em média 1-2 meses após o início dos sintomas, logo depois ou algumas semanas depois da negativação do HBsAg. Tal período é chamado de "janela imunológica", justificando um diminuto grupo de pacientes com hepatite B aguda HBsAg negativo. 
 Se houver cura do quadro de hepatite B, o anti-HBe permanece positivo evidenciando um passado de replicação viral.
ATENÇÃO!!!
A melhora do quadro agudo da hepatite B e a evolução para a cura dependem, fundamentalmente, da capacidade do indivíduo em produzir o anti-HBs. Se não houver a produção deste anticorpo dentro de seis meses, o paciente se torna portador assintomático ou desenvolve hepatite B crônica – em outras palavras, a presença do HBsAg por mais de seis meses significa cronificação da infecção.
CLÍNICA: Em geral, na hepatite B aguda, os sintomas costumam ser mais intensos quando comparados com os da hepatite A ou C. Normalmente, tendem a surgir durante a fase de replicação viral e desaparecer na fase não replicativa.
DIAGNÓSTICO: Em primeiro lugar, devemos verificar o mais precoce e importante antígeno da hepatite B, o HBsAg. A seguir, observamos o anti-HBc, mantendo especial atenção para as frações IgG e IgM. O diagnóstico da hepatite B aguda depende apenas do HBsAg e do anti-HBc IgM. 
HbeAg, anti-Hbe, DNA do HBV e anti-Hbs não servem para o diagnóstico, mas são valiosos no prognóstico da doença: uma positividade do DNA ou HbeAg após 6 semanas do início dos sintomas indica provável cronificação da doença; enquanto o desaparecimento de um desses indica evolução favorável;
PREVENÇÃO: o uso da camisinha nas relações sexuais, descarte de seringas ou materiais perfurocortantes após o uso, realização do pré-natal e vacinação estão entre as principais formas de prevenção. A vacinação contra o vírus faz parte do calendário nacional de imunizações e está indicado em todos os neonatos, crianças e adolescentes, bem como adultos em risco de contrair HBV (profissionais de saúde, profissionais do sexo, usuários de drogas injetáveis, indivíduos com comportamento sexual de risco, viajantes a regiões endêmicas)
HEPATITE C:
VÍRUS: O HCV pertence à família Flaviviridae, gênero Hepacivirus, e é composto por RNA de cadeia simples envolto por um capsídeo proteico contido dentro de um envelope lipídico. O mais frequente em nosso meio é o genótipo 1. Os outros genótipos que circulam no Brasil são o 3 (segundo mais comum), o 2, o 4 e o 5. Além das diferenças sorotípicas, o vírus C, tal como o HIV, é extremamente mutagênico, o que torna a criação de uma vacina bastante difícil;
A hepatite C crônica representa a principal causa de óbito por hepatite viral em nosso meio. 
MODO DE TRANSMISSÃO: Sangue contaminado, principalmente exposição percutâneas, hemotransfusão e transplante de órgãos. Sangue contaminado com mucosas é menos eficiente mas pode ocorrer.
Em outros fluidos corpóreos as concentrações de HCV são baixas, sendo pequena a chance de transmissão. Por tal motivo, a contaminação pelas vias sexual e perinatal é menos comum.
CLÍNICA: Os sintomas da hepatite C aguda costumam surgir no período entre 4 a 12 semanas após a exposição, porém, menos de 20% dos infectados se tornam sintomáticos na fase aguda! A probabilidade de um paciente agudamente infectado se tornar portador crônico do HCV é de aproximadamente 80%
DIAGNÓSTICO: ANTI-HCV + PCR (RNA VIRAL)
Como a maioria dos infectados não desenvolve sintomas de hepatite aguda, o diagnóstico não costuma ser feito nesta fase. Naqueles que apresentam sintomas, o diagnóstico pode ser suspeitado, em 80% dos casos, pela presença de anticorpos anti-HCV no soro. Nos 20% restantes somente a pesquisa do HCV-RNA será positiva (nestes, os sintomas precederam a soroconversão). Como os anticorpos anti-HCV levam de 8 a 12 semanas para se tornarem positivos, em situações de forte suspeita de transmissão do HCV num indivíduo assintomático (ex.: transmissão vertical ou após acidente ocupacional), recomenda-se a dosagem direta do HCV-RNA para a pesquisa diagnóstica
HEPATITE DELTA:
VÍRUS: HDV é um RNA vírus defectivo que necessita da função do vírus B para sua sobrevivência e disseminação; O HDV necessita do envelope sintetizado pelo HBV para sua formação completa.
VIAS DE TRANSMISSÃO= HBV
O HDV pode infectar o indivíduo de forma simultânea com o HBV- co-infecção; Ou infectar cronicamente o paciente portador de HBV- super- infecção sendo essa forma a mais grave e mais comum.
DIAGNÓSTICO: ANTI-HDV