Aula 02 - 17-02-20 - Oftalmo - Anatomia e fisiologia do olho

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AULA 02 – OFTALMOLOGIA – RENATO Data: 17/02/2020
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO OLHO
· O OLHO:
· Órgão de importância sensorial responsável pelo sentido da visão.
· Alojado na cavidade óssea chamada de órbita.
· Protegido e envolto no arcabouço ósseo por gordura orbitária. 
· Inserção de 6 músculos responsáveis pelo movimento ocular. A posição do olho se dá por uma força dos músculos, prendendo em cima e embaixo, 2 músculos oblíquos e 2 para os lados.
Obs: Essa aula de hoje vai ser explicada de fora para dentro do olho, da órbita até chegar na retina.
· ÓRBITA: (local onde o olho está alojado)
· 6 são os músculos responsáveis pela movimentação ocular: Retos inferior, superior, medial, lateral. Oblíquos superior e inferior.
· Olho guarda relação com processos expansivos orbitários como sinusites, tumores e traumas. As paredes dos seios (etmoidal, frontal...) são muito próximas, e com isso pode gerar fistulas para região orbitária por exemplo.
 
Obs: Não precisa decorar o nome de todos esses ossos da órbita, mas é bom já ter uma familiaridade. 
Ex: osso lacrimal, zigomático, frontal....
· Importância da órbita?
Essa importância é tremenda, tem relação com várias patologias (endocrinologia, traumas...)
 A B
C D 
A- Complicações de retinoblastoma – é um tumor descoberto pelo teste do olhinho.
B- Orbitopatia de Graves – tem proliferação da gordura retro orbitária, além de um alargamento dos músculos retos. Como a cavidade óssea é inelástica, o olho é que acaba saltando para fora.
C- Trauma de olho.
D- Antes e depois de uma orbitopatia de Graves
· Orbitopatia de graves:
A 
A- Percebe-se uma infiltração, hipertrofia dos músculos reto laterais, além de um crescimento da gordura retro orbitária, e com isso o olho vai para frente.
Existe uma cirurgia, na qual se retira essa gordura, e assim o olho volta mais ou menos na posição normal.
· Blow out:
 
Ocorre devido a algum trauma, bolinha de squash, qualquer coisa que bata no olho. Como o assoalho orbitário tem uma lâmina muito fininha, com o impacto, ela quebra, e joga o conteúdo orbitário para o seio maxilar.
· Fratura em Blow out:
· Impacto no olho transmite força para caminho de menor resistência (assoalho da órbita) fratura do assoalho da órbita
· Ocorre um estrangulamento da musculatura extrínseca: dificuldade na movimentação ocular, enoftalmia (afundamento globo ocular dentro da órbita)
Nesta imagem é possível perceber o sinal de gota de lágrima (teardrop sign). É a musculatura, gordura, tudo encarcerado no seio maxilar.
· Blow out:
· Avaliação obrigatória com exames de imagem (TC, RNM). Entre esses 2 métodos a TC é melhor, pois vê melhor ossos. Já a RNM vê melhor partes moles/ligamentos.
· Pode ter dificuldade à movimentação ocular por encarceramento muscular
A B 
A- No raio x percebe-se que o sinal de gota de lagrima. Perde-se a integridade da lâmina orbitária.
B- Observa-se o encarceramento. Mesmo sem a TC é possível notar que o olho não está conseguindo movimentar.
· Processos infecciosos ou expansivos celulite / sinusite / tumores	
· Sinusite:
A B 
A- Observa-se um seio todo velado, radiopaco (o normal é ser radiotransparente). 
B- Os seios estão congestos. Esses seios estão próximos da órbita, podendo gerar fístulas e acometer o olho.
· Celulite orbitária:
 
É um processo infeccioso. Paciente fala que tem febre, dor, calor, rubor. É unilateral. Isso tudo é patognomônico de celulite orbitária.
Obs: Se for um edema bilateral, sem febre, pode ter uma história de ter comido alguma coisa, ou ter tido contato com algum alérgeno, até vai ter um edema, mas não vai ter todos os sinais flogísticos, nesses casos não é celulite.
· Tumores de órbita:
A B C 
A- Retinoblastoma. Diagnosticado pelo teste do olhinho. Incide um foco luminoso e observa se tem reflexo vermelho. Percebe-se que o olho direito não tem reflexo, está mais esbranquiçado.
B- Retinoblastoma. É um tumor que vai crescendo na própria cavidade ocular de forma lenta. Demora muito tempo até gerar uma proptose.
C- Observa-se uma prótese de olho. Muitas vezes o tratamento do retinoblastoma é a retirada do olho. 
· CONJUNTIVA:
· Membrana mucosa ricamente vascularizada que reveste bulbo ocular e pálpebras
· Função de proteção ocular (mecânica / imunológica) lubrificação (mucina). 
Obs: O branco do olho é a esclera, mas antes da esclera tem-se a conjuntiva, que em condições normais é transparente. (a conjuntiva fica “deitada” sobre a esclera). Quando inflamada por conta de infecções, alergias, é possível ser visualizada.
A B C D
A- Conjuntiva inflamada
B- Hiposfagma – sangramento de algumas das veinhas da conjuntiva. Não é considerado perigoso.
C- Conjuntiva revestindo a pálpebra superior.
D- Reação alérgica. A pálpebra superior está evertida, mostrando as macropapilas.
· ESCLERA: fica embaixo da conjuntiva. 
· Camada externa do olho (“branco do olho”).
· Formada de colágeno e fibras elásticas
· Inserção dos músculos extrínsecos (movimentação ocular)
· Importância no formato do olho, tônus, proteção mecânica
· Pobre em células e a ausência de vasos nutritivos. É avascular!!
 
Percebe-se no corte histológico que a esclera possui baixa celularidade e ausência total de vasos. Isso é importante pois ela vai possuir uma baixa resposta cicatricial. Qualquer lesão que afete a esclera vai ser difícil cicatrizar pois possui pouca nutrição sanguínea.
· Esclera / Escleromalácia Artrite Reumatóide
A B 
A- Olho normal e olho com miopia. Na miopia a esclera é mais frágil, o que permite que não tenha um tônus adequado e com isso vai “crescendo” o olho.
B- Caso de uma escleromalácia, resultante de uma artrite reumatoide. Essa parte escura é a própria coroide (camada vascular, com um emaranhado de vasos), a cor dela é escura mesmo. E nesse caso conseguimos visualizá-la pois a esclera está muito fina. Pode ser devido a alguma doença que a fez ficar fininha. Esse paciente tem que tomar muito cuidado, pois qualquer coisa pode afetar/ rasgar/extravasar esse olho. 
· CÓRNEA:
· Tecido avascular, transparente, situado na face mais anterior do olho
· Sua saúde depende da lágrima (Assim é feito a hidratação. Visto que a córnea é avascular)
· Função refrativa (focar a imagem na retina). 
· Possui 5 camadas: Epitélio, Browman, Estroma, Descemet e Endotélio
· Possui barreira à entrada de vasos = LIMBO (é uma estrutura meio imaginária, na qual não permite que os vasos sanguíneos adentrem a córnea)
Obs: Tirando as pálpebras, a córnea a conjuntiva são as estruturas mais anteriores do olho.
A córnea não pode ter vasos! É avascular, pois precisa ser transparente. Está situada na face mais anterior do olho. Esses vasos que podem ser percebidos na foto, estão na conjuntiva. Atrás da conjuntiva tem o branco do olho (esclera).
· Córnea: camadas da córnea:
A B 
A- Importante saber essas camadas, pois cada camada é afetada por uma doença diferente.
B- Pós -transplante de córnea. É possível notar a cor da íris, pois essa córnea é transparente. 
· Córnea Refração (mudança de direção de onda por ação de um meio)
A 
A- Raios luminosos batendo de forma perpendicular ao olho. Esses raios são paralelos entre si, e precisam de alguma coisa para mudar de direção, e convergirem para formar a imagem na retina. Quem faz isso é a córnea, e ela possui 39 dioptrias/ graus. 
Se fosse para imaginar uma lente de óculos de 39 graus, ela seria muito grossa, no entanto possui a espessura menor que 1mm. Possui um poder imenso de refração.
· Índice de refração:
 
O ar tem índice de refração de 1. É preciso fazer um meio mais refringente para que a luz consiga sofrer a refração (do meio menos pro meio mais). 
Ex: se fosse para escolher uma lente para o óculos, o melhor seria uma lente de diamante, que tem 2,42, já o vidro tem 1,50. Ou seja, com isso a lente consegue ter uma espessura mais fina.
Obs: A córnea tem 39 dioptriase o cristalino 20, mais ou menos o olho tem 50/60 dioptrias. Lembrando que a córnea é a que mais consegue refratar a luz.
· Córnea patologias: Corpo estranho / Ceratite por solda:
A B
A- Presença de corpo estranho. Provavelmente por uma fagulha metálica quente. Tem que retirar logo, pois tem risco de infecção. 
B- Ceratite fotoelétrica, ocorre devido a solda. Não é que causa cegueira, mas acaba fazendo uma lesão no epitélio da córnea. Lembrar que a córnea não é vascularizada, porém é altamente inervada, vai ter muita dor.
· Ceratocone: 
 
Acontece por uma fragilidade na membrana de Bowman (é uma das camadas da córnea), deixando-a mais fraca. O tônus do olho empurra ela para frente e ai a córnea fica com essa aparência de cone.
· Falência limbar:
· Vasos ultrapassam barreira do limbo para nutrir área em sofrimento na córnea. (Pode ocorrer devido a uma ulcera de córnea bacteriana não tratada, um fungo, um corpo estranho não retirado...). 
· Grave consequência à visão (leucoma: córnea branca). Os vasos são muito inflamatórios para a córnea. A córnea não foi feita para receber vasos, e com isso ela vai edemaciar causando leucoma. Quando isso ocorre, mesmo solucionando o problema a pessoa não vai ter visão, pois a córnea deixa de ser transparente, ela fica branca. 
Curiosidade: Como a córnea é avascular, os transplantes são diferentes, não existe provocações para o sistema imune (não tem vasos, não tem mastócitos de reconhecimento, células de inflamação...), então é muito fácil “enganar a córnea”. Mas tudo isso só é possível se não tiver a falência limbar, pois se já tiver vasos na córnea já vai haver o reconhecimento daquele órgão transplantado como estranho. O transplante tem bom prognóstico se não tiver a falência limbar.
· Traumas químicos:
Pode ter ocorrido por ácido sulfúrico, soda cáustica. É irreversível
· Transplantes/ cirurgia refrativa 
 
Observa-se que a córnea doada não é colocada bem na beirada, pois assim eu tenho certeza que não vai ser reconhecido como estranho, nenhum vaso vai chegar nela.
Obs: Quando se faz uma cirurgia para corrigir o grau, é consumida um pedacinho dessa córnea, então dependendo do seu grau, vai ser consumido um valor x, por isso que tem pessoas que não podem fazer cirurgia, pois já possuem uma córnea mais fina e isso é perigoso.
· ÍRIS: (fica atrás da córnea)
· Parte visível, colorida do olho.
· Através da pupila faz o controle da entrada de luz no olho.
· Estímulo luminoso miose (contrai).
· Pouca luz midríase (dilata).
Obs: A pupila é um espaço “virtual” pois faz parte da íris. O músculo iriniano é que faz a contração/ dilatação da pupila.
Isso é importante pois varias patologia neurológicas e drogas simpático miméticos ou parassimpático miméticas afetam essa pupila.
Ex: Intoxicação por cocaína ou anfetamina que é uma droga simpatomimética, o paciente chega com midríase.
Ex: Pupila com miose e paciente salivando, suando com descarga total do sistema parassimpático e esse paciente é lavrador, pensar em picada de cobra, que é um veneno parassimpático mimético.
A pupila também é importante para informar sobre AVC´s, TCE, informa tanto sobre a parte neurológica, quando a parte do sistema autônomo (simpático e parassimpático)
· Anisocoria/nevus de íris:
A B
A- Anisocoria – diferença do diâmetro/tamanho das pupilas. Precisa investigar se é devido a um TCE, AVC...
B- Nevus de íris – hipercromia na íris.
· Aniridia (ausência de íris) em crianças -> Tumor de Wilms 
Existe uma relação entre aniridia e tumor de Wilms.
Obs: Costuma cair em prova, pois é quando não tem íris. Está relacionado com o Tumor de Wilms. Tem que fazer um ultrassom de abdome de total pois o tumor é de rim.
· Alterações pupilares:
Obs: Importante saber esses termos.
· CRISTALINO: (depois/atrás da íris)
· Estrutura transparente e elástica situada atrás da íris
· Possui função refrativa: acomodação (focalização das imagens de perto)
· Com envelhecimento se torna menos elástico, gerando fenômeno da presbiopia (grau para perto – não enxerga de perto)
· Envelhecimento gera perda de transparência = catarata (vai oxidando, ficando mais opaco)
Obs: O cristalino também é avascular. Pois tem que ser transparente
 
O foco é feito através das fibrinhas elásticas (fibras da zônula), que fazem com que ele “engorde ou emagreça”, porém, com o tempo, vai sofrendo um desgaste, e acaba ficando menos elástico, causando a presbiopia, que é a dificuldade de ver de perto.
A presbiopia costuma acontecer a partir dos 40 anos.
· Cristalino -> acomodação:
Ao olhar para perto o cristalino “engorda”, está ganhando dioptria positiva. 
Ao olhar para longe, o cristalino é tracionado, ele “emagrece”
· Cristalino -> Catarata:
 A B
A- Vários graus de catarata. Conforme vai passando o tempo, vai ficando mais opaco, até ficar com opacidade total
B- Cirurgia de catarata. Nesses casos não adianta colocar óculos, tem que retirar o cristalino mesmo. Joga-se um corante, retira-se o cristalino “doente” e coloca-se uma lente intraocular transparente no lugar.
· CORÓIDE:
· Camada densa vascular situada entre a esclera e a retina
· Funções:
1. Vasculatura externa da retina. A interna é feita pela artéria central da retina
2. Regulação térmica: (pois o metabolismo da retina gera calor e o fluxo da coroide ajuda a esfriar a retina)
3. Trocas líquidas / metabólicas: (a retina não é colada com a coroide, é mais uma atração metabólica. Enquanto existir metabolismo, enquanto existir vida, ela está lá. Assim que a pessoa morre, existe o descolamento da retina.)
4. Manutenção da aderência retiniana. Morte Descolamento de retina
5. Função imunitária. 
Obs: A retina está deitada/apoiada na coroide e é a parte mais interna do olho. A ordem de fora para dentro seria: Conjuntiva (parte vascular e transparente), Esclera (branco do olho), Coroide e Retina. 
 
· Coróide -> Melanoma de Coróide
 
** Coróide -> Melanoma de Coroíde -> metástase fígado e pulmões. Existe uma relação muito grande entre coroide, fígado, mama e pulmões. Pode ser tanto um tumor primário, como pode ser um tumor secundário, vindo de um câncer de mama, pulmão ou fígado.
Possui um prognóstico muito ruim. 
· CORPO CILIAR:
· Produz o humor aquoso, que preenche a câmara anterior do olho. (Entre a córnea a íris tem um espaço, que seria esse humor aquoso. Esse humor aquoso nutre o cristalino também)
· Forma o músculo ciliar (altera o diâmetro do cristalino, gerando o processo de acomodação)
Obs: O músculo ciliar é quem produz o humor aquoso. Portanto, o corpo ciliar tem a função de ficar puxando o cristalino (acomodação), além de produzir o humor aquoso.
 
· RETINA: 
· Membrana nervosa mais interna do olho
· Recebe informação luminosa e transmite para o cérebro (transforma/trancreve em uma informação bioquímica em que o cérebro consegue ler)
· Composta de cones (visão de cores e visão central fotópica) e bastonetes (visão periférica e noturna escotópica)
 
· Cones predominam na mácula (visão central, visão de cores)
· Bastonetes no restante da retina (visão periférica, visão noturna)
Obs: Se tiver que escolher entre perder cones e bastonetes, é melhor perder bastonetes, que é a visão periférica.
· Retina -> descolamento de retina:
A B 
A- Representação gráfica de um descolamento de retina. Houve um rasgo na retina, começa a entrar líquido e ocorre o deslocamento da retina. O grande problema desse descolamento da retina é quando afeta a mácula!
B- Descolamento de retina afetando a mácula. Pior prognóstico.
Obs: existe cirurgia para colar a retina descolada, nem que for para manter a anatomia do olho.
· Victrectomia: cirurgia de retina:
· Prognóstico visual em geral ruim pois é uma lesão de tecido neurológico
· Não acometimento da mácula melhora prognóstico
· Cirurgia pode visar a manutenção do olho (manter a anatomia)
· VIAS LACRIMAIS:
· Produção e escoamento da lágrima
· Importância para nutrição da córnea (que é avascular)
· Obstruções: épifora (lacrimejamento), infecções.· A lágrima: camada aquosa, lipídica e mucosa:
 
Camada Aquosa – produzida na glândula lacrimal
Camada Lipídica – produzida pelas glândulas de Meibomio
Camada Mucosa – produzida na conjuntiva
Obs: A acamada lipídica ajuda a não deixar evaporar a lágrima tão fácil.
Obs: Deficiência em qualquer uma dessas camadas vai gerar sofrimento corneano. 
· Vias lacrimais -> obstrução -> epífora/ dacriociste
	 	
· Craciociste:
A B 
A- Se tem obstrução, é mais fácil de infectar, criar bactérias, então não é bom ter nenhum tipo de obstrução, pois isso gera a dacriocistite (que é uma infecção que ocorre devido a uma obstrução)
B- Dacriocistografia. É injetado um corante, e ai é tirado um raio x, sendo possível ver a obstrução