ANATOMIA E FISIOLOGIA DO OLHO

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Anatomia e Fisiologia do Olho 
- Espículas ósseas que ocorrem nas retinose pigmentar - doenças reumatológicas. 
O olho .
· Órgão de importância sensorial responsável pelo sentido da visão. 
· Alojado na cavidade óssea chamada de órbita.
- Entre a órbita e o olho há um coxim, que é uma gordura orbitária. 
· Protegido e envolto no arcabouço ósseo por gordura orbitária. 
· Inserção de 6 músculos (inseridos na esclera) responsáveis pelo movimento ocular. 
Órbita .
· 6 são os mm. responsáveis pela movimentação ocular: retos inferior, superior, medial, lateral, oblíquos superior e inferior. 
· Olho guarda relação com processos expansivos orbitários como sinusites, tumores e traumas.
 
OSSOS DA ÓRBITA 
→ Teto: consiste em dois ossos (asa menor do esfenóide e a placa orbitária do frontal). Um defeito no teto orbitário pode causar proptose pulsátil como resultado da transmissão da pulsação do líquido cefalorraquidiano para órbita. 
→ Parede lateral: consiste em dois ossos (asa maior do esfenoide e zigomático). 
→ Soalho: consiste em três ossos (zigomático, maxilar e palatino). A porção posteromedial do osso maxilar é relativamente fraca e pode estar envolvida na fratura em blowout. O soalho orbitário também forma o teto do seio maxilar, de modo que um carcinoma maxilar invadindo a órbita pode deslocar o olho para cima. 
→ Parede medial: consiste em quatro ossos (maxilar, lacrimal, etmoide e esfenoide). Celulite orbitária é frequentemente secundária a sinusite etmoidal. A lâmina papirácea é fina como papel e perfurada por inúmeros forames. 
→ Fissura orbitária superior: conecta o crânio e a órbita. A porção superior contém nervos troclear, frontal e lacrimal e a veia oftálmica superior; porção inferior divisões do n. oculomotor, nn. abducente e nasociliar e fibras simpáticas do plexo cavernoso. 
→ Fissura orbitária inferior: se localiza entre a asa maior do esfenóide e a maxila, conectando a órbita as fossas pterigopalatina e infratemporal. Através dela passam os nn. maxilar e zigomático e ramos do gânglio pterigopalatino, além da veia oftálmica inferior. 
IMPORTÂNCIA DA ÓRBITA? 
- Imagem Direita: trauma orbitário (ex. pancada, paulada). Pede TC, vê se os ossos não estão quebrados, se o globo ocular não está íntegro. 
- Imagem Direita: paciente com problema de tireoide (hipertireoidismo); é uma paciente que tem uma Doença de Graves. 
- Imagem Esquerda: tumor na órbita - retinoblastoma. Ver um reflexo vermelho alterado. 
- Paciente não tratada, diagnosticada - há uma proptose ocular por uma orbitopatia de graves; a gordura e seus músculos sofreram uma proliferação (causa desconhecida), com isso, o olho sofre essa pressão e começa ir para frente. 
 
ORBITOPATIA DE GRAVES 
- É uma proliferação dessa gordura e há um engrossamento/calcificação dos mm. (ficam maiores). 
- Há cirurgias que retiram quantidade de gordura, descomprime a órbita normalmente e volta ao normal. 
- Diagnóstico diferencial: tumor. 
- Pede TC e hormônios tireoidianos (hemograma) 
- Pode esticar o nervo e pode ter perda da visão. 
→ Proptose grave pode comprometer o fechamento palpebral. 
→ Conduta: esteroides sistêmicos (prednisolona oral), descompressão cirúrgica 
BLOW OUT 
- A região do cotovelo tem o formato correto da órbita. 
- Quando o olho sofre essa pressão, ele pode estourar ou pode fraturar o assoalho orbitário (que é uma lâmina óssea muito fina). 
- Ex. quando recebe um murro, o olho recebe essa pressão e dissemina a pressão na sua órbita e por ter o assoalho muito fina e se rompe; se ela não fosse fina, o seu olho se romperia e perderia a visão. 
Fratura em Blow-Out 
· Impacto no olho → transmite força para caminho de menor resistência (assoalho da órbita) → fratura do assoalho da órbita. 
· Estrangulamento da musculatura extrínseca: dificuldade na movimentação ocular, enoftalmia (afundamento do globo ocular dentro da órbita que cai dentro do seio maxilar). 
- Olho fica mais para baixo. 
Órbita Direita: “sinal da gota de lágrima” - aqui já sangrando para o seio maxilar. 
Blow Out 
· **Avaliação obrigatória com exames de imagem (TC, RNM) 
· Pode ter dificuldade a movimentação ocular por encarceramento muscular. 
- 1°Imagem: o m. reto inferior hernia e fica preso nos “cacos” dos ossos do assoalho que quebraram. Travado pelos “cacos” de ossos. Músculo encarcerados no assoalho. 
- 2° Imagem: órbita direita - sinal de gota de lágrima. 
- Pede para o paciente olhar para cima, o olho não lesado vai, já o lesado não vai, pois está sendo segurado pelos “cacos” ósseos. 
→ DIAGNÓSTICO: 
1. Sinais perioculares: equimose, edema, enfisema subcutâneo. 
2. Anestesia do n. infraorbitário
3. Diplopia: hemorragia e edema na órbita podem atingir o septo, que conecta os mm. reto inferior e oblíquo inferior a periórbita, tornando-o retraído e, então, restringindo o movimento do globo ocular. Encarceramento mecânico na fratura dos mm. reto inferior ou oblíquo inferior, ou tecido conjuntivo adjacente e gordura orbitária. 
4. Enoftalmia: fratura grave. 
5. Lesão ocular: fazer lâmpada de fenda e exame de fundo de olho. 
6. TC com cortes coronais para avaliação da extensão da fratura 
PROCESSOS INFECCIOSOS OU EXPANSIVOS → celulite/sinusite/tumores 
- Imagem Esquerda: é um caso de celulite infecciosa, se dá por uma infecção por uma bactéria na pele, que infiltra, que faz uma infecção grave. Ocorre febre, edema, calor, rubor, dor local. 
- Imagem Direita: órbita tem um processo infeccioso por sinusite esfenoidal, inflama a parede óssea e inflama a musculatura reto lateral, com isso, o paciente tem dor à movimentação - paciente tratado com antibiótico/anti- inflamatório. 
- A conduta depende muito do estado geral dos pacientes. 
 
Sinusite 
- Às vezes, uma dor ocular pode ser de sinusite. 
Celulite Orbitária: condição infecciosa. Frequentemente ocorre depois de picadas de inseto; há uma via de entrada da bactéria e a bactéria da própria pele e faz uma infecção. É uma lesão dolorosa, com pus, calor, febre, rubor = sinais flogísticos.
- Reação alérgica: ocorre uma inflamação, mas não tem calor e nem dor, e será bilateral. 
Tumores Orbitários 
- Imagem Direita e imagem esquerda: retinoblastoma. Na imagem esquerda, há uma alteração do reflexo vermelho (olhinho direito), por isso, a importância do teste do olhinho.
- A prótese ocular é uma “casquinha”, que encaixa dentro do olho. 
Conjuntiva .
- Membrana que reveste o globo ocular. 
- Lugar das conjuntivites. Há vários patógenos que dão conjuntivite, como bacterianas, virais, atópica, química. 
· Membrana mucosa ricamente vascularizada que reveste bulbo ocular e pálpebras 
· Função de proteção ocular (mecânica/imunológica), lubrificação (mucina). 
- Produz IgA, imunocomplexos que ficam lutando com as bactérias e outros microrganismos que querem entrar em nossos olhos. 
- Conjuntiva faz proteção imunológica. 
- A lágrima tem 3 camadas: mucosa (conjuntiva que faz), oleosa (glândulas de Meibomius) e glândula lacrimal (parte aquosa). 
- A conjuntiva em situações normais é transparente. 
Esclera .
· Camada externa do olho (“branco do olho”)
· Formada de colágeno e fibras elásticas 
· Inserção dos mm. extrínsecos (movimentação ocular) 
· Importância no formato do olho, tônus, proteção mecânica 
· Pobre em células e a ausência de vasos nutritivos (baixa resposta cicatricial)
ESCLERA/ESCLEROMALÁCIA → ARTRITE REUMATÓIDE: doença autoimuneque ataca cartilagens, dedos tortos, tem muita dor. Ela ataca colágeno e a esclera é rica em colágeno e, começa a destruir a esclera. 
- Imagem Direita: a esclera está tão fina, foi tão atacada pela doença de base, com isso, não consegue manter o tônus do olho; e, a pressão do próprio olho, empurra. Fica como se fosse uma “bexiga”. 
- Esclera estão também relacionada com as miopias; as escleras mais fracas, não segura tanto o olho, com isso, o olho vai crescendo e aumentando a miopia. 
Córnea .
· Tecido avascular, transparente, situado na face mais anterior do olho 
· Saúde depende da lágrima: nutrição. 
· Função refrativa (focar a imagem na retina) 
· Possui 5 camadas: epitélio, Browman, estroma, descemet e endotélio. 
· Possui barreira a entrada de vasos = limbo. 
- A córnea quando ela aparece é uma patologia, por exemplo, ela fica esbranquiçada. 
CAMADAS DA CÓRNEA 
- Imagem Direita: aspecto de um transplante de córnea. 
- A córnea por não ter vasos, tem uma resposta imunológica muito baixa - pode colocar a córnea sem ter exame genético. Rejeição de córnea é muito difícil. 
CÓRNEA → REFRAÇÃO (mudança de direção de onda por ação de um meio) 
ÍNDICES DE REFRAÇÃO 
CÓRNEA PATOLOGIAS: CORPO ESTRANHO/CERATITE POR SOLDA 
- Imagem Esquerda: fagulha metálica quente que se impactou no olho. E, tem que tirar. 
- A solda tem um alto grau de raio UV que aniquila o epitélio da córnea, que volta ao normal, porém doí demais. 
CERATOCONE: é quando a córnea fica parecendo um “cone”. Ocorre por fragilidade de uma dessas membranas, que é a membrana de Bowman, perde força e sustentação e, fica pontuda. 
FALÊNCIA LIMBAR 
- A córnea tem que ser avascular, pois se o vaso for lá causa uma inflamação, embranquece e não terá visão. 
- Limbo: é um “segurança” a entrada de vasos. 
- Ex. paciente com corpo estranho que não foi retirado, e, após um tempo, o limbo percebe o sofrimento corneano e permite a passagem de vasos, para não ocorrer perfuração. E, tem uma grave consequência da visão, como leucoma. Mas, pelo menos, não houve perfuração. 
· Vasos ultrapassam a barreira do limbo para nutrir área em sofrimento na córnea. 
· Grave consequência a visão (leucoma: córnea branca) 
TRAUMAS QUÍMICOS 
- Trauma por solda caústica que tem um pH de 14 e, faz uma reação chamada saponificação - pega os ácidos graxos, olhos e córnea; e, saponificam como um sabonete. 
- Cal é muito alcalino. 
 
TRANSPLANTE/CIRURGIA REFRATIVA 
- Feito na beiradinha para enganar, pois não pode pegar na região onde tem vaso, pois não podem ficar sabendo que a córnea é de outro.
- Imagem Direita: cirurgia refrativa “fatia” um pedaço da córnea. O quanto vai fatiar (=queima- está consumindo espessura da córnea) da córnea depende da quantidade de grau que o paciente usa. 
Íris .
· Parte visível, colorida do olho 
· Através da pupila faz o controle da entrada de luz no olho 
- Quem manda na pupila é a íris. 
· Estímulo luminoso → miose 
· Pouca luz→ midríase 
 
- As drogas fazem essa regulação também, como simpaticomiméticas (ex. cocaína) e há drogas parassimpatomiméticas (ex. veneno de uma cobra). 
- A pupila fala muito a favor de intoxicações, que leva a descarga simpática ou parassimpática. 
ANISOCORIA/NEVUS DE ÍRIS 
 
- Nevus de íris (imagem direita) (pinta): é uma lesão circunscrita, não a suporte arterial, na história o paciente falou que já tem a muito tempo e sempre do mesmo tamanho, não é sobrelevada; por isso, que não é um melanoma. 
- Anisocoria (imagem esquerda): diferença no tamanho das pupilas, fisiológico para a pessoa. 
ANIRIDIA EM CRIANÇAS → TUMOR DE WILMS 
 
- Tudo é preto, é como se tudo fosse uma pupila. Ausência total de íris. 
- Pesquisar a presença de tumor renal associado. 
 
ALTERAÇÕES PUPILARES 
 
- **Exame de pupila normal diz que é isocórica (tamanho igual) e iso fotoreagente (reagem de forma igual ao estímulo luminoso). 
- Miose: ambas estão contraídas mesmo sem jogar luz - lesão do SNC, veneno. 
- Midríase: morte. 
Cristalino .
· Estrutura transparente e elástica situada atrás da íris 
· Possui função refrativa: acomodação (focalização das imagens de perto) 
- Está preso por meio das "cordinhas" que ficam puxando e apertando. Quando está olhando para algo perto, elas estão puxando o cristalino; já, quando está olhando para algo longe, soltaram o cristalino. 
· Com envelhecimento se torna menos elástico, gerando fenômeno da presbiopia (grau para perto) 
· Envelhecimento gera perda de transparência = catarata. 
 
ACOMODAÇÃO 
 
- “Magrinho”: olhando para longe. 
- “Gordinho”: olhando para perto. 
- Quando envelhece, ele fica rígido, vai perdendo a possibilidade de ficar “gordinho”, então, as pessoas começam a colocar os objetos longe para conseguir enxergar. 
CRISTALINO → CATARATA 
 
- 2°Imagem: catarata em árvore de natal. 
Coróide .
· Camada densa vascular situada entre a esclera e a retina 
· Funções: 
· Vasculatura externa da retina. A interna é feita pela a. central da retina
· Regulação térmica da retina (metabolismo grande, com isso a retina gera calor): muitos fotorreceptores. E, passa o sangue para resfriar a retina. 
· Trocas líquidas/metabólicas 
· Manutenção da aderência retiniana. Morte → Descolamento de retina, porque para de acontecer o metabolismo. 
- A uma aderência da retina a coróide, em virtude dessas trocas metabólicas. 
· Função imunitária 
 
CORÓIDE → MELANOMA DE CORÓIDE 
Coróide → Melanoma de Coróide → relação com metástase fígado, pulmões, mama 
- Melanoma de coróide é primária e secundária. Às vezes, é um foco metastático ou às vezes um foco primário. 
- Diagnóstico: faz US. 
Corpo Ciliar .
- “Engordando” e “emagrecendo” o cristalino. 
· Produz o humor aquoso, que preenche a câmara anterior do olho 
· Forma o m. ciliar (altera o diâmetro do cristalino, gerando o processo de acomodação). 
Retina .
· Membrana nervosa (como se fosse um “nervo”) mais interna do olho 
- Se lesar a retina há uma perda de visão irreversível. 
· Recebe informações luminosa e transmite para o cérebro 
· Composta de cones (visão de cores e visão central→ fotópica) e bastonetes (visão periférica e noturna → escotópica)
· Cones predominam na mácula (visão central, visão de cores) 
· Bastonetes no restante da retina (visão periférica, visão noturna)
DESCOLAMENTO DE RETINA 
- Descolamento de retina em “bolsão”. 
- Tem que fazer a cirurgia. 
VICTRECTOMIA → CIRURGIA DE RETINA 
· Prognóstico visual em geral ruim → lesão de tecido neurológico 
· Não acometimento da mácula melhora prognóstico 
· Cirurgia pode visar a manutenção do olho - mantém a anatomia. 
- O cérebro ao ver que o tecido está no lugar onde não deveria estar (deveria estar colado na coróide), começa a entender que aquele olho não é viável, com isso, começa a atacar o olho, começa a murchar o olho. 
Vias Lacrimais .
· Produção e escoamento da lágrima 
· Importânciapara nutrição da córnea (avascular) 
· Obstruções: epífora (lacrimejamento), infecções 
- Algumas doenças acometem a drenagem do humor aquoso, por causa, de uma obstrução. 
A LÁGRIMA: CAMADA AQUOSA, LIPÍDICA E MUCOSA 
 
- Pode ter muito lacrimejamento e mesmo assim ter o olho seco é o que mais acontece. Há alguma disfunção, ou sua lágrima está oleosa demais ou tem mucina de menos. 
- Imagem Direita: mostra o sofrimento corneano; há um corante (fluoresceína), que marca lugares onde o epitélio sofreu tanta lesão que foi descamando. 
- Síndrome de Sjogren: acaba com a glândula lacrimal, há uma falta somente da camada aquosa. Causando um olho seco. Usar colírio (lubrificante)
 
VIAS LACRIMAIS → OBSTRUÇÃO → EPÍFORA → DACRIOCISTITE 
- Imagem Direito: está obstruído no começo começa com lacrimejamento. Ocorre infecção, por causa dessa obstrução, chamado de dacriocistite.