CANCER DE ESTOMAGO

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Gabriella R Oliveira - Cirurgia III - 8ºP
CÂNCER DE ESTÔMAGO:
corpo, fundo, cárdia, antro e piloro 
camada mucosa, submucosa, muscular, subserosa e serosa 
suprimento vascular e arterial
tronco celíaco - esplénica, gástrica E, hepática comum, gástrica duodenal 
parte venosa segue parte arterial
linfonodos 
7 e 9 - gástrica esquerda e tronco celíaco 
mesentérica, tronco celíaco, pararrenal
CA de esofago da transicao esofago-gastrica
tipo 1: final do esofago, ca de esofago
tipo 3: ca gástrico
tipo 2: transição, dependendo da forma que é tratado, evolui bem ou mal 
Tumor com epicentro localizado a > 2cm da junção esofagogástrica (A) ou tumor localizado a < 2cm da junção esofagogástrica (B), mas sem acometimento dessa junção, é classificado como câncer gástrico. 
Tumor com epicentro localizado a < 2cm da junção esofagogástrica com acometimento dessa junção (C) é classificado como câncer de esôfago.
epicentro dentro da zona 2 - ultrapassa juncao -> ca de esofago
epicentro dentro da zona 2 - não ultrapassa junção → ca gástrico
CA GÁSTRICO:
1 milhão de câncer e 769 mil mortes 
ambos os sexos: 5 causa de cancer e 4 causa de morte
4 causa de cancer e 4 causa de morte no homem
7 causa de cancer na mulher, 5 causa de morte 
no brasil, homem está igual mundo, mulher é 6º, piorou, no mundo era o 7º
FATORES DE RISCO:
homem, acima de 65 anos, mutação brca1 e brca2, síndromes hereditárias, infecção por H Pylori (alteração da homeostase gástrica, altera produção de muco, aumenta pH, reduz fator intrínseco, altera absorção de b12, anemia perniciosa), cirurgia ou manipulação gástrica, SD metabólica, obesidade, sedentarismo, tipo alimentar, alimentos embutidos, conservantes, sal, tabagismo e etilismo, países asiáticos - bebidas quentes e alimentação
90% são esporádicos, mutação genética não ligada a cromossomo sexual
10% hereditários, todos vão ter, rastrear todos, quase 100% de chance que família vai ter, tem detecção precoce
Câncer Gástrico Difuso Hereditário (DGC) 
Critério Familiar 
• ≥ 2 casos de câncer gástrico na família (ao menos um tipo difuso) 
• ≥ 1 caso de DGC em qualquer idade e ≥ 1 caso de carcinoma lobular de mama < 70 anos. 
• ≥ 2 casos de carcinoma lobular mama< 50 anos. 
Critério individual 
• DGC < 50 anos 
• DGC em etnia Maori 
• DGC em lábio leporino ou fenda palatina 
• DGC em carcinoma lobular de mama < 70 anos 
• Carcinoma lobular de mama bilateral < 70 anos 
• Neoplasia gástrica em anel de sinete < 50 anos
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA:
estagio 0: restrito so na mucosa, 
estagio 1: submucosa
estagio 2: camada muscular
estagio 3: subserosa, está na serosa 
estagio 4: ultrapassou a serosa
a medida que avança as camadas, com a maior profundidade há comprometimento linfonodal e disseminação hematogênica, é a doença metastática 
FISIOPATOLOGIA:
Fisiológico:
- Oncogenes: regula a divisão celular;
- Supressor tumoral: dá o start para a apoptose
 ou retardam divisão celular.
- Mutação no DNA: se problema na ação dos oncogenes e supressores tumorais 
- Transforma-se em oncogene ou desativa supressor tumoral. → PATOLÓGICO
Mutações Genéticas - Síndromes Hereditárias - Mutação adquiridas
DETECÇÃO PRECOCE:
- Identificar os grupos alto de risco; 
- Ainda assintomáticos 
- Rastreamento na população geral – NÃO RECOMENDADO: sem sintomas e sem história familiar 
QUADRO CLÍNICO:
pirose, epigastralgia, náusea, vômito, hematêmese, melena, anemia, icterícia, perda de peso, dispneia, tosse crônica, dor óssea
Metastático:
tosse crônica, dor óssea, icterícia, dispnéia 
EXAMES COMPLEMENTARES:
- Hemograma completo 
- Sangue oculto nas fezes 
- Hepatograma 
- Função renal 
- Raio X de tórax: imagens em alvo, balas de canhão, tratou como pneumonia e não melhorou, pensar em neoplasia metastática 
DIAGNÓSTICO:
- Localização/Caracterização 
- Anatomopatológico 
- Classificação precoce ou avançado
lesão precoce: não teve comprometimento da muscular, está na mucosa ou submucosa
avançada: comprometeu muscular
EDA - CLASSIFICAÇÃO MACROSCÓPICA PRECOCE:
tipo 3: compromete a submucosa 
AVANÇADOS: CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN
borrmann: já teve comprometimento da muscular de todos os tipos
tipo 1: lesão protusa, retração visível
tipo 2: lesão de centro ulcerado de bordas bem delimitadas
tipo 3: lesão ulcerada, bordas elevadas mas não tão definidas
tipo 4: lesão infiltrativa difusa, sem saber onde começa e termina
TIPOS:
- Adenocarcinoma → 90% dos tumores gástricos 
- Tipos raros (5% a 10%) → Tumores neuroendócrinos, GIST (estromais) e linfomas.
HISTOPATOLÓGICO:
jovem com ca gástrico: células difusas e nao intestinais e comportamento mais agressivo
OMS:
DIAGNÓSTICO:
IMUNOHISTOQUÍMICA/MOLECULAR: avaliar gene mutado dos oncogenes/genes de supressão
- HER 2 
- E-Caderina – CDH1 
- VEGF
TIPOS DE LAUREN - INTESTINAL E DIFUSO
SUBTIPOS MOLECULARES:
EXAMES - ESTADIAMENTO:
- Tomografia 
- Eco-endoscopia 
- Ressonância magnética 
- PET CT 
- Laparoscopia
TOMOGRAFIA:
• Avalia T, N, M 
Limitação para identificar T1 - o precoce, vê o avançado, lesão que já pegou muscular 
Não identifica MTx peritoneal (carcinomatose peritoneal) < 5mm em 20-30% 
ECO-EDA:
• Avalia T melhor que Tomografia 
Limitação para identificar N: linfonodos, avalia mais os próximos ao tumor, estômago é cheio
Define pacientes para ressecção endoscópica
RNM:
• Não é rotina 
Limitada para pacientes que não podem receber contraste, sensibilidade cai
Acurácia semelhante à TC
PET-CT:
• Doença metastática 
Baixa acurácia para T e N: tamanho menor e número linfonodos acometidos 
LAPAROSCOPIA: complementação do estadiamento
convencional, videolaparoscopia, cirurgia robótica, ideal é passar ótica de vídeo 
estágio 0: in situ, so na mucosa, nao tem linfonodo comprometido e nem metástase
estagio 1: camadas superficiais, na submucosa ja pode ter metástase linfonodal 
2: avançou, compromete muscular 
estagio 4: nao ve quantidade de linfonodos, mas tem metástase 
ESTADIAMENTO:
M1 já é estádio 4
T1 já pode disseminar, porque tem suprimento vascular
TÉCNICAS DE RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS:
lesões localizadas - tto preconizado é cirúrgico
curativa: tira todo tumor de primeira
citorredutora: diminui carga tumoral, faz quimio e depois volta para cirurgia curativa 
R0: TIROU TODO TUMOR, todas células cancerígenas
R1: nao conseguiu dar margem por algum motivo, ficou células, mas não vê doença macroscópica 
R2: ficou doença macroscópica, residual, porque talvez não foi possível tirar
decisão intraoperatória
TRATAMENTO:
T1a: Bem diferenciados, não ulcerados e até 3,0 cm, (tumor muito superficial, inicial)
linfadenectomia D1: só o azul sai
D1 +: azul e amarelo
D2: azul, amarelo e verde
9 e 7: tronco celíaco e gástrica esquerda
subtotal: tira um pedaço do estomago e fica um remanescente, que conduz alimento, reconstrução em Y, confeccionado tubo
total: tira estômago todo, mas reconstrução é igual
T1b-T4: Linfadenectomia e margens >4-6 cm 
Figura 1: Linfonodos e sentido da drenagem linfática do estômago. 
Figura 2: desenho simplificado dos linfonodos removidos durante a cirurgia. Em marrom, os linfonodos removidos na linfadenectomia a D1. Em verde, os linfonodos adicionais removidos na linfadenectomia a D2, além dos marrons.
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA:
CA DE CARDIA:
tto: esofagectomia, tumor que invade a JEC, epicentro no esofago
tumor que invade jec, epicentro só no estômago, tto: gastrectomia
SOBREVIDA EM 5 ANOS:
- Localizados ± 75 % 
- Regionais ± 35% 
- Avançado < 7%