Dor abdominal - CG

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RESIDÊNCIA MÉDICA 
GUERZONI 
 
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Introdução 
Abdome agudo, pode ser: 
 Clínico X Cirúrgico 
 1. Intoxicação por Chumbo X 1. Apendicite 
2. Porfiria X 2. Diverticulite 
 3. Febre tifoide X 3. Pancreatite 
 4. Isquemia mesentérica 
 5. Colecistite 
Difusa: chumbo / porfiria // isquemia / obstrução 
Andar superior: pancreatite crônica // pancreatite aguda 
Andar inferior: febre tifoide // apendicite / diverticulite 
Abdome + neuro = lembrar de intoxicações 
Dor abdominal + distensão + hiperperistalse = obstrução em fase inicial / porfiria 
Dor abdominal + distensão + hipoperistalse = obstrução em fase tardia / íleo paralítico 
 
Intoxicação por chumbo (Saturnismo) 
Fontes de exposição: 
- Mineradoras 
- Baterias 
- Indústria automobilística 
- Tintas (brinquedos, pintores) 
- Projéteis (menos provável) 
- Destilados clandestinos (chumbo acelera a fabricação dos destilados) 
 
Manifestações clínicas: 3 A’s (Abdome, Anemia e Amnésia) + exposição 
 
a) Gastrointestinais (chumbo lentifica enzimas digestivas = ↑ metabólitos tóxicos) 
- Dor abdominal, náuseas, vômitos, anorexia 
b) Hematológicos 
- Anemia hipocrômica/microcítica (dificulta síntese da hb) 
- Hemólise: reticulócitos normais ou levemente aumentados (contrário a ferropenia) 
Hematoscopia: hemácias grandes com pontilhados basofílicos (núcleos) 
c) Neurológicos 
- Encefalopatia aguda / demência / amnésia 
d) Renais 
- Afeta túbulo renal (nefrite proximal) 
e) Outras: 
- HAS / Gota (↓ excreção ácido úrico) / infertilidade (impregnação gonadal) 
- Linha gengival (linha de Burton) 
CIR4: SÍNDROME ÁLGICA, DOR ABDOMINAL 
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Diagnóstico: 
 
- Chumbo sérico > 25 mcg/dl (pode variar) 
 
 
Tratamento: 
 
- Interromper exposição 
 
- Quelantes: DMSA, dimercaprol, EDTA 
 
 
Porfiria 
Distúrbio na síntese da porfirina da heme: “acúmulo de porfirinas ou seus precursores quando 
faltam enzimas à síntese da heme” 
 
Hemoglobina = HEME + Globina (2 alfa + 2 beta) 
HEME = Ferro + Protoporfirina IX (porfirina) 
 
Resumo: Succinil CoA → ácido aminolevulênico → 7 reações → Porfirina 
Há vários tipos de Porfiria, cada uma delas afeta uma das 7 reações 
 
Onde a porfirina atua? 
• Medula óssea (eritropoieticas)  sintomas de fotossensibilidade 
• Fígado: síntese citocromo P450  sintomas neuroviscerais 
Porfirina cutânea tarda (doença do lobisomem / vampiro): 
 
Defeito: Uroporfirinogênio descarboxilase = acúmulo de metabólitos dessa via 
 
Quadro clínico: 
hipertricose / lesões cutâneas (área de exposição solar) / NÃO HÁ quadro TGI 
Porfiria Intermitente aguda: 
- ↓ HMB-SINTASE (ou PBG sintase) e ↑ ALA e PBG (metabólitos) 
 
Clínica: 
• Dor / distensão abdominal em surtos intermitentes 
• Hiperatividade simpática (crises adrenérgicas que lembram feocromocitoma) 
• Neuropatia (fraqueza, lembra Guillain-Barré) 
• Convulsão 
• Distúrbios psiquiátricos 
 
Fatores precipitantes: 
• Álcool / tabagismo / medicamentos / infecções / cirurgias 
• Chumbo = inibe síntese da porfirina em 3 vias (chumbo faz porfiria) 
 
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Diagnóstico (urina de 24h): dosam-se os metabólitos 
• Porfobilinogênio urinário (PBG) > 50 mg/dia 
• ALA urinário > 20 mg/dia 
 
Obs.: precursores causam arroxeamento da urina 
 
Tratamento: suspender precipitantes + ↓ ALA e PBG... 
 
- Heme (hematina / arginato): interrompe a via por feedback negativo (caro) 
 
- Carboidratos (SG 10%): via relacionada (barato) 
 
 
Febre Tifoide (Febre Entérica) 
Conceitos: febre + bradicardia → Sinal de FAget 
 
- Febre Tifoide / Febre Amarela (epidemiologia, icterícia) 
 
Agente: Salmonella entérica (sorotipo Typhi) 
 
Fontes: água, alimentos e contato 
 
Facilitadores: ↑ carga bacteriana / ↑ pH gástrico / ↓ barreira intestinal 
 
Fisiopatologia: bactéria p/ delgado, tropismo pela placa de Peyer (íleo). Macrófago não destrói 
após fagocitar  migração p/ MEDULA, BAÇO, FÍGADO → fezes 
 
Quadro clínico 
1ª – 2a semana = bacteremia 
- Sinal de FAgeT, dor abdominal 
- Diagnóstico: hemocultura (+) 
2ª – 3ª semana = hiperatividade 
- Rash (roséolas tifíticas), hepatoesplenomegalia, torpor 
- Diagnóstico: mielocultura (+ sensível) / biópsia / sorologia (não diferencia agudo x crônico) 
Complicações: sangramento intestinal (+ comum) / perfuração (+ grave, ileal) 
4ª semana = convalescença 
- Controle de cura: coprocultura 
- Portador crônico (< 5%): idosa, doença biliar (tropismo pela litíase) 
 
Diagnóstico 
- Mielocultura (+ sensível p/ todas as fases) 
- Biópsia: pele (roséolas) / intestino (placas de Peyer) 
 
Tratamento 
- Gram negativa entérica: Ceftriaxone ou ciprofloxacino +/- dexametasona (grave) 
Obs.: MS – cloranfenicol pode ser 1a linha 
Profilaxia: Vacina (↓ imunogenicidade) – benefício p/ viagem às áreas endêmicas 
 
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Apendicite aguda 
 
Apêndice = intestino em miniatura, com todas as camadas e luz, colonizado por bactérias e 
produz muco. 
 
Ponto de Mcburney: onde é mais encontrado apêndice (linha da cicatriz umbilical à crista 
ilíaca anterossuperior, terço médio com lateral) 
 
Fisiopatologia: 
1) Obstrução da luz: fecalito (+ comum), corpo estranho, hiperplasia linfoide, tumor 
2) ↑ Bactérias (E. coli e Bacteroides fragilis) e muco 
3) Distensão (peritônio visceral – fibras não mielinizadas  plexo mesentérico superior com 
localização periumbilical  dor vaga) e inflamação 
4) Isquemia após 12 – 24h: peritônio parietal – fibras mielinizadas  dor em FID 
 
 Classificação laparoscópica: 
 1) Edematosa / catarral (inflamação): ap + atbprofilaxia 
 2) Úlcero-flegmonosa (edema): ap + atbprofilaxia 
 3) Gangrenosa (necrose): ap + atbterapia + drenagem 
 4) Perfurativa (perfuração): ap + atbterapia + drenagem + lavagem cavidade 
 
Clínica: 
 
“Dor periumbilical (visceral) que migra p/ FID (parietal) + sinais clássicos” 
 
Anorexia / náuseas / vômitos / febre / disúria 
 
- Schwartz: apendicite deve ser precedida por anorexia (do contrário duvidar do dx) 
- Sabinston: dor periumbilical que migra p/ FID é o dado mais importante 
 
Obs.: ponta do apêndice próximo ao ureter: pode disúria 
Obs.: gestante pode haver dor em flanco 
 
Sinais clássicos: 
 
- Blumberg: dor a descompressão súbita do ponto de McBurney 
 
- Rovsing: dor em FID ao pressionar FIE 
 
- Iliopsoas: dor em FID com extensão da perna em DLE 
 
- Obturador: dor em FID a flexão da coxa + rotação interna do quadril (bom p/ avaliar AP 
pélvica) 
 
- Dunphy: dor em FID que piora com a tosse 
 
- Lenander: T retal > T axilar ≥ 1ºC, devido a inflamação pélvica. 
Não é específico = qualquer abdome agudo inflamatório!!! 
 
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Diagnóstico é clínico? Cuidado: 
 
Situação: Conduta: 
 
Probabilidade alta (história clássica, 
homem) 
 
 
Diagnóstico = clínico 
 
 
Probabilidade intermediária / dúvida 
(criança, idoso, mulher) 
Solicitar imagem: 
 
- USG / RNM (mulher idade fértil, 
gestantes, crianças) 
- TC: idoso, homem ou não gestante 
 
Rx? Ruim (mas pode ver fecalito) 
 
Escore de alvarado 
 
Sintomas 
Migração da dor 1 
Anorexia 1 
Náuseas e/ou vômitos 1 
 
Sinais 
Inflamação em quadrante 
inferior direito 
2 
Descompressão dolorosa 1 
Aumento da temperatura 1 
 
Leucograma 
Leucocitose 1 
Desvio p/ esquerda 1 
 Total: 10 
 
Sensibilidade e especificidade do USG semelhante à TC. Tendência é TC tornar-se padrão-ouro. 
 
- USG: 
- Borramento de gordura 
periapendicular (hipoecoica) 
- Espessamento da parede > 7 mm 
- Apêndice não colabável 
- Hipervascularização ao doppler 
(inflamação) 
 
- TC (padrão ouro): mais detalhes, 
pode identificar fecalito 
 
Suspeita de complicação (massa ou 
tardio > 48h) = imagem 
 
Apêndice limpo? tendência remover 
(Crohn?) 
 
Complicação + comum da 
apendicectomia: infecção do TCS(abscesso de parede) 
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Tratamento: 
Conduta em gestante é igual 
 
Apendicectomia aberta ou fechada? 
- Sabiston: cirurgião decide 
- Prova: videolaparoscopia (tendência) 
 
Incisões: 
- Davis-Rockey (transversa) 
- McArthur-Mcburney (obliqua) 
- Infraumbilical média: grande fleimão, plastrão ou incerteza diagnóstica 
 
Classificação Conduta 
 
Apendicite simples, sem complicações 
e evolução < 48 h 
 
 
HV + NPO + antibioticoprofilaxia + 
apendicectomia 
 
Apendicite tardia (> 48h) ou 
complicada (massa) 
 
 
Imagem 
 
Resultado do exame de imagem Conduta 
Exame normal = apendicite simples Antibioticoprofilaxia + apendicectomia 
Abscesso 
(hipodensa, bem delimitada, drenável) 
Antibioticoterapia + drenagem 
+ colononoscopia (4 – 6 semanas) 
+/- apendicectomia 
 
*Cx imediata pode peritonite* 
Fleimão 
(difusa, infiltrativa, NÃO drenável) 
Antibioticoterapia 
+ colonoscopia (4 – 6 semanas) 
+/- apendicectomia 
 
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Colonoscopia: afastar neoplasia 
Apendicectomia tardia: não obrigatória 
Conservadora (Sabiston 2017): apendicite simples e ↑ risco cirurgico 
Peritonite difusa = medidas gerais + antibioticoterapia + CIRURGIA (preferir VLP) 
 
DD: linfadenite mesentérica, diverdiculite de Meckel, apendagite epiplóica, doença de 
Crohn, diverticulite 
 
 
Apendicite / Apendagite Epiploica 
 
- Apêndice Epiploico sofre torção sobre próprio eixo 
 
- IVAS prévia + diarreia + dor em FID 
 
- Tratamento: expectante (autolimitada) 
 
 
Doença Diverticular dos Cólons / Diverticulose 
 
Herniação da mucosa intestinal (divertículo) onde há arteríolas colônicas 
 
Ocidentais: ↑ proteína + carboidratos + ↓ fibras 
- Bolo fecal fino e duro: força p/ evacuar com enfraquecimento da parede nas áreas de inserção 
das arteríolas 
 
Idosos / assintomáticos / + comum em sigmoide (↓ diâmetro, ↑ pressão) 
 
Diagnóstico 
 
- Colonoscopia (pode retossigmoidoscopia se não insuflar gás no intestino) 
 
- Clister / Enema opaco com bário (pode se contraste hidrossolúvel) 
 
 
 
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Complicações: 
 
- Diverticulite (colon esquerdo. Fisiopatologia = apendicite) – 25% 
 
- Hemorragia (cólon direito) – 15% 
 
- Microperfurações com abcesso pericólico (abscesso p/ conter perfuração) 
 
 
Diverticulite aguda: 
 
“Inflamação pericolônica pela perfuração de um ou mais divertículos.” 
 
Clínica: 
 
- Apendicite do lado esquerdo = fisiopatologia 
- Dor em FIE que pode irradiar para flanco, coluna, 
suprapúbica 
- Prova: constipação crônica, dor há alguns dias, recorrente 
(pistas de diverticulose) 
 
Classificação de Hinchey: evolução natural da doença... 
 
 
 
Classificação de Hinchey = 4 PÉS 
Estágio I Abscesso PEricólico / mesentérico 
Estágio II Abscesso PÉlvico 
Estágio III PEritonite purulenta 
Estágio IV PEritonite fecal 
 
Diagnóstico: 
- História + exame físico 
- Dúvida: TC (padrão ouro) 
- Evitar colonoscopia e enema (risco de perfuração) 
 
Colonoscopia refeita após 4 – 6 semanas p/ afastar 
neoplasias 
 
Principal DD: CA retossigmoide 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Conduta 
Complicada? (abscesso ≥ 4 cm, peritonite ou obstrução) 
 
Obs.: sempre faz ATB!!! 
NÃO 
 
Não opera 
SIM 
↓ 
Opera 
 
Sintomas mínimos 
 
Sintomas 
exuberantes 
 
Abscesso ≥ 4 cm 
 
Peritonite / obstrução 
 
ATB VO + dieta 
líquida 
 
Se possível, 
tratamento 
ambulatorial 
 
 
 
ATB IV + HV + 
Dieta zero 
 
 
 
 
 
Drenagem por TC + 
ATB IV + 
Colononoscopia 
após 6 semanas + 
Cx eletiva após 6 
semanas* 
 
*sigmoidectomia + 
anastomose 1a 
 
Fístula: cirurgia 
eletiva 6 semanas 
Cirurgia de urgência: 
(Hartmann) 
 
Hartmann: 
sigmoidectomia + 
colostomia + fechamento 
retal 
 
*Lavagem laparoscópica 
 
Não faz anastomose 
primária pelo risco de 
fístula e deiscência 
Hinchey: Estágio I Estágio I / II Estágio III* e IV 
 
*Lavagem laparoscópica + drenagem 
 
Atb VO: cipro + metro / atb IV: ceftriaxone + metro 
 
Estágio I nunca opera? Exceções: 
1. Fístula (homem (mulher útero protege) / vesical + comum) 
2. Imunocomprometidos 
3. Incapaz de excluir CA 
*Após 2º episódio / < 50 anos = não são mais indicações! 
 
Cirurgia eletiva: sigmoidectomia + anastomose primária 
 
 
 
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Isquemia mesentérica 
Anatomia: 
Tronco celíaco: Hepática comum (fígado, vias biliares, estomago, duodeno proximal), Esplênica 
(baço, pâncreas, estômago) e Gástrica esquerda (estômago, esôfago inferior) 
A. Mesentérica superior: pâncreas, duodeno distal, íleo, jejuno, apêndice, cólon ascendente e colón 
transverso 
A. Mesentérica inferior: colón transverso distal, colón descendente, sigmoide, reto proximal (a. retal 
superior) 
*Reto distal é ilíaca interna (pudenda interna) 
 
Flexura esplênica (Griffiths) e retossigmoide (Sudeck): poucos colaterais 
 
Causas: 
- Embolia (50%) → cardiopatia emboligênica: FA, IAM recente (“dor desproporcional ao exame físico”) 
- Vasoconstricção (20%) → isquemia não oclusiva: ICC grave, sepse, choque, vasoconstrictores, cocaín 
- Trombose arterial (15%) → vascular: aterosclerose, insuficiência vascular periférica 
- Trombose venosa (5%) → hipercoagulabilidade: Fator V de Leiden, SAF, trauma. acúmulo de sangue 
leito venoso → refluxo retrógrado pela via arterial → aumento da pressão arterial local → isquemia 
 
Clínica: “IAM do intestino” 
- Dor abdominal intensa (AMS: grande segmento intestinal) 
- Exame físico normal: dor DESPROPORCIONAL ao exame físico. ↑ peristalse pelo influxo de cálcio 
gerado pela isquemia 
- Inversão do sinal de Lenander (T retal < T axilar) = não está chegando sangue 
- Acidose metabólica + ↑ lactato (metabolismo anaeróbio) 
- TAQUIPNEIA (compensar acidose) 
- Irritação peritoneal: achado tardio (necrose) 
 
Diagnóstico: 
-Laboratório inespecífico: leucocitose, acidose, ↑ lactato 
-Rx abdome: pneumatose intestinal (achados tardios) 
-Angio-TC (1ª escolha): espessamento, dilatação, pneumatose, falha de enchimento 
-Angiografia mesentérica seletiva: padrão-ouro 
 
Tratamento: 
 
Suporte: HV, DHE, antibioticoterapia, monitorização 
 
Objetivo: restaurar fluxo e avaliar viabilidade da alça 
 
TIPO CONDUTA 
 
Oclusiva 
(êmbolo / trombo arterial ou venoso) 
- Heparina + laparotomia + embolectomia / 
trombectomia + avaliar alça 
- Pós-operatório: papaverina 
Não oclusiva 
(vasoconstricção) 
- Papaverina intra-arterial 
- Refratário / irritação peritoneal: laparotomia 
 *Papaverina: vasodilatadora, evita vasoespasmo 
 
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ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA 
 
Causa: aterosclerose 
 
Clínica: “angina mesentérica” 
- Dor com alimentação (DD: pancreatite crônica) 
- Emagrecimento (medo de alimentar-se) 
- Sinais sistêmicos de aterosclerose (doença coronariana, doença arterial periférica) 
 
Diagnóstico: angiografia mesentérica 
 
Tratamento: revascularização (Cirurgia: jovem / Stent: idoso ou comorbidades) 
 
ISQUEMIA COLÔNICA (COLITE ISQUÊMICA) 
 
Doença vascular intestinal + comum 
 
Idoso (vascularização debilitada) + hipoperfusão + colite 
 
Clínica (colite): dor em cólica, diarreia mucossanguinolenta, febre, hipotensão 
 
Prova: correção de aneurisma de aorta em idoso (gera hipoperfusão) 
 
Diagnóstico: avaliar resultado da isquemia em 
microvasculatura 
 
- Clister opaco: sinal das impressões digitais 
(“thumbprinting”) 
 
- Retossigmoidoscopia / colonoscopia: edemas, 
úlceras e necrose 
 
 
 
Tratamento: 
 
Suporte (não revasculariza, são artérias distais) 
 
Indicações de cirurgia (colectomia parcial ou total): 
- Fase aguda: peritonite, hemorragia, colite fulminante 
- Fase crônica: estenose, obstrução 
- Refratariedade 
 
 
 
 
 
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Pancreatite aguda 
 
Sinal de Cullen (Central): hematoma periumbilical 
Sinal de Grey-Turner: hematoma em flancos 
Sinal de Fox: hematoma em grandes lábios (mulher), basedo pênis (homem) 
 
Dor em abdome superior que irradia p/ dorso (posição genupeitoral p/ alívio da dor) 
 
Causas: 
 
Biliar (30 – 60%): + comum, < 5 mm podem obstruir ducto pancreático, acúmulo de enzimas 
que se ativam no próprio pâncreas (colocalização) 
 
Álcool (15 – 30%): 2a + comum. Principal causa de pancreatite crônica 
 
Drogas (ácido valpróico, E, azatioprina, HIV – Didanosina e pentamidina) 
 
Pós-CPRE (complicações): pancreatite, perfuração duodenal e hemorragia 
 
Idiopática 
Pós-traumática 
Metabólica: hiperCa, hiperTGL 
Escorpião: Tytius trinitatis (raro) 
 
Criança: trauma, viroses, congênita (pâncreas divisum, anular, fibrose cística) 
 
 
Diagnóstico: 2 dos 3 abaixo (critérios de Atlanta): 
 
 
Clínica 
Dor abdominal em barra 
Náuseas e vômitos 
Pode icterícia 
 
Laboratório 
Amilase ou lipase (> 3x ) 
Sem relação com prognóstico 
 
 
Imagem 
TC com contraste: > 48 – 72h de TTO CLÍNICO*, pode 
subestimar necrose se antes. 
Se < 48h refazer > 48 – 72h 
USG: avaliar colelitíase 
 
*TC imediata: Ranson ≥ 3 / Apache ≥ 8 / dúvida / piorando 
 
Abordagem: 
 
1º passo: causa e gravidade 
2º passo: tratamento 
3º passo: complicações 
4º passo: avaliar alta 
 
 
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1º Passo: causa e gravidade 
 
Causas 
- Biliar = avaliar CPRE 
- Alcoólica = exacerbação de um quadro crônico 
- Medicamentosa = suspender 
 
Gravidade 
 
1. Apache II ≥ 8: avaliação imediata, UTI 
 
2. BISAP (mini apache) ≥ 3: BUN > 25 (nitrogênio ureico sanguíneo), ↓ nível consciência 
(Impaired mental status), SIRS, > 60 anos (Age), derrame pleural (Pleural effusion) 
 
3. Ranson ≥ 3: admissão / 48h 
 
4. PCR > 150: após 48h (persistindo inflamação) 
 
5. Critérios de Atlanta: 1 desses achados... 
- Disfunção orgânica (choque, IR, IRpA) 
- Complicação renal (necrose, abscesso...) 
- Complicação sistêmica (CIVD, cálcio < 7.5 mg/dl) 
 
RANSON 
Admissão Biliar Após 48h Biliar 
L Leucocitose F Déficit de Fluidos 
 > 16.000 > 18.000 > 6L > 4L 
E Enzimas (TGO) E Excesso de Base 
 > 250 > 250 < - 4.0 < - 5.0 
G Glicose C Cálcio sérico 
 > 200 > 220 < 8 < 8 
A Anos H Hematócrito 
 > 55 > 70 (↓ 10 pts) 10 pts 
L LDH O Oxigênio (PaO2) 
 > 350 > 400 < 60 NÃO 
 U BUN (BUN= ureia x 2.14) 
> 5 > 2 
 
 - ETIOLOGIA BILIAR: PaO2 não é critério 
 
- TGP não faz parte (elevada sugere etiologia biliar) 
 
- Não fazem parte: amilase / lipase / bilirrubinas / TGP 
 
 
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2º Passo: TRATAMENTO 
Leve (80 – 90%): 
 
Conduta: repouso + dieta zero (inicialmente) + analgesia + antieméticos + HV + eletrólitos 
 
Analgesia: Meperidina (dolantina) - não contrai esfincter de Oddi, mas é neurotóxica ou 
ofentanil 
 
Graves (10 – 20%): 
 
Conduta: Leve + CTI 
 
HV: reposição volêmica (diurese > 0.5 ml/kg/h) 
E o antibiótico? 
 
Indicação: necrose INFECTADA 
 
Antibiótico: carbapenêmio – IMIPENEM (opção: ciprofloxacino + metronidazol) 
 
Conduta na suspeita: punção do tecido necrótico guiada por TC 
 
TC: gás no pâncreas ou tecido peripancreático (“sinal da bolha de sabão”) 
 
Necrose infectada: NECROSECTOMIA tardia (aguardar organizar - fibrose) 
Suporte nutricional: 
 
Leve: VO (assim que peristalse, fome e menos opioide – em torno 4o - 7o dia) 
 
Grave: primeiras 72h, via cateter nasogástrico / nasojejunal (doente que terá recuperação 
lenta, então nutrição iniciada até antes que a forma leve) 
 
NPT: não tolera enteral / enteral insuficiente 
 
 
 Colangite ou icterícia persistente / progressiva = CPRE urgente 
 
 
Algo a mais... 
Critérios de Atlanta – revisão: 
1) Leve: 
Sem falência orgânica ou complicações 
 
2) Moderadamente grave: 
Falência orgânica transitória (< 48h) ou complicação local isolada 
 
3) Grave: 
Falência orgânica persistente (ex: não sai da diálise) 
 
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3º Passo: Complicações 
 
Coleção fluída aguda 
(30-50%) = mais comum 
Pâncreas inflamado: líquido peripancreático e baço 
 
- Expectante 
- Infectada: punção PERCUTÂNEA + imipenem 
Necrose (grave) 
 
Infectada: final 4ª semana, paciente afunda: ↑PCR, leucocitose 
 
Estéril: conservador 
Infectada: 
- Instável: punção + necrosectomia + imipenem 
- Estável: necrosectomia tardia 
Pseudocisto (15%) 
 
> 4 a 6 semanas (↑ amilase ou massa) 
Pseudocisto: não epitelizado 
 
Conduta: 
- Assintomático e sem complicações: USG seriado 
- ↑ > 6 cm, complicações (hemorragia, ruptura, abscesso) = drenagem (stent no 
wirsung via CPRE / transgástrica via EDA 
 
*Infectado: percutânea 
Complicações do Pseudocisto 
Ascite pancreática: amilase/lipase na paracentese 
Fístula pancreaticopleural 
Fístula pancreaticoentérica 
Obstrução gástrica/duodenal 
 
 
4º Passo: antes da alta 
Dor controlada, alimentação normal e avaliação de VCC 
 
Antes da alta, avaliar colecistectomia: 
 
• Pancreatite leve: mesma internação 
 
• Pancreatite grave: após 6 semanas 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Pancreatite crônica 
 
Fisiopatologia: inflamação contínua com atrofia + fibrose = irreversível 
 
Quadro clínico: etilismo + episódios de pancreatite aguda + esteatorreia (Sd disabsortiva) + 
DM + dor abdominal (andar superior, piora com alimentação, emagrecimento) 
 
Causas: 
- Álcool (proteínas obstruem ductos) 70 – 80% 
- Idiopática (20%) 
- Fibrose cística (crianças) 
Outras: DII, autoimune, obstrutiva (trauma, pâncreas divisum), idiopática 
 
Diagnóstico: 
 
- Amilase / lipase normais (fibrose = cirrose) 
 
- Funcionais: secretina (se > 90% de perda de função), pesquisa de elastase fecal 
 
- Rx / TC / RNM: atrofia e calcificações 
 
 
Principal diagnóstico diferencial: tumor periampular (dor, icterícia, obstrução) 
 
Tratamento: 
- Abstinência / analgesia 
- Esteatorreia: IBP (↓ pH) + lipase 
- DM: hipoglicemiantes ou insulina 
- CPRE: estenose e cálculos 
 
Refratário? Analisar ductos pancreáticos: 
 
- Dilatados (grandes ductos): Pancreatojejunostomia latero-lateral (Pustow modificado / 
Partington-Rochelle) – derivação biliar e pancreática p/ jejuno (USP-RP) 
 
- Não dilatados (pequenos ductos): paliativo 
 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA 
GUERZONI 
 
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Intensivão – Câncer de Pâncreas 
 
Fatores de risco: tabagismo, idade, negros, homens 
 
Tipo e localização: 
 
- Adenocarcinoma – 80% 
- Cabeça (periampular) – 70% 
- Corpo e cauda – 30% 
 
Clínica: 
 
- Cabeça: sinal de Courvoisier 
- Corpo e cauda: dor 
 
Marcador: CA 19-9 
 
Diagnóstico: clínica + TC. Se não ressecável: biópsia 
 
Tratamento: 
 
- Ressecável: sem metástase e invasão vascular < 180o 
- Cabeça: duodenopancreatectomia (Whipple) 
- Corpo e causa: pancreatectomia corpo-caudal (Child) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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