Obstrução intestinal - CG

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RESIDÊNCIA MÉDICA 
GUERZONI 
 
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Tríade 
 
Parada de eliminação de gases e fezes 
Dor abdominal Sd de obstrução Intestinal. 
Distensão Abdominal 
 
 
Fisiopatologia e clínica 
 
Parada de eliminação de fezes e gases 
 
Peristalse intensa → dor em cólicas 
 
↑ líquidos na luz intestinal → distensão de alças 
 
Peristalse de luta → timbre metálico (hiperperistalse) 
 
↑ pressão → compressão, isquemia e edema → 
translocação bacteriana → peritonite 
 
Quanto mais distal a obstrução, pior é. 
 
Complicada: isquemia (estrangulamento), acidose metabólica 
e perfuração 
 
Suboclusão: líquido acumulado consegue passar → diarreia paradoxal 
 
Vômitos fecalóides: válvula ileocecal incompetente 
 
Obstrução Alta (duodeno-jejuno) Baixa (íleo-cólon) 
Dor Precoce / paroxística Tardia / contínua 
Vômitos Precoce / biliosos ou fecaloide Tardio ou ausente / fecaloide 
Distensão Discreta Exuberante (+ intestino p/ dist.) 
 
 
 
 
CIR5: OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
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Classificação 
 
• Obstrução mecânica (1): barreira física - 
tumor, brida, corpo estranho 
 
• Obstrução funcional (2): sem agente 
físico, função motora comprometida 
 
 
 
 
 
Obstrução funcional (duas principais): 
 
Obstrução 
funcional 
Íleo paralitico / adinâmico SD Ogilvie ou pseudo-obstrução 
colônica aguda 
Local Todo intestino Somente cólon 
 
Causas 
Pós-operatório (Íleo fisiológico) 
Drogas, DHE, processos inflamatórios 
(pancreatite grave) 
Pacientes graves, trauma, sepse, processos 
inflamatórios 
(↑ atividade simpática?) 
Rx Distensão de delgado e cólon Distensão do cólon (↑ ceco) 
Clínica Distensão, dor, vômitos Distensão e peristalse + (delgado ok) 
 
Tratamento 
Excluir causa mêcanica 
Dieta zero, SNG, HV, DHE (suspender 
drogas – opioide) 
*tto = suboclusão* 
Suporte + neostigmina 2.5 mg IV 
(↑ ACh - parassimpaticomimético) 
 
Colononoscopia descompressiva ou 
cecostomia: > 11 – 13 cm 
 
 Íleo paralítico 
 
• Todo intestino paralisa (estômago ao sigmoide) 
• Grande causa: pós-operatório (íleo fisiológico). Delgado 24h p/ se recuperar, estômago 24-
48h e cólon 72h 
• Drogas (opioides), antagonistas de canal de cálcio 
• Distúrbio hidroeletrolítico (HipoK – vômitos geram alcalose metabólica, e o rim corrige 
excretando K+ em vez de H+) 
• Tratamento: suporte (SNG, HV, corrigir DHE) 
 
 
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Prova: 
- Suboclusão conduta = obstrução funcional (não 
fazer enema, ineficaz e pode perfurar) 
- Só opera se falha do tto clínico em 24 – 48h ou 
irritação peritoneal 
 
Obstruções mecânicas 
Causas: 
 
1. Delgado: aDerência (+ comum) / hérnia / câncer / íleo biliar. Macete: Derência 
 
2. Cólon: Câncer colorretal (+ comum) / volvo / divertículo 
 
3. Infância: Intussuscepção (+ comum) / áscaris / bezoar (não digerido) / hérnia 
 
Local mais comum: delgado 
 
Local mais comum do cólon: esquerdo (↓ calibre, fezes consistentes, neoplasia mais infiltrante) 
 
Aderências 
Fisiopatologia: peritônio visceral agredido, ao cicatrizar forma traves de fibrose 
Fatores de risco: pós-operatório (↑ andar inferior), pós infecções intra-abdominais e congênitas 
 
Atresia duodenal 
Fisiopatologia: malformação, duodeno permanece fechado 
Diagnóstico: USG pré-termo: ascite, polidrâmnio, alça dilatada e hiperecoica 
Rx: sinal da dupla bolha (gás no duodeno proximal à atresia) 
Tratamento: duodeno-duodenostomia 
 
Atresia duodenal Estenose hipertrófica do piloro 
Vômitos biliosos após nascimento Vômitos NÃO biliosos > 3a semana 
Associado a malformações (Sd Down) Alcalose hipoclorêmica 
Sinal da dupla bolha Oliva palpável em epigástrio 
 
Atresia jejunoileal 
Fisiopatologia: isquemia mesentéria intrauterina 
Atresia + comum do TGI 
 
 Íleo meconial 
Fisiopatologia: fibrose cística (alteração excreção Cl- com ↑ secreções que acabam “entupindo” 
íleo e cólon) 
Clínica: vômitos biliosos, distensão, falha em eliminar mecônio 
Tratamento: n-acetilcisteina por SNG e enema hidrossolúvel 
 
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Investigação 
 
Primeiro passo = toque retal 
- Fezes = provável obstrução funcional (mecânicas já teriam sido eliminadas) 
- Ampola retal vazia = provável obstrução mecânica 
- Massa = provável CA colorretal 
- Fecaloma (chagas?) = provável obstrução mecânica 
 
Segundo passo = Rx de abdome agudo* = topografar (delgado ou colón?) 
*tórax + abdome ortostase (pé) e decúbito dorsal. Não pode ortostase: dec. lateral 
 
Exceção: volvo de sigmoide (característico): “U invertido”, “grão de café”, “bico de pássaro” 
(se contraste retal) 
 
Delgado Cólon 
Imagem central e organizada 
Pregas coniventes (dobras mucosas) = 
“empilhamento em moedas” 
Imagem mais periférica, com “haustrações 
colônicas” (tipo pregas coniventes, porém 
mais distantes) 
 
 
 
 
 
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Íleo biliar 
 
 Fisiopatologia: obstrução intestinal por cálculo biliar após fistula colecistoentérica 
 
Quadro clínico: história de colelitíase sintomática, dor abdominal arrastada (melhora / piora 
da obstrução), que evolui com obstrução intestinal 
 
Diagnóstico: 
- Rx: distensão de delgado + pneumobilia (gás nas vias biliares) + cálculo ectópico (Tríade de 
Rigler) 
- Diferenciar Íleo biliar X Sd de Bouveret 
 
• Íleo biliar: colelitíase + colecistite aguda + fístula p/ delgado + impactação no Íleo 
terminal / distal (não na válvula!!) 
 
• Sd de Bouveret: impactação em piloro ou duodeno por fístula p/ estômago 
 
 
 
 
Tratamento 
 
1) Suporte: SNG, DHE, HV 
- Vômitos: alcalose metabólica (perda de HCl) 
- Isquemia de alça: metabolismo anaeróbio (ácido láctico) 
- Hipovolemia: perda de líquido para 3º espaço 
 
2) Obstrução parcial: estável aguardar 24 – 48h (tendência de auto-resolução) 
 
3) Avaliar cirurgia imediata: estrangulamento, obstrução total 
 
4) Cálculo (íleo biliar): enterolitotomia p/ retirada do cálculo + colecistectomia 
 
 
 
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Volvo (“Vólvulo”) 
 
Sigmoide (+ comum) / ceco / estômago 
 
Causa obstrução em alça fechada (em 2 pontos diferentes) 
 
Causa + comum: obstrução colônica em ponto aleatório + válvula ileocecal competente (70% a 
válvula impede refluxo de conteúdo colônico) 
 
Tratamento 
 
Volvo de sigmoide 
- Não complicado (sem instabilidade hemodinâmica, sem irritação peritoneal) 
 Descompressão endoscópica (colono / retossigmoidoscopia): desvolvulação 
 Evitar recidiva: sigmoidectomia eletiva / sigmoidepexia 
 
- Complicado (estrangulamento) 
 Cirurgia imediata: sigmoidectomia à Hartmann 
 
Volvo de ceco: colectomia direita + anastomose primária 
 
Volvo gástrico: Tríade de Borchardt (dor intensa e súbita em abdome superior + regurgitações 
com pouco vômito + impossibilidade de passar SNG) 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Doença de Hirschsprung (megacólon Agangliônico Congênito) 
 
Conceitos: 
1. Falha na migração craniocaudal de neuroblastos 
 segmento mais distal sempre afetado (logo mais 
comum reto e sigmoide)” 
2. Contração mantida de um segmento devido 
ausência de células ganglionares (Auerbach e 
Meissner)” 
 
Clínica: distensão abdominal + vômitos + não 
elimina mecônio após 24h 
Toque retal = saída explosiva de gases e fezes 
(“blast sign”) 
 
Diagnóstico: 
Enema contrastado: zona de transição em formato 
de cone (onde ocorre falha da migração neuronal) 
 
Tratamento: cirurgia 
 
 
Fecaloma 
 
Idosos / constipação crônica / Chagas / Hirschprung 
 
Fezes desidratadas que impactam no tubo 
digestivo 
 
Clínica: constipação + dor abdominal + 
desconforto retal + diarreia paradoxal (fenômeno 
de Soiling) 
 
Diagnóstico: toque retal 
 
Tratamento: hidratação + fratura digital / 
instrumental + uso de laxante e lavagem 
 
 
Intussuscepção intestinal 
 
Idiopática / IVAS prévia / meninos / 3 meses aos 6 anos (2/3 até 12 meses) 
 
Associação com infeccção viralprévia (hipertrofia placas Peyer) 
 
Fisiopatologia: intestino da criança não é bem desenvolvido, áreas de peristalse eficaz e áreas 
sem peristalse, uma alça pode entrar na outra. 
 
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Quadro clínico: 
dor abdominal + fezes em framboesa (muco / sangue) + massa palpável (“salsicha”) 
Local mais comum: válvula íleocecal (ileocolônica) 
 
 
Diagnóstico: clínica + imagem (Rx / USG / enema) 
 
Enema opaco: diagnóstico + terapêutico 
 
Rx: sinal do alvo / sinal da crescente ou menisco 
 
USG: sinal do pseudo rim 
 
 
 
Tratamento: 
Enema com bário ou ar (↓ hidrostática da invaginação) gera pressão contrária à peristalse. 
 
Refratário / adulto / neoplasia: cirurgia 
 
 
Tratamento do abdome agudo obstrutivo 
 
1) Suporte (SNG, hidratação...) 
 
2) Depende da obstrução: 
- Parcial: observar por 24 – 48h 
- Total / complicada: laparotomia 
 
3) Situações especiais 
- Intussuscepção: enema 
- Volvo sigmoide: descompressão endoscópica 
- Íleo biliar: enterolitotomia p/ retirada do cálculo + colecistectomia 
 
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Hérnias da parede abdominal 
 
Anatomia (dentro p/ fora): 
 
Alça intestinal -> peritônio -> gordura pré-peritoneal -> anel 
inguinal interno profundo (início do canal inguinal que fica na 
parede posterior) 
 
Parede posterior: fáscia transversalis + M. transverso e M. 
oblíquo interno 
Alguns autores: parede posterior apenas a fáscia transversalis. 
 
Parede anterior: aponeurose do M. oblíquo externo (orifício = 
anel inguinal externo / superficial. Marca o final do canal 
inguinal) 
 
Anel inguinal externo (superficial): final do canal inguinal 
 
Ligamento inguinal (Poupart): reflexão da aponeurose do 
obliquo externo. Canal femoral passa por baixo 
 
Cobrindo aponeurose → tecido subcutâneo → pele 
 
Pele → tcs → M. Obliquo externo → M. Obliquo interno → M. 
Transverso → espaço pré peritoneal → peritônio. 
 
Canal inguinal 
- "rampa" que liga os 2 anéis inguinais 
- Posterior -> anterior / superior -> inferior / medial -> lateral 
- Teto (M. obliquo interno e transverso) / assoalho (ligamento 
inguinal) 
- Parede posterior (fáscia transversalis, aponeurose do M. 
transverso e M. obliquo interno) 
- Parede anterior (aponeurose do M. obliquo interno) 
 
- Conteúdo: 
 
• Homem: funículo espermático (M. cremaster, ducto deferente, 
artéria e veia espermática), ramo genital do nervo 
genitofemoral, plexo pampiniforme e conduto peritônio 
vaginal obliterado. CDCPRA. 
 
• Mulher: ligamento redondo do útero 
 
 
 
 
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Hérnias da região da virilha (inguinal direta, indireta e femoral) 
 
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA (+ comum) 
 
• Se anuncia pelo anel inguinal INTERNO 
• Defeito congênito - mais comum na INFÂNCIA 
• Das inguinais é a que mais INcarcera 
• Mais comum à direita (à esquerda sigmoide tampona) 
• Causa: patência do conduto peritônio vaginal. Permite entrada de segmento intestinal. 
• Pode dar origem à hérnia inguino-escrotal 
 
 
HÉRNIA INGUINAL DIRETA 
 
• Causa: defeito da parede posterior 
(adquirido), sendo a área mais frágil o 
trígono de Hesselbach 
• Raramente inguino-escrotais 
 
TRÍGONO HESSELBACH 
 
- Medial: BORDA LATERAL DO RETO ABDOMINAL 
 
- Inferior: LIGAMENTO INGUINAL 
 
- Lateral: VV EPIGASTRICOS INFERIORES 
 
 Direta VS Indireta: 
 
• Indireta → Lateral aos vasos epigástricos (só vê na cx) 
• DIreta → MeDIal aos vasos epigástricos 
• Indireta (das inguinais, "INCARCERA" MAIS). Todas, femoral encarcera mais 
 
 
Exame físico: examinar em ortostase e decúbito dorsal 
 
Manobra de Taxe: dedo através do canal inguinal externo e 
fazer Valsalva ou tossir 
Polpa = Hérnia direta 
Ponta = Hernia indireta 
 
Manobra de Landivar: as vezes a manobra de Taxe deixa o 
examinador em dúvida. Consiste em ocluir o anel inguinal 
interno, e ao realizar valsava, a única hérnia que pode protrair 
é a direta (que vem da parede posterior) 
 
 
 
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Hérnia femoral / crural 
Hérnia femoral das fêmeas 
 
Se anuncia abaixo do ligamento inguinal (patognomônico) 
 
O que cai são os 3 conceitos epidemiológicos: 
 
1. Mais comum em mulheres (mas não a mais frequente) 
2. Mais comum à direita (esquerda: reto e sigmoide dificultam) 
3. Maior risco de encarcerar (de TODAS as hérnias é que mais encarcera) 
 
Classificação de Nyhus 
 
Nyhus pensou e colocou as mais comuns primeiro: 
 
Observações: 
 
I e II: indireta 
 
III A: defeito na parede posterior, direta. 
 
III: defeito da parede prostrêsrior / tipo C: Crural 
 
Hérnia umbilical 
Criança: 
- Defeito congênito 
- Conduta: expectante (tendência fechar até 2 anos) 
 
Adulto: 
Adquirido (obesidade, ascite, tabagismo) / + comum mulheres (2:1) 
 
Opera antes na criança se: 
1. Não fechar até 4 – 6 anos (algumas referências até 8 anos) 
2. Orifício > 2 cm 
3. Associada à DVP (prevenir complicações no abdome) 
4. Associação à hérnia inguinal 
 
 
 
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Denominações especiais das hérnias 
Hérnia de Richter: 
• Pinçamento do bordo antimesentérico da alça pelo 
saco herniário 
• Isquemia (estrangulamento) sem obstrução 
intestinal (maior parte da alça p/ dentro) 
• Mais comum na hérnia femoral 
 
 Hérnia de Litré: 
• Hérnia inguinal / femoral que contém divertículo 
de Meckel 
 
Hérnia de Amyand: 
• Hérnia inguinal que contém apêndice vermiforme 
 
 Hérnia de Pantaloon: 
• Hérnia mista (indireta + direta). Macete: 2 o’s 2 hérnias. 
 
 Hérnia de Garengeot: 
• Hérnia femoral que contém apêndice vermiforme 
 
 Hérnia por deslizamento: 
• Quando órgão interno constitui uma porção da parede do saco herniário 
• Mais comum: cólon e bexiga 
 
Tratamento 
Hérnia inguinal na criança 
- Meninos / prematuridade / à direita 
- Cirurgia precoce (↑ risco de estrangular) 
- Técnica: hernioplastia sem tela (sem reforço da parede posterior) 
- Exploração contralateral: mulheres / complicações (não consenso) / prematuridade 
 
Redutível: tratamento eletivo 
• Cirurgia eletiva 
• Redução manual (se há risco de complicação) 
 
Encarcerada (não reduz mais): tentar redução (se < 6 – 8h) 
• Redução manual: estabilidade hemodinâmica, sem irritação peritoneal, sem flogose, sem 
obstrução intestinal. Reduziu? Opera eletivamente 
• Cirurgia de urgência: refratário / complicações 
 
 Estrangulada (isquemia): cirurgia de urgência 
• Avaliar viabilidade da alça: inguinotomia e não laparotomia (sei onde está alça) 
• Redução espontânea na indução anestésica: laparotomia (localizar alça) 
 
 
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Tipos de cirurgia 
 
Abordagem anterior: herniorrafia anterior + reforço da parede posterior 
 
• Shouldice: 
- Técnica: imbricação de músculos da parede posterior (sutura um músculo no outro) 
- Vantagens: recidiva pouco 
- Desvantagens: tensão grande com dor no PO (dor isquêmica) 
 
• Linchtenstein ("linchtenstela"): tela livre de tensão 
- Técnica: tela suturada ao ligamento inguinal, tendão conjunto e obliquo interno 
- Vantagem: recidiva pouco 
 
• Mcvay: hérnia femoral 
- Técnica: tendão conjunto suturado ao ligamento de Cooper 
 
Videolaparoscopia: 
- Indicações: recorrentes e / ou bilaterais 
- Vantagens: identificar hérnias bilaterais ocultas (20 – 50%) / ↓ dor PO 
 
Técnica totalmente extraperitoneal (TEP): dissecção no espaço de Retzus sem violar 
cavidade peritoneal 
 
 
COMPLICAÇÕES: 
 
1) Dor crônica (inguinodinia): lesão nervosa 
- Tratamento: analgesia escalonada / tricíclico / refratário: reoperar 
- Laparoscopia reduz indicência 
 
2) Orquite isquêmica: trombose do plexo venoso pampiniforme 
 - Clínica: edema testicular 2 – 5 dias após cirurgia (pode evoluir p/ atrofia) 
 - Tratamento: expectante 
 
3) Lesão do ramo genital do nervo genitofemoral 
- Clínica: hiperestesia coxa, bolsa escrotal ou grandes lábios 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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