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Clínic� Médic�
Lúpu� Eritemat�s� Sistêmic�
● Comprometimento articular ou não
● Alterações sistêmicas trazem mais preocupação do que a lesão da
artrite
● Pode haver divisão de Lúpus Eritematoso Sistêmico e Lúpus Cutâneo
apenas, mas deve-se ter cuidado, já que o LES pode ter inicialmente
sintomas cutâneos
● Lesão em asa de borboleta, sendo uma lesão em face
● Causa desconhecida
● Combinação variável: febre, eritema, alopécia, artrite, pleurite,
pericardite, nefrite, anemia, leucopenia (baixa de leucócitos),
trombocitopenia (baixa de plaquetas) e doenças do SNC (convulsões,
psicoses)
● Pode evoluir com sintomatologia em vários locais
● Períodos de remissão e recaídas agudas e crônicas
● Anormalidades imunes
Epidemiologia
● Qualquer idade (+ comum 16 a 55 anos)
● Mais comum em mulheres
● Lúpus neonatal: 3:1
● 40 a 50 casos por 100000
● Negros/asiáticos: pouco aumentado
Processo imunológico
● Doença complexa em questão imunológica
● Pode trazer alterações em todas as formas de unidade, trazendo
alterações em diversas localidades e de formas diferentes
● Em cada local do sistema imune tende a ter lesões em tecidos
diferentes, epidérmicos, de colágenos, SNC, etc
Diagnóstico
● De 17 critérios, é necessário 4 para fechar diagnóstico
● Deve ter pelo menos um clínico e pelo menos um sorológico
● Outra forma de fazer diagnóstico: Biópsia renal com lesão característica
de lúpus + sorologia positiva. Sendo assim, não é necessário nenhum
outro critério
Critérios clínicos
● Lúpus cutâneo agudo
● Lúpus cutâneo crônico
● Úlceras orais
● Alopécia não cicatricial
● Sinovite ou artralgia envolvendo 2 ou mais articulações
● Serosite: pleurite, derrame pleural, atrito pleural, dor pericárdica,
derrame ou atrito pericárdico
● Renal: relação proteína-creatinina urinárias (ou proteinúria de 24 horas)
>_ 500 mg de proteína nas 24 horas, ou cilindros hemáticos (solicitar
EAS)
● Neurológico: convulsão, psicose, mielite, mononeurite
multiplex/neuropatia cranial ou periférica/estado confusional agudo
● Anemia hemolítica
● Leucopenia <4000/mm3 ou linfopenia < 1000/mm3, pelo menos uma vez,
na ausência de outra causa conhecida
● Trombocitopenia <100.000/mm3, na ausência de outra causa conhecida
Critérios imunológicos
● FAN positivo
● Anti-DNA
● Anti- Sm
● Anticorpos antifosfolipídeos: anticoagulante lúpico, anticardiolipina (IgA,
IgG ou IgM) em títulos altos ou antibeta-2-glicoproteína (IgA, IgG ou IgM).
Lembrar que pode estar acompanhada da síndrome anti fosforolítica;
dosa marcadores para SAF. São marcadores não para o lúpus, mas sim
para SAF, porém, se solicitar e vier positivo, deve entrar como critério
diagnóstico
● Consumo de complementos (C3, C4, CH50)
● Coombs direto positivo (na ausência de anemia hemolítica); mostra
células que estão destruindo as próprias hemácias. Para garantir que
venha o resultado correto, é necessário garantir que o paciente não
tenha anemia hemolítica
→ Observa-se úlceras, alopécia não cicatricial, etc
Manifestações Renais
● Lesão mais grave? Tipo IV
● Lesão mais comum? Tipo IV
● Indica lesão renal? Anti- DNAdh. É o marcador que direciona ou
aumenta a chance de que o paciente tenha lesão renal
● Consome complemento? Sim. É uma nefropatia que tende a consumir
complemento
● LES com Síndrome Nefrótica pura e simples? Classe V. Nesse caso não
tem sd. nefrítica, apenas a lesão nefrótica
Classificação histopatológica da nefrite lúpica
● Nefrite lúpica pode ter qualquer uma das 6 classes, mas a mais comum
é a IV
LES- Autoanticorpos
● Quais os mais específicos do LES?
- 1º anti- SM, 2º anti- DNA nativo
● Quais o mais relacionado a:
- Lesão renal? Anti-DNA nativo
- Lúpus fármaco-induzido? Anti-Histona. Pensar se o paciente usar
algum medicamento com potencial risco para evoluir para tal
lúpus
- Rash por hipersensibilidade? Anti- Ro; tende a ser um marcador
precoce
- Lúpus neonatal? Anti-Ro
- LES FAN-negativo? Anti-Ro
- Psicose lúpica? Anti-P; é um achado possível neurológico. É um
marcador que nos direciona para a possibilidade de lesão no
SNC, é a proteína acometida por tal sistema
- Associação negativa com nefrite lúpica? Anti-La. Fala mais
contra, talvez o lúpus não evolua com lesão renal, o que é muito
importante. Chance de evoluir é baixa
Tratamento
● A base do tratamento é a Hidroxicloroquina
● Corticóide e imunossupressores: corticoide pode ser utilizado em
qualquer momento da doença. Se manifestação renal, utiliza-se
imunossupressores específicos
● Remédios para manifestações específicas. Exemplo de pomadas para
pele
● Mesmo que tenha que utilizar outros medicamentos, mantém a
Hidroxicloroquina
● Antimalárico é a classe inicial da Hidroxicloroquina
Princípios gerais
● O tratamento deve ser individualizado, especialistas e generalistas
devem trabalhar juntos e o envolvimento ativo dos pacientes e seus
familiares no plano terapêutico global deve ser enfatizado
● O objetivo terapêutico deve ser alcançar e manter remissão ou baixa
atividade de doença desde o diagnóstico e pelo maior tempo possível;
isso é semelhante à artrite reumatoide. Há escores que tentam
demonstrar qual é a atual atividade da doença
● O tratamento deve incluir foto proteção, diagnóstico e manejo da
osteoporose, da doença cardiovascular e da síndrome metabólica,
assim como prevenção de infecção, apoio psicológico e planejamento
familiar.
- Isso faz sentido principalmente em pacientes que já têm lesão
cutânea, já que raios UVA e UVB podem ser gatilhos para a
doença, tendo ou não lesão cutânea, sendo a fotoproteção
necessária. Fator de proteção solar de 50 a 100 tem pouca
diferença, logo é melhor orientar o uso do 50, sendo usado 3x/dia
- Prevenção de infecção: vacinas
- Planejamento familiar: apesar de que a gestação tende a
melhorar as doenças autoimunes, várias medicações não podem
ser usadas durante a gestação. Logo, deve ser usado algum
método anticoncepcional
- Apoio psicológico: é uma doença crônica, incurável, logo o
paciente precisa ter todo esse apoio para lidar da melhor
maneira possível para a doença
● Todos os pacientes com lúpus devem receber AMs, (antimalárico)-
hidroxicloroquina, exceto aqueles que recusarem ou que apresentem
contraindicações absolutas ao seu uso
● GCs (glicocorticóides), se clinicamente necessários, independente das
manifestações de doença do paciente, devem ser prescritos na mínima
dose possível e pelo menor período de tempo; usar a menor dose
possível, em menor tempo possível, para que haja menor risco de efeito
colateral
● Tratamentos adjuntos: protetor solar, vacinação, atividade física, não
fumar, controle de peso, controle pressórico, uso de anticoagulantes e
anti agregante plaquetário em pacientes que também tem SAF
juntamente do lúpus (Marevan)
● Marcadores em relação à escala:
- 0: remissão, desde que não esteja tomando corticoide, já que
falseia o resultado. Deve estar usando apenas hidroxicloroquina
- Até 4, mesmo usando corticoide, juntamente da
Hidroxicloroquina, considera-se baixa atividade
● Medicações:
- Hidroxicloroquina em todas as possibilidades do paciente
- Caso não consiga colocar em remissão, deve-se associar
glicocorticóides. A tendência é usar em VO, mas na baixa
atividade, pode usar IM
- Moderada e severa: Endovenosa
- Se não funcionar, deve associar com Hidroxicloroquina, isto é,
mantê-la e associar outras medicações
- Azatioprina é a terceira opção, devendo imunossuprimir o
paciente, se não tiver funcionado com Hidroxicloroquina apenas,
adiciona MTX/AZA
- Verde: tem maior nível de evidência
- Belimumabe: medicação do moderado ao refratário. Nesse
sentido, é a primeira opção. Associa hidroxicloroquina e
corticoide também
- Moderada e severo: MMF (micofenolato de mofetil)
- Ciclofosfamida: possibilidade na severa, como primeira linha e
refratária
- Rituximabe: última escolha
Tratamentos
● Complicações de glicocorticóides/imunomoduladores: aumento de
pressão, aumento de peso; são contra insulínicos, logo dificultam a
ação da insulina e aumentam a ação do glucagon
● Deve-se comprovar que o pacientenão tem tuberculose antes de iniciar
a medicação
● HCQ 5 mg/kg/dia- avaliação da retina; referenciar ao oftalmo. A lesão
retiniana é dependente de dose. Quanto mais tempo usa, mais chance
de ter, tempo um tempo para suspender a medicação
● Doses de GC depende da gravidade da complicação
● Pulsoterapia metilprednisolona 250-1000 mg por dia 1 a 3 dias e depois
modificar para oral. Corticoide menor dose e menor tempo possível.
Depois de 5-7 dias de uso, deve-se retirar de forma gradual
● Dose alvo GC 7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente
● Lesões de pele podem se incluir agentes tópicos (GC, Tacrolimo, HCQ
em pomada ou gel)
Apresentações específicas para as manifestações
● Manifestações músculo-esqueléticas:
- Terapia padrão: glicocorticóides e Hidroxicloroquina
● Manifestações cutâneas:
- Terapia padrão isolada antes de adicionar outros
imunossupressores
- Se a doença permanecer ativa após terapia padrão, adicionar
MTX, AZA, MMF, CsA, CICLO ou belimumabe
● Terapia de indução- Nefrite ligada ao lúpus
- Terapia padrão
- Pode-se usar outros imunomoduladores, o que é melhor do que
usar só glicocorticóides de maneira isolada
● Terapia de manutenção- Nefrite ligada ao lupus
- MMF ou AZA sobre CICLO
- Possibilidade de manter outro medicamento que não seja só a
Hidroxicloroquina
● Manifestações cardíacas- pericardite aguda
- Terapia padrão + colchicina (muito usada para artrite gotosa)
- Pode usar outro AINE ou belimumabe
● Manifestações pulmonares- hemorragia alveolar difusa
- GC intravenoso mais CICLO e/ou Ig intravenosa e/ou PF ou RTX
sobre GCs isolados
- Quando pleurite, o tratamento é muito parecido com a
pericardite. Mas o glicocorticoide na hemorragia se faz
necessário, sendo usada a pulsoterapia, mantém em casa o
corticoide
● Manifestação neuropsiquiátrica
- Associa, além dos glicocorticóides, a ciclosporina; ou
glicocorticóides isolados ou glicocorticoides mais rituximabe
- Ao melhorar, volta para a terapia padrão e acompanha o
paciente para saber se não terão outros quadros de psicose
● Manifestações hematológicas
- Para anemia hemolítica aguda grave ligada ao lúpus: Altas doses
de GCs. Se anemia com risco de vida ou anemia hemolítica
permanece ativa, pensa-se em rituximabe associado
- Para trombocitopenia: altas doses de GCs se estiver abaixo de
30.000. Se o tratamento de primeira linha falhar ou for necessário
realizar uma cirurgia, pensa-se em IgIV (imunoglobulina
endovenosa) com ou sem glicocorticóide ou Rituximabe mais GCs
● Em pacientes adultos com lúpus com SAF e doença tromboembólica
venosa
- Anticoagulação prolongada; preferência por Varfarina (Marevan),
o RNI deve estar entre 2 e 3
● Em mulheres com lúpus grávidas com APS obstétrica e perdas
recorrentes na gravidez
- Mantém a anticoagulação, mas deve-se trocar para enoxaparina
ou baixo peso molecular
Pesquisar sobre a prescrição de lúpus e artrose: o que é necessário para
conseguir a medicação via secretaria estadual
O que é FAN?
● O fator antinúcleo (FAN) é um exame utilizado como rastreio para
presença de autoanticorpos nos casos de suspeita de doenças
autoimunes
Como é feito o exame?
● É feito por meio da coleta de sangue e ele, por si só, não é
determinante. O exame apoia o diagnóstico do especialista e seu
resultado depende do contexto clínico
O que significa diferentes titulações?
● Indica a última diluição do soro do paciente em que ainda são
detectados anticorpos
● Quanto maior a diluição, maior a quantidade de anticorpos presentes
Qual a importância clínica das apresentações no FAN?
● Refletem a ligação de anticorpos a certas estruturas nucleares
● Pontilhado fino: reatividade contra SSA
● Pontilhado grosso: reatividade contra RNP