Abordagem do paciente hemorrágico

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Ana Adélia Meiroz (Medicina)/5D - Fametro
Abordagem do paciente com manifestação hemorrágica (Anotações)
Perguntas que começam a vir na cabeça: 
· Local e tipo de sangramento 
· Duração 
· Início 
· Frequência 
· Tem doenças associadas? 
· Uso de medicamentos 
· Sexo 
· Histórico familiar (hereditariedade) 
Avaliação do tipo de sangramento: 
· Quando você pensa em doenças de sangramentos e vasos (hemostasia 1a) -> Púrpura 
· Quando pensamos em doenças da proteína de coagulação (hemostasia 2a) -> Coagulopatia 
Púrpura: 
· Local de sangramento: Pele e mucosas 
· Tipo: Petéquias, equimose, epistaxe, menometrorragia 
· Início: Espontâneo e imediato após trauma 
Coagulopatia 
· Local: Músculos e articulações
· Tipo: Hematomas e hemartroses, pode fazer efeito de compressão no membro 
· Início: Tardio após trauma 
⇒ Ex. Hemofilia 
Comentário para prova: 
# Pct com quadro purpúrico, já se deve imaginar Hemostasia primária, com comprometimento de vasos e plaquetas. 
# Na Hemostasia secundária, deve-se lembrar que Pct portador de coagulopatias, é um Pct com distúrbio da hemostasia secundária, com comprometimento das PTNs de coagulação.
 
Porque que o início sangramento do Pct na hemostasia “primária” ( acho que se referiu a secundária) é tardio e não imediato?
⇒ Quando Pct tem apenas comprometimento da hemostasia secundária, a primária dele funciona, então, ele forma o trombo plaquetário, mas esse trombo plaquetário precisa da rede de fibrina um processo já iniciado na plaqueta mas precisa dos fatores de
coagulação para permanecer resistente. 
⇒ Um exemplo básico de defeito da hemostasia secundária é a hemofilia, que o Pct tem um trauma, e ele pode sangrar de 4 a 6 horas após o trauma, pq o primário dele não está comprometido, ele forma trombo plaquetário mas esse trombo não é resistente. “Não entendi a pergunta”
Sangramento de pele e mucosa: 
· Plaquetopenia (PTI)
· Plaquetopatias: doenças na própria plaqueta
· Doença de Von Willebrand: tipo A, tipo B, M e N
· Telangiectasia hemorrágica hereditário (doença vascular): doença genética no endotélio vascular, nao liga nada 
Na pele… 
Petéquias: 
· Lesões avermelhadas puntiformes <2mm
· Isoladas ou agrupadas 
· Áreas de maior pressão venosa (extremidades) ou compressão (vestimentas, postural) 
· Não desaparecem a vitropressão (subcutâneo) 
· Palpável ou não palpável 
Equimose: 
· Forma de placas vermelho-azulada > 1cm 
Na mucosa…
Epistaxe: 
· População normal: algum episódio na vida 
· Secundária a distúrbios de coagulação: 
· Recorrente e piora com idade 
· Ambas narinas 
· Sangramentos em outros locais 
# Pensar em obstrução por corpo estranho: Sangramento em somente um lado do nariz ou mal cheiro (comum em crianças) 
Gengivorragia 
· Após escovação dentária: Comum em população 
· Secundária a distúrbios de coagulação 
· Espontâneo 
· Crônico 
· Boa higiene oral 
· Sem doenças gengivais 
Menometrorragia → Sangramento menstrual excessivo 
· Mais comum de causa ginecológico 
· Quantificação do fluxo excessivo: 
· Duração > 7 dias 
· Fluxo abundante > 3 dias 
· Não contenção de fluxo somente com absorvente 
· Presença de coágulos 
· Anemia ferropriva secundária 
Sangramento articular e muscular: 
Hemartrose 
· Dor e aumento de articulações 
· Hemorragia intra articular 
Hematoma
· Superfície 
· Profundos (musculares) 
# Ambos:
⇒ Características de hemofilia 
⇒ D. Von Willebrand tipo 3 (ausência de FvW) 
COMENTÁRIO DO PROF: 
# Sangramentos mais profundos são característicos de secundário -> Hemofilias caracterizados pe;os sangramentos articulares as hematoses e na Doença de Von Willebrand (Ausência do FvW) do tipo 3 
# D. Von Willebrand possui 6 subtipos, mas dividida em 1, 2 e 3 que sao caracterizados pela diminuição do fator de coagulação: 
· Tipo 1: Diminuição do FvW e percebe que está diminuído 
· Tipo 2: Subdividido em A, B, M e N. Muito mais complicada pois são características onde é necessário fazer vários exames clínicos e laboratorias para diagnosticar 
· Tipo 3: Ausência total de FvW, pct sangra muito desde pequeno e pode ter muitos hematomas e nao ser hemofílico 
# A criança hemofílica não tem que se preocupar com hematomas, tem que se preocupar com hemartroses e leva a diminuição de atividade física podendo torná-los menos funcionais pela limitação e com dificuldade de sentar, correr, mover-se e se vestir. 
Doenças adquiridas: 
⇒ Distúrbios hemorrágicos adquiridas: 
· Hepatopatia 
· Nefropatia 
· Hipotireoidismo 
· Paraproteinemias 
· Amiloidose 
· LES 
· CIVD
Medicamentos: 
· AAS 
· AINES 
· Anticoagulante orais 
· Corticosteróides 
· Cloranfenicol, penicilina 
⇒ Podem levar o paciente ao sangramento! 
História familiar e sexo 
· Coagulopatia: 
· História familiar mais comum 
· Sexo masculino 
· 30% mutações novas, sem história familiar 
· Doenças de vasos e plaquetas:
· Rara, mas com história familiar (D.VW) 
· Comum nas mulheres 
Investigação diagnóstico laboratorial dos distúrbios hemorrágicos 
Teste de screening: 
· Hemostasia primária: 
· Contagem de plaquetas: <150.000
· Tempo de sangramento: Prolongado -> Anormalidade de plaqueta, Doença de Von willebrand, Doença vascular 
· Retração do coágulo: Teste que fazemos para avaliar a função plaquetária, pego coágulo e vejo a elasticidade do coagulo 
· TS prolongado: Plaqueta <100.000
· TS prolongado: Anemia grave (deslocamento lateral) 
· TS curto: PTI (plaqueta jovem tem mais afinidade para se agregar) 
· Hemostasia secundária: 
· Tempo de protrombina (TAP): Avalia via extrínseca -> Fator VII e via comum -> X, II e I
· TTPa: Via intrínseca e comum (Pré-calicreína, cininogênio, FXII, XI, IX, VIII, X, V, II, I) 
Avaliação de testes laboratoriais anormais: 
⇒TS prolongado com número de plaquetas anormais: DVW, distúrbio plaquetário qualitativo, anormalidade vascular 
⇒ TAP prolongado: (via extrínseca) 
Def. Hereditária do FVII, doenças hepáticas, baixa de Vit. K , cumarinico 
⇒TTPa prolongado: (via intrínseca) 
Deficiência de FVIII, IX, XI, XII, DVW, heparina, anticoagulante lúdico 
⇒TAP e TTPa prolongado: (Via comum)
Deficiência FV, X, II, I, CIVD, doença hepática, baixa vitamina K e heparina 
# Pergunta de prova: TP e TTPa é comum em pacientes com cirrose hepática, juntamente com plaquetopenia 
Avaliação pré-operatória de hemostasia: 
· História de sangramentos: 
· Ausente
· Indeterminada: Contagem de plaqueta, TAP, TTPa 
· Presente: Avaliação clínica e laboratorial completa
 
HEMATOLOGIA