Distúrbios das plaquetas

Prévia do material em texto

Distúrbios Das plaquetas
São comuns manifestações hemorrágicas espontâneas ou após traumatismos de intensidade variável. 
Exames laboratoriais desses pacientes apresentação tendência hemorrágica: 
Essas situações exigem uma abordagem semiológica dentro dos padrões estabelecidos: anamnese detalhada, avaliação cuidadosa das formas e tipos de sangramentos, exame físico geral minucioso. 
HMA
· Sangramento espontâneo ou excessivo após traumatismo: sugestivo de anormalidade de hemostasia 
· Manifestações hemorrágicas: epistaxe, equimose, sangramento após ferimentos cortantes, sangramento menstrual- situações de difícil análise pois apresentam comportamentos subjetivos. Por isso a importância do detalhamento. 
Importante perguntar: 
Idade de início do quadro de sangramento: permite distinção de doenças adquiridas/ hereditárias. (teleangiectasia hemorrágica hereditária- manifestação tardia)
Gênero e histórico familiar: - hemofilias e síndrome de Wiskott Aldrich são doenças recessivas ligadas ao X (homens). Já outras doenças hemorrágicas são autossômicas dominantes ou recessivas como a doença de von Willebrand, síndrome de Bernard- Soulier, trombastenia de Glanzmann e May-Hegglin. 
Distúrbios de hemostasia primária: Os defeitos na hemostasia primária (plaquetas) são geralmente caracterizados por sangramento superficial envolvendo a pele ou as membranas mucosas. Sinais como petéquias, sangramento em mucosas e hematomas apresentam-se comumente.
A púrpura pós-transfusional é uma complicação muito rara na qual a contagem de plaquetas cai rapidamente de 4 a 14 dias após a transfusão de concentrado de hemácias, causando trombocitopenia moderada a grave.
Plaquetopenia transitória ocorre em algumas infecções virais, que se resolve espontaneamente após recuperação da doença, como rubéola, caxumba, parvovírus, Epstein-Barr, dengue e zika. Na hepatite C, a plaquetopenia pode ser persistente.
A coagulação é um fenômeno essencial para vida. Caso contrário, durante um ferimento a gente morreria sangrando. Assim como a anticoagulação, pois tudo precisa de um contraponto. Nada em excesso é bom. 
Importante que o médico generalista faça a devida avaliação para exclusão de diátese hemorrágica, que é uma situação comum na prática clínica- hemorragia por defeito d plaqueta ou dos vasos. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DO PACIENTE COM DISTÚRBIO DE COAGULAÇÃO
A coagulação é um fenômeno importante para vida. Se não existisse, qualquer lesão levaria a morte por hemorragia. Porém, tudo precisa de um contrarregulador. Coagular demais também não é bom, então a hemostasia do sistema de coagulação é importante para a vida. 
Como fazer o manejo inicial de um paciente com distúrbio de coagulação? O que é importante para um generalista saber? Os mecanismos de funcionamento da coagulação, mesmo que sejam os iniciais, para que com isso seja possível identificar se há alguma alteração no momento que o paciente chega ao atendimento. 
1- Avaliação para excluir diátese hemorrágica- situação comum na prática clínica. 
2- Avaliação motivada por queixas de sangramento ou alteração em exames da coagulação 
3- Avaliações antes de cirurgias e procedimentos: importante para saber se paciente tem ou não risco de sangrar 	
PRINCIPIOS GERAIS 
Sistema hemostático normal limita a perda de sangue e é essencial a vida. 
Componentes: proteínas plasmáticas, células, íons 
Classicamente era dividido em duas etapas para que o processo ficasse mais didático- MODELO CLÁSSICO 
· Hemostasia primária
· Hemostasia secundária
· Fibrinólise 
Hoje admite-se que os fenômenos acontecem simultaneamente, um interferindo no outro- MODELO CELULAR DA CASCATA DE COAGULAÇÃO- explica melhor o que acontece in vitro do que in vivo
Faz-se necessário também a existência de um delicado equilíbrio entre os estímulos pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticos. Coagular é importante, porém, coagular demais é patológico, indo para o polo da trombose. 
COMPONENTES DA CASCACA
Proteínas plasmáticas: zimogênios de serinoproteases e cofatores – são os fatores de coagulação. Na prática estão na forma inativa e durante o processo ocorre a conversão para forma ativa
· Células: plaquetas, endotélio e outras células sanguíneas 
· Íons: cálcio 
· Regulação da coagulação (anticoagulantes naturais): via da proteína C da antitrombina e do inibidor da via do fator tecidual– bloqueiam a cascata no momento que a hemostasia já aconteceu para evitar que a coagulação ocorra além do necessário. 
OBS: pessoas que nascem com a deficiência dos anticoagulantes naturais têm a condição denominada de TROMBOFILIA, ou seja, maior tendência a fazer episódios trombóticos, visto que não são capazes de bloquear a cascara. 
O modelo clássico separava em três processos e colocava-os como uma sequência. O modelo celular explica muito melhor a cascata, visto que considera que os processos ocorrem simultaneamente. 
No modelo celular tem-se a plaqueta, o vaso e a célula endotelial agindo durante todo o processo de coagulação, assim como a fibrinólise e ocorrendo em três etapas:
1- Iniciação: quando o processo tem início 
2- Amplificação: aumento da resposta 
3- Propagação: processo se propaga e atinge o seu objetivo 
Entender a dinâmica é importante para entender a parte clínica. 
FOCAR NA APLICAÇÃO CLÍNICA DA CASCATA 
Plaquetas
Fragmento celular, anucleada
Originada por precursores na MO (megacariocitos)
Produção estimulada pela trombopetina
Vida média de 7-10 dias
1/3 delas está retida no baço: em casos de esplenomegalia, pacientes podem cursar com plaquetopenia devido a esse sequestro de plaquetas pelo baço 
Em repouso possuem sistema canalicular aberto e diversos grânulos citoplasmáticos
Estrutura da plaqueta 
sem núcleo;
 receptores plaquetários- parte inferior- (glicoproteínas)- IIb; IIIa: ligam as plaquetas umas as outras através das pontes de fibrinogênio 
Fator Ia (glicoproteína)- se liga ao fator Von Willebrand para permitir a adesão plaquetária ao vaso 
Sistema de grânulos- substancias que são ativas na cascata 
Células endoteliais 
A célula íntegra tem propriedades antitrombóticas: superfície eletronegativa, secreção de inibidores plaquetários, secreção de inibidores da coagulação e de ativadores da fibrinólise 
Quando há dano vasculas, as propriedades antitrombóticas são convertidas em propriedades protrombóticas e vão fazer a ativação da via do fator tecidual. Ia: fibrinogênio; IIa: fibrina 
Etapas
1. Iniciação: ocorre em resposta ao dano vascular que expõe o subendotélio> adesão plaquetária ao vaso, que é realizada pelo fator de Von Willebrandt.
Paralelo a isso, tem-se a exposição do fator tecidual e sua ligação ao fator VII ativando os fatores IX e X.
Ocorre uma pequena ativação do fator X > fator Xa (ativado). 
O fator Xa se liga ao fator Va e converte pequenas quantidades de protrombina em trombina, que não é suficiente para formar o coágulo estável, porém, é importante para a retroalimentação do processo de coagulação pois faz a ativação dos fatores V, VII e XI e sendo importante para passar para a próxima fase: amplificação. 
Estrutura da plaqueta 
Glicoproteína IIb e IIIa – liga uma plaqueta a outra por meio de pontes de fibrinogênio (agregação)
Adesão plaquetária ao vaso: glicoproteína Ib que liga a plaqueta ao fator de Von Willebrand e esse ligará a plaqueta com o vaso 
Etapa: iniciação 
Dano vascular> ativação do VII que ativa o IX e o X > formação de trombina> insuficiente para formar coagulo> retroalimentação do sistema
2. Amplificação: começa através dos efeitos da trombina e que irá agir sobre receptores plaquetários e fatores de coagulação.
A trombina formada vai induzir ativação plaquetária.
Essa plaqueta ativada tem uma modificação celular no citoesqueleto, passando a expressar a fosfatidilserina na superfície externa e liberando seus grânulos.
Ocorre a ativação do fator VIII e do V e dissociação do fator VIII do FvW. Isso irá resultar em plaquetas ativadas com dois fatores expressos na superfície: o Va e o VIIIa, sendo importantepara a etapa de propagação
OBS: o fator VIII precisa do FvW para circular. Caso contrário ele é rapidamente inativado por proteases plasmáticas. Ele só é liberado quando houver necessidade de sua ação, para evitar o seu consumo. 
3. Propagação: as plaquetas ativadas + cofatores ancorados na superfície (Va e VIIIa) permitem o ancoramento de proteínas e formação dos complexos TENASE (IXa/VIIIa) e PROTROMBINASE(Xa/Va). 
O complexo tenase ativa o fator X. O fator Xa se liga ao Va formando o complexo protrombinase e esse irá converter a protrombina (II) em trombina (IIa)
A trombina vai clivar o fibrinogênio (I) em fibrina e ativa o fator XIII, resultando na formação do coagulo estável. A fibrina é estabilizada pelo fator XIII.
A trombina ativa o FXI, o FXIa ativa o FIXa e isso gera mais FXa e consequentemente mais trombina. 
O VIIIa e Va permitem a formação dos complexos tenase e protrombinase que vão converter a protrombina em trombina e a trombina vai clivar o fibrinogênio em fibrina que será estabilizada pela ação do fator XIII
Estrutura formada mediante estabilização da fibrina. 
Malha de fibrina, plaquetas de permeio, hemácias. 
FIBRINÓLISE
Processo de lise da fibrina que estabiliza o coagulo 
Plasminogênio circulante adere-se ao coagulo > ocorre a conversão de plasmina> lise da fibrina> produtos de degradação da fibrina> principal produto da degradação da fibrina: d-dímero. 
OBS: na covid, como tem-se muita trombose na microcirculação, mediante ação do sistema fibrinolítico, o paciente apresenta níveis elevados de d-dímero. 
O plasminogênio é regulado pelo inibidor do ativador de plasminogênio, uma proteína que é produzida pelo endotélio vascular e plaquetas, funcionando como um freio para o descontrole da cascata. 
REGULADORES DA COAGULAÇÃO 
A coagulação é regulada por diversos fatores, que são proteínas anticoagulantes naturais: 
Inibidor da via do fator tecidual- IVFT: regula a fase inicial de iniciação mediante ligação com o FXa, inibindo o fator tecidual 
Antitrombina- AT: inibidor primário da trombina, fatores Xa, IXa, XIa, XIIa e calicreina. Inibe o fator X e a trombina 
Proteína C: inibe os cofatores Va e VIIIa
Proteína S: cofator para o PCa
A proteína Z inibe o fator X ativado
Pessoas que nascem com deficiência dessas proteínas têm uma tendência maior a ter trombose. 
Ação dos reguladores: 
IVFT- inibe o fator tecidual 
AT- inibe o fator X e trombina 
Z- inibe diretamente o Xa
PCa – inibe o V e o VIII ação que é potencializada pela ação da proteína S
DADOS IMPORTANTES
O que é importante estar atento em pacientes com alterações hemostáticas: 
Estar atento aos locais preferenciais de sangramento: paciente com alteração de plaqueta, tem muitas manifestações em pele e mucosas, ou seja, manifestações hemorrágicas. Já pacientes com alteração nos fatores de coagulação, geralmente têm hemorragias mais graves, visto que a plaqueta forma aquele coagulo inicial porém não se consegue estabilizar o coagulo. É importante salientar que podem existir manifestações graves nas duas situações. 
Antecedentes pessoais: 
· Exposição a estresse hemostático: procedimento/ cirurgia com sangramento excessivo. Ter muito cuidado com extração dentária. Sangramento excessivo após extração dentária deve ser sempre valorizada, principalmente de dentes permanentes. 
A hemostasia após extração dentária é muito complicada: tem-se perda de substância, ausência do dente, envolve hemostasia óssea, enzimas da saliva agindo que podem comprometer a formação do coagulo. 
Exame físico: 
· Manifestações superficiais: petequias, equimose 
· Manifestações profundas: hematomas 
· Estigmas: 
- hepatopatia (fatores produzidos no fígado). Um quadro de deficiência hepática pode levar a produção deficiente dos fatores da coagulação. 
- Insuficiência renal: a uremia é toxica para a função plaquetária, provocando um distúrbio plaquetário qualitativo. 
Medicamentos que inibem a coagulação: anticiagulantes, AASS (antiagregante), antiinflamatórios 
Presença de coagulopatia desencadeada por sepse ou trauma- coagulação intravascular disseminada –CIVD
PONTOS CHAVE DA AVALIAÇÃO CLÍNICA
Distúrbio é hereditário ou adquirido? 
· Distúrbios hemostáticos hereditários
Geralmente se manifestam na infância, mas eventualmente podem aparecer pela primeira vez na fase adulta, principalmente se for um distúrbio leve. 
Distúrbios mais graves como a hemofilia A (deficiência grave do fator VIII) geralmente se manifestam logo cedo na primeira infância, assim que a criança começa a deambular longe dos pais (3-4 anos) 
Distúrbios mais brandos como a doença de Von Willebrand (impede a adesão plaquetária) podem passar despercebidos até a realização de uma extração dentária, de uma amigdelectomia ou alguma cirurgia que sangra muito após o procedimento. Se for uma forma muito leve, todos os exames estarão normais e mesmo assim o paciente ainda estará sangrando. 
A história familiar pode ajudar se for positiva. Se for negativa, não exclui os distúrbios hereditários da hemostasia. Pode-se ter um defeito muito leve e a pessoa passar a vida sem saber que tem. 
· Distúrbios da hemostasia adquiridos 
Acompanhados de outros sinais e sintomas da doença de base ou história do uso prévio recente de algum medicamento que pode levar a algum distúrbio da coagulação: 
- CIVD: normalmente se associa ao quadro de sepse ou gestação complicada
- Hepatopatia com distúrbio da coagulação também apresenta os sinais de insuficiência hepática e hipertensão porta 
- Renal crônico que sangra geralmente tem também outras manifestações da síndrome urêmica 
A trombocitopenia adquirida pode estar ou não relacionada a uma causa secundária (leucemia, anemia aplçasica, lúpus, infecção, etc)
A púrpura trombocitopênica imune (PIT) idioática é a causa mais comum de distúrbio da hemostasia adquirido não tendo relação com as causas secundárias 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
Como diferenciar de defeito está mais relacionado às células ou aos fatores? 
Quando o defeito está a nível celular (célula endotelial, plaqueta) geralmente o sangramento é imediato após o trauma, devido a não formação do tampão plaquetário inicial. 
· Resposta imediata com medidas locais: compressão
· Avaliação: fazer dosagem plaquetária. Se estiver normal, avaliar a adesão da plaqueta ao vaso através do tempo de sangramento: avalia FvW e plaqueta. Para a adesão acontecer, esses dois componentes precisam estar normais. O melhor método é o tempo de sangramento de Ivy e não de duke. 
Quando o defeito está nos fatores da coagulação, o distúrbio é mais tardio, questão de horas ou dias. O tampão é formado, porém, não consegue se manter. Envolve manifestações mais profundas- hematoma, hemartrose. Necessita de terapia sistêmica prolongada para reposição dos fatores
A avaliação é feita por meio de exames qualitativos. Esses exames NÃO DIRÃO quais fatores estão alterados, porém, de acordo com os principais fatores que compões o TTPa e TP, faz uma suspeita diagnóstica. 
· Tempo de tromboplastina parcial ativa- TTPa
· Tempo de protrombina- TP
PÚRPURAS
CONCEITOS 
· Pequenas lesões 
· Acúmulo de sangue na pele podendo se apresentar como: 
- Petéquias: pequenas hemorragias puntiformes na derme (capilares)
- Equimoses: acúmulo subcutâneo de sangue devido ao extravasamento de arteríolas e vênulas
- hematomas: mais profundas e palpáveis 
· Sangramentos graves podem ocorrer: hemorragia cerebral, retiniana e digestiva, hematúria e menorragia. 
LABORATÓRIO
- Contagem de plaquetas 
	Contagem de plaquetas (mm3) – normal: 150.000 – 450.000
	> 100.000
	Não provoca sangramento
	50.000 – 100.000
	Eventual sangramento acima do normal após trauma grave
	20.000 – 50.000
	Sangramento acima do normal após trauma ou cirurgia; 
Eventual sangramento espontâneo (especialmente quando <30.000
	10.000 – 20.000
	Sangramento espontâneo comum 
	<10.000
	Risco de sangramento grave incontrolável
	<5.000
	Risco muito alto de sangramento grave e fatal 
As plaquetas podem estar diminuídas (PTI, PTT etc) ou normais (doença de VonWillebrand)
- Tempo de sangramento 
Normal: 3-7 min
Tem relação com o número de plaquetas e com a sua função 
NÃO SERVE como triagem pré-operatória
Usado para avaliação de diátese hemorrágica 
Tempo de sangramento normal não afasta uma doença hemorrágica, pois essa pode ser muito leve que pode não ser identificada com exames normais disponíveis. Não serve para triagem pré operatória. 
· Tempo de sangramento prolongado: avaliar se paciente está em uso de algum medicamento que prolongue o TS (AAS, anti-inflamatório). Se for possível, suspender e refazer exame. Se não: 
· Observar a contagem de plaquetas em busca de plaquetopenia, se estiver normal avalia- se funções hepática ou renal e se estiver normal, avalia-se causas mais raras como doença de von Willebrand
· TTPa: avaliação quantitativa dos fatores VIII, e IX .... Não apresenta qual fator está alterado, mas sabemos que ele mede a alteração/funcionamento desses fatores. Leva-se em consideração a comparação do paciente com o controle. 
· TP: avaliação da atividade principalmente do fator VII
- Avaliação laboratorial 
1-Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa): avaliação qualitativa dos fatores 
· No tubo não há fator tecidual 
· Avalia fatores VIII, IX, XI, XII e via comum. O resultando não mostra o fator alterado, porém, supõe-se de acordo com os principais fatores da via. 
· VN: 25-35s (faz-se relação com o tempo do paciente e um tempo controle, de um TTPa sabidamente sem alteração)
2- Tempo de protrombina (TP)
· Adição de fator tecidual 
· Avalia fatores VII e via comum 
· VN: 10-13 s (INR/RNI= relação do tempo do paciente/controle)
TTPa prolongado e outros exames normais: 
1- Se tem manifestação hemorrágica > quadros hereditários> deficiências de fatores –VIII = hemof A; IX= hemof B e depois partir para mais específicos (XI e FVW)
2- Nos quadros com suspeita de doença adquirida, perguntar sobre uso de heparina > avaliar presença de anticorpo- anticoagulante lúpico. 
TP prolongado 
Os casos hereditários estão ligados a deficiência do fator VII 
Os casos adquiridos podem ter relação com o uso de medicamentos que inibem o fator VII como cumarínicos; doença hepática e deficiência de vit K
TP e TTPa prolongados
Desconfia-se deu um problema mais final da via, como deficiência do fator V ou do X.
Mais raramente do fator II (trombina) 
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
Desordem hemorrágica hereditária mais comum no Brasil 
· Função do fator de Von Willebrand: adesão plaquetária ao endotélio em sítios de lesão vascular e formação de um complexo com o fator VIII, funcionando como uma proteína de transporte, impedindo que o fator VIII seja rapidamente depurado na circulação 
SINAIS E SINTOMAS
· Distúrbio da interação plaqueta/vaso: sangramento de pele e mucosa predominam 
Doença autossômica dominante: a história familiar geralmente é positiva. Existem três tipos da doença, sendo os tipos 1 e 2 os mais comuns. 
OBS: lembrar que história familiar negativa não afasta a doença, visto que a pessoa pode ter a forma leve da doença 
A maioria das pessoas possuem a forma leve da doença, isto é, sem hemorragia espontânea. A suspeita surge quando o indivíduo apresenta um sangramento imediato após trauma ou procedimentos invasivos (extração dentária), sem nunca ter tido histórico de sangramento 
Se o fator de VW está baixo, automaticamente o VIII está baixo, pois é o fator de VW que carreia o fator VII
DIAGNÓSTICO
Mede a atividade do fator de VW (cofator de ristocetina); medida do antígeno (mede a parte numérica)
- Exames laboratoriais 
· TS prolongado
· TTPa alargado (def. parcial secundária do fator VIII): importante salientar que se o FVW estiver baixo, o fator VIII estará baixo, visto que esse precisa do FVW para ter uma meia vida maior. Já o contrário não é verdade, ou seja, se o VIII estiver baixo, o FVW em nada será afetado
· Demais exames normais ou tudo normal: em casos leves 
- Diagnóstico 
· Medida da atividade do FvWB (teste da ristocetina/ co-fator de ristocetina), medida do antígeno do FvWB (elisa, eletroimunoensaio, látex)- quantidade numérica
- Tratamento 
· Orientação de evitar drogas antiplaquetárias
· Reposição do FvW (mais eficaz)
· DDAVP (desmopressina aumenta a síntese endotelial do FvWB); receitar em profilaxia para sangramentos em pacientes com o tipo 1 da doença pois aumenta a síntese endotelial do FVW. 
HEMOFILIAS
Doenças hereditárias, decorrentes de deficiências quantitativas ou defeitos moleculares dos fatores VIII ( hemofilia A) e fator IX (hemofilia B). 
Herança: recessiva ligada ao X- só se manifestam em homens. As mulheres são apenas portadoras da alteração genética e transmitem a doença para filhos homens. 
As doenças têm manifestações semelhantes que só tem como diferenciar mediante dosagem dos fatores. O paciente chega com TTPa muuuito alargado. Nesses casos, já se imagina que é uma deficiência do VIII ou do IX, se for o VIII, HEMA e se for o IX HEMB
Nível de gravidade: o teste de coagulação normal tem 50-150% de atividade do fator. 
	GRAVIDADE
	ATIVIDADE DO FATOR
	MANIFESTAÇÕES
	FREQUÊNCIA
	Grave
	<1%
	Sangramentos espontâneos desde a infância (2-4 anos), hemartroses, hemorragias espontâneas frequentes 
	70% A
30% B
	Moderada
	1-5%
	Hemorragia após pequenos traumas/cirurgias, hemartroses espontâneas
	15% A
30% B
	Leve
	5-30%
	Hemorragia após pequenos traumas/cirurgias, sangramentos espontâneos raros 
	15% A
20% B
**Entre 30-50% apresenta poucas manifestações hemorrágicas e o indivíduo só precisa repor os fatores quando vão fazer algum procedimento
- Hemartroses
· Sangramento intra articular
· Uma das manifestações hemorrágicas mais comuns nesses pacientes
· Locais: joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros, quadril, pinhas 
· Manifestações: edema, dor (o sangue é um irritante para a articulação), aumento de volume, eritema, aumento de temperatura, limitação do movimento- com o tempo, esses sangramentos intraarticulares levam a limitação do movimento de forma crônica e isso resulta na fibrose da superfície articular fazendo com haja dificuldade de mobilidade do paciente
- Hematoma muscular
· Segunda causa mais comum de sangramentos
· Síndrome compartimental
- Sangramentos mais graves: Hematúria, sangramento gastrointestinal (hematêmese, melena), sangramento intracraniano (HAS), hemorragia no canal espinal (paraplegia)
DIAGNÓSTICO 
· História clínica: hemorragias desde a infância, sangramentos intraarticulares, hematomas pós-traumáticos e musculares
- Exames laboratoriais 
· Hemograma normal
· TP normal
· TTPa muito alargado
· Dosagem de fator VIII e IX. Se o VII estiver baixo, HEM A; se o IX estiver baixo, HEM B
TRATAMENTO
O tratamento da hemofilia A é diferente da B
· Fator VIII purificado e recombinante- para hemorragia, no preparo pré ou perioperatório (A)
· Fator IX purificado ou recombinante (B)
Tratamento adjuvante para hemofilia A: 
· DDAVP- desmopressina: produz aumento transitório fator vW e isso pode ajudar a aumentar também o fator VIII
Drogas antifibrinolíticas: vão diminuir a lise do coagulo/fibrinólise (transamin, ac tranexâmico, ac aminocaproico) 
· Pode utiliza-las como terapia adjuvante nos sangramentos de mucosas 
· Contra indicadas na presença de hematúria: a droga inibe a lise do coagulo. Se existe sangramento nas vias urinárias, o coagulo pode se formar e obstruir a via urinária. Então, drogas antifibrinolíticas são formalmente contraindicadas para pessoas com hematúria. 
DISTURBIOS ADQUIRIDOS DA COAGULAÇÃO- CIVD (COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
Ativação dos processos de coagulação, induzida por diferentes mecanismos desencadeantes, levando à formação intravascular de grande quantidade de fibrina > obstrução dos vasos da microcirculação> lesão isquêmica (trombose na microcirculação)
Quase sempre associado à resposta inflamatória sistêmica, geralmente está associada com sepse de origem bacteriana, viral, por protozoários 
Lesão tecidual: trauma (citocinas que vão ativar a cascata), pós-operatório, choque, hipoxemia
Neoplasia: disseminação metastáticas,leucemia promielocítica
Causas obstétricas: descolamento prematuro da placenta, embolia de L. A. 
Doenças vasculares: tumores, aneurismas, vasculites 
Imunológicas: reação anafilática, reação transfusional hemolítica, rejeição de enxertos 
Liberação de enzimas: venenos de animais, pancreatites
Plaquetopenia, prolongamento do TP, TTpa, aumento do d-dimero, 
FISIOPATOGENIA 
Lesão endotelial > exposição do fator tecidual > coagulação exagerada em vários pontos da microcirculação> ocorre consumo plaquetário= plaquetopenia; consome fatores da coagulação= coagulopatia; quando as hemácias passam na malha de fibrina elas são lesadas= anemia hemolítica microangiopática> hemograma (hemácias fragmentadas no sangue periférico= esquizócitos), podendo ocluir os pequenos vasos (gangrena periférica)
Ao mesmo tempo que se forma, a fibrina é degradada pelo sistema fibrinolítico endógeno, que encontra-se ativado, aumentando os PDF (produtos da degradação da fibrina, entre eles o D-dímero)
De todos os fatores, o mais depletado é o fibrinogênio. Ao passo que a fibrina é formada, o fibrinogênio é consumido e por isso nessas situações do fibrinogênio estará baixo 
DIAGNÓSTICO
Suspeitar em qualquer paciente grave, com fatores de risco, que se apresenta com diátese hemorrágica ou sintomas devidos à trombose na microvasculatura (snc, pele, rins)
Não existem testes para confirmar ou excluir de modo definitivo o diagnóstico de CIVD. Pode-se juntar as manifestações para chegar no diagnóstico: paciente grave, de UTI, com quadro infeccioso, que cursa com alterações nos exames de coagulação e plaquetopenia 
Pode-se utilizar: 
· Plaquetopenia 
· Trombocitopenia <100.000 ul
· Prolongamento TP, TTPa, TT
· Redução do nível de fibrinogênio 
· Aumento dos produtos de degradação de fibrina- Ddímero
· Esquizócitos no esfregaço do sangue periférico 
A trombose de microcirculação pode levar a IRA, Insuf hepática, gangrena periférica 
PÚRPURAS TROMBOCITOPÊNICAS
· Distúrbios das plaquetas
Plaquetopenia por definição é a redução de 2,5 vezes do percentil e distribuição normal do valor de plaquetas
· Na prática quando ela está <150.000/mm3
· Entre 100.000 e 150.000 não necessariamente indica doença. Importante checar estabilidade ao longo de 6 meses para avaliar como a plaquetopenia veio se instalando. Se é redução foi rápida ou se é algo mais crônico. 
· Entre 10.00 e 20.000/mm3 existe o risco de sangramento espontâneo. Para esses casos deve-se ter atenção redobrada. 
A presença da plaquetopenia pode agravar sangramentos de cirurgias, pós-quimioterapia, se o indivíduo faz o tratamento e desenvolve plaquetopenia, podendo passar a apresentar manifestações hemorrágicas. 
Pode ser a manifestação inicial de algumas patologias 
Geralmente as pessoas com plaquetopenia leve (>50.000) são assintomáticas e só descobrem distúrbios mediante exames laboratoriais de rotina ou por outro motivo. 
Na gestação, é comum as mulheres apresentarem plaquetopenia devido a diluição do volume sanguíneo mediante aumento do leito vascular e isso leva a uma hemodiluição fisiológica. Então uma plaquetopenia entre 120 e 130.000 é muito comum, principalmente no final da gestação.
É importante fazer a investigação dos mecanismos e causas que podem diferir entre pacientes internados ou ambulatoriais. Quando o paciente está internado, as principais causas de plaquetopenia são infecção, sepse, uso de múltiplos medicamentos que podem levar a plaquetopenia e no caso de pacientes ambulatoriais, as causas são mais crônicas. 
MECANISMOS CAUSADORES 
1. Redução de produção de plaquetas na MO 
2. Aumento de destruição periférica 
3. Sequestro em casos de esplenomegalia: em situação normal, o baço retém 1/3 das plaquetas circulantes. Se aumenta de tamanho, ele retém mais 
4. Hemodiluição: gestação (fisiológica), paciente traumatizado recebeu sangue, soro e isso leva a plaquetopenia dilucional. 
Estando diante de um paciente com plaquetopenia> examinar o sangue periférico/ ter certeza que o esfregaço foi visto (contagem manual/ de Fônio/ em lâmina)
· Se a plaquetopenia é derivada de grupos plaquetários então essa plaquetopenia é artefatual 
· Se ela é verdadeira: examinar as causas 
- Se há presença de esquizócios: CIVD, PTT > fazer exames para dar diagnóstico 
- blastos, alterações displásicas nas hemácias: mielodisplasia ou leucemia > mielograma e biopsia 
- microesferócitos + anemia hemolítica + plaquetopenia- Síndrome de Ivans 
- linfocitose atípica, granulação atípica nos linfócitos > infecções por vírus, arboviroses 
· Plaquetopenia isolada: geralmente é um quadro de PTI
· Pacientes crônicos HIV, hepatite C (a plaquetopenia pode ser a primeira manifestação da doença) 
Situações que podem levar a plaquetopenia:
Então desde condições autoimunes e condições não autoimunes. 
· Autoimunes: comum plaquetopenia por lúpus, síndrome do anticorpo antifosfolípede, AR, doença tireoidiana, síndrome de Ivans, infecção por HIV, hep c, infecção por helicobacter pylori, após vacinação e em doenças linfoproliferativas
· Não autoimune: falsa plaquetopenia, distúrbios na produção plaquetária- doenças congênitas, da MO, def de vit B12/ac fólico, infecções (HIV)´, toxicidade do álcool, uso de medicamentos, sepse, CIVD, PTT, sequestro esplênico. 
PÚRPURA TROMBOCITOPENICA IMUNE
Trombocitopenia(plaquetopenia) isolada, com outras contagens sanguíneas normais, incluindo exame de esfregaço de SP; sem outras anormalidades, principalmente esplenomegalia
A doença acontece devido a autoanticorpos direcionados a glicoproteínas (Ia, Ib, IIa, IIb) presentes na superfície das plaquetas (mortalidade 5 %). Geralmente os indivíduos não apresentam condições clínicas aparentes capazes de causar plaquetopenia. 
A patogenese envolve fatores genéticos e ambientais. Ocorre a formação de autoanticorpos específicos para as glicoproteínas de membrana, que levam de destruição e inibição da produção plaquetária. 
Esses autoanticorpos raramente são demonstrados nos exames. Têm baixa significância nas decisões clínicas pois apresentam baixa sensibilidade e especificidade para os testes laboratoriais. Na anemia hemolítica autoimune tem-se o teste de Coombs que pesquisa os autoanticorpos ligados as hemácias. Aqui na PTI não tem muita importância dosar os autoanticorpos. 
Na PTI o diagnóstico será pela clínica e por exclusão das causas secundárias de plaquetopenia. 
PATOGÊNESE 
Causas genéticas e ambientais relacionadas
Autoanticorpos específicos: destruição e inibição de produção
Nem sempre demonstrados- sem significância em decisões clínicas- baixas especificidade e sensibilidade
EPIDEMIOLOGIA 
Relativamente mais comum M>H: incidência diminui com o aumento da idade
Incidência subestimada por casos assintomáticos 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As manifestações clínicas são decorrentes do defeito plaquetário (coluna do meio). 
· Sangramento imediato após pequenos cortes
· Hemorragia de pele e mucosas 
· Petéquias muito acentuadas
· Equimoses pequenas e superficiais 
A intensidade das manifestações hemorragicas é diretamente proporcional a intensidade de plaquetopenia. 
· <10.000 tem-se a maior incidência de manifestações hemorrágicas 
· >50.00 a incidência de manifestações hemorrágicas cai
· Acima de 100.000 geralmente não tem manifestação hemorrágica.
IMPORTANTE: Paciente com plaquetopenia <10.000 que ainda não tem diagnóstico de doença > INTERNAR pois o risco de sangramento espontâneo é muito grande. 
Petéquias em MMII; lesão com formação de coagulo em mucosa
Lesões hemorrágicas em lábio com formação de coagulo em mucosa
Purpuras em MMII
Lesões hemorrágicas em lábio com formação de coagulo em mucosa
DIAGNÓSTICO 
Geralmente é um paciente com quadro clínico abrupto, ele estava bem nos últimos dias e a plaqueta caiu rapidamente. É um quadro de instalação rápida onde é preciso excluir causas secundárias. 
É importante o teste para HIV/HCV, uma vez que nessas doenças a plaquetopenia pode ser a primeira manifestação. 
O mielograma só deve ser feito em pacientes idosos com mais de 65 anos paraexcluir Síndrome Mielodisplásica. Em pacientes jovens geralmente não é necessário fazer exame da medula. 
- Investigação de paciente com PTI
Avaliação inicial: história familiar, uso de drogas, uso de produtos vegetais que levam a plaquetopenia, exame físico completo, contagem sanguínea (EDTA e CITRATO), contagem de reticulócitos, ver lâmina no sangue periférico, análise bioquímica básica (perfil hepático, função renal, eletroforese de proteínas), marcadores autoimunes (FAN, antiDNA, anticardiolipina) , teste de funçãotireoidiana, hep B, C, HIV, teste para helycobacter pylori, citomegalovírus e Epstein-Bahr
Diagnostico diferencial: perguntar drogas em utilização. Existem medicamentos que estão definitivamente ligados com a plaquetopenia 
Imagem a direita: grumos plaquetários 
TRATAMENTO 
Manter contagem plaquetária segura, para evitar sangramentos maiores (>10.000)
Evitar tratamentos desnecessários com pacientes assintomáticos: os efeitos colaterais podem ser piores que sintomas da PTI moderada/leve. ( o corticoide em altas doses tem muitos efeitos colaterais 
· Só irá tratar o paciente com PTI que esteja com plaqueta <30.000 e com sangramento
As crianças podem apresentar remissão espontânea da doença, não sendo necessário tratar. 
- Tratamento emergencial
Paciente chegou em hospital sangrando, já diagnosticado com PTI, dosagem de plaquetas=10.000, tem-se duas possibilidades: 
1- O paciente apresenta um componente de hemorragia= purpura molhada. Ele tem plaquetopenia e sangra 
2- O paciente não apresenta componente de hemorragia= purpura seca. Apesar da plaquetopenia o paciente praticamente não sangra, no máximo um sangramento de gengiva. 
Por ser uma doença autoimune, ou seja, existe anticorpo contra as plaquetas, será necessário fazer imunossupressão, que se consegue mais rápido com doses altas de corticoide 
· Purpura seca: indivíduo não sangra tanto. Fazer prednisona, VO, 1mg/kg/dia. O esquema deve ser mantido por 4 semanas e se o paciente não responder, manter por mais 4 semanas. Em seguida, fazer o desmame da droga. NUNCA SUSPENDER DE VEZ
· Paciente chega mais grave, com hemorragia e deseja-se uma resposta mais rápida: pode-se fazer uma dose inicial de corticoide IV (pulsoterapia): metilprednisolona, 1g/dia por 3 dias; dexametasona 40mg/dia por 4 dias; associado ou não a imunoglobulina (se liga ao sítio que o anticorpo se ligaria, impedindo a destruição da plaqueta. 
- após os 3 dias de corticoide IV, passar modificar para VO, também por 4 semanas, para manter a imunossupressão e em seguida começar o desmame 
- fazer acompanhamento ambulatorial de seguimento. 
· Existem tratamentos de segunda linha com outros imunossupressores, porém, é muito importantes saber o tratamento de primeira linha 
- Esplenectomia 
Abordagem utilizada mediante falha de resposta com o corticoide. 
Geralmente só é feita após 1-2 anos de diagnóstico quando já foram utilizados vários medicamentos 
PURPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE CRÔNICA/ REFRATÁRIA 
Pacientes com PTI persistente por mais de 3 meses sem resposta ao corticoide e a esplenectomia como terapia de segunda mão. 
Contagem plaquetária é <50.000/microL
Existem os medicamentos chamados “estimuladores da trombopoetina” que elevariam o número de plaquetas e estão entrando no mercado. 
SITUAÇÃO: cabe fazer transfusão de plaquetas para pacientes com PTI? 
· Temos uma situação onde existem autoanticorpos direcionados a antígenos da membrana plaquetária e que também irão atacar as plaquetas transfundidas. Via de regra NÃO TRANSFUNDE; Só transfunde quando a plaquetopenia é muito severa (<10.000) com sangramento grave (SNC, hemorragia digestiva) . No geral, não transfunde. 
OUTROS TRATAMENTOS 
PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBÓTICA
 Em situações normais o FVW é produzido no endotélio vascular e armazenado nos corpúsculos de Weibel-Palade e vai sendo liberado na circulação e é clivado em multímetros de menor peso molecular pela metaloprotease ADAMTS-13, já que ele é produzido em múltimeros de alto peso molecular. A enzima atua no domínio A2 do FvW. 
Na PTT tem-se a formação de autoanticorpo contra a ADAMTS-13 levando ao acúmulo de multimeros de alto peso molecular do FvW na microcirculação que vai promover adesão e agregação plaquetária, levando a formação de trombos que irão obstruir os pequenos vasos
Deficiência da metaloprotease clivadora do FVW devido a atividade de anticorpo> acúmulo de multímeros de alto peso molecular > ativação e agregação plaquetária principalmente na microcirculação> formação de trombo plaquetário> isquemia em órgãos e lesão mecânica das hemácias 
FISIOPATOLOGIA 
CAUSAS 
Primária: causa não identificada 
Secundária: LES, artrite reumatoide, síndrome de Sjogren, polimiosite, doença de Graves 
Uso de drogas: ticlopidina, mitomicina C e ciclosporina 
Infecções: HIV- pode ser a 1ª manifestação
Pós-transplante de órgãos 
DIAGNÓSTICO
Plaquetopenia de instalação abrupta, só que com algumas diferenças da PTI
Paciente cursa com anemia hemolítica migroangiopática, fraqueza, adinamia, febre, sintomas neurológicos (trombose na microcirculação cerebral)
Análise do sangue periférico: esquizócitos, plaquetopenia, reticulocitose 
Aumento importante de LDH (hemólise intravascular), aumento leve de bilirrubinas > hemólise intravascular 
A trombose da microcirculação leva a uma alteração da função renal 
Testes de coagulação estarão normais: TP, TTPa, TT, fibrinogênio (ajuda a diferenciar essa situação da CIDV)
Exame que vai confirmar o diagnóstico: Atividade da ADAMTS13 que estará reduzida a níveis <10% 
SINAIS E SINTOMAS 
· Plaquetopenia, anemia hemolítica angiopática (100% dos pacientes), manifestações neurológicas ou não(1/3), anormalidade renais, febre
Glomérulo renal normal, com o tufo glomerular e a cápsula de Bowman
Glomérulo de um paciente com PTT, onde é possível observar diversos trombos marcados com as setas pretas na microcirculação renal e isso leva a deteriorização da função renal.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
Quando a plaqueta passa na malha de fibrina, tem-se essa lesão mecânica da hemácia, como se ela fosse decaptada e as hemácias fragmentadas são verificadas no sangue periférico 
Diante de um paciente com alteração neurológica, plaquetopenia, anemia hemolítica, alteração renal e febre, o principal diagnóstico é PTT até que se prove ao contrário. 
O tratamento é um procedimento chamando de plamaférese + corticoide 
Plasmaférese: paciente será colocado na máquina para ser retirado o plasma “doente” e transfundir um novo plasma
Corticoide: para diminuir o componente autoimune do anticorpo anti ADAMTS-13
Monitorizar diariamente
TRATAMENTO 
Plasmaférese: tratamento de escolha. Esse procedimento está disponível na maioria dos locais. 
· Manter plasmaferese até que: medida de plaquetas >150.000/mm3 por dois dias consecutivos 
Se não estiver disponível: iniciar transfusão de plasma congelado normal + corticoide
· Prednisona 1mg/kg/dia
Objetivo do tratamento: Remoção de multímeros de alto peso molecular do FVW e infundir um plasma com atividade normal da enzima. 
Monitorização diária: Hb, reticulócitos, plaquetas, LDH, creatinina, se está diminuindo a quantidade de esquizócitos
A remissão ocorre em 80% dos casos e as recaídas em 40%
Pacientes refratários podem ter outros tratamentos: 
· Esplenectomia 
· Vincristina 
· Rituximab: anticorpo monoclonal anti- CD20
OBS: NUNCA TRANSFUNDIR PLAQUETAS: seria mais substrato para formação de trombos na microcirculação. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PTI X PTT
Por definição a anemia na PTI deve estar ausente, embora, se o paciente sangrar isso possa levar a uma anemia. Na PTT a anemia acontece devido a anemia hemolítica microangiopática por lesão mecânica da hemácia devido a trombose. 
Na PTI a disfunção renal está ausente e na PTT é decorrente da trombose na microcirculação renal. 
Os fatores desencadeantes em ambos os casos são raramente identificados 
A alteraçãoneurológica está ausente na PTI, exceto se o indivíduo sangrou no SNC, então a história revelará esse dado e está presente na PTT devido a trombose na microcirculação 
O tratamento da PTI inicialmente é com corticoide e na PTT é plasmaférese + corticoide
Nos dois casos o início do quadro é abrupto 
O sangramento de mucosas está presente na PTI e ausente na PTT pois apesar da plaquetopenia a microcirculação está toda trombosada. 
A PTT é uma doença muito grave e a sensibilidade para suspeitar do diagnóstico é muito importante para que seja possível ajudar o paciente a tempo. 
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES 
Tp normal
TTPa alargado> dosar fator VIII ou IX
Fator VIII: deficiência do fator VIII
Suspeita diagnóstica: hem A grave ( atividade <1%)
Paciente está desenvolvendo anticorpo contra o fator VIII
Pesquisa de inibidor ou TTPa da mistura/ TP da mistura: quando se tem o TTPa ou TP alargado, pode-se fazer a pesquisa do inibidor. O que é isso? pega-se o plasma desse paciente e mistura-se com um plasma sabidamente normal ou um controle do laboratório. Se tem deficiência do fator, ao adicionar um plasma normal, essa deficiência tende a ser corrigida. Se não corrige, deve ter algum anticorpo agindo, que é o que se chama de inibidor.
 
Tp normal
TTPa levemente alargado
Fator VII: deficiência 
FvW: normal
Ristocetina: normal (não é doença de Von Willebrand)
Suspeita diagnóstica: hem A leve (entre 15-30%)
TTPa muito alargado
Pesquisa de inibidor: sem inibidor pois depois que fez a mistura ele corrigiu. 
Fator VIII: deficiência
Suspeita diagnóstica: hem A moderada
Plaquetas normais
TTPa alargado
Pesquisa de inibidor: sem inibidor
Fator IX: deficiência 
Suspeita diagnóstica: hem B moderada (1-5%)
Plaquetas normais
TP discretamente alargado
TTPa normal
Pesquisa de inibidor: sem inibidor
Fator VII: deficiência 
Suspeita diagnóstica: deficiência do fator VII. A deficiência é leve então a reposição do fator só será feita quando paciente for fazer algum procedimento/ cirurgia. Esse paciente não sangra espontaneamente 
Tp muito alargado
Tp corrigiu com a mistura
TTPa alargado
TTPa corrigiu com a mistura
Suspeita: deficiência do fator V ou X (os mais comuns)
Confirmação: deficiência grave do fator V
Plaquetas normais
Tp normal
TTPa alargado
Dosagem de fator VIII: deficiência moderada (pois o FvW está baixo)
FvW: deficiência 
Ristocetina: deficiência 
Suspeita diagnóstica: doença de Von de Willebrand
OBS: hemofilia é comum é homens, em mulheres é uma exceção. Alargamento de TTPa em homens a primeira suspeita é hemofilia e no caso de mulheres, doença de von Willebrand.
TROMBOSES
Formação de um coágulo, numa situação patológica
Um trombo é uma massa intravascular composta de componentes sanguíneos: fatores de coagulação + células 
As tromboses podem ser venosas ou arteriais 
**Foco da aula: trombose venosa profunda**
A trombose venosa- TV- é um fenômeno onde há a formação aguda de um trombo no interior de uma veia.
Existem veias superficiais e profundas. Com isso, as tromboses podem ser superficiais (menor gravidade) ou profundas. 
Cerca de 50% das tromboses superficiais estão associadas com procedimentos médicos/enfermagem como: punção, dissecção venosa, substâncias que causam irritação do endotélio vascular e isso leva a formação de um trombo. Geralmente cursam com tromboflebite, que é uma inflamação do vaso, se manifestando como um cordão doloroso no trajeto da veia. É uma situação muito tranquila, que geralmente melhora com medidas como calor local, pomadas a base de heparinoide (heparil, hirudioide). 
· ATENÇÃO PARA DUAS SITUAÇÕES IMPORTANTES DE TROMBOSE SUPERFICIAL 
1- Caso quando a trombose superficial acontece muito próximo de onde as veias superficiais desembocam no leito venoso profundo, podendo haver uma extensão do trombo para o leito venoso profundo 
2- Múltiplas tromboflebites: Paciente com manifestações muito intensas, chamando atenção para síndromes paraneoplasicas- câncer de estomago, doenças reumatológicas como a síndrome do anticorpo antifosfolípide. 
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
Trombose que ocorre em qualquer veia do sistema venoso profundo: seios venosos cerebrais, veias viscerais (porta, mesentérica, cava, esplênica) e veias dos membros (mais frequentes)
Mais frequente de acontecer TVP em MMII e vasos da pelve
Existe um risco de embolia pulmonar se o trombo migrar para a árvore arterial pulmonar. Mediante desprendimento de parte do coágulo, esse pedaço que soltou é denominado de êmbolo e é ele que migra e obstrui vasos- embolia pulmonar
Complicação que frequentemente ocorre quando se tem tromboses de repetição- Síndrome pós-trombótica- isso pode levar a insuficiência venosa crônica nos MMII levando ao surgimento de varizes secundárias (colaterais), úlceras, edema, dermatite ocre (extravazamento de hemácias> hemossiderose) e dermatoesclerose.
O TEV é responsável por cerca de 2 milhões de casos ano de TVP (sintomática e assintomática).
A síndrome pós trombótica complica em cerca de 40% dos casos 
A embolia pulmonar representa 600.000 casos. Ter muito cuidado, visto que a embolia pulmonar é o que mata o paciente. A TVP provoca uma morbidade associada, porém, não leva a óbito. O que mata é o embolo. 
O TEV leva a hipertensão pulmonar e óbito, com cerca de 60.000 casos ano 
- Etiologia do tromboembolismo venoso
A TVP tem origem na Tríade de Virchow, descrita em 1856 composta por três pilares: 
· Estase sanguínea: provocada por imobilidade, repouso prolongado, presença de varizes
· Lesão endotelial: provocada pelo trauma, inflamação 
· Hipercoagulabilidade 
Existem situações que predispõem as pessoas a terem trombose como as trombofilias. Os indivíduos nascem com a deficiência de proteínas que são anticoagulantes naturais- proteína C, S e antitrombina III- o que faz com que essas pessoas tenham uma tendência acentuada para trombose. Além disso, gestação, neoplasias, terapia de RH e uso de ACO a base de estrogênios também fazem com que o risco de tromboembolismo seja aumentado. 
A maioria das tromboses se iniciam nas veias dos MMII, sendo mais comum no MIE devido ao retorno venoso comprometido pela compressão da veia ilíacaE pela artéria ilíaca E. 
· Normalmente, o retorno venoso já é comprometida do MIE pois a veia ilíaca é mais profunda que a artéria. 
Redução do fluxo venoso > acúmulo de plaquetas e fatores de coagulação ativados > formação e adesão do trombo que se adere à parede venosa- sintomas de TVP> Trombo pode se desprender e migrar para o pulmão levando a embolia pulmonar, podendo levar o paciente a óbito. 
Localmente, no lugar de formação do trombo, ele se organizar e fazer uma obstrução total ou parcial, podendo também se recanalizar, como acontece na maioria das vezes. 
- Fatores de risco para trombose venosa 
Fatores hereditários: trombofilias ( deficiência dos anticoagulantes naturais), mutações (fator V de Laiden), alterações no gene da protrombina, alterações no fator XIII e fibrinogênio. 
Fatores adquiridos: pacientes acamados, vítimas de traumas, cirurgias ortopédicas, ginecológica, urológica (manipulação da pelve; neoplasias, uso de ACO, terapia de RH, síndrome do anticorpo antifosfolípide, doenças mieloproliferativas- policitemia vera tem aumento da viscosidade sanguínea e isso dificulta a circulação e favorece a estase; presença de cateter central (corpo estranho irritando o endotélio vascular), idade, obesidade. 
A hipercisteinemia também pode estar associado com risco de trombose. 
TROMBOFILIAS 
Tendência à trombose decorrente de alterações hereditárias ou adquiridas da coagulação ou da fibrinólise, que levam a um estado pró-trombótico. 
OBS: A investigação guiada por alguns critérios. Nem sempre que paciente apresenta trombose será investigado para trombofilia. Existem critérios para investigação, mas quando há indicação, é importante diagnosticar, principalmente para decidir sobre tempo de anticoagulação, por que existem situações que o indivíduo tem o risco maior e precisa estar protegidoe também para orientar os familiares, já que são condições hereditárias, podem existir pessoas da família assintomáticas, que nunca tiveram trombose e que não sabem que tem a mutação.
Alguns exames estão alterados na fase aguda da trombose (proteína C, S e antitrombina III- reguladores da formação do trombo) e pelo uso de anticoagulantes. 
· Durante a formação do trombo, os fatores reguladores serão consumidos e por isso se mostrarão alterados no exame. Assim, a dosagem nunca será feita na fase aguda para dar diagnóstico de trombofilia, visto que esses fatores podem se apresentar falsamente baixos devido ao seu consumo 
· Os anticoagulantes podem alterar a sensibilidade dos exames, podendo chegar a um diagnóstico errado 
- Indicações para investigação de trombofilia
Crianças/ adultos que desenvolvam a síndrome purpura fulminans: faz trombose intensa na microcirculação, geralmente associada com deficiência grave da proteína C 
Trombose venosa sup/ prof e embolia pulmonar, principalmente pacientes em idade jovens com trombose idiopática ( não consegue se identificar os fatores de risco adquiridos) 
Tromboses em sítios venosos não usuais: o que é mais frequente é se ver trombose venosa profunda em MMII e vasos da pelve. Toda trombose em outros locais é um sítio não habitual – cérebro, veia hepática, renal, porta
OBS: trombose em veias da retina não está associada a trombofilia 
Necrose de pele induzida por varfarina: individuo começa a usar varfarina e faz necrose de pele. A deficiência da proteína C está envolvida. 
Possível associação com trombose arterial, porém, não há consenso na literatura se todo paciente que faz avc ou iam deve ser investigado para trombofilia 
Ficar atento para critérios da síndrome do anticorpo antifosfolipede
Perda fetal recorrente e possível complicações da gestação, crianças prematuras, pre-eclampsia, placenta prévia.
- Risco aumentado de portadores de trombofilia para ter trombose venosa profunda
· LETS: indivíduos com fator V de Leiden homozigotos tem risco 80x maior de ter trombose quando comparado com uma pessoa normal. 
· Isso justifica quando o indivíduo deverá fazer abordagens específicas. 
· Paciente teve trombose a primeira vez e tem o fator V de Leiden homozigoto, é um individuo que terá que usar anticoagulante o resto da vida. 
QUADRO CLÍNICO DE TVP 
Pensar em TVP em todo paciente com queixas em MMII: realizar exame detalhado 
Fazer exame diário nos pacientes acamados, após cirurgias, no pós-parto ou após traumas: estar sempre atento aos MMII (se está inchado, se tem edema, vermelhidão) 
Realização de exames confirmatórios precocemente principalmente para evitar disseminação do trombo, embolia pulmonar e o aumento da área de trombose. 
OBS: em locais onde não se tem exames disponíveis para confirmação diagnóstica e paciente apresenta quadro clínico muito sugestível: iniciar tratamento somente pela clínica se estiver disponível e se paciente não tiver contraindicações. 
Exame clínico isolado é pouco acurado; 50% ou mais dos casos de TVP confirmada podem ser assintomáticos 
Anamnese: estar atento às condições no início dos sintomas, sendo importante para diferenciar se é uma trombose espontânea ou idiopática ou para identificar fatores de risco. 
Presença de dor, edema (assimétrico entre os membros inferiores), hiperemia e aumento de temperatura local podem ser parte do quadro clínico
Febre, taquicardia e mal-estar: pode-se suspeitar de embolia pulmonar 
IMAGEM: MIE com edema assimétrico, hiperemiado que não é sempre encontrado. Por vezes paciente pode somente apresentar uma dor na panturrilha. 
Antecedentes médicos: se atentar para um passado recente de trombose, neoplasias, doenças cardiovasculares, cirurgias, trauma, fraturas, uso de medicamentos (TRH, anticoncepcional), história obstétrica
História familiar: importante para ter ideia de trombofilia de origem genética. Perguntar se na família/ parentes de primeiro grau tem histórico de trombose
Exame físico: se atentar para trajeto das veias superficiais, cianose, palidez, edema subcutâneo, edema muscular, dor à palpação muscular, dor no trajeto de veias
- Exame físico
Sinal de Homans: será feito uma dorsoflexão do pé com a perna extendida. Isso vai extender a musculatura da panturrilha levando a dor à dorsoreflexo do pé com perna estendida 
Sinal de Moses: dor à compressão da panturrilha contra o plano ósseo
Sinal de Pratt: veias alteradas na face anterior do pé e perna por conta da oclusão do retorno venoso que se formou, havendo a formação de uma circulação colateral no local 
- Diagnóstico diferencial 
Erisipela- aspecto muito diferente. Têm área de descamação, chamando atenção para o aspecto mais crônico da lesão. 
Linfedema- edema mais grosseiro, com pele em casca de laranja, edema duro, não depressível, com aspecto de casca de laranja. 
O edema venoso geralmente faz mais cacifo. 
EXAMES CONFIRMATÓRIOS 
USG com Doppler colorido: método não invasivo, de fácil acesso, sem efeitos adversos
· Pode ser feito por qualquer paciente, sem contraindicação
· Necessidade de operador bem treinado: quanto melhor o profissional, melhor a qualidade dos resultados
· Teste de compressibilidade venosa: quando a veia não tem trombo na luz e faz-se a compressão com transdutor, ela colaba e se não, indica que há um trombo no interior
· Técnica em cores/ Doppler colorido: aumento da sensibilidade do método
Azul: leito venoso
Vermelho: leito arterial 
Na foto do meio: ausência completa de fluxo no leito venoso 
Na terceira foto: trombo (TRMB) aderido à parede da veia, tendo apenas uma canalização parcial. 
- Outros exames:
Flebografia: raio X contrastado do sistema venoso de um membro. Atualmente está em desuso devido ao contraste iodado (risco de alergia, insuficiência renal). Vê-se o plano ósseo e as falhas de enchimento em porções mais centrais são locais onde os trombos estão aderidos as paredes dos vasos. 
Tomografia e ressonância: uso limitado em TVP distal- trombose de veia cava e seus ramos. Utiliza-se em casos de TVP em SNC e embolia pulmonar 
Flebografia
TRATAMENTO
Objetivos: aliviar os sintomas; evitar recidiva; evitar embolia pulmonar e síndrome pós-trombótica 
O tratamento se divide em três modalidades: não farmacológico, farmacológico/ clínico e cirúrgico.
- Tratamento não farmacológico
· Repouso
· Posição de Trendelemburg: MMII mais elevados
· Liberar deambulação em 24-72h após o evento trombótico
· Uso de meias elásticas: importante para redução do edema e pressão venosa melhorando o retorno venoso 
- Tratamento clínico 
Terapia anticoagulante: tem como princípios evitar a expansão do trombo; diminuir sequelas futuras, evitar a embolia pulmonar
IMPORTANTE: o tratamento anticoagulante NÃO DISSOLVE o trombo formado. Quem dissolve o coagulo é o sistema fibrinolítico do corpo. O tratamento apenas vai impedir que novos trombos se formem, ou que aqueles que já existem se expandam. 
 O tratamento deve ser iniciado logo que haja confirmação da trombose; se não puder realizar exames, iniciar terapia baseada na clínica
Alguns pacientes possuem contra indicações absolutas ou relativas à terapia anticoagulante. 
Contraindicações absolutas à terapia anticoagulante (indivíduo não pode usar de forma alguma a terapia naquele momento): 
· Indivíduos com sangramento ativo 
· Doença hemorrágica severa- hemofílico ou doença de Von Willebrand
· Contagem plaquetária < 20.000
· Neurocirurgia 
· Cirurgia ocular 
· Sangramento intracraniano nos últimos 10 dias 
Contraindicações relativas: 
· Doença hemorrágica leve ou moderada
· Plaquetopenia: plaquetas >50.000 
· Metástase cerebral de tumor sólido: habitualmente já têm um risco maior de sangramento. Deve-se discutir abordagem terapêutica 
· Trauma grande com risco hemorrágico 
· Cirurgia abdominal até 2 dias 
· Sangramento geniturinário ou gastrointestinal nas duas ultimas semanas 
· Endocardite 
· Hipertensão severa não controla: risco de hemorragia no SNC
- Abordagem da TVP 
Diagnóstico confirmado pelo Doppler ou venografiaSempre importante ter uma avaliação de base do paciente: chegar hemograma, TP, TTPa e pelo menos a função renal, visto que o tratamento farmacológico deverá ser ajustado para pacientes com disfunção da função renal 
Tem alguma contraindicação? 
Se absoluta- usar filtro de veia cava 
Perguntar sobre história de trombocitopenia provocada por heparina 
· Geralmente pacientes não sabem dizer por que nunca usaram. 
Usar outros anticoagulantes que não provocam plaquetopenia 
Avaliar possibilidade de internar ou não paciente 
· Geralmente interna, visto que os medicamentos são muito caros, principalmente se for heparina de baixo peso molecular
De início, será dado um anticoagulante de ação rápida (heparina de baixo peso molecular) e começar o anticoagulante oral (varfarina) que tem ação mais lenta, até ajustar o RNI, que o algo é colocar entre 2-3. 
**Varfarina: tempo para iniciar efeito é lento. Atua inibindo os fatores dependentes da vit K, principalmente o fator VII, resultando num alargamento proposital do RNI (entre 2-3). 
- Terapia inicial- HEPARINA 
A enoxaparina é a droga mais comumente utilizada no meio médico, cujo nome comercial mais conhecido é clexane. 
· Dose terapêutica: 1mg/kg de peso/ 12h-12h + anticoagulante oral- varfarina. 
A varfarina não tem uma dose fixa. A dose será calculada de acordo com o valor de RNI do paciente. Por isso é complicado a administração, pois faz-se necessário avaliar várias vezes o RNI o que nem sempre é possível. 
Normalmente, para um paciente com 60-70kg administra-se 5mg e depois vão sendo feitos os ajustes. Pacientes mais levem recebem uma dose menor. 
- Duração da terapia 
Tudo vai depender da situação que levou à trombose
· Paciente fez cirurgia no joelho, ficou imobilizado e teve trombose. Esse é um fator de risco transitório e mesmo que paciente já tenha retornado ao normal, esteja fazendo fisioterapia, os guidelines orientam que a terapia anticoagulante seja feita por três meses. 
- Na prática, Prof Marinho disse que faz por 6 meses, mas que não está incorreto fazer por 3 meses 
· Se não tem fator de risco menor, não tem trombofilia, se fator de risco foi removido ou não: tratamento por 6 meses 
· Situações indefinidas onde a terapia é mantida para o resto da vida (três ultimas linhas): mais de um evento idiopático; trombofilia de alto risco- homozigoto para o fator V de Leiden (alto risco de trombose); fator de risco em atividade- câncer, quimioterapia (manter tratamento enquanto o fator de risco está ocorrendo)
- Risco de recorrência do TEV
Risco alto: 
1- Trombose espontânea ou recorrente com idade precoce ou tem história familiar ou defeito identificado
2- Associação de mais de um defeito na família 
Risco moderado: 
1- Tromboembolismo recorre sem defeito identificado
2- Incidência familiar de trombose 
3- Portadores assintomáticos de defeitos congênitos: pessoas que têm familiares com eventos trombóticos
Risco baixo: 
1- Tromboembolismo após situações de risco: uso de ACO e cirurgias 
- Controle da Terapia anticoagulante 
Varfarina: necessidade de ajuste conforme o RNI. É uma desvantagem, pois embora o medicamento seja barato, esteja disponível no serviço público, a administração exige realização frequente de exames.
Ajustes da dose são semanais
A varfarina tem interferência com diversas medicações e alimentos ricos em vit K, principalmente os vegetais verdes. Por isso é importante quando tiver dificuldade de ajustar o RNI do paciente checar como está a dieta, visto que pode estar ocorrendo a ingestão de alimentos que retiram o efeito do medicamento. 
Existem os novos anticoagulantes: não têm necessidade de checagem do ajuste do RNI, visto que o mecanismo de ação é diferente: ou inibem o fator X ativado ou inibem diretamente a formação da trombina. Em algumas situações podem ser utilizados como abordagem inicial, sem o uso da heparina, contudo, o uso é discutível para pacientes com trombofilia e câncer, principalmente câncer gastrointestinal, em que a varfarina ainda é mais indicado que os novos anticoagulantes. 
- Tratamento cirúrgico
Instituído para casos de tromboses muito extensas, flegmasia cerúlea (foto- isquemia em porção distal do membro e quase chega a necrose), trombose ileofemural (trombo grande, instável, com risco grande se se soltar e fazer uma embolia pulmonar maciça). 
· Trombectomia: retirada direta do trombo
· Fibrinólise por cateter: cateter é levado até o local do trombo e injeta o fibrinolítico para dissolver o trombo. 
É importante observar comorbidades do paciente para instituição desses tratamentos. 
· Filtro de veia cava
- Filtro de veia cava 
Colocado quando paciente tem uma contraindicação absoluta no momento. 
Semelhante a uma rede. 
É inserido na VCI, um pouco acima de onde se tem a desembocadura das veias renais 
Função: impedir que trombos provenientes dos MMII cheguem ao pulmão, resultando em embolia pulmonar. O filtro só protege contra a embolia pulmonar, não impede a formação de novos trombos. 
Assim que a complicação que impediu o paciente de usar a terapia medicamentosa passar, mesmo com o filtro de veia cava, deve-se fazer a administração da terapia, para evitar o surgimento de novos trombos.
O filtro pode ser permanente como pode ser retirado depois de um tempo 
- Profilaxia de TVP
Quem tem indicação de fazer profilaxia para evitar TVP??
· Pacientes >65 anos acamados
· TVP ou TEP prévio; presença de trombofilia 
· IAM, AVC, lesão medular, pacientes em UTI: se não fazem a medicamentosa, fazem a mecânica com meias de compressão pneumática 
· Pós cirurgias médio-grande porte: ortopédicas, neoplasias, fraturas de quadril ou pelve, urológica ou ginecológica
· Viagens prolongadas, gestação em pessoas portadoras de trombofilia
Terapia: uso de heparina não fracionada ou de baixo peso molecular, doses menores que terapia farmacológica normal. 
· Indivíduo adulto: 40mg (praticamente dose universal para todo mundo)
· Situações especiais: ajuste é feito em indivíduos obesos ou muito magros 
OBS: a presença de varizes favorece a estase sanguínea. 
REFERENCIAS 
Zago- 81 
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/5864/disturbios_da_coagulacao.htm
 
 
 
 
 
 
São comuns 
manifestações hemorrágicas espontâneas ou após traumatismos de 
intensidade variável. 
 
Exames laboratoriais desses pacientes apresentação 
tendência hemorrágica
: 
 
 
Essas situações exigem uma abordagem semiológica dentro dos padrões estabe
lecidos: 
anamnese detalhada, avaliação cuidadosa das formas e tipos de sangramentos, exame 
físico geral minucioso. 
 
HMA
 
·
 
San
gramento espontâneo ou excessivo
 
após traumatismo: sugestivo de 
anormalidade de hemostasia 
 
·
 
Manifestações hemorrágicas: epistaxe, equ
imose, sangramento após ferimentos 
cortantes, sangramento menstrual
-
 
situações de difícil análise pois apresentam 
comportamentos subjetivos. Por isso a importância do detalhamento. 
 
Importante perguntar: 
 
Idade de início do quadro de sangramento: permite d
istinção de doenças adquiridas/ 
hereditárias. (teleangiectasia hemorrágica hereditária
-
 
manifestação tardia)
 
Gênero e histórico familiar: 
-
 
hemofilias e síndrome de Wiskott 
Aldrich
 
são
 
doença
s 
recessivas ligadas ao X (homens)
. Já outras doenças hemorrágica
s são 
autossômicas 
dominantes ou recessivas
 
como a 
doença de von Willebrand
, síndrome de Bernard
-
 
Soulier, trombastenia de Glanzmann e May
-
Hegglin. 
 
Distú
rbios de hemostasia primária:
 
Os defeitos na
 
hemostasia primária
 
(
plaquetas
) são 
geralmente caracteriz
ados por 
sangramento superficial
 
envolvendo a pele ou as 
membranas mucosas. Sinais como 
petéquias, sangramento em mucosas e hematoma
s 
apresentam
-
se comumente.
 
A
 
púrpura pós
-
transfusional
 
é uma 
complicação muito rara
 
na qual a contagem de 
plaquetas cai rapi
damente de 4 a 14 dias
 
após
 
a transfusão de concentrado de 
hemácias
, causando trombocitopenia moderada a grave.Distúrbios Das 
plaquetas
 
 
 
 
 
 
São comuns manifestações hemorrágicas espontâneas ou após traumatismos de 
intensidade variável. 
Exames laboratoriais desses pacientes apresentação tendência hemorrágica: 
 
Essas situações exigem uma abordagem semiológica dentro dos padrões estabelecidos: 
anamnese detalhada, avaliação cuidadosa das formas e tipos de sangramentos, exame 
físico geral minucioso. 
HMA 
 Sangramento espontâneo ou excessivo após traumatismo: sugestivo de 
anormalidade de hemostasia 
 Manifestações hemorrágicas: epistaxe, equimose, sangramento após ferimentos 
cortantes, sangramento menstrual- situações de difícil análise pois apresentam 
comportamentos subjetivos. Por isso a importância do detalhamento. 
Importante perguntar: 
Idade de início do quadro de sangramento: permite distinção de doenças adquiridas/ 
hereditárias. (teleangiectasia hemorrágica hereditária- manifestação tardia) 
Gênero e histórico familiar: - hemofilias e síndrome de Wiskott Aldrich são doenças 
recessivas ligadas ao X (homens). Já outras doenças hemorrágicas são autossômicas 
dominantes ou recessivas como a doença de von Willebrand, síndrome de Bernard- 
Soulier, trombastenia de Glanzmann e May-Hegglin. 
Distúrbios de hemostasia primária: Os defeitos na hemostasia primária (plaquetas) são 
geralmente caracterizados por sangramento superficial envolvendo a pele ou as 
membranas mucosas. Sinais como petéquias, sangramento em mucosas e hematomas 
apresentam-se comumente. 
A púrpura pós-transfusional é uma complicação muito rara na qual a contagem de 
plaquetas cai rapidamente de 4 a 14 dias após a transfusão de concentrado de 
hemácias, causando trombocitopenia moderada a grave. 
 
Distúrbios Das 
plaquetas