Emergências hiperglicêmicas

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Emergências Hiperglicêmicas
Cetoacidose diabética e Estado hiperosmolar hiperglicêmico
Wallisson R1 endocrinologia
Epidemiologia
Cetoacidose diabética ocorre mais em pessoas não idosas (<65 anos) enquanto EHH ocorre mais em pessoas idosas.
Na população adulta, 2\3 dos episódios de CAD ocorrem em pessoas com DM1 ao passo que 1\3 ocorre em pessoas com DM2
Na população pediátrica a cetoacidose ocorre geralmente na apresentação de um quadro de DM1
Em países desenvolvidos ocorreu um aumento nas hospitalizações por cetoacidose (mudança na definição de cetoacidose; uso de novas medicações que podem aumentar risco de cetoacidose e menor limiar para internação) ao passo que ocorreu uma redução na mortalidade para menos de 1%.
Tendência essa não acompanhada por nações em desenvolvimento que ainda registram taxas de mortalidade que podem chegar a até 30% em algumas regiões
Cetoacidose diabética é a principal causa de mortalidade em crianças e adultos portadores de DM1 <58 anos
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Cetoacidose diabética
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01.
Definição e Critérios Diagnósticos
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Complicação aguda e grave do diabetes mellitus descompensado
Ana Teresa Santomauro, Augusto Cezar Santomauro Jr, Aline Bodart Pessanha, Roberto Abrão Raduan, Emerson Cestari Marino, Rodrigo Nunes Lamounier. Diagnóstico e tratamento da Cetoacidose Diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023)
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Fisiopatologia
Karslioglu French E, Donihi A C, Korytkowski M T. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients BMJ 2019; 365 :l1114 doi:10.1136/bmj.l1114
In the usual clinical situation, a rise in counterregulatory hormones contributes to accelerated gluconeogenesis, glycogenolysis, and impaired glucose utilization by peripheral tissues and leads to diabetic ketoacidosis.25 Glucagon is the primary counterregulatory hormone responsible for development of diabetic ketoacidosis, as increases in other counterregulatory hormones (catecholamines, cortisol, and growth hormone) are not necessarily observed.1 However, even glucagon is not absolutely essential, as diabetic ketoacidosis has also been described in patients after pancreatectomy.2526
In the liver, the gluconeogenic enzymes fructose 1,6 bisphosphatase, phosphoenolpyruvate carboxykinase (PEPCK), glucose-6-phosphatase, and pyruvate carboxylase are stimulated by an increase in the glucagon to insulin ratio and by an increase in circulating cortisol concentrations.2728 Hepatic gluconeogenesis is the main mechanism for hyperglycemia in ketoacidosis, but renal gluconeogenesis also contributes.293031
In adipose tissue, the combination of severe insulin deficiency with elevated counterregulatory hormone concentrations activates hormone sensitive lipase leading to an increase in circulating free fatty acids.31323334 Excess free fatty acids are oxidized to acetoacetate and β-hydroxybutyrate in hepatic mitochondria, resulting in ketonemia and acidosis.35 Glucagon accelerates the generation of ketonemia and hyperglycemia in the insulin deficient state, but as previously mentioned it is not essential for development of diabetic ketoacidosis. In addition to ketone body overproduction, clearance is also decreased in diabetic ketoacidosis.2536
Both hyperglycemia and high circulating concentrations of ketone bodies result in an osmotic diuresis, which leads to hypovolemia and subsequent decrease in glomerular filtration rate. Osmotic diuresis promotes net loss of sodium, potassium, calcium, magnesium, chloride, and phosphate, further contributing to electrolyte abnormalities associated with diabetic ketoacidosis.25 Progressive volume depletion leads to decreased glomerular filtration rate, with further decreases in clearance of glucose and ketone bodies further contributing to hyperglycemia, hyperosmolality, and metabolic acidosis.
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Fatores Precipitantes
Genetic factors
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Menos comum nos dispositivos atuais
30 a 40% dos casos. Importante causa de mortalidade
Apresentação Inicial de um DM1 20 ~25%
Pode ser a primomanifestação de outras condições endocrinológicas: acromegalia, feocromocitoma e Síndrome de Cushing
Cancer treatment using immune checkpoint inhibitors, such as those that block cytotoxic T lymphocyte antigen 4 (CTLA4) and PD1 or its ligand PDL1 (refs73,74), have been linked to new-onset autoimmune T1DM
Atypical antipsychotic agents have been associated with weight gain and T2DM but are also associated with DKA, which occurs acutely even in the absence of weight gain
Quadro Clínico
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Dhatariya, K.K., Glaser, N.S., Codner, E. et al. Diabetic ketoacidosis. Nat Rev Dis Primers 6, 40 (2020). https://doi.org/10.1038/s41572-020-0165-1
Quadro clínico se desenvolve rápido ao longo de um período de 24 horas (em contraste com o início insidioso do EHH)
Precedido por poliúria, polidipsia e perda ponderal (sobretudo em um primeiro episódio)
Diurese osmótica induzida pela cetonúria e hiperglicemia leva a depleção de volume
Pode cursar com normotermia mesmo na presença de infecção
-Mais comum em crianças
-Relacionado com o grau de acidose
-Caso não se resolva em 24h, pensar em outra causa
Se acidose leve + dor abdominal desproporcional pensar em alguma causa abdominal como precipitante: uptodate coloca 10% de dor abdominal intensa em pct com bic >15 e cerca de 80% em pct com bic <5
Classificação quanto à gravidade
Comparar critérios diagnósticos\gravidade em relação a outra referências (sobretudo da ADA)
*gravidade determinada pelo ph (como na Br) /estado mental/ Agap/ BIC
**Pela ADA <18 já é critério dx
Complicações da CAD
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Geralmente nas primeiras 12h do tratamento
Sinais de alerta: piora\início de cefaleia pós início do tratamento; alteração do estado neurológico;paralisia de par craniano; papiledema; tríade de Cushing; Dessaturação
Endoteliose e estado pró-inflamatório aumentam trombose
Indicação de heparina profilática se ausência de sangramentos em atividade
Elevações assintomáticas de amilase e lipase pela cetoacidose tornam o diagnóstico desafiador
Pancreatite pode ser um precipitante ou uma complicação da cetoacidose
Baixo limiar para considerar infecção
Pode ter infecção cursando com normotermia
Cetoacidose gera leucocitose: leuco >25000 e\ou desvio à esquerda são mais específicos para infecção
Administração de insulina pode exacerbar a hipocalemia
O edema cerebral clinicamente significativo geralmente se desenvolve nas primeiras 12 horas após o início do tratamento, mas pode ocorrer ou antes do início do tratamento ou, raramente, pode se desenvolver até 24 a 48 horas após o início do tratamento¹². Os sinais e sintomas de edema cerebral incluem: Início ou piora progressiva da cefaleia após o início do tratamento
Alteração do estado neurológico, incluindo irritabilidade, confusão, incapacidade de despertar, incontinência. Sinais neurológicos específicos como paralisias de nervos cranianos, papiledema). A tríade de Cushing (aumento da pressão arterial, bradicardia e depressão respiratória) é um sinal tardio, mas importante, de aumento da pressão intracraniana. Diminuição da saturação de oxigênio. Na suspeita de edema cerebral, sugere-se utilizar manitol 0,25 a 0,5g/kg para aumentar a pressão oncótica do plasma.
Tratamento 
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Hirsch, Irl B., and Michael Emmett. "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment." UpToDate (2020).
Déficit de água de 100ml\kg
Bolus 1°Hora
Infusão de salina isotônica de NaCl 0,9% em média 15 a 20ml\kg ou 1 a 1,5L na primeira hora.
A simples reposição volêmica já é capaz de reduzir hormônios contra-regulatórios, reduzir resistência periférica à insulina e melhorar hiperglicemia
Soro de manutenção:
Salina 0,45% a 250 a 500ml\h se paciente eunatrêmico ou hipernatrêmico
Salina 0,9% a 250 a 500ml\h se hiponatremia
Se glicose plasmática <250mg\dl adicionar glicose 5% para prevenir hipoglicemia e trocar soro para NaCL 0,45%
Fluidoterapia na Cetoacidose
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Ana Teresa Santomauro, AugustoCezar Santomauro Jr, Aline Bodart Pessanha, Roberto Abrão Raduan, Emerson Cestari Marino, Rodrigo Nunes Lamounier. Diagnóstico e tratamento da Cetoacidose Diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023)
Self WH, Evans CS, Jenkins CA, et al. Clinical Effects of Balanced Crystalloids vs Saline in Adults With Diabetic Ketoacidosis: A Subgroup Analysis of Cluster Randomized Clinical Trials. JAMA Netw Open. 2020;3(11):e2024596. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596
As the glucose falls, dextrose must be added to the IV fluid to allow for ongoing insulin administration (since ongoing insulin administration is needed to correct the ketoacidosis).
A nice strategy here is to drop and split:(32771260)
Cut the LR rate in half (e.g., from 200 ml/hr to 100 ml/hr).
Add a D10w infusion at an equal rate (e.g. 100 ml/hr LR plus 100 ml/hr D10W). Note that D10W is fine for peripheral IV infusion, it doesn’t require a central line. The D10W can actually be infused together with the LR using a single intravenous line, because these two fluids are compatible.
Combining LR with an equal volume of D10W effectively creates a solution of “D5 1/2 LR” (a solution which doesn't exist in pre-mixed bags). The advantage of giving the components separately is that it provides you greater control with regards to adjusting the amount of sodium you are giving versus the amount of dextrose. For example, if you want to give additional dextrose you can up-tirate the D10W infusion (without giving the patient more sodium and causing volume overload).
An alternative approach is to switch to D5 1/2 NS at ~200 ml/hr
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Correções laboratoriais na CAD
As propriedades osmóticas da glicose levam ao aumento de água livre no espaço extracelular com consequente hemodiluição do plasma sanguíneo e queda na natremia
Na+ corrigido = (Na aferido) + 1,6 x [(glicose em mg/dL – 100)/100] 
Se glicemia ≤ 400mg\dl
Na+ corrigido = (Na aferido) + 2,4 x [(glicose em mg/dL – 100)/100] 
Se glicemia >400mg\dl
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Correções laboratoriais na CAD
Tratamento 
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Hirsch, Irl B., and Michael Emmett. "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment." UpToDate (2020).
Potássio
Avaliar níveis de potássio antes da insulinização
Quando o nível de potássio sérico estiver igual ou abaixo de 5,2 mEq/l e houver débito urinário adequado, É RECOMENDADO iniciar infusão de de cloreto de potássio (KCl) 10 a 30 mEq/L por hora, para manter o potássio sérico entre 4 e 5 mEq/L
Potássio sérico inicial abaixo de 3,3 mEq/L. Eles devem receber reposição de potássio e a terapia com insulina deve ser adiada até que o K esteja acima de 3,3 mEq/L
A dosagem de potássio na gasometria venosa, apesar de ser mais rápida e fácil, não substitui a dosagem plasmática
Reposição Eletrolítica na CAD
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1. Potassium repletion should be initiated at serum potassium levels below 5.3 mequiv./l, in patients without renal impairment. Addition of 20–30 mequiv. potassium to each liter of infused fluid should maintain normokalemia in most patients [12,15,16] [Level 1++]. Considering that total body potassium deficit may be profound in some patients, some subjects with severe hypokalemia may require more than 30 mequiv. of potassium in the first hour after commencement of insulin therapy [Level 4] 2. In hypokalemic patients, insulin therapy should be delayed until potassium concentration is corrected to >3.5 mequiv./
Reposição Eletrolítica na CAD
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Fosfato
Não é recomendada a reposição de rotina de fosfato.
Estudos não mostraram evidência de melhora no prognóstico e podem causar hipocalcemia
O fosfato, assim como ocorre com o potássio, está depletado no organismo em vigência da cetoacidose.
Considerar reposição se:
Fosfato sérico <1mg\dl
Disfunção cardíaca
Anemia hemolítica
Insuficiência respiratória
Como repor: 
Acrescentar 20 a 30 mEq de fosfato de sódio ou fosfato de potássio para cada 1 L de solução cristaloide
However, phosphate replacement should be strongly considered if severe hypophosphatemia occurs (serum phosphate concentration below 1 mg/dL or 0.32 mmol/L), especially if cardiac dysfunction, hemolytic anemia, and/or respiratory depression develop [47-51]. When needed, potassium or sodium phosphate 20 to 30 mEq can be added to 1 L of IV fluid.
Tratamento 
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Hirsch, Irl B., and Michael Emmett. "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment." UpToDate (2020).
Insulinoterapia
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K >3,3
Queda da glicemia: 50 a 70mg\dl\h
Não há necessidade de bolus
Desprezar 10% do volume inicial da bomba 
Quando glicemia na CAD atingir 200 a 250 mg/dL, deve-se iniciar soro glicosado 5% associado à insulina regular IV contínua até a resolução da CAD e diminuir a taxa de infusão de insulina para 0,02 a 0,05 unidades/kg por hora.
Buscar alvo de glicemia em torno de 200mg/dl
Evitar glicemias muito abaixo de <200 pelo risco de edema cerebral (sobretudo em crianças)
O início do tratamento deve ser feito com baixa dose de insulina regular intravenosa em todos os pacientes com CAD moderado a grave que tenham potássio sérico ≥3,3 mEq/L. A única indicação para atrasar o início da terapia com insulina é se o potássio sérico estiver abaixo de 3,3 mEq/L, uma vez que a insulina piorará a hipocalemia ao direcionar o potássio para as células9.
O tratamento pode ser iniciado com uma infusão contínua de insulina regular de 0,1 unidades/kg por hora. Nessa dose, espera-se que diminua a concentração de glicose sérica em aproximadamente 50 a 70 mg/dL/hora. A variação da glicemia fora desse intervalo indica a necessidade de ajuste na taxa de infusão de insulina intravenosa9.
Com a evolução do tratamento, quando a glicemia na CAD atingir 200 a 250 mg/dL, deve-se iniciar soro glicosado 5% associado à insulina regular IV, a qual deve ter a taxa de infusão diminuída para evitar hipoglicemia durante o tratamento da CAD
Em pacientes com CAD leve (particularmente devido a doses reduzidas ou omitidas de insulina basal), a insulina de ação intermediária ou longa pode ser administrada no início do tratamento, junto com a insulina de ação rápida
 adsorção da insulina no equipo, de forma que é recomendado desprezar 10% do volume inicial e substituir o conjunto a cada 6 horas
Tratamento 
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Hirsch, Irl B., and Michael Emmett. "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment." UpToDate (2020).
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Não houve diferenças estatísticas na duração média do tratamento e na quantidade total de administração de insulina até a correção da hiperglicemia ou até a resolução da cetoacidose. 
Não houve mortalidade, não houve diferenças no tempo de internação ou no número de eventos hipoglicêmicos entre os grupos de tratamento
Na CAD leve, a comparação direta da terapia com insulina intramuscular, subcutânea e IV para pacientes com CAD hemodinamicamente estáveis mostra eficácia e segurança semelhantes
Nesse cenário, a dosagem e o monitoramento são realizados a cada duas a quatro horas
Pacientes com CAD leve podem ser tratados com segurança com análogos de insulina de ação rápida subcutânea na enfermaria ou pronto socorro,
Em pacientes com CAD leve (particularmente devido a doses reduzidas ou omitidas de insulina basal), a insulina de ação intermediária ou longa pode ser administrada no início do tratamento, junto com a insulina de ação rápida
Tratamento 
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Hirsch, Irl B., and Michael Emmett. "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment." UpToDate (2020).
No roteiro do uptodate fala para infundir o kcl na solução bicarbonatada, porém isso pode precipitar o potássio
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Estudos prospectivos randomizados e controlados não demonstraram nenhum benefício da terapia com bicarbonato em pacientes com CAD com pH > 6,9
Atentar-se para a hipocalemia na infusão de bicarbonato de sódio
Riscos associados
alcalose metabólica
acidose liquórica paradoxal
edema cerebral
anoxia tecidual
atraso na normalização do lactato e da cetonemia
It would be very difficultto perform a RCT on patients with DKA and severe acidosis (i.e. pH<6.9) due to the rarity and urgency of this situation. The logistics surrounding recruitment and consent for such a study would probably be insurmountable in the United States.
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Fonte: https://emcrit.org/ibcc/dka/#NAGMA_management (único lugar que vi citar essa fórmula).
Critérios de Resolução da CAD
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Beta-hidroxibutirato é o cetoácido principal produzido na CAD e NÃO é medido nas tiras reagentes de urina (método do nitroprussiato)
A medida que a CAD vai se resolvendo, o beta hidroxibutirato é convertido em acetoacetato, fazendo com que ocorra uma cetonúria persistente de horas a dias após resolução do quadro
Paciente com fome e apto a comer: alimentação reduz a recorrência da CAD
O exame de urina com cetona mede apenas acetona e acetoacetato e não o beta-hidroxibutirato, que é produzido em uma proporção de 20:1 na CAD, tornando-o o cetoácido primário mais importante. 
Iniciar esquema basal - bolus (DTD de insulina dividida metade basal e metade bolus)
Espera-se 2 horas pois seria o tempo para atingir a insulina SC atingir nível sérico
Alguns autores pontuam que insulinas como degludeca e glargina levariam mais tempo para atingir nível sérico
Transição da Bomba de Insulina para a Insulina SC
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2 cenários possíveis
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Paciente já em uso de insulinoterapia
Pegar dose total diária de insulina (DTD) e dividir em 50% basal e 50% bolus
Paciente virgem de tratamento:
Dose total diária de insulina: 0,4 a 0,8 Ui\kg 
Administrar basal\bolus em 50\50%
OU
Média da infusão EV de U\h de insulina nas últimas 4 a 6 horas (em vigência da resolução da CAD) multiplicado por 24h. A dose total diária de insulina ofertada seria 60 a 80% desse valor (considerando que o paciente em vigência da CAD teria aumento da demanda por insulina.
A DTD seria dividida em basal\bolus 50\50%
A transição de insulina Regular IV para SC deve ser gradual para permitir o início da ação da insulina SC: manter IV 30 a 120 min após a primeira dose SC. Pode-se usar a dose prévia de insulina, caso paciente já utilizasse insulinoterapia antes do episódio de CAD. Nesse caso, recomenda-se dividir a dose em esquema basal-bolus de forma proporcional, ou seja 50% da dose para basal e 50% da dose para bolus.
Se for a primo-descompensação, o cálculo da dose diária inicial de insulina pode ser feito de 2 formas: 0,4-0,8 U/kg de peso ou Taxa recente de infusão IV em U/h (média das últimas 4 a 6 horas de bom controle glicêmico) x 24. Em seguida, administrar 60-80% desta dose no modo basal/bolus proporcional; escolher de preferência as últimas horas quando estiver melhor da desidratação e da acidose.
 Don't calculate the patient's daily insulin requirement based on how much insulin they are receiving via the insulin infusion. Sick DKA patients are receiving lots of IV dextrose and they are acidotic, which will temporarily increase their insulin requirements.
Diabetes Flatbush ou DM com tendência à cetose
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Nem todo DM que abre com CAD é necessariamente um DM1
Auto-Anticorpos do DM1 negativos
Perfil mais comum de paciente
População negra e hispânica
Obesos
Sexo masculino
Idade média de 40 anos
Sem fatores precipitante evidentes
Fisiopatologia
Glico e Lipotoxicidade levando à uma disfunção de células beta pancreáticas gerando assim insulinopenia e consequentemente desencadeando a CAD
Progridem com rápido desmame da insulinoterapia após o episódio de CAD podendo muitas vezes transicionar para antidiabéticos orais
Recuperação da função pancreática (peptídeo C em jejum ≥ 1 ng/mℓ ou pico após estímulo com glucagon ≥ 1,5 ng/mℓ)
de Sousa, Kalina Pessoa Daniel, et al. "Diabetes tipo 2 com tendência à cetose: Relato de caso." Anais da Faculdade de Medicina de Olinda 1.2 (2018): 61-64.
Em resumo: abre o quadro semelhante a um DM1, mas tem uma evolução clínica semelhante a um DM2
Alguns autores se referem a essa entidade como: DM1 ½ 
Em alguns países, sobretudo nos Estados
Unidos, nos últimos anos, tem sido descrito,
com frequência crescente, um subgrupo de
pacientes, na maioria negros ou hispânicos e
obesos, que apresentam CAD como mani-
festação inicial do DM, sem aparente fator
precipitante, mas evoluem de modo atípico, e,
dentro de poucos meses, a insulinoterapia pode
ser frequentemente interrompida, e os pacientes,
tratados com hipoglicemiantes orais ou, even-
3-6
tualmente, apenas com dieta .Essa variante do
diabetes mellitus tipo 2 foi inicialmen
Outras denominações propostas foram diabetes
atípico, diabetes tipo 1 1/2 e, mais recente-
mente, diabetes tipo 2 com tendência à cetose
2,6
(DM2TC
. The etiology of acute but transient b-cell failure is not known with certainty; putative factors include glucotoxicity, lipotoxicity and genetic predisposition.
When patients are discharged from the hospital after resolution of DKA, we recommend initial treatment with insulin, rather than oral agents, regardless of the apparent phenotype of the KPD patient (Grade 1B). (See 'Management of KPD' above.)
•
Assessment of beta cell reserve and beta cell autoimmunity after resolution of DKA helps predict clinical course and long-term treatment. This assessment is typically performed one to three weeks after resolution of ketoacidosis.
Cetoacidose diabética Euglicêmica
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02.
Critérios Diagnósticos Cetoacidose Euglicêmica
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Inibidores de SGLT 2 reduzem cetonúria: aumento da reabsorção tubular do acetoacetato
Cerca de 3 a 9% dos adultos com cetoacidose vão ter a forma euglicêmica
3% and 8.7% of adults who present with DKA have normal or only mildly elevated glucose concentrations: primer review nature
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Glicose
Insulina
Glucagon
Beta oxidação
Maioria dos episódios no 3° Tri
Cesárea associada a alta morbidade: Necessário corrigir acidose antes
As glucose concentrations drop, so do insulin concentrations, whereas glucagon concentration rises. Together, these changes promote lipid β-oxidation and subsequently ketoacid production111–113. In patients already using insulin, as glucose concentrations drop, insulin doses may be reduced, but ketogenesis is not prevented. As ketone concentrations continue to rise, DKA may occur but, crucially, as the circulating glucose concentrations are low, euglycaemic DKA occurs more frequently in these individuals114,115. The mechanism for the development of DKA with SGLT2 inhibitors has been discussed in detail elsewhere
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Tiamina 100mg
Isglt2 para dm1 chegou a ser aprovado pelas agencias regulatorias europeias para pessoas com DM1 e obesidade, mas a indicação para dm1 foi retirada da bula pelo proprio fabricante
Temos estudos comparadno o risco do isglt2 de cad euglicemica em relação a outras classes de antidiabéticos.
However, several RCTs have reported a higher risk of SGLT2 inhibitor-associated ketosis in adults with T1DM (5–12%)62–64 and an incidence of DKA in ~3–5% in those with T1DM treated with SGLT2 inhibitors
Results from randomized controlled trials (RCTs) have indicated that DKA is rare in patients with T2DM treated with SGLT2 inhibitors (incidence of 0.16–0.76 events per 1,000 patient-years
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O diagnóstico e tratamento precoce com fluidos e insulina IV permitem que a CAD-E possa ser facilmente revertida.
Reposição de Fluidos na CAD-E
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Muitos pacientes com CAD-E iniciam o fluxograma por aqui. Evitar soro glicosado em indivíduos com hipocalemia grave
Conceitualmente falando já começaria no quadro “quando glicemia chegar a 250mg\dl”
O início do tratamento deve ser com solução de NaCl 0,45% e SG 5% com infusão de 150-250 mL/h, quando a glicemia for menor que 250 mg/dL, que é o caso, na maior parte dos indivíduos com CAD-E.
Em pessoas com cetoacidose alcoólica ou em jejum, a correção parcial da acidose metabólica pode geralmente ser obtida pela administração de dextrose e soluções salinas desde o início do tratamento, sem necessidade de insulinoterapia.18,23 
As soluções de dextrose devem ser evitadas inicialmente em pessoas com hipocalemia grave, pois estimulama secreção de insulina, levando o potássio para as células e piorando a hipocalemia.
Reposição Eletrolítica na CAD-E
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Igual da CAD
Nessa tablea tá em ml, mas acho que quis dizer meq
Cuidado com a introdução da slução glicosada em pacientes com potássio mt baixo
Kcl 19,1%: 2,56 mEq/mL (ampola 10mL) = 25,6 meq em 1 ampola de 10 ml
Dose maxima em 1 l 60meq
Insulinoterapia na CAD-E
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Podemos omitir o bolus e deixar uma infusão de 0,15 Ui\kg\h
Novamente, conceitualmente falando era para começar o fluxograma pelo último quadro.
Na CAD-E, o tratamento pode ser iniciado com um bolus IV de insulina regular (0,1 unidades/kg de peso corporal) seguido, dentro de cinco minutos, por uma infusão contínua de insulina regular de 0,1 unidades/kg por hora (equivalente a 7 unidades/hora em um indivíduo de 70 kg). 
Alternativamente, a dose em bolus pode ser omitida se uma dose mais alta de insulina regular IV contínua (0,15 unidades/kg por hora, equivalente a 10 unidades/hora em um indivíduo de 70 kg) for iniciada. Essas doses de insulina regular IV geralmente diminuem a concentração de glicose sérica em aproximadamente 50 a 70 mg/dL/hora. Doses mais altas geralmente não produzem um efeito de redução da glicose mais proeminente, provavelmente porque os receptores de insulina estão totalmente saturados e ativados pelas doses mais baixas, a taxa de infusão de insulina deve ser dobrada a cada hora até que um declínio constante na glicose sérica dessa magnitude seja alcançado.
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar
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03.
Definição e Diagnóstico
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A mortalidade do EHH é de cerca de 10 a 20% dos casos e depende da severidade da apresentação inicial e das comorbidades associadas
Comparativamente à CAD, que pode surgir em poucas horas, o EHH evolui ao longo de dias e com desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos mais intensos.
O EHH geralmente apresenta hiperglicemia mais intensa e nenhuma, ou discreta, acidose metabólica, ocorrendo mais comumente em pacientes com DM2, embora também pode ser visto associado à cetoacidose no DM 1. 
Essa apresentação sobreposta ocorre em cerca de 27% das admissões hospitalares por crise hiperglicêmica
Avaliar para qual das condições o quadro clínico se inclina mais e manejar de acordo
Uma definição precisa do EHH não existe, mas temos características que o diferenciam de outros estados hiperglicêmicos 
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	Critérios diagnósticos para EHH	
	Hiperglicemia marcante (Geralmente acima de 600mg/dL),
Hipovolemia,
Osmolaridade efetiva geralmente de 320 mosmol/kg ou mais,
Ausência de hipercetonemia significativa (< 3 mmol/L)
Ausência de acidose (pH > 7,3, bicarbonato > 18 mmol/L)	
		
		
		
	Cálculos na EHH
· Antes de iniciar o tratamento temos cálculos importantes a serem feitos e que competem ao médico:
o Na+ corrigido = (Na aferido) + 1,6 x [(glicose em mg/dL – 100)/100] - Para cada aumento da glicemia em 45mg/dl à [Na] diminui em 1 mEq/L
o Osm plasmática = 2 x (Na aferido) + [glicemia (mg/dL)/18] + [Ureia (mg/dl)/2,8]
o Osm plasmática efetiva = 2 x (Na aferido) + [glicemia (mg/dL)/18]
o Ânion gap (Ag) = Na aferido – (Cl + HCO3) - normal: 4 a 12
Cálculos fisiológicos sugerem que, na ausência de perdas de urina, a concentração sérica de sódio cairá aproximadamente 2 mEq/L para cada aumento de 100 mg/100 mL na concentração de glicose. A concentração de sódio "corrigida" pode então ser aproximada adicionando 2 mEq/L à concentração de sódio plasmático para cada aumento de 100 mg/100 mL (5,5 mmol/L) acima do normal na concentração de glicose (2).
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	Fatores precipitantes de EHH	
	Infecções (mais frequente pneumonia e infecção do trato urinário, atenção recentemente para infecção por COVID-19)
Terapia com insulina feita de maneira inadequada ou descontinuação da insulinoterapia.
Comprometimento da ingestão de água devido a condições médicas subjacentes, particularmente em pacientes mais idosos, pode promover o desenvolvimento de desidratação grave e EHH (3,5,6).
Doenças graves agudas (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico , embolia pulmonar).
Uso de drogas ilícitas.
Sepse.
Pancreatite.
Medicações (glicocorticoides, tiazídicos, iSGLT2, agentes simpaticomiméticos - dobutamina e terbutalina) (3,7)
Agentes antipsicóticos de segunda geração (8)
Problemas psicológicos associados a transtornos alimentares (9).	
		
		
		
Mt semelhantes ao do CAD (Por isso sobreposição comum entre essas duas condições)
Quadro Clínico
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A deterioração neurológica associa-se com a elevação da osmolaridade plasmática e por isso ocorre principalmente em pacientes com uma osmolalidade plasmática efetiva (OsmP) acima de 320 mosmol/kg, 
Isso justifica a alteração neurológica ocorrer mais na EHH
Além da alteração do nível/estado de consciência, sinais neurológicos focais (hemiparesia ou hemianopsia) e/ou convulsões também podem estar presentes (11–16).
Se osmolaridade plasmática <320 associada a presença de estupor ou coma, ampliar o leque de diagnósticos diferenciais para alguma causa primária do SNC.
A dor abdominal é incomum no EHH.
Como vimos anteriormente, a dor abdominal relaciona-se com a acidose (ausente ou mínima no EHH)
Pesquisar ativamente sinais de desidratação (diminuição do turgor cutâneo, mucosas secas, olhos fundos, pressão venosa jugular baixa, taquicardia)
Deficit de agua lire na cad 100ml\kg e no EHH 200ml\kg
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	Quadro 3. Sinais e sintomas de EHH	
	Poliúria
Polidipsia
Perda de peso
Deterioração neurológica
Sinais neurológicos focais (hemiparesia ou hemianopsia) e/ou convulsões
Estupor ou coma
Dor abdominal é incomum
Desidratação- diminuição do turgor cutâneo, mucosas secas, olhos fundos, pressão venosa jugular baixa, taquicardia
Hipotensão arterial	
		
		
		
Cursam como sintomas prodrômicos ao longo de dias antes da descompensação franca
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	Quadro 4. Avaliação laboratorial no EHH	
	Glicose sérica
Eletrólitos séricos (Na+, K+ e Cl-, com cálculo do “anion gap”)
Uréia e creatinina plasmática,
Cálcio e fosfóro plasmáticos
Hemograma completo: Assim como na CAD, leucocitose >25000 inspira cuidados
Análise de urina
Cetonas na urina por fitas reagentes,
Osmolalidade plasmática efetiva (OsmP),
Cetonas séricas (se houver cetonas na urina),
Gasometria arterial
Hemoglobina glicada: Diferenciaria quadro de franca descompensação aguda de um quadro cronicamente mal compensado	
		
		
		
Tratamento
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	Quadro 6. Critérios de resolução do EHH	
	Paciente alerta
Paciente se alimentando
Osmolalidade plasmática abaixo de 315 mOsmol/kg	
		
		
		
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Obrigado
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