Baixa estatura

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Baixa estatura 
Fatores genéticos 
➜ Herança poligênica 
➜ 80% da altura adulta é controlada por 
fatores genéticos 
➜ Influência individual de cada gene: < 0,5 
cm/gene 
Fases do Crescimento 
➜ Intrauterina 
↳ Principal fase de hiperplasia 
↳ Influenciado por fatores internos e externos 
↳ Principal estimulador: IGF1 
↳ VC → 1,2 - 2,5 cm/semana 
➜ Lactente (RN - 2 anos): 
↳ Fatores nutricionais e ambientais 
➜ Pré-púbere (2 – 12 anos): 
↳ Fatores genéticos e hormonais (GH) 
↪ Dormir cedo, consumo de açúcar, 
hipotireoidismo 
↳ Cresce 5 - 7 cm no ano 
➜ Puberal: 
↳ Importância dos esteróides sexuais e GH 
Puberdade 
➜ Meninas 
↳ Estirão → Início da telarca e dura 2 anos 
↳ VC estirão: 8 cm/ano 
↳ Menarca: marco do fim do estirão (IO: 12 - 
13 anos) 
➜ Meninos 
↳ Estirão → No estágio III-IV de Tanner e 
dura 2 anos 
↳ VC: 10 cm/ano 
↳ Final do estirão: Idade óssea de 15 anos 
↳ Crescimento residual pós-estirão: ± 2 cm 
Quem investigar baixa estatura? 
➜ A baixa estatura ou crescimento deficiente 
pode ser caracterizada por uma desta três 
situações abaixo: 
↳ Uma ALTURA abaixo da esperada quando 
comparada a população geral (percentil ≤ 3th) 
ou < -2,0 DP 
↪ 20% = patológicos 
↳ Uma altura abaixo da esperada quando 
comparada ao seu potencial familiar (alvo 
genético); 
↪ Meninas: média da [(altura do pai - 13 cm) 
+ altura da mãe]/2 ± 8,5 cm 
↪ Meninos: média da [(altura da mãe + 13 
cm) + altura do pai]/2 ± 8,5 cm 
↳ Um crescimento abaixo do esperado para a 
faixa de idade independente do percentil. 
Causas de baixa estatura 
➜ BE Idiopática (60-80 % dos casos) 
➜ Doenças crônicas não endócrinas: pp 
Desnutrição/ IRC 
➜ Distúrbios congênitos 
↳ PIG 
Período de 
crescimento
Cm/ano
Nascimento até 12 
meses
20 a 28
12 a 24 meses 10 a 13
24 a 36 meses 7,5 a 10
3 anos até a 
puberdade
5 a 6
Estirão puberal
Meninas 8
Meninos 10
↳ Síndrome de Turner 
↳ Síndrome de Down 
↳ Síndrome de Noonan 
↳ Síndrome de Prader Willi 
↳ Síndrome de Laurence Moon e Bardet Biedl 
↳ Síndrome de Russel Silver 
↳ Displasias esquelética 
➜ Endocrinopatias 
↳ Insensibilidade ao GH 
↳ DGH 
↳ Hipotireoidismo 
↳ Síndrome de Cushing 
↳ Deficiência da Vitamina D 
↳ Diabetes Mellitus tipo 1 
↳ Diabetes Insípidus 
➜ BE psicossocial 
PIG 
➜ Definição 
↳ Peso e/ou altura de nascimento < - 2DP 
abaixo da média para a idade gestacional 
↳ OMS: Peso de nascimento abaixo do 
percentil 3th, para a idade gestacional e sexo 
↳ Quando a idade gestacional for a termo, 
considerar PIG peso de nascimento < 2500 g 
➜ Catch up 
↳ VC > P 50th para idade e sexo 
↳ PIG a termo: nos primeiros 2 anos de vida 
↳ Prematuros: Pode demorar > 4 anos 
➜ 10 - 15 % dos PIG não farão catch up 
➜ Critérios para iniciar GH 
↳ Crianças > 2 anos 
↳ Dose inicial: 0,33 mg/kg/semana (3UI = 1 
mg) (47 mcg/kg/dia ou 0,047 mg/Kg/dia ou 
0,15 UI/kg/dia) 
↳ Manter o IGF-1 no limite superior da 
normalidade 
D e f i c i ê n c i a d e H o r m ô n i o d e 
Crescimento (DGH) 
➜ A D G H é u m a c o m b i n a ç ã o d e 
anormalidades antropométricas, clínicas, 
bioquímicas e metabólicas causada pela 
secreção def ic iente de hormônio do 
crescimento. 
➜ Deve ter certeza que a hipófise além de 
não estar liberando o GH, tem-se interferência 
de outros hormônios 
➜ Principal causa endócrina de baixa estatura 
➜ Frequência: 1: 3500 - 4000 
➜ Corresponde a 1/4 das crianças abaixo do 
-3DP 
➜ Pode ser isolada (70%) ou combinada 
➜ Predomina no sexo masculino (2 : 1) 
↳ Todo menino precisa ser solicitada RNM de 
s e l a t ú r c i c a e c r â n i o d e v i d o a o 
desenvolvimento de TU 
➜ Após início da puberdade, é questionável a 
necessidade do uso de GH, devendo o 
indivíduo suspender o uso de GH e submeter 
se a um novo teste de estímulo com insulina, 
único teste indicado na idade adulta 
➜ Altura final não tratada: 
↳ Menino → 134 - 146 cm 
↳ Menina → 128 - 134 cm 
➜ Características Clínicas 
↳ Recém nascido 
↪ RN de tamanho normal com hipoglicemia, 
icterícia prolongada com predomínio de BD 
( co l es tase e hepa t i t e ) , m i c ropên i s , 
criptorquidia, e hipoplasia de bolsa escrotal 
↪ A baixa estatura não é tão expressiva neste 
período (mais evidente no 2º ano de vida) 
↳ Criança 
↪ Obesidade truncal 
↪ Aumento das espessuras das pregas 
cutâneas 
↪ Desenvolvimento muscular diminuído 
↪ Aparência facial típica: fronte proeminente, 
nariz em sela, atraso no fechamento das 
fontanelas, atraso na dentição, cabelos finos e 
esparsos 
↪ Voz aguda e infantil 
Craniofaringioma 
➜ 7 - 13% de todos os tumores intracranianos 
em crianças < 14 anos 
➜ Pico de incidência entre 6-14 anos 
➜ Supra-selar (mais comum) ou intra-selar 
➜ Origem: Remanescentes da bolsa de 
Rathke 
➜ TC - Calcificações 
➜ RNM - Exame de escolha 
➜ Edema dos tratos ópticos 
➜ Lesão benigna, mas potencialmente 
maligna devido à sua localização 
Investigação de panhipopituitarismo 
➜ Toda criança diagnosticada como DGH 
deve ser avaliada quanto à função dos outros 
hormônios hipofisários. 
➜ Nos casos de panhipopituitarismo, o peso e 
altura ao nascimento são normais 
➜ Entretanto, próximo a puberdade, observa-
se: 
↳ Diminuição da velocidade de crescimento 
↳ Não entra na puberdade 
↳ Baixa estatura proporcional 
↳ Sem retardo mental 
Baixa Estatura Idiopática - BEI 
➜ Altura abaixo de - 2 DP abaixo da média 
para a idade, sexo e grupo populacional 
➜ Sem causa detectada (sem evidências de 
anormalidades sistêmicas, endócrinas, 
nutricionais e cromossomiais) 
➜ Peso e altura de nascimento normais 
➜ GH suficiente 
➜ Corresponde a 60-80% dos casos de Baixa 
Estatura 
➜ Inclui: BEF e RCCP 
➜ BEF 
↳ História Familiar de Baixa Estatura 
↳ Altura dentro do canal familiar 
➜ BE Não Familiar 
↳ Altura abaixo do Alvo familiar 
➜ Dividida em dois tipos: 
↳ Com Puberdade Normal e Sem Atraso de 
Idade Óssea 
↳ Com Atraso Puberal e Atraso de Idade 
óssea (RCCP) 
Avaliação da criança com BE 
➜ Anamnese 
↳ História de consanguinidade 
↳ História gestacional e perinatal 
↳ Peso e Altura fetais 
↳ HPP: SS de doenças crônicas e uso de 
medicações 
↳ Estado nutricional 
↳ Desenvolvimento cognitivo e psicossocial 
↳ Altura dos pais e avós 
↳ Início da puberdade dos pais 
↳ Percepção dos pais e da criança sobre o 
problema 
Avaliação do Crescimento 
➜ Medidas (instrumento adequado) Altura / 
Comprimento: 
↳ Até 2 anos → Deitado 
↳ > 2 anos → Posição supina Peso IMC 
(índice de massa corporal) 
↳ PC (perímetro cefálico) 
➜ Medida dos segmentos corporais 
➜ Envergadura: 
↳ Relação SS/SI 
↪ Segmento superior (SS): Altura – Segmento 
inferior (SI) 
↪ SI: Topo da sínfise púbica ao chão 
↪ RN = 1,7 
↪ 3 anos = 1,3 
↪ 8 a 10 anos = 1 
↪ Altura sentado 
➜ BE desproporcional: 
↳ Displasias esqueléticas e Doenças 
osteometabólicas (raquitismo) 
Avaliação da Baixa Estatura 
➜ Exames: 
↳ Hemograma 
↳ EAS, cultura 
↳ EPF 
↳ Função renal 
↳ Função hepática 
↳ Eletrólitos 
↳ Metabolismo ósseo 
↳ Gasometria venosa 
➜ Outros exames: 
↳ Hormônios tireoidianos (TSH, T4, T4 livre) 
↳ Investigação para doença celíaca 
(antitransglutaminase IgA) 
↳ Cariótipo com bandeamento G em meninas 
↳ IGF1, IGFBP3 
Determinação da idade óssea 
➜ II- Investigação do Eixo GH – IGF1 
↳ Teste de estímulo do GH: 
↪ História e Exame físico suspeitos de DGH 
↪ IGF1 baixo 
↪ Diminuição da VC 
Indicações aprovadas pelo FDA para o 
Indicação e 
data
Desafios Critérios para 
encaminham
ento
Deficiência de 
GH
História 
incompleta 
Avaliação 
incompleta 
para doenças 
crônicas 
Diagnóstico 
confuso 
Encaminhame
nto tardio
Cruzamento 
de percentis 
PEF < 2DP do 
alvo 
Alteração 
neurológica, 
irradiação ou 
infecção
Insuficiência 
renal crônica 
(1993)
Resistência 
em indicar 
antes do 
transplante 
Questões 
relacionadas a 
segurança
Filtração 
glomerular 
< 75ml/(min. 
1,73m2) e 
altura < P3 ou 
VC < 2DP da 
média
Síndrome de 
TurnerDiagnóstico 
tardio 
Momento de 
Indução de 
puberdade
Altura <p5% 
Puberdade 
atrasada 
Cariótipo 
positivo 
Fenotipo 
sugestivo
Síndrome de 
Prader Willi 
(2001)
Diagnóstico 
tardio 
Questões de 
segurança
SPW 
documentada 
ou suspeita
Diagnóstico de DGH 
➜ 2 testes de estímulos (sequenciais ou em 
dias separados) 
↳ 1 teste de estímulo pico de GH > 10 ng/ml 
afasta o diagnóstico de DGH 
➜ 2 testes de estímulos < 5 ng/ml em ensaios 
utilizando anticorpos policlonais ou < 3,3 ng/ml 
em ensaio utilizando anticorpos monoclonais- 
confirma 
➜ Duração do Tratamento com GH 
↳ Quando a altura adulta for atingida 
↳ VC < 2 cm/ano e/ou 
↪ Menino IO > 16 anos 
↪ Menina IO > 14 anos 
↳ Altura na faixa normal para a pop adulta (< 
-2DP) 
↳ Escolha do paciente 
Efeitos do GH 
➜ Crescimento 
↳ Aumento de velocidade de crescimento em 
pelo menos 50% 
↳ Ganho de altura final 
↳ Resposta dependente de dose/idade 
↳ Poucos estudos com estatura final - 
demonstram altura dentro do normal para 
população 
PIG (2001)
História de 
crescimento 
incompleta 
Dose? 
Duração?
PIG sem catch 
up > P10 aos 
2 anos
Baixa estatura 
idiopática 
(2003)
Critérios ainda 
questionados 
Objetivos de 
altura?
Crescimento < 
P3% 
Cruzamento 
de percentis 
PEF > 2DP do 
alvo
Indicação e 
data
Desafios Critérios para 
encaminham
ento
Principais testes farmacológicos de estímulo utilizados para avaliar a secreção do GH
Teste Descrição Comentários
Clonidina
Clonidina VO 0,1 a 0,15mg/m² de 
superfície corpórea. Coletas - 30, 
0', 60', 90' e 120'.
Efeito colateral: sonolência (35%) 
23 (C) e hipotensão. Bom teste 
inicial.
Hipoglicemia
Insulina regular 0,1U/kg de peso 
EV em "bolo". Coletas nos 
tempos - 30', 0, 15', 30', 45', 60' 
e 90'. (Dosar alem do GH, a 
glicemia e o cortisol)
Riscos e desconfortos inerentes 
a hipoglicemia. Contra-indicado 
para pacientes convulsivos. Pode 
avaliar a reserva de corticotrofos.
Arginina
Arginina 0,5 g/kg de peso 
(máximo de 30 g) infusão EV em 
30°. Coletas 0', 30, 45', 60′ e 90'.
Efeito colateral: náuseas, vómitos 
(2%) 2 (C).
Glucagon
Glucagon 0,03 mg/kg de peso EV 
em "bolo" ou IM. Coletas 0, 30, 
60, 90, 120', 150' e 180' (Dosar 
alem do GH, a glicemia e o 
cortisol).
Efeito colateral: náuseas, vómitos 
e dor abdominal (15%)23 (C). 
Pode avaliar a reserva de 
corticotrofos.
Levodopa
L-dopa VO 125 mg (criança < 15 
kg), 250 mg (15-30 kg) ou 500 mg 
(>30 kg). Coletas 0', 60' e 90'.
Efeito colateral: náuseas, 
vômitos, vertigem e astenia 
(25%) 23 (C). Altos indices de 
falsos negativos.
➜ Efeitos Colaterais e Riscos 
↳ Edema (retenção hídrica) 
↳ Cefaléia 
↳ Hipertensão intracraniana 1/1000 
↳ Epifisiólise 
↳ Rash, reações locais 
↳ Redução da sensibilidade a insulina Risco 
de carcinogênese ? 
↳ Apnéia do sono X Sd de Prader-Willi