AVALIAÇÃO FUNCIONAL

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AVALIAÇÃO FUNCIONAL
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
→ Exame do sistema neuromotor - adulto e infantil
- exame de consciência
- estados de consciência: coma, letargia, estupor, morte
encefálica
1) Coma:
- estado de inconsciência do qual a pessoa não pode ser
despertada
- comatoso = estado vegetativo do qual o indivíduo não pode ser
desperto mediante estimulação externa
- manutenção da consciência: córtex e sistema de ativação
reticular ascendente
- consciência = estado de alerta que permite ao indivíduo
percepção de si e do meio
● alterações da consciência:
- qualitativas: modificam o conteúdo da consciência (delírios,
alucinações e perturbações que afetam o estado de alerta)
- quantitativas
2) Estupor:
- estuporoso = indivíduo irresponsivo, que pode ser desperto
por estímulo vigoroso
3) Letargia:
- estado de lentificação psicomotora intermediário entre estupor
e alerta
4) Morte encefálica:
- condição irreversível.
- legislação brasileira permite a doação de órgãos nessas
circunstâncias
● estado vegetativo: esses indivíduos preservam as funções
vegetativas embora não possuam consciência. Funções
vegetativas = ciclo sono-vigília e variações autonômicas
simpáticas e parassimpáticas, regidas pelo ciclo circadiano.
OBS: Escala de Glasgow❤ (mínimo 3, máximo 15)
EXAME DAS FUNÇÕES CORTICAIS
→ Funções corticais: afasia, apraxia e agnosia (❤o que é, quais são,
diferenças entre e quais áreas afetam)
1) Afasia:
- perda/deterioração da linguagem provocada por dano cerebral -
lesão focal no SNC
- não se refere a uma paralisia ou incapacidade dos órgãos de fala
ou mm
a) Afasia motora:
- incapacidade de pronunciar palavras (lesão área da Broca)
- grande dificuldade em falar, porém, a compreensão da linguagem
é preservada
- conhecida como afasia não fluente, afasia de expressão ou afasia
motora
- o pct executa normalmente a leitura silenciosa, mas a escrita é
comprometida
b) Afasia sensitiva:
- dificuldades na compreensão da linguagem (lesão área de
Wernicke), a fala é pouco fluente e faz pouco sentido
- conhecida como afasia fluente
- os pcts falam espontaneamente, porém de modo vago, fugindo do
objetivo da conversa
- existem parafasias (uma palavra substitui a outra) - parafasia
literal ou verbal
c) Afasia mista:
- sensitiva E motora
2) Agnosia:
- incapacidade de perceber objetos pelas vias sensoriais
- distúrbios de percepção relativo à incapacidade de reconhecer
objetos familiares; os pcts podem negar/repudiar a existência de
seu membro afetado e, em casos graves, serem incapazes de
reconhecer faces familiares (prosopagnosia)
a) visual: o canal sensorial não consegue ativar a memória que tem
dos objetos. Lesões do lobo occipital na região da cisura
calcariana
b) tátil: incapacidade de reconhecer objetos mediante o tato. Canal
sensorial visual não consegue ativar a memória dos objetos
c) auditiva: não identifica sons e ruídos
d) negligência
3) Apraxia (lobo Frontal e Parietal)
- distúrbio no desempenho de habilidades de movimentos
motores intencionais que não podem ser atribuídos à deficiência
de força, sensibilidade, coordenação, compreensão verbal ou
inteligência verbal. Pode estar presente em pessoas que sofreram
AVE
a) Apraxia Ideomotora (gestos):
- distúrbio na realização de gestos simples/simbólicos, sem a
utilização de objetos. Embora o pct saiba o que fazer e consiga
executar o movimento automaticamente, é incapaz de fazê-lo
com intenção
- relacionada a uma alteração na produção de gestos após um
comando verbal
b) Apraxia Ideatória (objetos):
- incapacidade de realizar tarefas que tenham a ver c/ próprio corpo
c) Apraxia do vestir-se:
- o indivíduo perde a noção da sequência correta de vestir as peças
de roupa. É muito observado em casos de demência
d) Apraxia construtiva (visuoconstrutiva)
- incapacidade de desenhar/reproduzir um desenho conforme fazia
antes da lesão
→ Miniexame do estado mental:
- o EEM é a pesquisa sistemática de sinais e sintomas de
alterações do funcionamento mental. É importante conhecer os
aspectos voltados para: orientação, retenção, atenção e
cálculo, evocação, linguagem e habilidade construtiva.
- Cada função mental é considerada separadamente de uma forma
paralela a um exame físico. O resultado do exame e da entrevista
são combinados para se formar o diagnóstico
→ Avaliação Cognitiva Montreal (MoCA): Constitui-se de um protocolo
com 1 página e um manual de instruções de aplicação. Pontuação total:
30 (acima de 26: sem deficiência cognitiva)
AVALIAÇÃO SENSORIAL, DOS REFLEXOS E TÔNUS
→ Sistema sensorial:
- sensibilidade: influencia o desempenho motor
- alteração da sensibilidade: traz prejuízo à função
● Classificação:
- sensibilidade superficial (exteroceptiva): tátil, dolorosa, térmica
- sensibilidade profunda (proprioceptiva): sentido de posição e de
movimento
→ Avaliação sensorial:
● Passos:
1) Pct em posição relaxada e confortável
2) Explicar o teste ao paciente
3) Ocluir a visão
4) Pct deve discriminar e localizar o estímulo
5) Mensurar o grau de envolvimento
- anestesia, hipoestesia, normoestesia e hiperestesia
- analgesia, hipoalgesia, normalgesia e hiperalgesia
- sensibilidade profunda: alterada ou preservada
● Analise por segmentos corporais em lesões encefálicas e por
dermátomos em lesões medulares e de nervos periféricos
- Dermátomos: áreas cutâneas correspondentes aos segmentos
espinais que fornecem sua inervação (31 pares)
→ Exame dos Reflexos:
● Reflexos Miotáticos:
- sinonímia: reflexos proprioceptivos ou reflexos osteotendíneos
- normorreflexia: integridade do arco reflexo simples
● Avaliação - reflexos miotáticos:
- percussão sobre os tendões musculares: bicipital, tricipital,
estilorradial, patelar, aquileu
A) Reflexo Bicipital:
- teste: percutir sobre o tendão do bíceps c/ braço levemente fletido
- resposta: flexão do cotovelo
- inervação: C5 e C6
B) Reflexo Tricipital:
- teste: percutir sobre tendão do tríceps c/ abdução de 90º do ombro
e flexão de 90º do cotovelo
- resposta: extensão do cotovelo
- inervação: C6, C7 e C8
C) Reflexo Estilorradial:
- teste: percutir sobre tendão do braquiorradial c/ antebraço neutro
- resposta: leve pronação e flexão dos dedos
- inervação: C5 e C6
D) Reflexo Patelar:
- teste: percutir sobre tendão patelar c/ joelho fletido a 90º
- resposta: extensão do joelho
- inervação: L2 a L4
E) Reflexo Aquileu:
- teste: percutir sobre tendão do calcâneo c/ tornozelo neutro
- resposta: plantiflexão do tornozelo
- inervação: L5 a S2
→ Classificação dos reflexos:
0 ausente
+ hiporreflexia
++ normorreflexia
+++ hiperreflexia
++++ hiperreflexia c/ aumento da área reflexógena
→ Avaliação do Tônus Muscular:
● Tônus muscular: pode ser influenciado por:
- estresse e ansiedade
- esforço/movimento voluntário
- medicamentos/bloqueios químicos
- lesões de SNC e SNP
→ Alteração do tônus muscular:
● Hipotonia ou flacidez:
- resistência ao movimento passivo está diminuída→ membros
são facilmente deslocados/hiperextensibilidade das articulações
- reflexos diminuídos ou ausentes
● Espasticidade (hipertonia elástica):
- resistência ao movimento passivo brusco aumentada
- 3 sinais clássicos: hiperreflexia, sinal de Babinski e clônus❤
→ Como avaliar:❤
- Observação, palpação, controle motor voluntário, movimento
passivo + reflexos
● Movimentação passiva:
- revela informações sobre a reatividade dos mm ao alongamento
- pct deve estar relaxado
- membros hipertônicos: impressão de rigidez; resist ao
movimento
- membros hipotônicos: flácidos/pesados
- normal: o membro se move facilmente; é possível alterar a
direção e velocidade sem sentir resistências anormais
→ Classificação de Espasticidade:
- especificar músculos espásticos
- graduar: severa e moderada
- utilizar a escala de Ashworth Modificada
PARES DE NERVOS CRANIANOS
1) Nervo Olfatório:
- tipo: sensitivo
- função: olfativa
- av: identificar odores específicos, uma narina de cada vez
2) Nervo Óptico:
- tipo: sensitivo
- função: visão
- av: avaliam-se acuidade e campo visuais, reflexo fotomotor e
fundoscopia
I) Acuidade visual:testado pelo Quadro de Snellen (ou quadro
manual de visão), em que, numa distância o pct deverá identificar as
letras ou figuras, um olho de cada vez. Pode-se usar também as placas
pseudoisocromáticas de Ishihara ou de Hardy-Rand-Ritter para avaliar a
percepção de cores (teste daltonismo)
II) Campo visual: pede-se ao pct para olhar fixamente para frente
enquanto o examinador mostra o dedo indicador nos 4 quadrantes do
olho
III) Reflexo fotomotor: através de um feixe de luz, o examinador
estimula a pupila do pct, provocando miose ou midríase. No exame sem
alterações, observa-se miose após estímulo luminoso (reflexo fotomotor
direto), miose no olho não estimulado (reflexo fotomotor
consensual/indireto) e miose ao convergir o olhar “vesgo” (reflexo de
acomodação)
IV) Fundoscopia (exame de fundo de olho): oftalmoscópio para
procurar alt. oculares que justifiquem alteração visual do pct
3) Nervo Oculomotor, 4) Nervo Troclear/Patético e 6) Nervo
Abducente/Motor Ocular Externo:
- tipo: vegetativo (apenas oculomotor) e motor (os 3)
- funções: movimentação dos olhos pelos mm retos e oblíquos do
globo ocular; movimentação da íris e da lente (função vegetativa
exclusiva 3º nervo)
- av: movimentar o olho para cima, baixo, 2 lados e obliquamente,
ao mesmo tempo que o examinador observa as funções:
I) oculomotor: abertura dos olhos, movimento do olho para cima e
para fora, para cima e para dentro, para dentro, para baixo. Além
disso, testa-se a rapidez e simetria do reflexo fotomotor (3º nervo)
II) troclear: para baixo e para fora
III) abducente: para fora
- Atenção: o nistagmo (tremor do globo) breve é considerado
normal
5) Nervo Trigêmeo:
- tipo: misto (motor e sensitivo)
- funções:
● ramo oftálmico: reflexo córneo-palpebral e sensibilidade orbital
● ramo maxilar: sensibilidade da pálpebra inferior, nariz, lábio
superior e dentição superior
● ramo mandibular: sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua,
mento (queixo) e dentição inferior e motricidade da mastigação
a) av. motora:
I) solicitar que o pct cerre os dentes, enquanto faz palpação do
músculo temporal e masseter (mm mastig)
II) solicitar que o pct abra a boca contra resistência para avaliar a
força do m pterigóideo
b) av. sensitiva:
I) sensibilidade geral: estimule a face com objeto rombo
alternando com pontiagudo, o pct deve estar com olhos fechados
II) reflexo córneo-palpebral: estimula-se a córnea na porção
inferior ou lateral com um pedaço de algodão e observa-se o pct
piscar e lacrimejar os olhos ao toque
7) Nervo Facial:
- tipo: misto (motor, sensitivo e vegetativo)
- funções:
I) motora: movimentos/expressões faciais
II) sensitiva: sensib tátil, térmica e dolorosa do pavilhão auditivo,
conduto auditivo externo e tímpano e gustação dos 2/3 anteriores
da língua
III) vegetativa: secreção das glândulas lacrimais e salivares
a) av motora: observa-se simetria da movimentação facial,
solicitando que o pct levante o supercílios, franza o cenho, feche
os olhos firmemente, sorria e encha as bochechas de ar
b) av vegetativa: sudorese e lacrimação, se presentes ao exame
c) av sensitiva:
- diapasão vibrando, aproxima-se do pavilhão auditivo (orelha)
e pede-se para o pct identificar final da vibração
- realizam-se testes sensitivos com cotonete e algodão frios e
morno nas orelhas
- avalia-se gustação
8) Nervo Vestíbulo-coclear ou auditivo:
- tipo: sensitivo
- funções:
i) fibras vestibulares: percepção consciente da cabeça, do
movimento e do equilíbrio
ii) fibras cocleares: audição
a) av. auditiva: sussurra-se uma frase num ouvido enquanto oclui o
outro; diante de qlq perda auditiva, parte-se para testes
audiológicos
b) função vestibular: procurar presença de nistagmo à
movimentação ocular ou diante de estímulos rotatórios, auditivos,
luminosos… Observa-se se é horizontal ou vertical, episódico ou
repetitivo, simétrico ou assimétrico, convergente ou divergente e
se está associado a vertigens ou não
9) Nervo Glossofaríngeo:
- tipo: misto (motor, sensitivo e vegetativo)
- funções:
I) motora: elevação e contração do palato mole (céu da boca) e da
úvula e deglutição
II) sensitiva: gustação do 1/3 posterior da língua, sensibilidade da
faringe
III) vegetativa: glândula parótida
a) av motora: pedir ao pct para dizer “Ah” ou bocejar e observar
posicionamento do palato e da úvula
b) av sensitiva: avaliar gustação
10) Nervo Vago ou Pneumogástrico
- tipo: misto (motor, sensitivo, vegetativo)
- funções:
I) motora: inervação do músculo do palato mole, faringe e laringe
(fonação)
II) sensitiva: sensibilidade cutânea da área retroauricular e do
conduto externo auditivo, da mucosa da laringe e porção inferior
da faringe
III) vegetativa: inervação parassimpática de vísceras torácicas e
abdominais
a) av motora: é possível avaliar alguns pontos
● reflexo de vômito ou tosse: gera tosse ou princípio de vômito ao
colocar paleta na base da língua
● reflexo óculo-cardíaco: gera bradicardia ao exercer pressão no
globo ocular (não é rotina)
● reflexo sinocarotídeo: gera bradicardia por estímulo dos
barorreceptores (não é rotina)
b) av sensitiva: tocar com cotonete na região retroauricular e no
conduto auditivo externo (orelha)
11) Nervo Acessório ou Espinal:
- tipo: motor
- função: inerva os mm esternocleidomastóideo (ECM) e trapézio
- avaliação do ECM: pedir ao pct para girar a cabeça contra
resistência imposta pela mão do examinador, enquanto este
apalpa o m ativo (oposto ao lado da rotação)
- avaliação do trapézio: pedir ao pct levantar os ombros contra
resistência imposta pelo examinador na parte superior dos ombros
12) Nervo Hipoglosso:
- tipo: motor
- função: simetria e posicionamento da língua
- avaliação:
● solicitar que o pct exteriorize a língua p/ examinador observar
simetria, presença de fasciculações (tremores) ou desvio para
algum lado
● solicitar que o pct empurre a língua contra as bochechas
alternando os lados, enquanto o examinador palpa externamente
para sentir a força
EQUILÍBRIO E COORDENAÇÃO
1) Equilíbrio:
→ Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico
- Escala de equilíbrio de Berg
- TUG
- Estratégias motoras do equilíbrio: tornozelo, quadril e passo
→ TUG:
- os resultados são considerados preditores para quedas
- o teste consiste em levantar de uma cadeira, caminhar até uma
linha reta a 3m de distância (em ritmo auto-selecionado, porém
seguro), virar, caminhar de volta e sentar-se novamente. Quanto
menor o tempo, melhor o desempenho
→ Equilíbrio:
- envolve a integração de vários estímulos visuais (proprioceptivos
e vestibulares)
- Estático (Romberg, Romberg sensibilizado)
- Dinâmico (andar em linha reta de olhos abertos e fechados)
● Teste de Romberg:
- Postura Ortostática (primeiro olhos abertos, depois fechar os
olhos por 20s)
- Romberg sensibilizado: um pé na frente do outro
2) Coordenação:
→ Controle Motor:
- habilidade do SNC de controlar ou dirigir o sistema
neuromotor nos mov voluntários e ajustes posturais por meio
de alocações seletiva da tensão muscular que cura os
segmentos articulares apropriados
- componentes: tônus muscular normal, reação postural,
movimento seletivo e coordenação
● Coordenação: habilidades de executar respostas motoras suaves
controladas e acuradas
- depende de impulsos somatossensoriais visuais,
vestibulares e sistema neuromotor íntegro córtex motor até a
medula
- movimentos coordenados: velocidade, distância, momento e
tensão muscular apropriada
→ Propósito da avaliação da coordenação:
- atividade muscular - movimento voluntário
- músculos e grupos musculares - trabalho em conjunto
(funcionalidade)
- habilidade e eficiência do movimento
- iniciar, controlar e finalizar o movimento
- padrões de movimento (momento, sequenciamento, precisão)
→ Coordenação Motora Grossa:
- permite o domínio do corpo no espaço, controlando os
movimentos mais rudes
- ex: andar, correr, saltitar, pular, subir/descer escadas, rastejar…
→ Coordenação Motora Fina:
- permite dominar o ambiente, propiciando manuseio dos objetos
- ex: escrever, pintar, desenhar, recortar, costurar, abotoar→ Testes de Coordenação:
- dedo-nariz (olhos abertos, fechados, variar velocidade)
- dedo-polegar (oponência)
- índex-índex
- calcanhar-joelho
- diadococinesia (capac. de executar movimentos rápidos, repetidos
e alternados)
MARCHAS PATOLÓGICAS:
→ Introdução: Marcha normal
- sequência repetitiva de movimentos dos mmii que move o corpo
pra frente enquanto mantém a estabilidade no apoio. Na marcha,
um membro atua como suporte móvel (solo) enquanto o
contralateral avança no ar; o conjunto de movimentos corporais se
repetem de forma cíclica e os membros invertem seus papéis a
cada passo
- a sequência do apoio e avanço de um único membro é
denominada ciclo de marcha. O ciclo é o período compreendido
entre o 1º ctt do pé com o solo até o próx ctt deste mesmo pé com
o solo. Dividido em 2 fases: apoio e balanço
→ Marcha Patológica:
- algum dos princípios da marcha normal estão comprometidos.
- ex de patologias que surgem nesse contexto: poliomielite,
neuropatias periféricas e miopatias.
- as alt na marcha podem surgir a partir de problemas no encéfalo,
medula, mm, nervos e esqueleto, ou presença de dor.
- a perda das condições normais compromete a estabilidade de
apoio, o posicionamento adequado do pé, comprimento do passo
e o consumo de energia
1) Marcha Hemiplégica (Ceifante)
- hemiplegia: paralisia da metade direita ou esquerda.
- pode ocorrer no AVC, glioma, esclerose
- flexão m.s. e extensão m.i.
- espasticidade
- m.s: flx de cotovelo, adução e r.i do ombro, flx de punho e dedos e
desvio ulnar e oponência do polegar
- m.i: elevação pélvica, r.i. de quadril, extensão de joelho e
plantiflexão
- descrição: mii. espástico descreve um semicírculo qdo pct troca
de apoio, enquanto ocorre flexão e pronação do antebraço
2) Marcha Tesoura (duplo ceifante):
- pct com paralisia cerebral; ceifante bilateral
3) Marcha Anserina:
- ↓força muscular pélvica e crural
- miopática, gestante
- hiperlordose, rot. ext. quadril, projeção da barriga pra frente, ↑da
base dos pés
- tentativa de melhorar o equilíbrio
4) Marcha Parkinsoniana/Festinante:
- movimentos em bloco
- ↓base de sustentação (passos miúdos) e ausência de
dissociação de cinturas, ↑cifose, olhar baixo
- tremor em repouso
5) Marcha Cerebelar/atáxica
- AVE cerebelo
- ↑↑desequilíbrio; tende a cair para os lados/frente/trás
- tentar estabilizar ms ou tornozelo (pesos)
- afastamento dos m.i. para ↑base de sustentação; pct anda em
ziguezague
6) Marcha Talonante:
- alt na sensibilidade profunda, propriocepção, noção de
equilíbrio e distância, profundidade
- causada por: comprometimento nervoso/neuropatia periférica
sensorial (raízes sensitivas parte posterior da coluna)
- olhar fixo no solo, elevando e abaixando os pés abrupta e
pesadamente
7) Marcha Digitígrada (equina)
- conseq do uso de andadores em crianças
- marcha apoiando o antepé (ponta dos pés)
→ Tratamento:
- identificar qual fase comprometida: diss cinturas, pré balanço…
- focar nessa dificuldade
● dissoc de cinturas: usar um bastão em cada mão e mexer
● pré-balanço: parado e erguendo o joelho
● base de sustentação: marcar o chão com a dist correta dos
passos; só dar o passo qdo o fisio bater palma
- o uso de dispositivos auxiliares provocam compensações
AVALIAÇÃO POSTURAL:
→ Vista Anterior:
- cabeça
- ombros
- crista ilíaca
- joelho - pé
→ Vista Perfil:
- posicionamento da cabeça
- curvas fisiológicas da coluna
- pelve (retro/ante)
- joelho (flexo, recurvado ou hiperextendido)
- tornozelo/pé
→ Vista Posterior:
- cabeça
- ombros
- escápula
- prcss espinhosos da coluna
- pregas glúteas
- região poplítea
- tendão calcâneo
OBS: Software SAPO; Biofotogrametria
❤
4 meses controle de cabeça
6 meses senta
8 meses engatinha
12 meses anda
→ A termo: 40 semanas
→ Pré termo: antes 40 semanas
→ Pós termo: depois 40 semanas
OBS: bebê nasce de 7 meses; 14 semanas → 3 meses e meio