ESTUDO DE CASO CLÍNICO REDE BÁSICA

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Centro Universitário Jorge Amado
Estudo de Caso
Estudo de caso realizado como requisito para conclusão do Estágio de Rede Básica, Orientadora: Talita
SALVADOR
2023
Adrião Paulo Anunciação de Araujo Janaina Dias
Estudo de Caso
Estudo de caso realizado como requisito para conclusão do Estágio de Rede Básica, Orientadora: Talita
ESTUDO DE CASO CLÍNICO – REDE BÁSICA
Caso Clínico: A.R.F, 56 anos, sexo masculino, vem à unidade de atenção primária de 7 de abril residente do bairro de IAPI acompanhado de sua neta. É viúvo, trabalha como pedreiro e mora sozinho. Refere que “está tudo bem” e que não gosta muito de hospitais, mas que sua filha e neta insiste que ele seja acompanhado na unidade de atenção básica, pois o mesmo anda consumindo muito álcool e não controla a taxa de sua diabetes (DB). Há uma semana, foi atendido no PA de 7 sete de abril e sua HGT em jejum 225 mg/dl no qual foi acolhido pelo médico e enfermeiro da equipe, que solicitou exames e o “mapa de pressão” (MRPA).  Na consulta, conta que desde que sua esposa faleceu não tem se alimentado com satisfação, mas que tenta fazer o uso corretamente das medicações todos os dias quando o mesmo lembra. Diz que seu trabalho exige bastante esforço físico. Gosta de beber cerveja aos fins de semana no barzinho próximo à sua casa com seus amigos de trabalho. Relata que fuma desde os 16 anos e que um maço dura três dias. Visita sua filha e neta com certa regularidade e gosta de ver suas netas. Ao falar de sua comaheira que morreu, se emociona devido à forma súbita como faleceu, vítima de acidente de AVC há dois anos. “Tinha muita coisa para falar pra ela…”. Faz uso de Glibenclamida 15 mg/dia e de Metformina 2550 mg/dia regularmente há um ano. Informa que tem tetado fazer uso das medicações, pois quer ver seus netos crescerem.
Ao exame físico: PA: 140 x 100 mmHg; FC: 82 bpm; Fr: 16 irpm; P: 96 Kg, A: 1,70; IMC: 33,2 kg/m2, So2: 99%. Algo descuidado de sua higiene, corado, hipohidratado +/4+, acianótico, anictérico e eupneico em ar ambiente.  AR: MVUA, sem RA. ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. ABD: Globoso, ruído hidroaéreo presente, sem dor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias. MMII: Lesões intertriginosas. Sinais de insuficiência venosa. Panturrilhas não empastadas. Pulsos palpáveis e simétricos. Ausência de sensibilidade protetora nos pés (Grau I). MRPA com mais que duas aferições maiores que 150 x 100 mmHg no último mês.  Laboratório, realizado há duas semanas atrás: Hg: 14, Ht: 38, Plaq: 200.000; Glicose: 344; Hemoglobina Glicada: 11,5%, Creatinina: 2,1; Colesterol Total: 255 mg/dl, HDL: 38mg/dl, Triglicerídeos 212mg/dl; LDL: 174mg/dl; TFG (CKDEPI): 38,9 ml/min/1.73m2; Proteinúria: 260mg/24h.
AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES DE VIDA
	Alimentação e hidratação: Alimentação pobre em fibras e rica em carboidratos e gorduras. Ingesta hidríca sem alterações;
	Atividade física: Não realiza;
	Características da habitação (manutenção de um ambiente seguro): Sem adaptações;
	Eliminação intestinal: Normais;
	Eliminação urinária:Normais;
	Expressão de sexualidade: inexistência por fatores sociais e psicológicos;
	Faz uso de medicamentos corretamente: Não, relata fazer uso dos medicamentos quando o mesmo lembra
	Histórico de quedas: Não possui;
	Lazer e recreação: Somente com os netos;
	Orientação no tempo e espaço: Lúcido e orientado, deambula normalmente.
	Sono e repouso: Normais;
HISTÓRICO DE SAÚDE-DOENÇA
	Doenças da Infância: Catapora, Infecção na garganta e Caxumba
	Eliminações: Preservadas, sem alteração.
	Hospitalizações e cirurgias: Nega cirurgias.
	Imunização: Cartão vacinal icompleto, 2 doses da vacina da covid;
	Medicações em uso: Glibenclamida e Metformina
	Outras doenças: Hipertenso e diabético;
HISTÓRIA FAMILIAR
	Hipertensão e Diabetes
HISTÓRIA SOCIAL E ESTILO DE VIDA 
	Condições socioeconômicas: Renda familiar aproximadamente R$ 1.320,00
	Moradia: Reside em uma casa com 04 cômodos (01 sala, 01 cozinha, 01 quarto e 01 banheiro). Informa morar na casa sozinho, possui água encanada na residência.
	História Ocupacional: Relata trabalhar na área de construção há 25 anos.
	Estilo de vida: etilismo e tabagismo, informa não praticar atividades físicas, nem seguir dietas por opção própria. 
	Padrão de sono: Normal, paciente estar dormindo bem nos últimos dias, queixa-se de dores frequentes na região dos membros inferiores.
REFERÊNCIA
HERDMAN, T. H.; KAMITSURU, S.; LOPES, C. T. (org.). Diagnósticos de
enfermagem da NANDA-I: definições e classificação - 2021-2023. Porto Alegre: Artmed, 2021.