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1
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
"JÚLIO DE MESQUITA FILHO"
Campus de Botucatu
2
SUMÁRIO/CONTEÚDOS
• Processo de Enfermagem
• Legislações sobre a SAE
• História do Processo
• Etapas do Processo
• Teorias de Enfermagem
• Histórico de Enfermagem
• Exame físico
• Diagnósticos de 
Enfermagem
• Prescrição de cuidados
• Evolução de Enfermagem
3
Qual problema que a(o) enfermeira(o) tem que 
resolver ?
4
PROCESSO DE TRABALHO EM ENFERMAGEM É 
COMPOSTO EM 4 SUB-PROCESSOS
• 1-PROCESSO DE CUIDAR: AVALIAÇÃO CLÍNICA /
Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE), responsabilidade pelo grupo de pacientes.
• 2-PROCESSO GERENCIAR: Ações direcionadas para 
os RECURSOS humanos/materiais/físicos.
• 3-PROCESSO ENSINAR: Ações de EDUCAÇÃO EM
SAÚDE voltadas aos pacientes/usuários,
familiares/cuidadores, equipe de enfermagem,
equipe de saúde. Educação permanente.
• 4-PROCESSO PESQUISAR: Utilização do método
científico para resolução de problemas;
“CONSUMIR E PRODUZIR CIÊNCIA” - prática
do cuidar baseada em evidências científicas.
5
SAE
Sitematização da Assistência de Enfermagem
6
O que é o Processo de Enfermagem ?
 Processo de Enfermagem é um método para a
organização e prestação do cuidado de
enfermagem (POTTER;PERRY, 1989).
 Denominações na literatura:
• Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
• Metodologia da Assistência de Enfermagem (MAE)
• Sistematização da Assistência de Enfermagem Peri-operatória
(SAEP)
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PROCESSO / MÉTODO
A palavra processo tem origem do
latim“processus” = ação de avançar
A palavra método tem origem 
grega, 
“meta”=através de
“hodos”=caminho
Conceito: método constitui um
conjunto de procedimentos para
dar conta da resolução de
problemas.
8
POR QUE UTILIZAR O 
PROCESSO DE ENFERMAGEM ?
Como vou cuidar/prestar assistência
de enfermagem ?
- É uma atividade privativa do enfermeiro,
- utiliza método e estratégia de trabalho
científico para identificar e propor as ações
de enfermagem.
É o instrumento de trabalho que pode
individualizar a assistência de
enfermagem, atendendo as demandas do
paciente/cliente pelo cuidado.
9
obrigatoriedade - “Decisão COREn-
SP/DIR/008/99” homologada pelo Conselho
Federal de Enfermagem(Decisão COFEN no
001/2000 de 4 de janeiro de 2000)
publicado no Diário Oficial em 21 de janeiro
de 2000.
10
LEIS:
•Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (nos
termos que dispõe a Resolução COFEN - 160/93;
11
LEI 7.498 DE 25/06/86 EXERCÍCIO 
PROFISSIONAL
O artigo 11, como atividades exclusivas do
enfermeiro a:
“Consulta de enfermagem; prescrição da
assistência de enfermagem; cuidados
diretos de enfermagem a pacientes graves
com risco de vida; cuidados de enfermagem
de maior complexidade técnica e que
exijam conhecimento de base científica e
capacidade de tomar decisões imediatas”.
12
HISTÓRIA DO PROCESSO 
DE
ENFERMAGEM
13
HISTÓRIA DO PROCESSO DE 
ENFERMAGEM NO BRASIL
- pioneira - Enfermeira
Doutora WANDA DE AGUIAR HORTA;
contribuição na realização de
estudos e pesquisas desde a década de
60.
- década de 70 propõe o modelo de
assistência com base na teoria da
Necessidades Humanas Básicas
(GUTIERREZ, 1981; SOUZA, 1981)
14
HORTA Processo de 
Enfermagem
com seis fases:
•Histórico
•Diagnóstico
•Plano assistencial
•Plano de cuidados ou prescrição de enfermagem
•Evolução
•Prognóstico
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PROCESSO DE ENFERMAGEM 
COM 5 FASES:
Histórico de enfermagem ou 
avaliação inicial
Diagnóstico de enfermagem
Planejamento 
Implementação
Evolução de enfermagem ou 
avaliação
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Avaliação
Investigação
Diagnóstico
Planejamento
Processo de enfermagem: etapas
Coleta e analisa os dados: subjetivos e objetivos sobre 
o problema de saúde do paciente (histórico de 
enfermagem: entrevista + exame físico + resultados de 
exames patológicos, radiodiagnósticos, laboratoriais)
Implementação
É uma das etapas do processo de 
enfermagem. Determina o problema de 
saúde (é uma forma de expressar as 
necessidades de cuidados que 
identificamos naqueles de quem 
cuidamos)
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•Idoso
•Acamado com pele íntegra
•Incontinência Urinária
Risco para integridade da pele 
prejudicada
Investigação
(histórico de enfermagem
ou
coleta de dados)
Diagnóstico
Planejamento
Meta: 
manter a integridade
da pele
1. Fazer mudanças de 
decúbito de 2/2 horas (DD, 
DLD, DLE)
2. Fazer massagem de 
conforto com hidratante,
3. Proteger proeminências 
ósseas
4. Observar e anotar sinais 
de pressão (hiperemias)
Implementação Equipe de
enfermagem
Avaliação
(Evolução)
Aparecimento de hiperemia 
coccigeana
18
PROCESSO DE ENFERMAGEM:
1
a
) HISTÓRICO DE ENFERMAGEM OU AVALIAÇÃO 
INICIAL:
- Inicia o processo com a coleta de dados
sistemática,
- objetivo - identificar problemas de saúde
atuais ou potenciais.
Esta etapa é constituída de :
ENTREVISTA
EXAME FÍSICO
CONSULTA AO PRONTUÁRIO
EXAMES COMPLEMENTARES E OUTRAS FONTES.
19
2
a
) DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
- dados coletados no histórico são
analisados
- identificados os problemas
potenciais ou complicações que
requeiram intervenção.
20
North American Nursing Diagnosis
(NANDA)
A American Nurses Association (ANA), em sua publicação em 1973,
Standarts of Nursing Practice, citou o diagnóstico de enfermagem,
como uma etapa distinta e realizada pela enfermeira.
Em 1991, a ANA publicou a versão revista dos padrões de prática
clínica na qual continuava a relacionar o diagnóstico de
enfermagem como uma etapa distinta no processo de enfermagem.
Responsabilidade legal do enfermeiro
1973 - NANDA iniciou um projeto formal para classificar os
diagnósticos de enfermagem.
NANDA - realizar encontros bienais para revisar as propostas de
novos diagnósticos de enfermagem e para examinar as solicitações
de diagnósticos de enfermagem para a prática clínica, educação e
pesquisa
21
3
a
) PLANEJAMENTO:
- Estabelecimento de prioridades
- Elaboração de resultados
- Estabelecimento de intervenções de 
enfermagem
- Documentação do plano
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4
a
) IMPLEMENTAÇÃO: executar o plano 
elaborado
ENVOLVE: 
Tomada de decisão + Observação + 
Comunicação
23
5
a
) EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
AVALIAÇÃO: é a verificaçõa do alcance das metas e 
objetivos propostos, como resposta do paciente às 
intervenções de enfermagem. Na evolução propõe-se 
algumas questões:
1) O paciente alcançou os resultados esperados?
2) Os diagnósticos de enfermagem foram resolvidos?
3) As necessidades de enfermagem do paciente foram 
atendidas? 
24
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
SUMARIZADO: 3 ETAPAS
1
a 
) HISTÓRICO DE ENFERMAGEM: 
ENTREVISTA, EXAME FÍSICO, EXAMES 
COMPLEMENTARES.
2
a
) PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
3
a
) EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
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MARCO CONCEITUAL
DA
ASSISTÊNCIA
DE 
ENFERMAGEM
Teorias 
de 
Enfermagem
Teoria é uma abstração 
sistemática
Origem: Grego - “Visão”
 Constitui a forma sistemática de olhar o mundo, para descrevê-
lo, explicá-lo, prevê-lo ou controlá-lo.
 Composta de conceitos, definições, modelos, preposições e 
suposições.
Modelos Teóricos em Enfermagem
Ano Teoristas Ênfase Principal
1910 F. Nightingale Influência dos fatores ambientais na 
saúde.
1952 H. Peplau O processo interpessoal -maturação 
para a personalidade
1967 M. Levine O holismo -conservação da 
integridade
1970 M. Rogers Pessoas e ambiente são campos de 
energia que evoluem
1970 W. Horta Necessidades humanas básicas
1971 D. Orem O autocuidado mantém a integridade
1971 I. King Alcance dos objetivos
1974 C. Roy Estímulos buscam um ser adaptativo
29
ROTEIRO PARA 
COLETA 
DE DADOS
 Determinação da situação de saúde da pessoa.
 Informações: corretas, completas e organizadas.
 Coleta de Dados - processo permanente, contínuo até a alta.
 Identificação de dados relevantes
 Tomada de decisões iniciais sobre o que os dados possam 
sugerir.
SAE 
Histórico
• Recursos Usados para coleta de dados:
– Entrevista como paciente ou com pessoas significativas
– Registro de enfermagem, registros médicos
– Consultas verbais e escritas, estudos diagnósticos
• Como assegurar a coleta abrangente dos dados:
– Antes de ver a pessoa (prontuário, registros médicos)
– Técnica utilizada: a entrevista/observação e exame físico.
– Durante a entrevista:
– Seja um ouvinte empático, ouça os sentimentos assim como as 
palavras;
– Pergunte sobre o problema principal em primeiro lugar;
– Use os sentidos, note a aparência, observe a linguagem corporal, 
atente para padrões de interação.
Exame Físico
• Ao realizar o exame físico, constatamos os dados colhidos na 
entrevista (subjetivos), complementando-os com dados objetivos.
• A avaliação física inclui:
• Inspeção:observar cuidadosamente utilizando os sentidos;
• Ausculta: ouvir movimento e sons do organismo com auxílio 
do estetoscópio;
• Palpação: tocar e pressionar para testar a dor e sentir as 
estruturas internas;
• Percussão: golpear direta ou indiretamente uma superfície do 
corpo para determinar os reflexos e sons(martelo de 
percussão).
• Verificação dos exames laboratoriais e diagnósticos.
Avaliação Geral
 O exame deve ser céfalo-caudal.
 Sempre inspecionar, auscultar, palpar e percutir.
 Verificar simetria de ambos os lados do corpo.
 Considerar fatores que podem influenciar nos SSVV
(PA, T°, FC e Respiração).
 Ambiente deve ser tranqüilo.
 Assegurar a privacidade do cliente.
Material
• Balança;
• Esteto,
• Esfigmomanômetro;
• Lupa;
• Espátula;
• Termômetro;
• Fita métrica;
• Lanterna;
• EPIs (em caso de precaução de contato).
Inspeção
• A inspeção consiste no processo de observação. Um exame 
visual das partes do corpo.
• Deve-se perceber todos os sinais de anormalidades.
Ausculta
• É a audição dos sons produzidos pelo corpo;
• Audível com o estetoscópio;
• Prestar atenção no som, assim como em suas características;
• Sons cardíacos, intestinais e pulmonares normais ou
anormais;
• Caracterizando o som: sopro, borbulhante, ruído hidroaéreo.
• Áreas para a ausculta (pulmonar)
Palpação
• A palpação envolve o uso do sentido do tato: avalia-se 
resistência, elasticidade, aspereza, textura e mobilidade.
• As pontas dos dedos são utilizadas para avaliar, textura, forma, 
tamanho e consistência.
• O dorso da mão avalia a temperatura.
Áreas e critérios de avaliação:
• Pele
• Fígado e intestino
• Pulmões
• Tireóide e linfonodos
• Artérias
• Músculos
• Temperatura, hidratação, resistência, textura, tensão e 
elasticidade, sensibilidade.
• Tamanho, forma, presença ou ausência de massa.
• Vibração de sons locais.
• Aumento, simetria, mobilidade, tamanho, localização.
• Amplitude, freq., ritmo do pulso, elasticidade arterial.
• Tamanho, forma, tônus, sensibilidade e rigidez.
Percussão
• Para Potter (2002, p. 39): percussão é bater no corpo com as 
pontas dos dedos para demarcar (...) muita prática é 
necessária para se tornar competente na percussão.
• Tórax, Pulmão, Coração e Fígado
• São cinco os sons básicos da percussão:
Timpânico: como um tambor (víscera vazia);
Ressonância: oco (pulmão normal);
Hiper-ressonante: pulmão enfisematoso;
Maciço: sólido (víscera cheia, ou fígado);
Som claro: músculo.
Abdomen
• Inspeção; (estrias, cicatrizes, retrações).
• Tipo: normal, globoso, escavado.
• Ausculta. (ruídos hidroaéreos de 3 a 5 p/ min)
• Palpação; (massas, dor?)
• Percussão; (sons característicos)
Palpação superficial 1cm Palpação profunda 2,5 cm
• Palpação do fígado
Rebordo costal (aumentado? doenças hepáticas?)
Exame genital
• Feminino: 
- Inspeção e palpação (genital ou/ anal) : buscar sinais e 
sintomas de afecções.
- Exame das mamas.
• Masculino 
- Inspeção e palpação: uretra e dorso do pênis.
- Exame prostático após 35 anos.
• Exame MMII + exame físico vascular.
POTTER, P. Semiologia em enfermagem. 
Eu ainda não sei fazer exame 
físico !
46
A nossa impressão resiste a mudança!!!!
É difícil olhar a mesma forma a partir de diferentes perspectivas !
49
BOM DIA!
É um prazer estar aqui hoje!
Não gosto muito de falar em
público,Mas vou tentar 
Tenho MEDO !!!
http://imagem.vilamulher.com.br/temp/medo-100308.jpg
http://imagem.vilamulher.com.br/temp/medo-100308.jpg
Tenho MEDO.
Sinto o coração bater na boca, 
minhas pernas
Ficam mole e ......
Minha voz não sai!
http://imagem.vilamulher.com.br/temp/medo-100308.jpg
http://imagem.vilamulher.com.br/temp/medo-100308.jpg
MEDO 
relacionado com o falar em público, 
caracterizado ou evidenciado por
Taquicardia, sudorese e perda da fala.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Análise criteriosa dos dados coletados na 
etapa anterior para identificação dos 
problemas potenciais ou complicações que 
requeiram intervenções.
ENFERMEIROS SÃO DIAGNOSTICADORES!!!!
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
CAPACIDADE DE:
Análise
Julgamento
Síntese
percepção
Ao interpretar os 
dados clínicos
Diagnóstico real (Problemas reais)=presente
Diagnóstico de risco (Problemas potenciais)=futuro
EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS D.E.
Taxonomia II tem formato multiaxial - flexibilidade
Há sete eixos:
Eixo 1: conceito diagnóstico
Eixo 2: sujeito diagnóstico
Eixo 3: julgamento
Eixo 4: localização
Eixo 5: idade
Eixo 6: tempo (crônico, agudo)
Eixo 7: situação do diagnóstico
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.tramacomunicacao.com.br/imagens/gde/Diagn%C3%B3sticos de enfermagem da NANDA_2009121114159.jpg&imgrefurl=http://www.tramaweb.com.br/cliente_ver.aspx?ClienteID=73&NoticiaID=7225&usg=__vf_vBAQtGlQCxeWsvQKkD1DkA3U=&h=1820&w=1206&sz=2335&hl=pt-BR&start=39&sig2=QndePKtmL1w-75o__O5zhw&itbs=1&tbnid=192Bv1nL_NrycM:&tbnh=150&tbnw=99&prev=/images?q=NANDA+NIC+NOC&gbv=2&ndsp=20&hl=pt-BR&sa=N&start=20&ei=quh9S6H8DcqPtgeNgOmwBA
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TAXONOMIA II: DOMÍNIOS E CLASSES
Promoção
da Saúde
Nutrição Eliminação Atividade /
Repouso
Percepção/
Cognição
Percepção
da Saúde
Controle 
da Saúde
Ingestão
Função
Urinária Sono/
Repouso
Atenção
Absorção
Digestão
Função
Integumentar
Hidratação
Sensação /
Percepção
Função
Gastrintestinal
Atividade/
Exercício
Orientação
Metabolismo
Cognição
Comunicação
Equilíbrio
de Energia
Respostas
Cardiovasc e
PulmonaresFunção
Respiratória
Autocuidado
1 2 3 4 5
TAXONOMIA II: DOMÍNIOS E CLASSES
Autopercepção Papéis e
Relacionamentos
Sexualidade Enfrentamento/
Tolerância ao Estresse
Autoconceito
Autoestima
Papéis do
Cuidador
Identidade
Sexual
Reações
Pós-trauma
Desempenho
de Papéis
Relações
Familiares
Reprodução
Imagem
Corporal
Função
Sexual Reaçõee de
Enfrentamento
Estresse 
Neuro-
comportamental
6 7 8 9
TAXONOMIA II: DOMÍNIOS E CLASSES
Princípios
de Vida
Segurança/
Proteção
Conforto Crescimento/
Desenvolvimento
Valores
Crenças
Infecção Conforto
Físico
Crescimento
Violência
Lesão Física
Conforto
SocialCongruência
entre Valores/
Crenças/atos
Conforto
Ambiental
Desevol-
vimento
Processos
Defensivos
Riscos
Ambientais
Termor-
regulação
10 11 12 13
ESTRUTURA DO ENUNCIADO 
DIAGNÓSTICO
É composto por::
•Título/enunciado diagnóstico
•Fatores relacionados
•Características definidoras
•Fatores de risco
•Definição
O título e as definições de um DE são 
padronizados, ou seja, não devem ser 
modificados
COMPONENTES DE UM DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM
Título/Enunciado diagnóstico: 
•Nome, termo conciso que exprime o significado do DE.
•Ex. Integridade tissular prejudicada relacionada a
imobilização física e circulação alterada, evidenciada por
feridacom área de solapamento (8 cm) na região
trocanteriana.
TIPOS DE 
DIAGNÓSTICOS DE 
ENFERMAGEM
COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE 
ENFERMAGEM REAIS
ENUNCIADO 
DIAGNÓSTICO
FATOR RELACIONADO CARACTERÍSTICAS 
DEFINIDORAS
Integridade Tissular 
Prejudicada
Débito cardíaco diminuído
-Imobilização física, 
Circulação alterada
- Dificuldade de ejeção, pré-
carga elevada e pós carga 
diminuída
-Ferida com área de 
solapamento (8cm) na 
região trocanteriana
direita.
-Sopro sistólico aórtico 
4+/4+, frêmito 
cardiovascular, 
hipotensão, PVC de 19mm 
Hg, oligúria.
DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM REAL
COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS 
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE RISCO
ENUNCIADO 
DIAGNÓSTICO
FATOR DE RISCO (OU 
RELACIONADO)
Risco de Integridade da Pele 
Prejudicada
Risco de lesão
Risco de sentimento de 
impotência
Imobilização física, Circulação 
alterada
Hipóxia tecidual, mobilidade 
alterada e má nutrição
Autoestima diminuída e estilo de 
vida dependente
DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM DE RISCO
COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE 
ENFERMAGEM DE BEM-ESTAR
ENUNCIADO 
DIAGNÓSTICO
FATOR RELACIONADO CARACTERÍSTICAS 
DEFINIDORAS
Controle eficaz do regime 
terapêutico
Comportamento de busca 
de saúde
-Suporte social, suporte 
econômico e conhecimento 
adequados
- autoestima elevada
-desejo expresso de 
controlar o tratamento da 
doença, sua progressão e 
possíveis sequelas
-Desejo expresso de buscar 
um nível mais elevado de 
bem-estar
DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM DE BEM-
ESTAR
COMPONENTES ESTRUTURAIS DOS DIAGNÓSTICOS DE 
ENFERMAGEM DE PROMOÇÃO DA SAÚDE
ENUNCIADO 
DIAGNÓSTICO
FATOR RELACIONADO CARACTERÍSTICAS 
DEFINIDORAS
Disposição para estado de 
imunização melhorado
Disposição para 
conhecimento aumentado
-uso regular da vacina 
antigripal
- Dietoterapia adequada à 
coronariopatias
-desejo de reforçar a 
condição de imunização
-Demonstração de 
conhecimentos sobre o 
assunto
DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM DE 
PROMOÇÃO DA SAÚDE
Descreve o processo de
doença
Orientado para a patologia
Mantém-se constante
Guia as ações médicas
Complementa o D.E.
Sistema de classificação
bem definido
-Descreve uma resposta
individual
- Orientado para o indivíduo
- Muda com as respostas
- Guia o cuidado independente
- Complementa o Diag. Médico
- Não é ainda universalmente
aceito
Diagnóstico 
Médico
Diagnóstico de 
Enfermagem
Ex: Pneumonia Ex: Eliminação traqueobrônquica
ineficaz
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
AMERICAN NURSES ASSOCIATION (ANA) RECONHECEU 
TRÊS LINGUAGENS PADRONIZADAS:
NNN
• North American Diagnosis Association (NANDA): 201 
diagnósticos
• Nursing Interventions Classification (NIC): 486 
intervenções
• Nursing Outcomes Classification (NOC): 260 resultados
Processo de Enfermagem baseado na Taxonomia da 
NANDA.
Anamnese e exame 
físico ou coleta de 
dados
Ex: alteração na PA, expressão 
facial de dor, relato verbal de dor
Diagnóstico de 
enfermagem
Ex: Dor Aguda (NANDA-I)
Resultado 
esperado 
(NOC)
•Controle da dor 
(escolha dos 
indicadores e 
aplicação de suas 
escalas antes da 
intervenção
Intervenções 
(NIC)
•Administração de 
analgésicos
•Controle do 
ambiente
•Monitorização dos 
SSVV ( para cada 
intervenção 
escolhida)
Avaliação 
do 
resultado 
(NOC)
•Controle da dor 
(aplicação dos 
indicadores 
escolhidos e de 
suas escalas após 
a intervenção
Documentação do Plano
Respostas Diagnóstico Resultado Intervenção
Vômito
Diarréia
Pele seca
Sede
Urina concentrada
Déficit de líquido 
no organismo 
relacionado a 
vômito e diarréia 
evidenciado por 
pele seca, sede, 
turgor da pele 
diminuída
Em 48h pele 
hidratada, urina 
normal, sem 
vômitos
1. Oferecer 
líquido 2/2h
2. Administrar 
anti-emético
3. Controlar 
balanço-
hídrico
Prescrição de Enfermagem
Como eu cuido ?
Normas para execução
70
Prescrição de Enfermagem
• Impresso próprio
• Realizada pelo enfermeiro
• Foco na abordagem global
• Não há regras para sequência
• Realizada diariamente, sendo retomada se 
houverem intercorrências
• Clarificar o grau de dependência - verbo e 
seus modificadores (FAOSE).
71
Prescrição de Enfermagem
• Validade de 24 horas, reavaliação deve ser 
precedida de evolução.
• As prescrições de uma unidade podem ser 
divididas em 3 períodos para dividir o 
trabalho.
• Serve de base para auditoria.
• É cumprida por diferentes categorias.
72
Prescrição de Enfermagem
• Espaço para as condutas e colunas para 
aprazamento.
• Manutenção das condutas e horários por 4 dias, 
sem necessidade de transcrição.
• Pacientes críticos e semi-críticos – impressos 
próprios.
• Assinatura e COREn
73
Prescrição de Enfermagem
• Est – em caso de estudantes, sigla da escola e 
docente responsável
• Checagem imediata após atendimento.
• Justificativa na anotação em caso de não 
realização.
• Justificativa na evolução em caso de suspensão da 
conduta.
74
SAE 
Implementação dos cuidados
• É a colocação do plano em ação, para o alcance dos resultados 
esperados.
- Preparação: investigar antes de agir.
- Intervenção: monitorar reações adversas durante o cuidado.
- Documentação: investigar respostas ao tratamento após cuidado 
e documentar.
Avaliação
Consiste de 4 fases:
– Reunião dos dados sobre o estado do cliente;
– Comparação dos dados coletados com os resultados obtidos;
– Elaboração de um juízo acerca da evolução do cliente, na 
busca de obtenção dos resultados.
• O reexame do plano de cuidados.
• Normas para realização.
SAE 
Evolução
Evolução de Enfermagem
• Exclusivamente pelo enfermeiro.
• Impresso próprio
• precedida de data e horário.
• Finalizada com assinatura e COREn.
• Diariamente.
• Refeita em parte ou totalmente na vigência de 
alterações.
77
Evolução de Enfermagem
• Para realizar, realizar/verificar:
- Entrevista
- Exame físico
- Evolução e prescrição médica
- Evolução e prescrição de enfermagem
- Listagem de problemas
- Pedidos e resultados de exames 
complementares 78
Evolução de Enfermagem
• Considerar perfil dos pacientes para compor 
especificidades da unidade.
• Identificação de problemas novos.
• Resposta do paciente aos cuidados.
• Resolução dos problemas.
• Realizar nas transferências de unidade.
79
Vamos exercitar a SAE ?
Exemplo !
80
SAE - Histórico
• Há quanto tempo vem 
apresentando perda de 
peso?
• Qual o peso habitual e 
atual?
• Tem alguma restrição 
alimentar?
• Consegue alimentar-
se sozinho?
• Alteração do estado 
nutricional relacionada à 
déficit da ingestão protéico-
calórica secundário à 
mobilização insufuciente, 
dificuldade de deglutição, 
presença de vômito, 
evidenciado por 
emagrecimento intenso, perda 
de massa muscular e presença 
úlceras de pressão.
SAE - Diagnóstico
Fazer
Grau de dependência
Natureza e extensão:grau de dependência 
total ou parcial
Ajudar/Orientar/Supervisionar/Encaminhar
• Administrar nutrientes 
por sonda nasoenteral
• Prevenir complicações 
gastrointestinais, 
metabólicas e infecciosas
• Monitorar o peso do 
paciente
• Mobilizar o paciente para 
incorporação protéica e 
prevenção de lesões. 
SAE – Plano Assistencial
• Aspirar sonda 
nasoenteral antes de cada 
dieta 
• Irrigar a sonda com 10 
ml de água após cada 
dieta
• Trocar a fixação da 
sonda pela manhã
• Pesar às 6 hs da manhã
SAE – Prescrição
• Apresenta-se ainda com 
mobilidade diminuída, 
porém ganho de peso 
(400 gramas), diminuição 
dos episódios de vômitos 
(3 x/dia), melhora do 
turgor e elasticidade da 
pele, lesões de pele com 
tecido de granulação. 
SAE – Evolução 
• Reduzir as alterações 
gastrointestinais 
• Readquirir a capacidade de 
deglutição
• Diminuir a dependência para 
alimentar-se pela via 
fisiológica
• Promover ganho de peso e de 
massa muscular
• Promover a cicatrização das 
lesões de continuidade
SAE – Prognóstico
“ Comece a ser 
agora o quevocê 
será daqui em 
diante”
São Jerônimo
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https://www.youtube.com/watch?v=ARjOmbzlup0
https://www.youtube.com/watch?v=ARjOmbzlup0
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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• Smeltzer SC; Bare, B.G. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-
cirúrgica. 10.ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 2005. 2 v.
• Felisbino, JE. Processo de Enfermagem em UTI: uma proposta metodológica. 1ed.São 
Paulo, EPU, 1994
• Conselho Regional de Enfermagem – COREN-SP/DIR. Decisão nº 008 de 1999. Dispõe 
sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE – nas instituições do Estado de 
São Paulo. São Paulo (Brasil). COREN-SP; 1999
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Enfermagem, segundo o Modelo Conceitual de Horta. Rev Bras Enferm, 2005;58(5):568-
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• Matté VM, Thofhern MB, Muniz RM. Opinião dos enfermeiros quanto à aplicabilidade do 
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identificados pelos enfermeiros. Nursing, 2002, 5(54):28-34
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 PEDRO, R.F.; IDE,C.A .C. SAE: o lado sombrio de sua prática. Monografia 
apresentada à EEUSP-SP, 1997.
93J.C.B.-2002
enfermeire.uti@fmb.unesp.br