SAE - Sistematização da assistência de enfermagem

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Práticas de Enfermagem III – Prof. Barbara 22.02.2021 
 
 
 
Etapas do processo de enfermagem: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 é baseado 
nas necessidades do paciente, ou seja, para a 
enfermagem o paciente tem aquela doença, 
mas, tem outros fatores, na qual pode ser que 
ele tenha ansiedade, depressão, crise do 
pânico, diabetes, hipertensão e afins. 
 
 Enfermeiro também realiza exame físico, 
fazendo o diagnóstico usando o livro 
 
 O médico olha só a doença do paciente, 
ao contrário da enfermagem que olha o 
paciente como um todo. 
 
 consiste 
em assistência ao paciente (o que ele precisa 
fazer para aquele paciente melhorar tal 
doença) 
 
 seria a prática do 
planejamento, ou seja, colocar a mão na massa. 
 
 
 
 
 A consiste em vê se aquele 
planejamento e implementação deu certo. 
 
“Lidamos mais com pessoas e menos com 
pacientes...” 
 
Múltipla atuação 
• Promoção da saúde 
• Manutenção da saúde 
• Recuperação da pessoa doente 
• Prevenção da extensão da sequela da 
doença 
• Prevenção de complicações/tratamento 
• Prevenção de dependência nociva 
• Prevenção de sofrimento evitável 
• Prevenção da morte 
 
O Processo de enfermagem 
• Promove a continuidade do cuidado e a 
redução de omissões 
• Individualiza a participação do 
paciente/familiar no cuidado 
• Promove a criatividade e a flexibilidade na 
prática de enfermagem 
• Definição - Processo sistemático, com 
método racional do planejamento do cuidado 
de Enfermagem para 
indivíduos/família/comunidades 
• Objetivo do processo de Enfermagem: 
identificar problemas de saúde, estabelecer 
planos e metas para o cuidado 
• Sistematizado e proporciona a organização 
da ação 
Sistematização da assistência de 
enfermagem (SAE) 
Coleta de Dados 
Histórico de Enfermagem 
Diagnóstico de 
Enfermagem 
Planejamento de 
Enfermagem 
Implementação 
Avaliação 
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• Dinâmico e focado na evolução do paciente 
• Aplicado para indivíduo/família/comunidade 
em todos os níveis de atenção à saúde 
• Adaptável para qualquer especialidade 
• Pode ser ajustado a qualquer modelo/teoria 
de Enfermagem 
 
 O enfermeiro precisa aplicar seus 
conhecimentos e na 
assistência aos pacientes, ou seja, precisa ter 
conhecimento científico e prático e um cuidado 
afetivo. 
 
 A enfermagem é uma ciência. 
 A obrigatoriedade da SAE é muito nova, 
mas, é obrigatório. 
 
 O processo de enfermagem é algo dinâmico 
e contínuo, ou seja, proporcionando um 
roteiro para o raciocínio crítico. 
 
Primeira etapa do sae: 
 Histórico de enfermagem (coleta de 
dados ou investigação) 
 
 
 percepções que o 
paciente trás sobre a doença dele. 
EX: estou sentindo muita cede, fome 
e aparece formiga no vaso sanitário. 
 
A partir disso o enfermeiro captou e vai colher 
os dados objetivos. 
 
 feito pelo profissional, 
dados dito pelo paciente de um modo 
mais filtrado/adequado. 
 
Dependendo da situação vamos colher as 
especificações do indivíduo, as vezes da família, 
ou questões que envolvam a comunidade. 
 
O paciente é protagonista, crie estratégias! 
EX: ida no ginecologista de uma menina que não 
é mais virgem e a mãe não sabe. 
 
 
 
Conselho Federal de 
Enfermagem (COFEN) – 
Resolução n° 358 de 
2009. 
Tornou obrigatória a 
implementação da 
Sistematização da 
Assistência de 
Enfermagem (SAE) em 
todas as instituições de 
saúde, públicas ou 
privadas, no Estado de 
São Paulo. 
Conselho Regional de 
Enfermagem de São 
Paulo (COREN-SP) – 
DIR/008/1999. 
Implementação da SAE e 
do Processo de 
Enfermagem (PE) em 
todos ambientes em que 
ocorre o cuidado 
profissional de 
enfermagem, incluindo 
serviços ambulatoriais de 
saúde, domicílios, escolas, 
associações comunitárias, 
fábricas, entre outros. 
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 Cliente (principal) 
 Família e pessoas significativas 
 Membros da equipe de saúde 
 Registros clínicos 
 Experiência do enfermeiro (se o 
paciente fala a verdade e se está 
confortável com o assunto. 
 
 
Nessa primeira fase é essencial: 
 
 Entrevista 
 Exame físico 
 Dados diagnóstico e laboratoriais 
 Dados do prontuário 
 
 
Pode acontecer juntas 
 
 roteiro pré 
determinado (checklist)/ajuda a não 
passar nenhuma informação 
despercebida (tomando cuidado 
para não parecer robótico). 
 uma 
conversa/diálogo explorativa/se 
aprofunda nas questões do 
paciente. 
 
 explicar sobre o 
cuidado 
 começar as 
perguntas. 
 trazer os 
principais da anamnese. 
Após a entrevista começa o exame físico. 
 
 
 
 
 
 
 
Segunda etapa do sae: 
 Diagnósticos de Enfermagem 
 
Julgamento clinico sobre as respostas 
humanas reais (o que estão acontecendo 
agora) ou potenciais (o que pode acontecer). 
EX: paciente apresenta redução da força 
motora em MMII (real) 
Risco de queda (potencial) 
 
Só consigo levantar o diagnóstico de 
enfermagem precisa ter uma boa coleta de 
dados. 
 
 
Dar continuidade à assistência ao paciente 
EX: Todo o enfermeiro vai usar o risco de 
queda para aquele paciente, caso ele tenha 
esse risco. 
 
Possibilitar a comunicação entre as 
necessidades dos pacientes e os 
enfermeiros responsáveis; 
 
Permitir uma maior uniformidade entre 
critérios e diagnósticos; 
 
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Dar às enfermeiras uma maior 
uniformidade nos parâmetros de descrição 
das necessidades dos pacientes. 
 
 Próxima etapa diagnóstico de enfermagem 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
voltados para o presente 
voltados para o futuro 
 Disfunções: 
 Fisiológicas 
 Comportamentais 
 Psicossociais 
 Espirituais 
 
 Avaliação neurológica/psicológica 
 Sistema Tegumentar (cuida da pele) 
 Sistema Respiratório 
 Sistema Cardiovascular 
 Abdome 
 Genito-urinário/Eliminações 
 MMSS e MMII 
 Outros 
 
 
 
 
 
 
NANDA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Taxonomia II – Domínios e classes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A partir do levantamento 
de problemas 
Selecionamos os diagnósticos de 
enfermagem 
Domínios 
Classes 
Enunciados 
Diagnósticos 
Principal 
conceito 
Subdivisão 
desse domínio 
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Estilo de vida sedentário, relacionado a 
interesse insuficiente em atividades físicas e 
motivação insuficiente para a atividades física, 
caracterizado pela média de atividade física 
diária inferior à recomendada para idade e 
sexo. 
 
Compõe os diagnósticos de enfermagem: 
 Características definidoras 
São os indícios passíveis de observações e 
verificação. 
São pistas/inferências passiveis de 
observação que se agrupam como 
manifestações de um diagnóstico. 
 
 Fatores relacionados 
Relacionados correspondem à causa ou 
etiologia que desencadeou o diagnóstico. 
Assim os fatores relacionados são 
entendidos como os antecedentes do 
diagnóstico de enfermagem. 
 
DIAGNÓSTICO REAL 
 dor urinaria, aumento na 
frequência para ir ao banheiro, urgência 
para ir ao banheiro. 
Eliminação e troca 
Sistema urinário 
Eliminação urinaria prejudicada relacionada a 
infecção do trato urinário caracterizado por 
dor ao urinar aumento na frequência para ir 
ao banheiro urgência para ir ao banheiro. 
 
 evacuação irregular, 
refeição pobre em fibras, refere ingerir 
500ml de água/dia, refeições congeladas 5 
dias da semana (lasanha, panqueca, 
escondidinho, pizza, quibe) 
Eliminação e troca 
Sistema gastrintestinal 
Risco de constipação relacionado à hábitos 
irregulares de evacuação hábitos alimentares 
inadequados ingestões insuficientes de líquidos. 
 
Diagnóstico potencial características 
definidoras 
 
ESTUDO DE CASO 
 Cólica 
 Coco5 vezes por dia (evacuação) 
 Dor abdominal 
 Estresse 
 Ansiedade 
 Sem mudança de habito alimentares 
 Urgência para ir ao banheiro 
 
Diagnóstico 
Motilidade gastrintestinal disfuncional 
relacionados a ansiedade estressores 
caracterizado por cólica abdominal diarreia. 
 
Diarreia relacionada por altos níveis de 
estresse ansiedade evidenciado por cólicas dor 
abdominal evacuações de fezes liquidas e em > 
3 em 24 horas urgência intestinal 
 
 
 
 
 
Título + Fatores relacionados (causas) + 
Características definidoras (sinais e sintomas) 
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terceira etapa do sae: 
 Planejamento de enfermagem 
 
 NOC são os resultados esperados, 
pensando no paciente 
 
 NIC é a intervenção, ou seja, o que vou 
programar de ações para ele não 
desenvolver lesão por pressão 
 
Paciente com risco de lesão por pressão, 
aonde o NOC vai focar no paciente para que 
ele não desenvolva, ou seja, o resultado 
esperado, o que eu planejo para esse paciente 
por meio de intervenções é o NIC, como 
realizar mudança de decúbito de 2 em 2 horas, 
realizar aplicação de placa protetora nas 
proeminências ósseas, realizar hidratação. 
 
Integridade da pele prejudicada 
relacionada a......... evidenciado por 
hipertensão NANDA 
 
Que o paciente apresente melhora do 
aspecto da pele em 5 dias, que o paciente não 
apresente infecção – cuidados com a pele 
para evitar a infecção 
 
Realizar curativo oclusivo com placa de 
hidrocoloide, manter a pele seca, trocar 
curativo caso apresente exsudato, umidade, 
instruir hidratação da pele após o banho, 
realizar curativo a cada 72 horas na região 
calcânea direita, realizar limpeza com soro 
fisiológico 0.9% em jato, aplicar cobertura com 
placa de hidrocoloide, trocar curativo. 
 
NOC 
 Controle da dor 
 Autocuidado para... 
 Controle do peso 
 
Ou seja, estabelecer metas a serem 
alcançadas no cuidado de cada paciente. 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS DE 
ENFERMAGEM - NOC 
 conceitualizar, rotular, definir e 
classificar os resultados e indicadores 
sensíveis aos cuidados de enfermagem. 
 
 
 Domínios (7) 
 Classes (31) 
 Resultados (385) 
 
 Cada resultado da NOC tem uma lista de 
indicadores para avaliar a condição do 
paciente em relação ao resultado e uma 
escala tipo Likert de cinco pontos para 
mensurar seu estado. 
 
Quanto maior o número mais grave é este 
indicador (1 = grave; 2 = substancial; 3 = 
moderado; 4 = leve; 5 = nenhum) 
 
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 Estabelecer metas a serem alcançadas no 
cuidado de cada paciente. 
 
 
Resultados são convertidos em metas por 
meio da determinação do ponto a ser 
alcançado na escala de mensuração dos 
indicadores dos resultados. 
Quadro2. Domínios e classes da classificação de 
resultados de enfermagem NOC (4°edição). 
 
 
CASO CLÍNICO 
 Diagnóstico: Ansiedade 
 
Avaliar a ansiedade do paciente: “nível 
de ansiedade. 
 
Avaliar os seguintes indicadores: 
ansiedade verbalizada, pressão arterial 
aumentada, frequência cardíaca 
aumentada, frequência respiratória 
aumentada e sudorese. 
 
 
 
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA 
 Priorizar os diagnósticos de enfermagem 
 Estabelecer um 
 Prazos (períodos): 
Imediato 
Médio 
Longo 
 
RESULTADO ESPERADO 
Déficit no 
autocuidado para o banho relacionado à 
sedação instituída evidenciado por 
sujidades no couro cabeludo. 
 
O paciente deverá 
adquirir capacidade de cuidar de si 
mesmo e de sua higiene corporal em até 
30 dias o paciente terá a 
higienização corporal realizada 
adequadamente pela equipe de 
enfermagem em até 6 horas. 
 
 
 
 
 
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Padrão do 
sono perturbado relacionado a 
depressão e solidão evidenciado por 
insatisfação com o sono (insônia) 
 
O paciente 
apresentará necessidade do padrão do 
sono satisfeita a partir da noite de hoje. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS INTERVENÇÕES DE 
ENFERMAGEM – NIC 
 
 
 Domínios (7) 
 Classes (30) 
 Intervenções (542) 
 
No NIC também usamos domínios e classes 
para facilitar. 
 
 
 
NIC - EXECUÇÃO 
 realizada exclusivamente pelo 
enfermeiro monitorar SSVV e avaliar 
sinais de lesão por pressão (enfermeiro) 
 
 realizar pela equipe de 
enfermagem verificar anotar SSVV e 
comunicar se... e realizar mudança de 
decúbito de 2/2 horas e comunicar se... 
(técnico de enfermagem). 
 
TÍTULO (NOME DA INTERVENÇÃO) + 
DEFINIÇÃO DA INTERVENÇÃO – ATIVIDADES 
 
 
CASO CLÍNICO 
 Ansiedade 
O paciente apresentará redução no nível 
em até uma hora. 
 
Redução da ansiedade 
 
 Utilizar abordagem clara e tranquilizadora. 
 Esclarecer as expectativas de acordo com 
o comportamento do paciente. 
 Tentar compreender a perspectiva do 
paciente em relação à situação temida. 
 Escutar o paciente coma atenção 
 Encorajar a expressão de sentimentos, 
percepções e medos. 
 Administrar medicação para reduzir a 
ansiedade, conforme apropriado. 
 
 Desenvolver o plano de cuidado de 
enfermagem por escrito. 
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 Planejar as ações de enfermagem 
apropriadas para alcançar as metas e os 
resultados esperados. 
 Identificar intervenções individualizadas. 
 Manter o plano atualizado e flexível. 
 
ELEMENTOS 
 Verbos no infinitivo 
 
 Frase descritiva: 
 O quê? 
 Como? 
 Quando? 
 Onde? 
 Com que frequência? 
 
 Quem deve realizar a intervenção. 
 Nome, número de inscrição no COREN e 
assinatura do enfermeiro. 
 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 
Exemplos de prescrições 
▪ Trocar os curativos hoje. 
Erros: Quais curativos? Qual região? 
Quantos curativos? O que usar? 
 
▪ Trocar curativo do acesso vascular 
central a cada 24 horas. 
Erros: O que usar? Quem fará? 
 
▪ Trocar o curativo do acesso vascular 
central puncionando na veia subclávia 
direita a cada 24 horas, e sempre que 
estiver sujo, úmido ou solto. 
▪ Limpar a região com soro fisiológico (SF) 
a 0.9% (SF 0.9%) – 10 ml. 
▪ Realizar curativo com gaze e fita 
hipoalergênica. 
▪ Anotar, no curativo realizado, a data da 
punção e a data do curativo. 
▪ Assinar o procedimento. 
▪ Solicitar avaliação do enfermeiro caso 
seja detectada a presença de sinais 
flogísticos (dor, calor, rubor, edema ou 
disfunção orgânica). 
 
 
O NIC É DOS ESTADOS UNIDOS 
 
 
 
Quarta etapa do sae: 
 Implementação 
É a execução, pela equipe de 
enfermagem (enfermeiro, técnico e 
auxiliar de enfermagem). 
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O cumprimento pela equipe de enfermagem da 
prescrição de enfermagem. Nesta etapa 
coloca-se o plano em ação. 
 
Pós Implementação 
 Recompor o cliente, ambiente e 
material. 
 Documentar as ações e respectivos 
resultados. 
 
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
 Implementação é anotação conforme as 
coisas vão acontecendo. 
 19;00 – recebo plantão, paciente sem 
queixas 
 
20:00 – administração de medicação 
conforme o item 5 da prescrição médica 
(insulina) 
 
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 
Anotação a equipe toda faz, técnico, 
auxiliar e enfermeiro avaliação 
de enfermagem só o enfermeiro faz. 
 
Registro das informações sobre a 
assistência prestada (intervenções) 
 
Feita imediatamente após a realização 
da intervenção. 
 
Realizada por todos os membros da 
equipe de enfermagem. 
 
Somente o que foi registrado pode ser 
considerado como executado. 
 
 Eu preciso anotar e checar tudo que eu 
fiz e/ou verifiquei, ou seja, tudo que 
acontece no plantão vira uma anotação. 
 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
 Feito pelo enfermeiro. 
 
Realizada após avaliação do estado geral 
do paciente frente aos cuidados 
prestadose resultados alcançados. 
 
Geralmente efetuada a cada 24h, ou quando 
ocorre modificação no estado do paciente. 
 
 O paciente comeu arroz e feijão, mas 
recusou carne e as verduras. 
 Realizada mudança de decúbito às 14h, 
com posicionamento em decúbito lateral 
esquerdo e uso de travesseiro entre as 
pernas. 
 
Quinta etapa do sae: 
 Avaliação 
 
Verificação das mudanças nas respostas do 
indivíduo, da família ou da comunidade em 
um dado momento. 
 
Determina se as intervenções/atividade de 
enfermagem alcançaram o resultado 
esperado, a necessidade de mudanças ou 
adaptações no PE. 
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1. Automutilação relacionado a estratégias 
ineficazes sentir-se ameaçado com a perda 
de relacionamento comportamento 
significativo instável transtorno emocional 
caracterizado por arranhões no corpo 
compressão de parte do corpo cutucar 
feridas morder-se 
 
Integridade da pele prejudicada relacionado 
a fator psicogênico caracterizado por 
alteração na integridade da pele 
 
Pesar complicado relacionado a transtorno 
emocional morte de pessoa significativa 
caracterizado por estresse excessivo não 
aceitação de uma morte saudade da pessoa 
felicidade sofrimento traumático 
sofrimento pela separação sofrimento 
relativo à pessoa falecida.