Desordens nutricionais e metabolicas 4 (Obesidade na infancia)

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E CLASSIFICAÇÃO DE ESTADO NUTRICIONAIS – Temos classificações mais antigas, usados nas provas praticas, a proposta por Gomez, que era uma classificação que antes tinha intenção de avaliar risco de morte em crianças internadas (não foi criado primariamente para avaliar estado nutricional) Gomes propôs para classificar a criança peso comparando com o peso considerado para idade, e para descobri o peso ideal para nossa criança, ele fazia uso de percentil 50, 
· Exemplo: uma criança de 6 meses com 5 kg, é colocado sobre o gráfico, a curva do percentil 50, bate em 5 quiilos, agora basta fazer regra de 3 (8 esta 100, assim, como 5 esta para X) – esse valor seria uma adequação do seu peso em relação ao seu peso ideal de 62,5%,a parit disso podemos interpretar
Caso a a criança esteja acima de 90%, é considerado eutroficas, caso esse paciente esteja entre 90-76% sãos as desnutrido leves (ou de 1° grua), caos ele esteja de 75 a 61% (desnutrido moderada ou grau 2) caso tenha uma porcentagem abaixo de 60% é desnutrido grave (3° grave), porem, paciente com desnutrição grave normalmente tem edema, a e pode se torna um peso ideal, logo, quando paciente tem edema, ele tem desnutrição grave, identificando o edema de causa nutricional, e não pode ser atribuída para outro quadro, porem o critérios de gomes tem determinada limitações precisa saber a idade pra crianças, não leve em conta estatura (por conta pode ter muito falso positivo, como paciente muito baixos pode entra em classificação de desnutrição grave sem estar desnutridos), não informa duração do processo de desnutrição (quando um criança começa desenvolver um quadro de desnutrição, a primeira coisa que se altera é o peso, a criança so compromete estatura, a partir daquele processe se prolongue), logo, pelo critierios de Gomes não da pra saber se é uma desnutrição é aguda ou crônica. Logo após surgiu as classificação de Waterlow , aqui você compara o peso da crianças pela peso ideal na estatura, e além disso, acompanhamos a estatura da crianças comparada com a estatura ideal para a crianças, para isso trabalho com gráfico de peso estatura, 
· Exemplo: uma criança de 60 cm com 4,5 kg, buscando no gráfico qual o peso ideal para 60 cm, e achamos 6 kgs, logo fazemos regra de 3 (6 esta pra 100% e 4,5 esta para x), e achamos 75%, logo esse paciente tem uma adequação do peso em 75% em relao ao peso idela para sua estatura 
Em Waterlow, quando a porcentagem do P x P/E esta abaixo de 90% ele é considerado magro . Em watermelow, se a E x E/I esta abaixo ao 95% é uma criança baixa. Logo, temos a possibilidades: temos a crianças que não é magra, nem abaixo do peso (eutrofia) , caos a criança seja magra e tenha uma estrutura normal (desnutrição aguda). Porem, se tiver uma crianças magra e baixa (desnutrição crônica), e em caso de crianças baixa, e tem peso normal para sua estatura (desnutrição pregressa- em um determinado momento teve um quadro de desnutrição crônica, teve interrupção do crescimento, mas esse problema cessou, paciente voltou a ganhar peso e não ganhou altura mais
A MAIOR PARTA DAS PROVAS COBRAM, A CLASSIFICAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, recomenda para Sociedade Brasileira de Pediatria, e usamos a curva de crescimento da OMS, ela oferece 2 tipos de gráficos: percentil e curva de escore Z (distância de desvio padrão da média), logo, temos gráficos que representam percentil e gráfico que trazem representam do escore-Z (o percentil tem 5 curvas- 97%, 85%, 50%, 15%, 3%e os gráfico de escore Z tem 7 curvas (3, 2, 1, 0, -1, -2, -3) e há uma maneira de correlacionar os valores de percentils com os valores de escore Z
Nos podemos fazer a classificação de acordo 4 gráficos (parametros diferentes) – Peso pro idade ( 0 ate 10 anos) , estatura por idade (0 a 19 anos), peso por estatura (crianças menores de idade de 5 anos) e IMC (0 a 19 anos); 
Para avalia se os paciente desnutridos segundo MS, podemos correlaciona com a E/I para descobri se a desnutrição é crônica ou aguda, sempre lembrando que tem se edema, tem desnutrição grave 
· Manchas hipocromicas periorofaciais aponta deficiência de zinco
· Manchas de bitot aponta deficiência de vitamina A 
· Não existe o conceito de estatura elevada para idade, acima de -2 é estatura normal 
OBESIDADE – é classificação mais comum é da MS e da SBP, com uso de IMC (para crianças menores de 5 anos podemos usar gráfica de peso/estatura) . Temos uma classificação para crianças e 0 a 5 anos ,e 5 a 20 anos, abaixo dos 5 anos demorando para mais dar diagnostico de obesidade para criança, 
· Já classificação do CDC Norte Americano (usando Nelson- Tratado de pediatria) a classificação so é feita a parti dos 2 anos de idade, do p85 a p94 é sobre peso e quando é acima de p95 é obesidade 
· “A desnutrição pode ser definido como uma condição clinica decorrente de uma deficiencia ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutriente essenciais” – MS
· A solicitação de exames de colesterol total e frações TPG, glicemia, avalição de P.A no ambulatorial rastreando HAS, já é valido a partir de 5 anos de idade 
OBESIDADE – É um problema enorme de saúde, 95% dos casos tem etiologia primária (ingeri mais e pior do que sua demanda metabólica exige), já as etiologias secundários sãos raros, como algo endocrino, ou alguma doença neurológica. Avaliação complementar – triglicérides, colesterol total e frações, glicemia (pontos de corte cada vez mais baixo) TGP (definir metabolismo hepático= esteatose hepática), as comorbidades pode ocasionar HAS, dislipidemias, esteatose hepática, resistência insulínica (paciente pode ter acantose, DM (critérios laboratoriais, alterações ortopédicos (EPIFISIOLISE DA CABEÇA DO FÊMUR – deslocamento constante pelo excesso de peso, lassidão dos ligamentos) síndrome metabólica (para menores de 10 não tem parâmetros muito definidos, porem temos consensos americanos de 10 a 16 anos – critério IDF) – CA maior ou igual que p90 (obrigatório) pelo menos 2: TGP (ALT) maior que 150 mg/dl. HDL menor que 40 mg/dl, PA sistólica maior que 130 e/ou diastólica maior que 85mmHg, glicemia de jejum maior ou igual a 100 mg/dl ou DM tipo 2. Um paciente com SM na idade de 10 a16 anos ou inferior, é um grande fator de risco para SM no futuro, para complicações
· Mito do gordinho saudável? Mesmo que paciente gordinha que tenha exames normais, sem critérios de SM, é importante avaliar esse paciente, pois existe risco maior de morte mais precocemente ou cair na sua qualidade de vida é muito aumentando 
Tratamento – o tratamento da obesidade é voltada para grupos específicos com diferentes formas de abordagem, paciente com p85 ate p95,a gente maneja um paciente sem comorbidade devemos fazer manutenção do peso (mantem o peso enquanto cresce) porém, se esta criança já tem comorbidade, caso tenha 2 a 7 anos, devemos fazer a manutenção do peso (idade do crescimento acelerado) *** a depender da comorbidade, caso a crianças tenha uma HAS, devemos trata condição*** entretanto, caso essa CRIANÇA tenha comorbidade e tenha mais de 7 anos tem que fazer redução gradual de peso
· Os medicamentos hoje me dia dia tem a principal intenção a atiçar a saciedade, pois a intenção é tentar controlar a compulsão. (? Mecanismo neuro endócrinos e psicológicos?)
Caso essa criança tenha uma p95, temos 2 grupo, pacientes sem comorbidade, de 2 a 7 anos devem manter o peso, no caso de se comorbidade acima de 7 anos, e comorbidade deve fazer redução gradual do peso 
TRATAMENTO – esclarecimento (pessoas as vezes não tem dimensão daquilo; “ser gordinho é melhor” – questão histórica comportamental) quantidade, qualidade, manutenção. Realizar atividades físicas ao ar livre por pelo menos 1 horas (grande vilão atual= TEMPO DE TELA!), Geralmente tendemos a não fazer medicamento na pediatria, normalmente, é somente para comorbidade (trata a consequência, tratar a HAS ou DM). Tríade computador, televisão e vídeo game não pode responder por mais de 2 horas por dia na vida de um pré-escolar (4 a 5 anos). E antes de ser pré-escolar, principalmenteno 1° no de vida, recomenda que a criança não fique diante da tela, na Tv desencadeia mecanismo cerebrais que predisposição compulsão alimentar
· Devemos sempre antes passar medicamentos, anorexígenos, ou que aumenta saciedade ou diminui compulsão tem que passar pro medidas comportamentais importassisimos que essencialmente esta voltada para aumentar a pratica atividade física, diminuição do tempo de tela, e manutenção e correção da alimentação 
OBESIDADE ENDÓGENA (SECUNDARIA) – sempre pensar nesse caso quando o paciente tem baixa estatura, retardo mental e dismorfismo. Pode ser causa por uso de corticoides, genéticos (síndrome de Padre -Willi) e endocrina (síndrome de cushing, hipotireoidismo, e deficiência de GH). Na síndrome de Prader Wili ocorre pela ausência ou não expressão do gene do cromossomo 15, e com isso a criança apresenta hipotonia no período neonatal e depois evolui com hiperfagia (aumento da grelina; ganho de peso acelerado) chegando a obesidade aos 2 anos de idade, e tem outros achados como baixa estatua, maõs e pes pequenos, hipogonadismo e retardo mental. A síndrome de Cushing – excesso de cortisol, tem obesidade centrípeta (giba= aumento da gordura em região cervical), surgindo estrias violáceas na barriga, face em lua cheia, baixa estatura (atraso de idade óssea) hipertensão arterial, o diagnóstico é feito pela identifica de elevação do cortisol. Hipotireoidismo – pode gera mixedema e obesidade, e paciente letárgicos, outros achados seria baixa estatura, e constipação, e o diagnóstico é feito com elevação do TSH e T4 livre baixo. Deficiência de GH – paciente que comumente apresenta hipoglicemia neonatal, comumente tem abaixo estatura, (atraso da idade óssea) e tem velocidade de crescimento reduzida, o diagnóstico é feito com teste de estimulo com Gh0
No Brasil, observou-se, nos últimos 50 anos, rápido declínio da desnutrição em crianças e aumento em ritmo acelerado de sobrepeso/obesidade. Os dados de 2009 do IBGE mostram que 1:3 crianças de 5 a 19 anos está acima do peso recomenda pela OMS. A parcela de crianças e adolescente do sexo masculino entre 10 e 19 ano de idade com excesso de peso passou 3,7% (1974-1975) para 21,7%, e do sexo feminino 7,6% para 19,4%. Essa dados são bem preocupantes porque cerca de 80% de crianças obesas aos 5 anos de vida será obesa na vida adulta. A etiologia da obesidade é multifatorial, com participação de fatores genéticos, comportamentais e ambientais. A herança genética, por exemplo, é de natureza poligênica. Na obesidade, ocorre um desequilíbrio entre ganho e perda de energia, com balanço energético positivo. Nas últimas década, sedentarismo, disponibilidade de alimentos e mudanças dos hábitos alimentares favorecem ao aumento de riscos, a obesidade está associada a HAS, DISLIPIDEMIA, RESISTÊNCIA A INSULINA, levando a aumento de risco variado a queda da qualidade de vida e aumento do índice de mortalidade. Os estudos demonstraram que comorbidade decorrente do excesso de peso tem suas origens na infância, quando algumas complicações metabólicas e cardiovascular já podem ser encontradas, e que problemas psicológicas e sociais atinge praticamente 100% de crianças a adolescente. É, portanto, uma doença crônica grave, que deve ser reconhecida e precocemente prevenida, desde do primeiros anos de vida, a preocupação do pediatra com a ocorrência e diabetes melitus tipo 2, dislipidemias e alterações de níveis pressóricos é imprevisível
O achado de alterações inflamatórias no tecido adiposo de crianças obesas sugere o início precoce dos mecanismo patogenético que favorecem as compilações da obesidade. Nesse processo, seriam produzidas mais citocinas pro-inflamatórias, com TNF-A e IL-6 e menores peptídeos anti-inflamatorios potencialmente protetores, como a adiponecitna, também o inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1) , principal inibidor fisiológica da ativação do plasminogenio no sangue, e tem importante papel ,relacionada a componentes da síndrome de resistência a insulina, Foi observada uma correlação positiva entre níveis de PAI-1 e IMC, em indivíduos obesos de ambos o s sexos desde e a infância. A adiponectina, uma adipocina relativamente abundante ente na circulação, Nos obesos, a baixa produção de adiponectina, que tem papel protetor contra processo inflamatórias, pode aumentar risco de resistência a insulina e desenvolvimento do DM2, já é encontrada em níveis reduzidos em crianças e adolescente, sendo inversamente proporcionalmente ao IMC, com níveis elevado de TG e ácidos graxos livre na circulação sanguínea elevada contribuindo para resistência periférica a insulina 
Baixo peso a nascer é considerado fato de risco desenvolver DM2, as crianças exposta ao adverso intrautero e que possuem predisposição genética para DM2 são para sujeitos a apresenta resistência insulínica e reserva insuficiente de células beta com secreção insulinica inadequada, essa crianças, ainda pode ter lipólise diminuída, inadequada na via oxidativa da glicose e na ativação da enzima de síntese de glicogenico, ocorre, portanto, maior tendência a obesidade, e o percentual de diabéticos do tipos 2 nessa população é maior, na adolescência, já existe resistência fisiológica a insulina, ocasiona pelo aumento na produção do GH, no individuo geneticamente, predispostos, essa resistência é acentuado pela obesidade, favorece ao aparecimento do DM2 nesse período. Neonatais GIG (bebe que se acostuma com demanda metabólica alta, ocorre uma programação fetal alterada,) e PIG (fenótipo poupador) estão relacionados com obesidade,, O PIG que se desenvolve rapidamente tem maior risco de desenvolver de síndrome metabólica ,resistência insulinica, dislipidemia hipertensão arterial 
Crianças com IMC acima do percentil 97 (curva do OMS) podem apresentar concentração elevada de insulina, indicando resistência de sua ação, essa resistência é desencadeada no individuo potencialmente predisposto, pela adiposidade abdominal associada a inatividade. Na avaliação clinica devem se consideradas: história familiar ou de etnia suscetível ao DM2, estilo de vida sedentária, Devemos investigar também presença de ansiedade, depressão, compulsão alimentar, estagio puberal, presença de acantose nigricants, e constatar níveis séricos de insulina de jejum. A resistência a insulina esta associada a várias anormalidades, como esteatose hepática, síndrome de ovários policísticos, apneia do sono, litíase biliar e lipodistrofias. A infiltração de gordura no fígado pode aparecer já na infância e manifesta-se como um quadro de esteatose e processo inflamatória e evoluindo ocasionalmente ate fibrose e cirrose. A esteatose hepática é mais frequente em indivíduos do sexo masculino como IMC acima do p97, que apresenta acantose nigricans e hepatomegalia, vem sendo observado aumento do diagnostico dessa entidade em adolescente, junto com aumento da obesidade. *** na suspeita da esteatose, avalição clinica deve inclui provas de função hepática e punção por agulha fina, que é considera padrão ouro para diagnostico***. A resistência a insulina esta relacionada a alterações no metabolismo dos lipídios: redução da ação da lipase lipoproteica nos tecidos periféricos, produção hepática aumentada de VLDL-colesterol, síntese aumentada de colesterol e aumento da degradação do HDL-colesterol, Prejuízo na capacidade de resposta das células beta e resistência é observada em algumas crianças e adolescente obesos geneticamente predispostos, caracterizando o estado pré-diabético que pode evolui para DM2
· É obrigatória aferir CA e P.A em todas crianças acima de 5 anos, a CA esta aumentado quando está acima do p90 
· O ACHADO DE GLICEMIA ALTERAÇÃO MAIOR QUE 200 NA PRESENÇA DA SINTOMAS CLÁSSICO DEFINI DIAGNOSTICO DE DM, VALORES DE GLICEMIA ACIMA DE 100 MENORES QUE 125 TEM VALOR PREDITIVO PARA RISCO DE DM2 (PRE DIABETES) NESSE CASO, A PACIENTE DEVE SER SUBMETIDO A TESTE DE INTOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE (CASO A GLICEMIA FICA ENTRE 140 E 200 APÓS TESTE DE SOBRECARGA, INDICA INTOLERÂNCIA A GLICOSE E RISCO DE DESENVOLVER DE DM2). PACIENTECOM GLICEMIA DE JEJUM MAIOR QUE 126, O DIAGNÓSTICO E DM É FEITO EM CONFIRMAÇÃO EM DIAS DIFERENTES, COM OUTRO ACHADO DE GLICEMIA DE JEJUM ACIMA DE 126, OU GLICEMIA APÓS PRANDIAL DE 200
· Insulinemia de jejum acima de 15 significa RI, ou relação glicemia jeju/ insulinemia de jejum abaixo de 7 indica IR, e o indice HOMA-IR (insulina de jejum x glicemia de jejum/22,5) acima de 2,5 indica IR 
A redução de peso nesse paciente deve ser prioridade, além de meta claras e objetivas, mudanças de habito de toda a família, o trabalho consiste na 1° etapa que é reduzir o peso e depois na consolidação de novos hábitos de vidas e manutenção do peso, mudanças de padrão alimentar (número de refeições e tamanho de poções, quanto em qualidade) o índice é que os lipídios deve representar cerca de 25% do valor calórico total com consumo de gordura saturada não ultrapassa 7% e colesterol ate de 200 mg/dia, legumes verduras e frutas, fonte de fibras deve ser oferecido. O número de horas no computador e TV deve sofre redução, deve inclui um programa e atividade físico com início gradual aos pouco a, fazer parte rotina diária
· Nas crianças e adolescente, cujo grau de obesidade for considerado extremo e houver comorbidade, dietas com baixo valor calórico e agente anti obesidade pode ser considerado. Quando se trata da parte terapêutica medicamentosa, há pouquissimas opções, SENDO A SIBUTRAMINA E O ORLSTAT ÚNICAS DROGAS ACEITA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE EM ADOLESCENTE. Estudo clinico realizados em crianças mostra que as estatinas são capazes de reduzir a espessura da camada intima mas pode leva a aumento da enzimas hepática, aumento do CPK e rabdomiólise. A cirurgia bariátrica pode ser indica em adolescente que apresente muitas comorbidades, e que não responderam todas as outros possibilidade terapêutica, a partir do 16 anos, segundo Ministério da Saúde (2012) 
· SO PODEMOS PENSAR EM MEDICAMENTOS APÓS 6 MESES DA REEDUCAÇÃO ALIMENTAR E INTRODUÇÃO DE EXERCÍCIOS. A metformina é indicada para crianças acimas de 10 anos, a Orlstat no brasil é liberado para uso adulto, mas no EUA já esta indicada para crianças acima de 12 anos, sibutramina (menos apetite e mais saciedade) no brasil disponível apenas para uso adulto (atualmente existe estudo que indicação a parit de 10 anos, inconclusiva ainda). Para tratamento de hipertrigliceridemia em crianças, apenas com valores superiores a 1000 (risco de pancreatite) usa-se fibrato 
A obesidade exógena está associada processo de maturação mais rápido com aceleração do crescimento e desencadeamento da puberdade mais precoce, Estudo recente sugerem que as primeiras manifestações de puberdade podem ocorre mais precocemente em crianças obesas, porem a idade da menarca mudou muito pouco. O rápido ganhou de peso esta associada a mudanças no padrão de desenvolve da adrenarca. Essa muita seriam media pela ação enzima 11-beta-estradiol-desidrogenase nos adipócitos, sob estimulo da leptina. O tecido adiposo é o principal local de metabolismo dos esteroide sexuais, e grande parte da testosterona circulante em mulheres jovens é derivada desse tecido. Na presença de obesidade abdominal, ocorrem alterações qualititvas e quantitivas na secreção de androgênicos, redução na concentração de globulina transporte de esteroides sexuais (SHBG)e estado hiperinsulinico. Uma das hipóteses para explicar essa alteração seria o distúrbio que causaria fosforilação excessiva no receptor de insulina e modelaria a enzima regulatória da biossintese androgênica, provocando tanto o hiperandrogenismo como a resistência a insulina . Mulher com síndrome do ovários policisticos, apresenta testosterona e androtenesdiona elevada, alta secreção de LH, com uma alteração na relação LH-FSH, aumento na secreção de insulina,. A elevação da esteroidogenese ovários e suprarrenal, além do aumento da síntese de LH hipofisária, será uma reposta a elevação de concentração de insulina 
Alterações no perfil lipídico podem aparecer já na infância, existem evidencias com base em estudo epidemiológico, de que a combinação de TG plasmático elevação e baixos níveis de HDl e apolipoprteina A em crianças obesas aumenta o risco de desenvolvimento e doença cardíaca coronariana , independente de outras fatores de risco, portanto o processos aterosclerótico pode começar na infância e progredir lentamente, estudo avaliam as medidas de pregas cutâneas do tronco da crianças indicam que existe associação entre a gordura subcutânea e as alterações no perfil lipídico sanguíneo em metabolismo glicêmico inicial. Foi encontrada uma correlação entre adposidade subcutânea do tronco das crianças e concentração de HDL-colesterol, relação colesterol total e apolipoproteina e, independentemente da adiposidade total medida pela densisometria. O acompanhamento longitudinal de crianças mostra uma forte correlação observada entre elevação de insulinemia de jejum e fatores de risco cardiovascular, como HAS, elevação de LDL e redução do colesterol HDL, foi mantido quando esse paciente alcançam a idade adolescente
· A avaliação do perfil lipídico deve ser repetida, no minimo vezes, com intervalo de 2 semanas, ante de que qualquer medida diagnostica ou terapêutica seja recomendada. As crianças e os adolescente com essa alterações devem ser identificadas para que possa beneficiar-se de intervenções programadas, ainda há controversa em relação ao tratamento de hipercolesterolemia na infancia, crianças menores de 2 anos deem ser avaliada com critério, em razão do risco de gerar desnutrição, os medicamento hipolipemiantes pode ser indicada para criança acima de 8 anos de díade, segundo a A Sociedade American de Endocrinologia,, em criança menores de 8 anos , podem ser utilizado produto sequestrante de ácido biliares, que não sãos absorvidos no intestino,. Já a hipertrigliceridemia esta relacionada muita ingestão de gordura, podemos restringir máxima a ingestão de gordura exógena por meio de uma deita rigorosa, a atividade física tem papel importante tanto na prevenção, como no tratamento das dislipdiemias, provamos a melhora do perfil lipídio, como redução dos TG e aumentando HDL. , uso de medicações em paciente acima de 8 ano (quelante de sais biliares e estatinas) deve ser considerados quando: LDL acima de 190, LDL acima de 160 + obesidade ou HAS ou tabagismo ou história de doenças cardiovascular precoce na família e dlisipidemias; LDL acima de 130+ DM
,Quando se obtém uma perda de peso importe, nota-se o efeito deletério desse acúmulo de tecido adiposo no organismo em geral. A dislipidemia melhora, bem como a HAS, risco cardiometabolico. OBTEMOS UM ENORME GANHO NA QUALIDADE DE VIDA. PARA AS DISLIDEPMIAS, AS DOSAGEM DE COLESTEROL DEVEM SER REALIZADAS A PARTIR DOS 2 ANO DE IDADE e não devem ser postergadas para depois dos 20 anos de idade, se os valores estiverem no VR para idade, repetir a cada 3 a 5 anos
A aferição de pressão arterial deve começar a partir de 3 anos de idade mesmo sem fatores de risco, abaixo disso, apenas se fatores de risco, (frequência em crianças saudáveis deve ser 1 vezes ao ano, a aferição em toda consulta somete se tiver fatores de risco), logo obesos devem ser aferido em toda consulta. A classificação da PA em criança relaciona-se com sexo, idade e estatura de modo que o médico deve consultar tabelas que correlacionam tais parâmetros para dar o diagnóstico. A criança abaixo de 13 anos que tem HAS abaixo de p90, tem normotensão de p90 ate p95 é pressão elevada, de p95 ate p95+ 12mmHg é HAS estagio I, e acima de p95+12mmHg é HAS estagio 2, O DIAGNÓSTICO DE HAS EM CRIANÇAS É FEITO QUANDO TEMOS 3 MEDIDAS DA PA ACIMA DO P95. A principal causa de etiológico de HAS em crianças é primária (obesidade!), já a HAS secundaria quando achamos HAS em crianças abaixo de 6 anos, sem fatores de rico e achados clinicas sugestiva e causa secundarias, devemos procurar causa secundárias. – Principais causas – doença renal parenquimatosa, renovasculares e obstrutivas. Sempre em crianças diagnosticada com HAS devemos solicitar outros exames, como EAS, urocultura, ureia,creatina, sódio, potássio, perfil lipídico, ácido úrico, hemograma completo e USG so se tiver suspeita de causa renal ou alteração renal dos exames laboratoriais, e deve fazer ecocardiograma para identificar hipertrofia de ventricular esquerdo, é OBRIGATÓRIO, outros exames como microalbumuria e fundoscopia so devem ser feitos na suspeita. O tratamento é com controle do peso (redução de IMC de 10% reduz HAS 12 a 8 mmHg), restrição sódio (dieta DASH pode ser uma solução) o objetivo é alcançar uma PA inferior e abaixo de p90 ou 130/80, já em paciente com DRC a PA deve ser inferior a p50. E a introdução de medicamentos só te tiver sintomas, HAS secundaria, lesão de órgão-alo, DM tipo2 ou persistência de HAS ao tratamento não medicamentoso, a primeira linha de tratamento costuma ser BRA ou IECA 
A ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR é considerada a medida mais adequada para tratamento da obesidade, porque, dessa forma, pretende-se contemplar seus diversos fatores etiológicos. A equipe de atendimento e ser formada por pediatria, nutricionista, psicólogos e educador físico. O tratamento geralmente é de longa duração, tendo fundamental a adesão do paciente a equipe. A pediatria, ao realizar anamnese, deve verificar a idade de início da obesidade e como esta evoluindo a doença: Os possíveis fatores desencadeantes e mantenedores; os antecedentes familiares de obesidade, HAS, dislipidemias, DM2 e doente cardiovasculares, nível de atividade física desenvolvido pela criança, presença de distúrbios de comportamento, escolaridade e dinâmica familiar. Ao exame físico deve se avaliar adequadamente a pressão arterial e detectar complicações existente, como problemas posturais ,ortopédicos e dermatológicos e respiratórios ,exames subsidiários incluem dosagem de TG, colesterol total e frações, glicemia, insulinemia , TGO e TGP, Us hepática, Gama-GT, fosfatase alcalina, TSH e T4 livre ,composição corporal (densidometria), o acompanhamento visa redução alimentação de forma gradativa - coisa simples como não comer assistindo TV, presta atenção no que for ingerir, mastigar bem, não comer com líquidos para auxiliar deglutição, estabelecer as porções dos alimentos, sem repetições, respeitar os horários das refeições e não comer no intervalo. Os regimes rígido são contraindicados, pois podem levar a perda de massa muscular/óssea, e diminuição da velocidade de crescimento, a qualidade dos alimentos também precisa ser revisada, redução da quantidade sódio, e nos carboidratos simples. O psicológico desempenho papel importante na equipe, fortalecendo e mobilizando paciente para suportar tratamento, QUE EM GERAL, É LENTO E COM MUITO INSUCESSO, participação da família é de fundamental importância para sucesso do tratamento da obesidade e adolescente. Crianças e adolescente obesos têm grande risco de persistirem até fase adulta, com diminuição da expectativa de vida, em razão do aumento de morbimortalidade por doenças cardiovasculares
A PREVENÇÃO da obesidade, na infância, pode ser feita a partir dos cuidados primários de saúde, tendo a pediatria papel de destaque ao realizar monitoramento pondero estatural, quando for notado aumento excessivo do peso e da criança, principalmente com pais obesos, já devemos intervir, pois uma vez que o quadro se instala, fica mais difícil de se reverter. Lembra de promover o AME durante 6 meses e ate completar 2 anos de idade (protege contra a obesidade) e orientar quanto cuidado alimentares e introdução alimentar. Os potenciais estratégias para o controle da obesidade necessitam de atuação de toda a sociedade (família, escola, órgãos governamentais, indústria alimentícia, sociedade cientifica, mídia) com objetivo de modificar o ambiente” OBESOGENICO “que favorece a instalação da obesidade em indivíduos geneticamente predisposto. A prevenção do excessivo ganho de peso é mais abrangente e mais fácil mais eficiente que tratamento da obesidade e de suas comorbidades. Quanto maior idade tiver a criança e maior for o excesso de peso, mais difícil será uma reversão do quadros, em razão dos hábitos alimentares já incorporados e das alterações metabólicas instaladas. Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, cada período de de 3.7 meses no tempo total de aleitamento materno reduz em 6% o risco e desenvolvimento de obesidade. Fatores de risco para obesidade, obesidade familiar (pais obeso aumentam em 80% do filho ser obesos, o DESMAME PRECOCE pode predispor a criança a desenvolver obesidade. Vale ressaltar que , crianças menores de 2 anos não devem passar nenhum hora na frente de telas! e que ,entre 2 e 5 anos o tempo máximo de tela deve ser de 1 hora, com isso, a OMS, espera que criança de até 5 anos ,troque as tela por atividades ficas. É importante investigar o BULLYING, pois apesar de aspectos psicossociais sempre serem investigados nas consultas de puericultura, crianças obesas deve ter um olhar diferenciado uma vez que comumente deve ser avaliado o bullying no ambiente escolar.