03 Guías de Procedimientos en Ginecología (40)

Medicina

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SIN SIGLA

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garcia alejandra

24/10/2023

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Pág. 45
Guías de Procedimientos en Ginecología
por el /la suscripto/a en cualquier momento.-
FIRMA DEL PACIENTE: ...................................................
ACLARACIÓN: ..................................................................
DOCUMENTO: ..................................................................
DATOS DEL FAMILIAR O ACOMPAÑANTE
Nombre y Apellido: ...........................................................
Documento: .......................................................................
Domicilio: ...........................................................................
FIRMA : .............................................................................
Para padre, madre, tutor, curador, familiar, y/o representante: declaro estar en ejercicio de la patria
potestad y/o ejercer la representación legal del paciente.-
FIRMA : .............................................................................
 —————————0—————————
FIRMA DEL MEDICO: ......................................................
ACLARACIÓN
Nº DE MATRÍCULA: .........................................................