REFRAÇÃO

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O exame de Refração 
Exame Refratométrico
Anamnese
Medida da AV
Refração Objetiva: Retinoscopia ou Refração automatizada (Auto refrator)
Refração Subjetiva: Testes subjetivos
- Cilíndro Cruzado
Teste Bicromático 
Balanço acomodativo
Cicloplegia
Movimentação extraocular
Anamnese
Identificação: Sexo, idade, raça, profissão e procedência
Queixa principal: duração e evolução
BAV Súbita ou progressiva? Dolorosa ou indolor? Fator desencadeante (trauma)? Uni ou bilateral?
Sintomas associados (fotofobia, lacrimejamento, ardência ou queimação ...)
 Tratamentos realizados
Comorbidades (DM controlada?), MUC (cloroquina) e alergias
História Ocular: Patologia ocular conhecida (glaucoma, catarata, ametropia...)
- Uso de óculos ou LC (desde quando)
Cirurgias ou procedimentos oculares prévios
Uso de colírios (quantas vezes ao dia, adesão) 
História Familiar: Glaucoma, cegueira, estrabismo, doenças retinianas, vícios de refração ...
Avaliação da AV
Medida da AV 
Avaliação Monocular sem correção
Com correção (conferir Lensômetro)
Avaliação Binocular
Tabela de perto (Jaeger)
Pinhole (buraco estenopeico) se necessário
Anula efeito dos erros refrativos em até 3D
Pode piorar a AV em doenças maculares
Auto Refrator
Vantagens:
Rapidez
Bom para triagem/ Mutirões
Fornece DIP
Desvantagens:
Impreciso: acomodação
Idealizado para córneas regulares e meios transparentes
Maioria das vezes forneçe um resultado (chuta valores)
Mais efetivo em pacientes mais velhos e sob cicloplegia
Retinoscopia = Esquiascopia
Método objetivo para identificar o erro refracional do olho
Muito útil em crianças e pacientes sindrômicos
Avalia presença de catarata (opacidades)  Reflexo mais fraco
Reflexo em Tesoura (ceratocone)
Espelho Plano (BR) = Cilíndro negativo
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Retinoscopia = Esquiascopia
Passo a passo:
Examinador deve se posicionar a uma distância do greens = comprimento do braço (distância de trabalho) 
Olho direito examina o olho direito do paciente (OE  OE)
Zerar tanto o valor esférico quanto cilíndrico
Deixar no eixo de 90˚ (sugestão) 
Paciente deve focar em um optotipo da linha de 20/200 ou acima (não ficar olhando para o retinoscópio)
Varrer cada um dos meridianos e examinar seus poderes
Meridiano na horizontal (180˚) = faixa na vertical 
Meridiano na vertical (90˚) = faixa na horizontal
Maior valor = Esférico
Cilíndro = maior - menor (sempre negativo)
Eixo do maior (esférico)  Ao contrário do Lensômetro
Descontar a distância de trabalho apenas do esférico no final do exame
Refração Dinâmica Subjetiva
Etapa que a refração será refinada com o auxílio do paciente
Princípios básicos: não hipocorrigir o hipermetrope e não hipercorrigir o míope = Não deixar o paciente hipermetrope
Miopização ou fogging
Métodos para refinamento da refração:
- Cilíndro Cruzado
- Teste Bicromático
- Balanço acomodativo
Fogging ou neblina = Miopização
Busca o relaxamento da acomodação sem utilizar cicloplegia
Por meio da hipercorreção na hipermetropia ou hipocorreção na miopia
Move o ponto focal para frente da retina
Realiza-se a refração normalmente e a seguir adiciona-se em torno de +3D no refrator 
Paciente deve permanecer olhando para a maior letra dos optotipos a 6m durante 10 minutos?
Reduz-se lentamente o valor das lentes em 0,25 D até que se chegue na melhor AV com menor grau negativo ou maior grau positivo
Repetir o exame no olho contralateral
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Cilíndro Cruzado de Jackson
DETERMINA O EIXO (1˚) E O PODER (2˚) DO ASTIGMATISMO
EXAME MONOCULAR SEM NECESSIDADE DE MIOPIZAR
2 CILINDROS PERPENDICULARES COM PODERES OPOSTOS 
EQUIVALENTE ESFÉRICO IGUAL A ZERO 
PARA AUMENTAR A EFETIVIDADE DO EXAME, SUGERE-SE COLOCAR OS OPTOTIPOS 1 OU 2 LINHAS ACIMA DA MELHOR VISÃO
1˚ ENCONTRAR O EIXO
CABO DO CILINDRO FICA PARALELO AO EIXO ENCONTRADO NA REFRAÇÃO
ALTERNAM-SE OS CILINDROS + /- ATÉ IDENTIFICAR O EIXO EM QUE O PACIENTE NÃO NOTA DIFERENÇA ENTRE ELES
2˚ ENCONTRAR O PODER
POSICIONAR O CILINDRO CRUZADO A 45° DA POSIÇÃO UTILIZADA PARA REFINAR O EIXO 
ALTERNAM-SE OS CILINDROS + / - ATÉ IDENTIFICAR O PODER EM QUE O PACIENTE NÃO NOTA DIFERENÇA ENTRE ELES
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Teste Duocromo ou Bicromático: Verde e Vermelho
Teste subjetivo baseado no princípio da dispersão da luz branca (prisma)
Refina o componente Esférico
De rotina em pacientes míopes
Luz vermelha sofre o menor desvio 
Luz verde sofre um maior desvio
Ver melhor o verde = hipercorreção
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Balanço Refratométrico Binocular = Balanço Acomodativo
Teste Binocular, realizado sem cicloplegia
Verifica se algum dos olhos está acomodando mais que o outro
Objetiva deixar a acomodação simétrica nos 2 olhos 
Olho com melhor visão está acomodando
Exame termina quando a turvação estiver igual em AO
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Refração Estática
Feita sob Cicloplegia (remove o efeito da Acomodação)
1 gota Ciclopentolato e após 5 min 1 gota de Tropicamida
Fornece a dioptria total 
Fenilefrina não gera cicloplegia apenas midríase
Indicações:
Crianças / Jovens + Astenopia
Sintomas não compatíveis com a refração manifesta
Pré-presbitas
Suspeita de Espasmo x Paralisia do músculo ciliar
Cirurgia Refrativa 
Contraindicação:
CA RASA  Glaucoma de Ângulo Fechado
Na dúvida optar pela cicloplegia
Links sugeridos
https://youtu.be/TrSqVQ3AX64?t=16
https://youtu.be/Q5fMvVGuOoY?t=34
https://www.youtube.com/watch?v=kkPrDredsbU&ab_channel=OftalmodaEscola