RESUMO MÓDULO DERMATOLOGIA

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Aparecimento e manifestacoes externas das doencas e iatrogenias
Barbara Moraes Cabral- Medicina Uniderp TXXV
Lesoes Elementares
São alterações de pele, que possibilitam construir uma hipótese diagnóstica.
Manchas ou máculas
É toda e qualquer alteração de cor de pele, sem relevo, independente da causa ou mecanismo.
A cor da pele se da pela riqueza em melanina, porém pode ser alterada pelo maior ou menor número de vasos, maior ou menor afluxo de sangue, conteúdo da hemoglobina, espessura da pele, quantidade de panículo adiposo.
Lesões relacionadas a melanina
· Acrômica: ausência de melanina
· Hipocrômica: diminuição de melanina
Leucodermia= mancha branca por diminuição ou aumento de melanina
· Hipercrômica: excesso de melanina
Melanodermia: mancha com várias tonalidade de castanho por aumento da melanina.
Outros pigmentos endógenos e exógenos modificam a cor da pele. Endógenos: bilirrubina na ictéricia. Exógenos: caroteno (xantocromia-cor amarelada), quando ingerido em excesso principalmente em diabéticos que não metabolizam bem a vitamina A. 
Mancha lívida: cor plúmbea, do pálido ao azulado, e temperatura fria por isquemia.
Mancha agiomatosa: vermelha e permanente, por aumento do número de capilares e vasos na derme-> esmaece por foto digitopressão.
Mancha anêmica: branca, permanente, por agenesia vascular, a vitopressão de áreas adjacentes se igualam a lesão.
Púrpura
Extravasamento sanguíneo, geralmente em derme ou hipoderme, levando a alteração da cor da pele para vermelho, amarelo ou castanho, o que depende do tempo de decorrência do evento. As hemácias no intestício tecidual são fagocitadas e metabolizadas por macrófagos, transformando a hemoglobina em hemossiderina. 
Pode ser classificada em:
· Petéquia: puntiforme, em geral múltipla
· Víbice: linear, sempre de natureza traumática
vibíce e equimose
· Equimose: em lençol e com dimensões maiores que as duas primeiras
· Hematoma: é o termo para casos de grandes coleções, quando ocorre abaulamento local, em geral traumático, sendo foco frequente de infecção se não drenado. Pode ser a mesma expressão clinica de equimose
Lesão por alteração vascular
Alterações dos vasos sanguíneos:
1. Transitórias: seu aparecimento e duração variam com a causa e natureza do processo, não tem relevo e são agrupadas em:
· Eritema: na pele. Quando ocorre em áreas extensas pode ser chamado de exantema podendo ser morbiliforme (sarampo, rubéola) ou escarlatiniforme (escarlatina)
· Enantema: nas mucosas
Tem cor avermelhada menos intensa que a pápula, devido ao afluxo maior de sangue arterial pela dilatação de arteríolas que causa hiperemia ativa. 
· Cianose (pele) e cianema (mucosas) tem cor azulada devido a alta concentração de hemoglobina no sangue, com valores superiores a 5%, observadas mais em extremidades dos dedos, leito ungueal, orelhas e conjuntivas. Central-> insaturação arterial relacionada a causas de natureza cardiopulmonar. Periférica-> consumo aumentado devido a perturbação circulatória, ou alterações na hemoglobina.
2. Permanentes:
· Relacionadas a proliferação vascular: aumento no número de vasos. Planas ou elevadas. Dependendo do aspecto ou da cor ganham sua especificação. Como: angioma em vinho do porto (mancha), angioma rubi (pápula), hemangioma (tumoração)
· Relacionados com a dilatação vascular: telangiectasia- dilatação permanente no calibre de pequenos vasos
· Relacionadas com a constrição vascular funcional: nevo anêmico-> mancha hipocrômica que não se torna eritematosa depois de ser friccionada. Ocorre pela reatividade vascular alterada devido a ação local de catecolaminas.
Lesões elementares sólidas
Por acúmulo de células
Pápula
Lesão de consistência aumentada, superficial, que mede menos que 5 mm. Provoca elevação e quando involui não deixa cicatriz. A palpação não tem representação dérmica pois se limita a derme papilar, ao contrário do tubérculo. Podem ser:
· Epidérmicas: aumento de células em 1 ou + camadas da epiderme
· Dérmicas: aumento de células mesênquimas ao nível da derme papilar
· Mistas: devido a mistura das duas anteriores
Placa é uma elevação, que surge da junção de várias pápulas.
Tubérculo
Lesão endurecida, elevada, medindo mais que 5 mm. Ocorre pela infiltração de células mesenquimais da derme, deixando muitas vezes cicatriz ao involuir de forma espontânea ou terapêutica. Tem origem de uma doença granulomatosa.
Nódulo
Lesão endurecida, de dimensões variáveis, podendo ser reconhecida na inspeção diretamente ou somente pela palpação, ocorre pelo aumento do número de células na derme. É profunda ou ao nível de hipoderme.
Cistos são nódulos de superfície lisa, consistência não endurecida, circundados por cápsula de linhagem epitelial.
Goma: tipo peculiar de nódulo que tem evolução por 4 fases bem definidas: 
1. Endurecimento: infiltração celular da hipoderme. Fase em que é nódulo
2. Amolecimento: necrose central
3. Esvaziamento: fistulização, ou seja processo necrótico que invade epiderme, se abre para o exterior e provoca ulceras ou fistulas pela qual se elimina
4. Reparação: fibrose que se forma para ocupar espaço vazio deixado pelo material necrótico eliminado, formando cicatriz
Nodosidade ou tumoração
Lesões maiores que 3 cm.
Vegetação
Lesão que cresce para o exterior devido a hipertrofia de papilas dérmicas (papilomatose). 2 tipos:
· Verrucosa: seca, porque a epiderme que recobre está integra, com grande aumento da camada córnea
· Condilomatosa: úmida, porque a epiderme tem camada córnea normal ou diminuída. Ocorre em mucosas ou dobras
Alterações de espessura
Queratose
Proliferação da camada córnea. Superfície áspera e esbranquiçada e descamativa. 
Esclerose
Endurecimento da pele devido a proliferação do tecido colágeno, dificultando o aparecimento das pregas cutâneas.
Liquefação
Lesão circunscrita, gerada pelo espessamento da pele, que evidencia com mais nitidez sulcos e saliências. É consequencia do ato de coçar prolongado e frequente.
Infiltração
Espessamento circunscrito ou difuso da pele. Ocorre quando o número de células aumenta, de forma neoplásica ou inflamatória infecciosa (hanseníase e leishmaniose).
Lesões elementares de conteúdo líquido com acúmulo circunscrito de líquido
Vesícula
Mede menos que 1 cm, tem conteúdo seroso citrino fazendo pequena saliência cônica no nível da pele. 
Bolha ou flictena
Mede mais que 1 cm, fazendo saliência abóbada.
Pústula
Lesão com conteúdo purulento com dimensões até 1 cm.
Abcesso
Lesão com líquido purulento com mais de 1 cm nas profundidades dos tecidos.
Lesões formadas por acúmulo não circunscrito de líquido
Urtica
Mede até 1 cm, faz saliência na pele, tem cor eritematosa a anêmica. Ocorre pela liberação de histamina e aumento da permeabilidade do endotélio vascular, promovendo a saída de plasma. Quando muito intensa, pode comprimir vasos e gerar diminuição do eritema central. Prurido está presente. 
Na derme profunda-> andioedema
Seropápula ou ponfo-> pápula em cima de uma vesícula ou bolha. Causada pela picada de inseto.
Edema
Pode ocorrer por:
· Distúrbios onco-hidrostáticos: pele lisa, normotérmica, indolor deixando fóvea. ICC, hipoproteinemias, insuficiência renal
· Linfedema (insuficiência na rede linfática): edema duro, não deixa fóvea. Quando crônico, a pele pode ter aspecto verrucoso ou musgoso. Pode ocorrer por compressão (tumor), obstrução (filariose) ou destruição (cirúrgicas oncológicas) dos vasos linfáticos
· Inflamação: dor, calor e rubor associados.
Lesões por solução de continuidade
Erosão
Perda da continuidade da pele por doença superficial que afeta a epiderme.
Escoriação
Ruptura da continuidade por mecanismo traumático
Exulceração
Erosão mais profunda, acometendo derme papilar
Úlcera
Erosão acometendo quase toda a derme, podendo a atingir hipoderme, músculo e osso.
Fissura ou rágade
Solução de continuidade linear e estreita
Fístula cutânea
Solução de continuidade de trajeto linear, sinuoso, que se inicia em estruturas profundas de onde saem material necrótico e outros elementos.
Lesões elementares caducas 
Tem eliminaçãoespontânea.
Escama
Lamínulas epidérmicas que se desprendem fácil e continuamente. Ocorre por alteração na queratinização na camada córnea.
Crosta
Ressecamento de exsudato seroso, purulento ou hemático, facilmente destacável, dependendo do tempo de evolução.
Escara
Lesão por necrose de tecido, de cor negra em seu estágio final. É uma placa ulcerada com enegrecimento no centro por necrose tecidual.
Atrofia
Redução da espessura da pele devido a diminuição do número ou tamanho de células, em qualquer nível da pele.
Cicatriz
Sequela, com proliferação de tecido fibroso. Pode ser atrófica, hipertrófica ou queloidina. 
Caracterização da lesão
1. Descrever qual a lesão encontrada
2. Classificar em:
· Monomorfa: 1 única lesão. Exemplo, herpes simples.
· Polimorfa: várias lesões. Exemplo, na varicela podemos encontrar máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas.
3. Tempo de evolução: aguda, subaguda ou crônica
4. Época do surgimento
5. Distribuição e local de acometimento:
· Simétrica
· Assimétrica
· Localizada: 1 ou algumas regiões
· Disseminada: lesões individuais em várias regiões
· Universal (toda a pele, incluindo couro cabeludo)
· Generalizada: difusa e uniforme, atingindo várias regiões
· Confluentes: que se juntam
· Limitadas a áreas expostas ao sol
· Acomete dermátomo
5. Organização: 
· Linear
· Zosteriforme: linear mas seguindo um dermátomo
· Herpetiforme: lesões de conteúdo líquido agrupadas
· Agminata: agrupadas
· Reticulada ou retiforme: em rede
6. Especificar formato
7. Arranjo e aspecto lesional: 
· Anular: em anel- granuloma anular, sarcoidose
· Circinada: em circulo- dermatofitose
· Policíclica: confluência em vários círculos- urticária, dermatofitose, eritema multiforme
· Numular: arredondada, formato de moedla- eczema numular
· Serpiginosa: movimento de serpente, em zigzag- larva migrans
· Em íris ou em alvo: lesão com centro eritematovioláceo, circundada por halo mais claro e borda externa mais eritematosa- eritema multiforme
· Gutata: em gotas- psoríase
· Em placa: elevada e plana- psoríase, neurodermite
· Puntiforme- em pontos
· Lenticular- lembra lentilhas
· Corimbiforme: lesão central maior com outras satélites, lembra explosão
· Verruga vulgar- sífilis
· Foliácea: descamação em folhas
· Discoide: em disco- LES
· Fungoide: lembra cogumelo- fase tumoral da micose fungoide
· Miliar: lembra grânulos- tuberculose
· Reniforme ou arciforme: lembra rim ou arco- sificlis terciária, sarcoidose
· Séssil: lesão não pedunculada, ou seja firme fixada a pele- neurofibroma
· Pedunculada: lembra saco, é mole e tem base pequena- molusco pêndulo, neurofibroma
· Acuminada: pontiaguda- condiloma acuminado
· Cirbriforme: furado com peneuira- piderma gangrenoso e atrofodermias foliculares
· Poiquilodermia: atrofia+ telangiectasia+ hipo-hiperpigmentação- dermatomiosite, lúpus
8. Relevo:
· Arredondado
· Séssil verrucoso
· Pedunculado
· Plano
· Acuminado
9. Características da superfície:
· Rugosa
· Lisa 
· Áspera
· Nitidez das bordas: bem ou mal delimitadas. Regulares ou irregulares
· Tipo de exsudato: seroso, hemático ou purulento
10. Forma de progressão das lesões:
· Fagedênica: com destruição tecidual
· Terebrante: perfurante
· Centrífuga
· Serpiginosa: rastro de cobra
Regiões cutâneas
Descrever as lesões elementares apresentadas pelo paciente
Máculas acrômicas, monomórficas, simétricas, em região de joelhos de forma bilateral, organização linear, com bordas bem delimitadas e irregulares, planas (sem relevo) e com superfície lisa.
Máculas hipocrômicas em região de antebraço, monomórficas, assimétricas, organização linear, bordas mal delimitadas e irregulares, superfície lisa
Máculas acrômicas monomórficas, em região cervical posterior, em sua maioria congruentes (organização agminata) porém algumas solitárias, de forma arredondada, com margens bem delimitadas e regulares.
Máculas hipercrômicas, em região de face, monomórficas, organização agminata ou seja congruentes, algumas com forma irregular outras arredondadas, acometimento assimétrico, margens mal delimitadas e irregulares. 
Máculas hipercrômicas monomórficas, de formato em sua maioria arredondado, em região periocular e mãos, bordas bem definidas e regulares, superfície lisa, acometimento assimétrico
Máculas acrômicas, em região não especificada, monomórficas, com margens bem definidas, maioria solitária porém algumas congruentes, superfície lisa.
Tecnicas semioticas
· Curetagem metódica (BROCQ): é a raspagem da lesão escamosa com curetagem ou bisturi, permitindo analisar as escamas. É útil no diagnóstico de psoaríase, quando se desprendem escamas finas, esbranquiçadas e máceas (sinal da vela). Após a retirada total das escamas surge um ponteado hemorrágico (sinal do orvalho sanguíneo ou auspitz)
· Descolamento cutâneo: pressão feita na proximidade da lesão bolhosa, originando um deslocamento na pele quando existe acontólise (formação de fenda dentro da epiderme)- sinal de nololsky. Digitopressão na bolha: sinal de asboe Hawking
· Vitopressão (diascopia): feita com lâmina de vidro ou lupa, realizando uma pressão firma na lesão provocando isquemia. 
· Luz de wood: a lâmpada de wood tem um arco de mercúrio que emite radiações ultravioletas, parecidas com as da luz negra. O exame é feito no escuro para verificar a fluoerescência. Útil no diagnóstico de lesões discrômicas, infecções, pitiríase versicolor e tinhas do couro cabeludo.
Discromias: na acromia (ausência total de melanina), como no vitiligo e albinismo, a luz de wood mostra uma lesão nítida com cor branco-azulada, pela fluorescência da derme. Na hipocromia a cor é pálida. 
· Auxilia diferenciar mácula acromica do vitligo da mácula hipocromica do nevo hipocrômico
· Na hanseníase indeterminada a luz de wood auxilia a identificar as individualizações das lesões
· Melasma: a luz de wood permite avaliar a profundida da localização da melanina. O Melasma epidérmico por ter pigmento mais superficial é mais escuro e mais visível pela luz de wood, enquanto os outros mistos ou dérmicos são menos visíveis.
· Pitiríase versicolor: fluorescência róse-dourada da Malassezia furfur (fungo) permite verificar a extensão da afecção.
Pesquisa de alterações neurais da pele:
· Sensibilidade: INDISPENSÁVEL NA HANSENÍASE. Usa-se a ponta e cabo de uma agulha para pesquisar sensibilidade dolorosa. Térmica-> algodão molhado com agua e um seco.
· Teste de histamina: usada a solução de cloridrato de histamina 1:1000. Coloca-se algumas gotas em uma área suspeita, faz-se uma puntura superficial sem sangramento, e remove-se o excesso de histamina. Na pele sadia ocorre a reação tríplice de Lewis.
1. Ponto eritematoso no local da picada após 20-40 segundos por vasodilatação
2. Eritema de 3-5 cm de diâmetro, após 60-120 segundos, limite irregular, que se esvaece do centro para a periferia ( eritema reflexo secundário-> ocorre por vasodilatação por reflexo nervoso de um axônio local). Essa reação não ocorre em área com lesão de filetes nervosos e por isso não é encontrada na hanseníase.
3. Urtica de alguns milímetros que surge 2-3 minutos após puntura e perdura por 5-10 minutos. Ocorre pelo transudato local, que se forma pelo aumento da permeabilidade vascular
Essa prova é difícil de ser avaliada em peles escuras e é mais fácil de ser pesquisada em face interna dos membros e em áreas cobertas do que expostas.
Explicando mais fácil:
Colocar 1 gota de milesimal de cloridrato de histamina na pele e perfura-la com uma agulha, sem sangrar, por meio da gota. Resposta- reação de Lewis na pele normal:
Após 20 segundos: pequeno eritema pela ação da histamina sobre os vasos
20-40 depois: halo eritematoso maior chamado de eritema reflexo secundário, que ocorre pelo estímulo das terminações nervosas pelos vasos que foram estimulados pela histamina, provocando vasodilatação.
1-3 minutos depois: no local da puntura surge uma pápula urticada pela transudação de líquido no interior dos vasos.
· Teste do fósforo (Sampaio): na falta de histamina pode-se ter a reação tríplice com a técnica de acender um palito de fósforo,apagar, esperar um segundo e tocar a área suspeita. Além disso, pode-se verificar a sensibilidade doloroso.
· Prova da pilocarpina: avalia a secreção sudoral. Consiste em injetar via intradérmica 0,1-0,2 mL de solução a 1% de cloridrato de pilocarpina. Após 2 minutos, surge a secreção sudoral. Não ocorre em áreas de lesões de filetes nervosos periféricos.
Urticação provocada
Compressão linear com ponta obtusa que permite avaliar dermografismo. A urtica surge quando se atrita a lesão da urticária pigmentosa, formando o sinal de darier.
Prova do laço
Para ver a fragilidade vascular, sendo útil no diagnóstico de púrpura vascular. A braçadeira é colocada em torno do braço e uma pressão mediana entre sistólica e diastólica é mantida por cinco minutos. Traça-se um circulo de 5 cm na região anterior do antebraço, se houver petéquias marca-las previamente. Mais que 5 petéquias-> +.
Melanogenese
A pele tem diferentes tonalidades variando de pessoa para pessoa graças a melanina, um pigmento que desempenha papel essencial na defesa do organismo contra raios UV, assim podemos dizer que a pele é uma barreira contra estímulos mecânicos e químicos.
É dividida em:
· Epiderme: possui 4 subcamadas- estrato basal, espinhosa, granulosa e córnea. As células que predominam aqui são os queratinócitos, 95%, e os melanócitos, em menor quantidade. A proporção de melanócitos e queratinócitos é de 35-40 queratinócitos para 1 melanócito e esse conjunto celular é chamado de unidade melano-epidermica. Nela ainda encontramos células de merkel (camada basal), responsáveis pela transmissão sensorial, e células de langerhans (estrato espinhoso) compondo a parte imunológica, e os corneócitos no estrato córneo.
· Derme: formada por fibroblastos, mas possui macrófagos, linfócitos, mastócitos e células de langerhans.
· Hipoderme: camada mais interna formada por tecido adiposo, tendo função de ligar a derma aos tecidos próximos.
A pigmentação da pele depende da síntese de melanina da epiderme e transferência dela para os queratinócitos na epiderme, além da secreção de fatores pró-melanogênicos por fibroblastos da derme.
Quando a pele é exposta a irradiação UV, o gene da proteína p53 no núcleo dos queratinócitos é ativado em resposta ao dano do DNA, o que leva a clivagem da POMC (pro-opiomelanocortina), um precursor que da origem a beta-endorfina e ao alfa-hormônio estimulante de melanócitos (alfa-MSH).
O alfa-MSH se liga aos receptores de melanocortina 1 (MCR 1) em melanócitos próximos, ativando a via adenosina monofosfato cíclico (cAMP). Nessa via o fator de transcrição associado a microftalmia (MITF) ativa a transcrição da enzima tirosinase (TYR), que faz a hidroxilação de L-tirosina a L-3,4-dihidroxifenilanina (L-DOPA), que atua na via da Melanogenese e na via das catecolaminas.
Na Melanogenese, ocorre a oxidação da L-DOPA para dopaquinona (DQ), reação mediada pela tirosinase. A partir desse momento a presença de cisteína ou glutationa é quem direciona se o pigmento será eumelanina (preto/marrom) ou feomelanina (vermelho/amarelo). Dessa forma, a proporção entre eumelanina e feomelanina é quem estabelece o fototipo dos indivíduos. 
Antes da formação da DQ, as reações aconteciam espontaneamente em pH fisiológico, a formação dela é quem limita a síntese de melanina. 
Formação da eumelanina:
Na Melanogenese normal, quando cisteína e glutationa estão diminuídos, a DQ forma leucodopacromo (ciclodopa). A ciclodopa e DQ originam dopacromo e L-DOPA, que podem entrar no ciclo de formação de DQ de novo. Dopacromo se decompõe de forma espontânea gerando 5,6-dihidroxiindol (DHI), ou se catalisando pela enzima dopacromo tautomerase formando 5,6 dihidroxiindol-2-ácido carboxílico (DHICA). DHI e DHICA são oxidados pela tirosinase e formam a eumelanina. 
Formação da feomelanina:
Se inicia com a conjugação de DQ a cistéina ou a glutationa gerando cisteinildopa e glutationildopa, que dão origem a intermediários benzotiazinicos e depois de polimerizados a feomelanina.
· A baixa expressão de enzima tirosinase leva a baixos níveis de DQ, que são reduzidos por cisteina ou glutationa, levando ao favorecimento da feomelanogênese.
· A maior expressão de tirosinase leva a maiores quantidades de DQ que estogam as reservas intracelulares de cisteína e glutationa. Após as reservas acabare, a dopaquinona é metabolizada com a ciclodopa, gerando o dopacromo que é convertido em eumelanina pelas enzimas tirosinase P1 e P2.
Os melanossomos
Todo o processo de Melanogenese ocorre em melanossomos, que são organelas tipo lisossomos, que fazem a interação entre melanócitos e queratinócitos. A interação ocorre pela transferência de um melanossomo de uma célula a outra. 
São classificados de acordo com seu estágio de maturação:
1. Estruturas amorfas e esféricas, aqui se formam as fibrilas intraluminais, formando uma malha que se consolidará no estágio 2
2. Passa a ter forma alongada e oval, estrias internas bem definidas e ainda não tem melanina
3. Síntese de melanina se inicia, se depositando de forma uniforme nas fibrilas internas
4. Melanossomos bem pigmentados. Aqui o melanossomo é transferido do melanócito para o queratinócito
A maioria das proteínas envolvidas na pigmentação da pele está no melanossomo, essas proteínas são enzimas e fibrilas, que são necessárias para estruturar o melanossomo e para ligar a melanina a ele formando uma plataforma na qual a melanina é depositada, como GP100 e Pmel17. Elas são formadas via ribossomos e encontradas dentro do reticulo endoplasmático rugoso.
A transferência do melanossomo dos melanócitos para os queratinócitos acontece em diferentes formas não muito bem elucidadas:
· Inoculação direta de melanossomos por fidopódios nanotubulares
· Melanossomos exocitados e absorvidos via endocitose com fusão de membranas ou fagocitose
· Citofagocitose de dendritos
· Formação de melano-fagolisossomos
O receptor ativado por protease-2 (PAR-2) é um receptor de membrana que está expresso nos queratinócitos, sendo envolvido na captação do melanossomo via fagocitose. A ativação dele afeta os níveis de pigmentação, já que interfere na distribuição dos melanossomos na pele. Ele está expresso em níveis mais elevados em peles escuras, quando comparadas com as claras. Além disso, peles escuras tem maior capacidade de clivar a protease de PAR-2 e de induzir a fagocitose de melanossomos de queratinócitos por meio da ativação dele.
O Rab27 é um membro da familia das enzimas GTP, que controla o transporte e exocitose de organelas relacionadas ao lisossomo em algumas células. Quando Rab27 está ativo, na membrana dos melanossomos se liga ao GTP e age como receptor para proteína miosina Va, que captura melanossomos maduros quando eles chegam a periferia da célula e os prendem ao citoesqueleto da actina.
Rab7 é outro membro da família GTP, que está envolvido no transporte de melanossomo, nos estágios iniciais, via microtúbulos.
Por mais que a transferência de melanossomos para queratinócitos seja uma resposta a proteção aos danos pela exposição a luz, a alta energia na síntese de melanina e sua atividade fotoprotetora geram EROs que são danosas para a sobrevivência celular, então para restaurar o balanço da pele e prevenir efeitos indesejados da síntese de melanina, ocorre uma resposta imune com produção de citocinas.
· A pigmentação normal da pele depende da transferência ordenada de melanossomas dos melanócitos para os queratinócitos, se a transferência é interrompida o resultado é a hipopigmentação.
· A fagocitose de melanossomas por queratinócitos pode ser causada pela ativação do receptor KGFR/FGFR2b pelo fator de crescimento dos queratinócitos KGF (também é o fator de crescimento dos fibroblastos), e pela ativação do PAR-2.
Então, podemos dizer que a atividade dos melanócitos e sua interação com os queratinócitos vizinhos são o principal determinante na coloração normal da pele. A atividade do melanócito reflete no número de melanossomas com mielina e na sua capacidade de transferir esses melanossomas para os queratinócitos. Por exemplo, melanossomasem estágios iniciais (II e III), são encontrados na pele clara, enquanto os no estágio IV são mais encontrados na pele escura. Outra diferença é que os melanossomas na pele clara são menores e ficam em grupos de 2-10 dentro do lisossomas secundários nos queratinócitos e se degradam na camada espinhosa. Em peles escuras, os melanossomas são maiores e não se juntam nos lisossomas dos queratinócitos, além de se degradar de forma mais lenta, tanto que os grânulos de melanina podem ser encontrados no estrato córneo.
Regulação da biossíntese de melanina
O principal fator de transcrição da melanogênese é o MITF, que é responsável pelo desenvolvimento e sobrevivência dos melanócitos. Regula a pigmentação por meio da transcrição de genes relacionados a enzimas com a tirosinase, DCT e tirosinase P1, além de estar relacionado a estrutura, biogênese e transporte do melanossomo,
O MC1R é um receptor de membrana plasmática nos melanócitos, sendo o sítio de ligação do alfa-MSH, que também é regulado pelo MITF. O MC1R quando ligado ao alfa-MSH produzido pelos queratinócitos, ativa a via da adenilato ciclase, sintetizando cAMP. O cAMP aumentado ativa a proteína quinase A (PKA), que fosforila os fatores de transcrição da proteína responsiva ao elemento cAMP (CREB). A CREB ativa o MITF, gerando um mecanismo de feedback. Além disso, o MC1R também é agonista do ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), que estimula a eumelanogênese.
· A proteína sinalizadora agouti (ASIP) é antagonista do MC1R, além de agir como inibidora de tirosinase, proliferação celular e reduzir atividade da proteína 1 relacionada a tirosinase (TRP-1)
· Beta-defensina 3 produzida na imunidade inata, também antagoniza MC1R.
Nos melanócitos existem receptores do tipo alfa e beta para estrógeno e quando há aumento dos níveis de estrógeno na gestação, os melanócitos são estimulados e com isso temos a hiperpigmentação.
A noradrenalina, age por receptores alfa-1-adrenérgicos levando a liberação de cálcio intracelular, ativando a proteína quinase PKC-beta que fosforila a enzima tirosinase e a ativa.
A beta-endorfina, neurotransmissor, aumenta após a exposição aos raios UV-A, estando associada a pigmentação da pele. 
A histamina é liberada pelos queratinócitos primários após exposição por irradiação UV-A. Além disso, os próprios queratinócitos expressam receptores H1 e H2.
Interferon-gama: pode ser um potente inibidor da pigmentação da pele, inibindo a tirosinase. Como resultado da exposição a luz UV, também ocorre de forma tardia o recrutamento de células imunes que secretam IFN-gama gerando um estado inflamatório, que sinaliza para melanócitos bloquearem a maturação dos melanossomos e então recuperar o estado de pigmentação basal.
TGF-beta: quando ocorre a exposição a luz UV, aumenta a secreção de alfa-MSH e diminui a de TGF-beta, ativando a síntese de melanossomos nos melanócitos e a sua transferência para os queratinócitos. 
Radiação ultravioleta
Após a exposição solar, ocorre aumento no tamanho dos melanócitos e aumento na atividade da tirosinase.
A exposição repetitiva a raios UV leva ao aumento no número de melanossomas no estágio 4 transferidos aos queratinócitos, além de aumentar o número de melanócitos ativos.
Ao se expor ao sol, de forma imediata ocorre um escurecimento pigmentar, que desaparece em 6-8h, visto principalmente em pessoas de pele escura e ocorrendo pela oxidação da melanina já pré-existente ou de precursores da melanina. O bronzeamento tardio é visto em 48-72h após a exposição aos raios UV e ocorre pela nova produção de pigmentos a partir do aumento da atividade da tirosinase.
Com isso, além do aumento no tamanho e número de melanócitos, atividade da tirosinase, e transferência de melanossomas para queratinócitos, também ocorre alteração no tamanho e padrão de agregação dos melanossomas, então ficam menores e mais dispersos de forma individual.
Os raios UV podem causar aumento de:
· Transcrição do gene da tirosinase via MITF
· Número e atividade do MC1-R em melanócitos
· Expressão de POMC por queratinócitos e outras células da derme
· Ativação da via NO/cGMP
· Induzir uma reação de SOS a danos de DNA induzidos pela RUV
· Transativação do promotor da POMC por p53
· Relação cinesina/dineína
A inabilidade dos ruivos de se bronzearem após exposição a RUV é em parte pela disfunção de MC1-R em seus melanócitos, além da produção de radicais de oxigênio que se seguem a irradiação UV da feomelanina, que aumenta incidência de melanoma cutâneo e câncer de pele não melanoma em pessoas ruivas.
Hanseniase
É uma doença infectocontagiosa granulomatosa de evolução crônica, com manifestações neurológicas e dermatológicas.
Etiologia: Mycobacterium leprae. Uma bactéria gram positiva, que tem alta infectividade e baixa patogenicidade, e é a única micobactérica capaz de invadir a célula de schwann no sistema nervoso periférico. Tem multiplicação lenta: 14 dias. Corada pelo método de Ziehl-Neelson- bacilo álcool-acido resistente (BAAR) onde aparecem com formas de bastonetes em vermelho. Na cápsula do bacilo existe um glicolipídio fenólico chamado de PGL-1 que é a chave para entrada nas células de schwann, já que serve de aceptor de laminina alfa-2 dela.
Transmissão: por meio de gotículas respiratórias liberadas pelas vias aéreas superiores. Além de poderem ser eliminados por leite materno, suor, escarro, secreções vaginais, esperma, urina e fezes. Por isso, o risco de contágio é grande para os que convivem ou conviveram com paciente bacilífero sem tratamento.
Período de incubação: 2-5 anos, evoluindo de forma lenta e insidiosa.
A maioria dos pacientes tem imunidade celular contra o bacilo, que pode ser avaliada pelo teste de Mitsuda-Hayashi: é feita uma injeção intradérmica com bacilos mortos pelo calor. +-> indica grau de resistência a infecção. A maioria dos pacientes adultos positiva.
Quando o bacilo penetra no organismo, ocorre uma reação imune e a infecção pode evoluir de diversas formas:
1. Sistema imune aborta infecção
2. Evolui para manifestação subclínica, que pode regredir de forma espontânea, ou para forma de hanseníase indeterminada.
3. Hanseníase indeterminada, que também pode evoluir espontaneamente pela estimulação celular com destruição de bacilos ou para:
· Hanseníase tuberculoide polar ou paucibacilar: alto grau de resistência imune (mitsuda positivo), boa resposta imunocelular. Sem multiplicação de bacilos, que são em maioria eliminados. Surge o granuloma tuberculoide. Pesquisa anti-PGL-1 com títulos baixos, parecidos com os da população sem a doença.
· Hanseníase virchowiana (lepromatosa) polar ou multibacilar: sem resistência (mitsuda negativo), bacilos se multiplicando livremente nos macrófagos formando granulomas macrofágicos, e se disseminando pela maioria dos tecidos, gerando a forma grave e contagiante (hanseníase virchowiana lepromatosa polar). Altos níveis de anticorpos para o glicolipídeo fenólico 1 (anti-PGL-1).
· Quando a resistência imunocelular for intermediária entre a forma paucibacilar e multibacilar, ocorre evolução para o grupo chamado de dimorfo ou borderline (multibacilar), que pode ter QC muito semelhante a forma tuberculoide ou a virchowiana. A reação mitsuda é fracamente positiva ou negativa e a imunidade celular é maior quanto mais próximo estiver do polo tuberculoide.
Classificação atual de acordo com a OMS
· Paucibacilar: baciloscopia negativa, abrange todos os tuberculoides e indeterminados. Alta imunidade celular.
· Multibacilar: baciloscopia positiva, abrange os lepromatosos e virchowianos e dimorfos. Baixa imunidade celular.
Espectro granulomatoso da hanseníase
Por ordem de resistência:
· Tipo tuberculoide (paucibacilar)
· Tipo tuberculoide limítrofe (dimorfa)
· Região dimorfa
· Tipo lepromatosa limítrofe (dimorfa)
· Tipo lepromatoso de resistência baixa ou ausente (multibacilar)
Fisiopatologia
O M. leprae é pequeno, curvo e acidorresistente. É um micro-organismo intracelular obrigatório, que vive dentro das células de schwann e macrófagos. Os primeiros locais a serem acometidos são primeiramente osnervos periféricos, pele, mucosas, ossos e vísceras (testículo e fígado). O bacilo precisa de uma temperatura de 35° para crescer e por isso preferem regiões frias do corpo como nariz, testículos e lóbulos das orelhas e regiões onde os nervos periféricos estão próximos a pele.
A maior parte dos indivíduos não desenvolve a doença, isso depende de uma variação na suscetibilidade/resistência, que depende de fatores genéticos e ambientais.
Genética:
· Pessoas com HLA-DR2 e HLADR3 estão mais propensos a desenvolver a forma tuberculoide
· Pessoas com HLA-DQ1 estão mais propensas a desenvolver a forma virchowiana
· Polimorfismos genéticos: genes que codificam TNF-alfa, IL-10, linfotoxina-alfa (alelo de baixa produção no inicio precoce da hanseníase), leucotrieno A4 hidrolase, receptor de vitamina D e receptores toll-like 2(TRL-2)
A depender da imunidade celular a doença pode progredir sem limitações ou ser autolimitada ou evoluir para cura espontânea, como visto no teste de matisuda. A imunidade humoral está aumentada nas formas em que ocorre depressão da imunidade celular, como no polo virchowiano do espector, por exemplo os níveis de anticorpos contra glicolipídio fenólico-1 (PGL-1) estão mais aumentados na hanseníase virchowiana.
Com a entrada do microorganismo, os macrófagos induzem uma resposta inflamatória na tentativa de eliminar o bacilo, produzindo citocinas que estimulam o aumento no numero e atividade de outros macrófagos. Na forma tuberculoide, existe uma predominância da resposta de linfócitos TCD4, predominando Th1, que produz IL-2, IFN-gama e TNF-beta, que mantêm a resposta imune. Enquanto na forma virshowiana a resposta predominante é Th2, que leva a liberação de IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13, que suprime a atividade de macrófagos.
A parede do bacilo que tem complexos lipídicos, incluindo o PGL-1, colabora para a supressão da resposta das células T e da produção de IFN-gama, assim como para invasão das células de schwann.
As lesões tuberculoides expressam TLR2 e TLR1 (receptores toll like) que induzem a diferenciação de células dendríticas e macrófagos, que promovem a ativação de células T e a secreção de citocinas. Na hanseníase virchowiana as lesões tem regulação dos genes da familia do receptor do tipo imunoglobulina (LIR) nos leucócitos, a LIR-7 tem sido relacionada com a supressão da resposta inata do hospedeiro por bloquear os receptores toll like.
Quadro Clínico
Manifestação neural:
Pode ser a primeira manifestação da doença, inicia nos filetes nervosos indo para nervos periféricos e posteriormente troncos nervosos. No acometimento de filetes nervosos ocorre alteração sensitiva (ordem de acometimento= térmica-> dolorosa-> tátil), no de nervos e troncos nervosos ocorre espessamento e/ou dor a palpação + alteração sensitiva, motora e autonômica (paresia ou paralisa+ retração tendínea e fixação articular-garra-+ distúrbios vasculares e da sudorese)
· Nervo trigêmeo- responsável pela sensibilidade da córnea e da face- úlcera de córnea
· Nervo facial- mímica da face- pode ser uma lesão completa, unilateral ou bilateral ou somente provocar danos ao músculo orbicular das pálpebras levando ao lagoftalmo.
· Nervo ulnar-paresias ou paralisia da musculatura intrínseca das mãos e garra ulnar, hipo ou anestesia da borda interna das mãos e do 4° e 5° dedo, anidrose ou hipoidrose nessa área e distúrbios circulatórios cutâneos.
· Nervo mediano: sua lesão é secundária as lesões do nervo ulvar- paresias ou paralisias dos músculos intrínsecos não inervados pelo ulnar, hipo ou anestesia da borda externa das mãos e dos seus 1°, 2° e 3° dedos, e alterações da sudorese e vascularização cutânea nessa área.
· Lesões de nervo ulnar e mediano conjuntas causam a mão simiesca
· Nervo radial: inerva musculatura extensora da mão- sua lesão leva a mão caída
· Nervo fibular: inerva toda musculatura da região anterolateral da perna fazendo a dorsiflexão do pé- provoca pé caído se lesionado. É um nervo misto, por isso se lesionado também gera alterações de sensibilidade na face lateral da perda e no dorso do pé, e distúrbios autonômicos.
· Lesão do nervo tibial posterior: paralisia dos músculos intrínsecos do pé gerando dedos em garra, hipo ou anestesia plantar e alterações simpáticas vasculares cutâneas e das glândulas sudoríparas. As alterações motoras e sensitivas desse nervo levam a fisiopatologia da úlcera plantar, uma das consequencias da hanseníase.
Nesse estágio podem surgir erupções cutâneas maculosas transitórias, formação de bolhas sem qualquer traumatismo. O acometimento neural leva a fraqueza muscular, atrofia muscular, dor neurítica intensa e contraturas de mãos e pés.
· Na forma tuberculoide as lesões neurais são mais precoces, intensas e agressivas e assimétricas, muitas vezes acometendo um só nervo. A formação dos granulomas tuberculoides destrói as fibras nervosas gerando necrose caseosa no interior dos nervos afetado, formando tumorações que chegam a fistulizar a pele- abcesso de nervo. 
· Na forma virchowiana as lesões são extensas, simétricas e pouco intensas. Quando não ocorrem as reações, as fibras são infiltradas lentamente por histiócitos com bacilos, por isso as lesões aparecem de forma tardia.
· Na forma dimorfa, o comprometimento neurológico é extenso e intenso, porque eles tem algum grau de imunidade celular. Ocorre destruição dos nervos por granulomas de forma generalizada.
Manifestações cutâneas
· Hanseníase indeterminada: primeira manifestação da doença. Aparecimento de máculas hipocromicas ou eritemato-hipocrômicas com eritema marginal ou difuso ou áreas circunscritas com alteração de sensibilidade, sudorese e sintomas vasomotores. Pode apresentar alopecia total ou parcial. O aspecto das lesões pode sugerir a evolução do caso:
· Pequeno numero de lesões, alterações sensitivas acentuadas-> provável resistência a doença, pode se curar de forma espontânea ou o quadro pode evoluir para a forma tuberculoide.
· Grande número de lesões maculosas com limites pouco precisos, distúrbios de sensibilidade pouco intensos-> resistência baixa ou nula e se não tratado evolui para forma dimorfa ou virchowiana.
Baciloscopia negativa. Biópsia mostra um infiltrado perianexial inespecífico ou pequeno infiltrado de células mononucleares em torno de filetes nervosos, invadindo-os e delaminando-os, podem ser observados bacilos no interior dos filetes. Teste de mitsuda pode ser positivo ou negativo.
· Hanseníase tuberculoide: 
· Máculas hipopigmentadas hipestésicas (muita sensibilidade) bem definidas, com bordas elevadas e dimensões variando milímetros até lesões muito grandes recobrindo todo o tronco, com bordas eritematosas ou púrpuras e centro hipopigmentado, formando lesões circulares, anulares ou circinadas ou geográficas. Em geral, são únicas ou em pequeno grupo com distribuição assimétrica. A lesão é demarcada e elevada, frequentemente anular, com aumento periférico. A área central se torna atrófica ou deprimida. Quando avançadas, as lesões se tornam anestésicas e desprovidas de glândulas sudoríparas e folículos pilosos. Acomete qualquer local. 
· TT: lesões podem regredir espontaneamente não estando associadas a reações de hanseníase
· TB: lesões não cicatrizam espontaneamente, pode ocorrer reações tipo 1 da hanseníase.
Acometimento de nervos: nervo espessado na borda da lesão (lesão em raquete), com frequência nos seguintes nervos-> ulnar, auricular posterior, fibular, tibial posterior, levando a hipestesia(sensibilidade aumentada a picada de alfinete, temperatura e vibração) . Na hanseníase neural não há acometimento de pele.
· Quadro histopatológico: presença de granulomas de células epitelioides com células gigantes na parte central e um manto de linfócitos na periferia. Os granulomas por vezes tocam a epiderme, envolvem e invadem os filetes nervosos os destruindo, sendo que em cortes é possível detectar os bacilos no interior dos filetes. Nos troncos nervosos, os granulomas fazem sua compressão e destroem as fibras nervosas, sendo que a ocorrência de necrose caseosa dos nervos é uma característicados casos tuberculoides.
· Teste de mitsuda positivo
· Baciloscopia das lesões é negativa
· Hanseníase limítrofe (boderline): as lesões são intermediárias entre as formas tuberculoide e lepromatosa-> máculas, pápulas e placas, com anestesia e diminuição da sudorese nas lesões. Comprometimento nervoso é simétrico e grave.
· Dimorfa tuberculoide: lesões com aspecto tuberculoide mas em maior número e com distribuição simétrica
· Dimorfa virchowiana: lesões numerosas mas não tão polimórficas, predominando placas foveolares
· Dimorfa dimorfa: lesões em alvo com aspecto de queijo suíço
Histopatologia: granulomas não tocam a epiderme, sendo difusos e menores, células de virchow e presença de bacilos.
· Hanseníase lepromatosa/virchowiana: lesões polimórficas, que inicialmente são máculas hipocrômicas discretas de coloração eritemato-hipocromica, múltiplas e de limites imprecisos, com distribuição mais ou menos simétrica.
Progressivamente as manchas se tornam eritematosas, eritematopigmentadas, vinhosas, ferruginosas e espessadas. Após um tempo surgem lesões sólidas como pápulas, nódulos, placas isoladas/agrupadas/confluentes, de distribuição simétrica, poupando região axilar, inguinal, perineal. Além disso, ocorre alopecia de cílios e supercílios, que inicia de forma caudal e progride para total, gerando a madarose e a alopecia parcial ou total de antebraços, pernas e coxas. Os pavilhões auriculares se tornam espessados, muitas vezes com nódulos isolados ou em rosário.
Quando as lesões estão em grande número na face e há conservação dos cabelos, ocorre a descrição da fácies leonina, caracterizada por espessamento difuso da pele facial e por vezes desabamento da pirâmide nasal.
· Baciloscopia positiva, com bacilos isolados e em globias (unidos entre si por uma substância chamada gléia) grandes e múltiplas.
· Mitsuda negativo
· Histopatologia: epiderme atrófica, faixas de unna (membrana basal encolhida) e infiltrado inflamatório.
 Lesão em raquete, com espessamento de nervos saindo da pápula eritematosa
· Lepra de lúcio ou lepra bonita: pele lisa e eritematosa, com infiltração difusa, sem formar nódulos, placas ou pápulas. Menos deformante em relação a aparência mas com muitos bacilos e frequente comprometimento visceral. Frequentemente ocorre o fenômeno de lúcio.
· Hanseníase neural pura: comprometimento neural sem qualquer evidência ou história de lesões cutâneas. Afeta mais homens de 20-40 anos. QC: parestesia, hipestesia, anestesia térmica ou dolorosa, dor ao longo do trajeto do nervo, déficit motor. Mais comum mononeuropatia do nervo ulnar. BAAR de linfa negativo. 
QC Geral
· Membros: neuropatia sensorial, úlceras plantares, infecção secundária, paralisia ulnar e fibular, articulações de charcot. Carcinoma espinocelular pode se desenvolver em úlceras crônicas dos pés
· Nariz: congestão nasal crônica, epistaxe, destruição da cartilagem nasal deixando o nariz em sela.
· Olhos: paralisia dos nervos cranianos, lagoftalmia, insensibilidade da córnea. Na hanseníase lepromatosa, a câmera anterior do olho pode ser invadida levando a uveíte, glaucoma e catarata. 
· Testículos: acometidos na hanseníase lepromatosa com hipogonadismo
· Complicações da hanseníase: carcinoma espinocelular nas úlceras neurotróficas crônicas nos MMII, geralmente são neoplasias malignas de baixo grau podem podem metastizar para linfonodos regionais e levar a morte.
Estados Reacionais
Diferenciando reações reversas de recidivas:
· Reações reversas: início abrupto, aparece durante a poliquimioterapia ou nos 6 meses após alta, lesões novas são raras, descamação é frequente, os nervos acometidos são espessados e dolorosos com alteração aguda de sensibilidade, respondem bem a corticoterapia. 
· Recidivas: instalação lenta (semanas ou meses), ocorre após vários meses da alta terapêutica, frequentemente aparecem lesões novas, sem descamação, nervos atingidos lentamente. Não responde a corticoterapia.
Estado reacional não contraindica a PQT, não implica na sua interrupção e não é indicação de reinício, se o paciente já tiver concluído. 
Reações tipo 1: ocorre em pacientes com algum grau de imunidade celular, como na forma tuberculoide e dimorfos tuberculoides, antes ou após o tratamento. É uma hipersensibilidade tardia, em que há aumento da imunidade celular, com produção de IL-2, IL-12, INF-gama e TNF-alfa, com predominância na resposta TH1. 
Acontece em geral após o 6° e 18° mês de tratamento, apesar de poder acontecer após mais de 7 anos da terapêutica. 
Fatores precipitantes: gravidez, infecções intercorrentes, vacinações, intervenções cirúrgicas e estresse psicológico
QC: hiperestesia e dor aguda ou insidiosa ao longo dos nervos acometidos, associada a perda de função. As lesões pré-existentes se tornam mais eritematosas, edematosas e bem delimitadas, podendo aparecer múltiplas pápulas, nódulos e placas eritematosas disseminadas. Nervos espessados e dolorosos (neurite), dano nervoso agravado.
Baciloscopia: difícil encontrar bacilos nos tuberculoides
Histopatologia: granuloma do tipo tuberculoide, mais ou menos diferenciados, extensos, frouxos pelo edema intra e extracelular com congestão vascular.
Teste de mitsuda positivo com mais de 6 mm
Existem 2 tipos de reação tipo 1: de degradação ou piora que acontece nos doentes virgens de tratamento ou com bacilos resistentes aos medicamentos (ocorre pela destruição de bacilos com diminuição da imunidade celular), e a reação reversa que ocorre em doentes sob politerapia regular e eficiente, e por vezes virgens de tratamento ou após a politerapia (ocorre pela destruição de bacilos com aumento da imunidade celular).
 
Reação tipo 2: mediada por imunocomplexos (antígeno-anticorpo e complemento) extravasculares (reação imunológica tipo 3), ocorre em pacientes virchowianos e dimorfos virchowianos e dimorfos-dimorfos (multibacilares).
 QC: 
· Eritema nodoso hansênico, primeira manifestação da doença que pode ocorrer antes do início do tratamento porém é mais frequente durante a PQT e aparece ao redor do 6 mês. Início discreto e aumento progressivo de intensidade, são esporádicas ou periódicas ou tem surtos subentrantes, ocorrendo então o chamado mal reacional. As lesões desaparecem quando os antígenos são eliminados. Quando o paciente volta a ter o eritema nodoso 2 anos após a negativação da baciloscopia, pode estar acontecendo uma reexposição a antígenos que estavam encarcerados ou reaparecimento dos bacilos, ou seja recidiva. 
O eritema nodoso são placas e nódulos eritematosos que podem ulcerar (eritema nodoso necrosante). Ocorre comprometimento do estado geral com febre, mal-estar, dores no corpo e aumento doloroso dos linfonodos, podendo acontecer neurites, artralgias e artrites, orquites e hepatoesplenomegalia dolorosa, icterícia e trombose. 
· Laboratório: leucocitose com desvio a esquerda, aumento do VHS, aumento de PCR, aparecimento de FAN positivo, aumento de bilirrubinas, discreto aumento de transaminases, hematúria e proteinúria. 
Reação tipo 2 necrosante: os imunocomplexos fixam complemento e estimulam a migração de neutrófilos, que tem enzimas que lesam tecidos e a parede vascular, gerando trombos e vasculites secundárias, gerando a reação 2 necrosante, que é grave e pode evoluir com óbito. A intensidade está ligada a produção de TNF-alfa.
· Histologia dos cortes do eritema nodoso hansênico: infiltrado histiocitário de aspecto regressivo, com células de virshow (histiócitos vacuolados com lipídios no interior), bacilos de aspecto granuloso, neutrófilos em grande quantidade e em alguns locais vasculites. No fígado podemos encontrar o mesmo achado nos espaços porta e comprimindo os canalículos biliares, levando a icterícia. No rim ocorre comprometimento de glomérulos por deposição dos imunocomplexos.
 
Pode ocorrer TEP e CIVD.
· Fenômeno de lúcio: é uma variante do tipo 2 ou considerada a reação tipo 3, que é uma reação com vasculite leucocitoclástica, devido a excesso de bacilos íntegros no endotélio vascular. 
Aparecem máculas equimóticas (necróticas) que ulceram, formando ulceraçõessuperficiais com contornos regulares que ao cicatrizarem dão lugar a cicatriz atrófica, podem ser numerosas ou em número reduzido.
Histologicamente: infiltrado histiocitário com grande número de bacilos íntegros, pequenos vasos da derme papilar com bacilos e trombosados.
Diagnóstico diferencial
Forma indeterminada: nevo acrômico, pitiríase alba, pitiríase versicolor e vitiligo. Regra: nenhuma lesão hipocromica é hanseníase indeterminada se tiver sensibilidade térmica ou dolorosa preservada e prova de histamina completa.
Diagnóstico complementar
· Pesquisa de sensibilidade: térmica, dolorosa e tátil. A hipoestesia térmica surge após meses da doença e com o tempo leva a anestesia.
· Teste da histamina: mostra a integridade dos ramos nervosos da pele, identificando sua lesão de forma precoce, antes mesmo de começar a ter hipoestesia térmica. Na hanseníase indeterminada, ocorre formação da reação tríplice fora da mácula, sendo que se próximo o eritema secundário para na borda da mácula. Dentro da mácula não se forma o halo eritematoso secundário, só tendo a pápula eritematosa urticariforme.
· Teste da pilocarpana: mostra ausência de sudorese ou hipoidrose- prova incompleta
· Reação de Mitsuda: avalia a integridade da imunidade celular usando o antígeno de mitsuda integral, realizando uma injeção intradérmica de 0,1 mL desse antígeno, podendo ocorrer uma reação local em 48-72h. Após 30 dias pode ocorrer uma segunda reação com nódulo que pode ulcerar ou não. A positividade ocorre quando existe algum grau de imunidade celular específica ao bacilo e são classificadas em: 
· +-> 3-5 mm
· ++-> 5-10 mm
· +++-> acima de 10mm
Em contactantes a reação positiva indica que a pessoa não ficara doente ou terá a forma tuberculoide.
Ser a reação for negativa e o individuo adoecer, será portador da forma virchowiana.
Exames laboratoriais
· Bacterioscopia: corar pelo método de BAAR. 
· Positiva: multibacilar, independente do número de lesões
· Negativa: não exclui hanseníase. 
· Baciloscopia de raspado intradérmico:
· 0- ausência de bacilos em 100 campos examinados
· 1+- presença de 1-10 bacilos em 100 campos examinados
· 2+- 1-10 bacilos em 10 campos examinados
· 3+- 1-10 bacilos em média em cada campo examinado
· 4+- 10-100 bacilos em cada campo examinado
· 5+- 100-1000 bacilos em cada campo examinado
· 6+- mais de 1000 bacilos em cada campo examinado
· Exames histopatológicos:
· Grupo indeterminado: infiltrado inespecífico 
· Tipo tuberculoide: granulomas tuberculoides
· Tipo virshowiano: granuloma macrofágico monótono, com poucos linfócitos e numerosos bacilos no interior de macrófagos
· Na lesão em regressão: macrófagos vacuolados com núcleos picnóticos com bacilos no interior e grande quantidade de lipídios (células de virshow)
· Dimorfo: ambos infiltrados
· PCR
· Sorologia: 
Na virshowiana existe hipergamaglobulinemia com predomínio de IgG
Tratamento
A poliquimioterapia (PQT) tem função de impedir instalação da resistência bacteriana, sendo os principais medicamentos usados a dapsona, clofazimina e rifampicina.
· Para o paucibacilar o tratamento é mantido por 6 meses, onde ele deve utilizar 6 cartelas em até 9 meses. 
· Por dia: Dapsona 100mg/dia em casa, clofazimina 50 mg 
· Por mês: Dapsona 100 mg/dia Clofazimina 300mg/mês e Rifampicina 600mg/mês (supervisionada-o doente toma a medicação na presença de um médico/enfermeiro). 
· Caso ocorra recidiva repetir tratamento. 
· Se mudar para forma multibacilar ir para o esquema dela.
· Para o multibacilar o tratamento é mantido por 12 meses, onde ele deve utilizar 12 cartelas em até 24 meses. Caso as lesões sejam numerosas ou extensas a regressão pode ser mais lenta e pode ser necessária 12 doses adicionais. 
· Dapsona 100mg/dia + clofazamina 50 mg/dia em casa 
· Dapsona 100 mg+ Clofazamina 300 mg/mês+ rifampicina 600 mg/mês (supervisionadas)
· Se recidiva repetir esquema.
Dose criança e adulto entre 30-50kg:
· Rifampicina 450 mg/mês, clofazimina 150 mg/mês, dapsona 50 mg/mês + clofazimina 50 mg em dias alternados e dapsona 50 mg/dia 
Dose crianças abaixo de 30 kg:
· Rifampicina 10mg/kg/mês, clofazimina 6mg/kg/mês e dapsona 2mg/kg/mês + clofazimina 1mg/kg/dia e dapsona 2mg/kg/dia.
Dapsona
É a diamino-difenil-sulfona, uma droga com ação bacteriostática, disponível em comprimidos de 100 mg.
Efeitos colaterais:
· Queixas do TGO
· Erupções cutâneas
· Neuropatias
· Anemia hemolítica: efeito colateral mais comum, em geral leve e precoce. É preciso repetir os exames hematológicos a cada 15 dias no início do tratamento. Pode ser grave quando existe deficiência da enzima glicose-6-fosfato-desidrogenase. Suspender quando hemácias abaixo de 3 milhões/mm3, Hb<9g/dL e HT< 32-34mL/dL.
· Meta-hemoglobinemia: é a forma oxidada da hb que não se liga ao oxigênio e que aumenta a afinidade do oxigênio pela parte parcialmente oxidada da hemoglobina. Em geral é discreta e se caracteriza por acrocianose (cianose de forma simétricas em mãos e pés). Pode ser resolvido com a administração de vitaminas do complexo B.
· Agranulocitose: raramente ocorre, se ocorrer retirar dapsona
· Síndrome da sulfona: sensibilidade que ocorre nas primeiras 6 semanas de tratamento. QC: eritrodermia esfoliativa, febre, mal-estar, anorexia, linfadenopatia, anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia, icterícia e púrpura.
· Interage com cloroquina, hidroxicloroquina, rifampicina e sulfonamidas.
Clofazimina
É utilizada em cápsulas de 50-100mg, tem meia vida longa capaz de durar 10 dias após uma só dose. Ação bacteriostática em relação ao bacilo e ação anti-inflamatória, por isso também é usada nas reações tipo 2. 
Efeitos colaterais: é bem tolaerada.
· Pele com tom cinza-azulado: efeito mais comum que desaparece somente um ano após suspensão
· Ressecamento da pele, deixando aspecto ictioide
· Prurido
· Urticária
· Alterações ungueais
· Efeitos colaterais mais sérios: dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso, levando a obstrução intestinal parcial ou total por depósito maciço de cristais de medicamento no intestino delgado. Ocorre quando usa-se doses maiores que 100mg/dia, na reação tipo 2.
Rifampicina
Apresenta cápsulas de 150 e 300 mg, tem efeito altamente bactericida contra o bacilo e atua inibindo a RNA polimerase dependente de DNA.
Efeitos colaterais: é bem tolerada
· Pele: reação de Stevens-johnson e necrólise epidérmica tóxica, reações eritemato-urticariformes-bolhosas-purpúricas
· Trombocitopenia
· Hepatite
· Flu syndrome: febre, coriza, dores no corpo, insuficiência respiratória, choque
· Anemia hemolítica 
· Insuficiência renal por necrose tubular aguda
· Interações medicamentosas: saquinavir, tacrolimo, telitromicina, triazolam, voriconazol, varfarina, amiodarona, amprenavir, aninsidiona, antiácidos, anticoagulantes, aprepitante, atrazanir, atovaquina, corticosteroides, ciclosporina, dapsona, delavirdina, dicumarol, digoxina, halotano, imatinibe, isoniazida, itraconazol, cetoconazol, midazolam, nelfinivir, nifedipina, contraceptivos orais, inibidores da protease, pirazinamida e ritonavir. Com relação à dapsona, corticoesteroides, cumarínicos e também estrogênios diminuem os níveis plasmáticos
Novos medicamentos: O esquema ideal para a hanseníase é aquele com todas as drogas bactericidas, por isso vem-se ensaiando o uso de drogas com excelente atividade bactericida contra o bacilo:
· Fluorquinolonas: ofloxacin, pefloxacin e sparfloxacin. Ofloxacin é a mais utilizada, em dose de 400mg/dia e é excretada pelo rim na forma quase que não metabolizada. Efeitos colaterais: náuseas, diarreia, cefaleia, insônia.
· Claritromicina: macrolídeo em dose de 500mg/dia. Efeitos colaterais: náuseas, vômitos e diarreia
· Minociclina: tetraciclina, administrada em dose de 100mg/dia, tem propriedades lipofílicas responsáveis por sua ação terapêutica. Efeitos adversos: pigmentação na pele ou mucosas e distúrbios gastrointestinais, hepatite, pancreatite, Stevens-johnson e necrólise epidérmica tóxica
Esquemas alternativos:
· Impossibilidade de usar dapsona:
· Paucibacilar: rifampicina 600 mg 1x/mês, supervisionada,e clofazimina 50mg/dia ou 100mg em dias alternados
· Multibacilar: rifampicina 600 mg 1x/mês, supervisionada, e clofazimina 300 mg 1x/mês, supervisionada, mais 50mg/dia ou 100 mg em dias alternados. Para alta usar os mesmos critérios de cura.
· Impossibilidade de usar rifampicina:
· Paucibacilar: clofazimina 300mg 1x/mês, supervisionada, e 50mg/dia ou 100 mg em dias alternados+ dapsona 100mg/dia. Para alta é preciso de ausência de sinais de atividade clínica.
· Multibacilar: mesmo esquema. Para alta é preciso negativação da baciloscopia e ausência de sinais de atividade clínica.
· Impossibilidade de usar clofazimina: rara, pode usar uma das drogas em fase experimental.
· Impossibilidade de usar rifampicina e dapsona: tanto em pauci como em multibacilar usar clofazimina 300mg/mês, supervisionada, e 50 mg/dia ou 100mg em dias alternados. Para alta é preciso de ausência de sinais de atividade clínica e para os MB também é preciso de negativação da baciloscopia.
Esquema ROM: 
· Usado em pacientes paucibacilares, com lesão única e sem comprometimento neural.
· Recebem alta por cura após dose única: rifampicina 600 mg, ofloxacina 400 mg ou tetraciclina 100 mg.
· Não recomendado para gestantes e crianças menores de 5 anos.
Tratamento de gestantes: sem restrição a dapsona, rifampicina e clofazimina
Tratamento dos estados reacionais:
· Reação tipo 1: manter a PQT. Usar prednisona 40-60mg/dia (1mg/kg/dia), principalmente se houver neurite. Reduzir progressivamente a dose de corticoide conforme a resposta clínica. Imobilizar o membro afetado em caso de neurite aguda.
· Reação tipo 2: manter a PQT. 
· Reações leves: usar analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais
· Reações moderadas ou intensas: talidomida, um derivado de ácido glutâmico que suprime o eritema nodoso hansênico, dose de 100-400mg/dia. É uma medicação teratogênica que não pode ser usada em gestantes ou mulheres que pretendam engravidar.
· Associar prednisona se:
· Mulher em idade fértil
· Neurite aguda: se coticoterapia não for suficiente optar pela descompressão neurocirúrgica.
· Orquite
· Uveíte
· Fenômeno de lúcio
· Em caso da dor se tornar crônica com déficits motores ou sensoriais utilizar descompressão cirúrgica e antidepressivos tricíclicos.
Outros meios de tratamento: para as incapacidades e deformidades 
· Fisioterapia
· Órteses
· Próteses
· Adaptações de calçados
· Desabamento de pirâmide nasal e atrofia intensa da pele da face-> indicação de cirurgia plástica, readaptação social e profissional.
Prevenção e busca ativa dos contactantes
A busca ativa consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares 1x/ano por 5 anos e orientação sobre a hanseníase. O contato intradomiciliar é todo individuo que more ou tenha morado nos últimos 5 anos com o doente, além do contato social (vizinho, colega de trabalho e de escola).
Reforço da BCG: Indicado para todos os contatos
· 2 cicatrizes: não aplicar
· 1 ou nenhuma cicatriz: aplicar 1 dose
· Menores de 1 ano, vacinados com BCG e com cicatriz: não aplicar
· CI: gestantes, imunodeprimidos, TB ativa ou intervalo menor de 6 meses da dose anterior.
O correto seria a realização do teste de mitsuda para todos os contactantes.
Vitiligo
Leucodermia adquirida caracterizada pelo aparecimento de máculas acrômicas cor de giz ou branco-pálido, circundadas por pele normal, causada pela destruição de melanócitos funcionais. As máculas tem margens discretas, formato redondo/oval, irregular ou linear, com bordas marcadas e convexas como se o processo despigmentador estivesse invadindo a pele pigmentada normalmente. As lesões crescem de forma centrífuga, lenta ou rapidamente. 
São mais aparentes em pacientes de pele escura, enquanto nos de pele clara as lesões são sutis vistas por vezes somente com o uso da luz de wood. Normalmente é assintomático mas pode ter prurido aparente.
Podem se desenvolver em qualquer parte do corpo, porém existe uma “preferência” por locais que sejam hiperpigmentados como face, dorso de mãos, mamilos, axilas, umbigo, região inguinal e anogenital. 
O vitiligo tricrómico, ou seja com 3 cores: branco, marrom claro e marrom escuro representa os 3 estágios de evolução da doença. Além disso, a pigmentação ao redor de um folículo piloso em uma mácula acrômica ocorre por esta ser uma pigmentação residual ou a recuperação da pigmentação.
Causas: a maioria dos indivíduos acometidos tem um dos parentes de primeiro grau com vitiligo. Os indivíduos de famílias com doenças tireoidianas, DM e vitiligo tem maior risco de desenvolver. 
Patogênese-Teorias:
1. Teoria autoimune-> destruição de melanócitos selecionados por linfócitos
2. Hipótese neurogênica-> interação entre melanócitos e células nervosas
3. Autodestruição-> melanócitos produzindo substâncias tóxicas na melanogênese e por isso se autodestroem
Distribuição
· Focal: 1 ou várias máculas em uma única região- pode representar estágio inicial de um dos outros tipos.
· Generalizado: mais comum- distribuição disseminada das máculas, com uma simetria notável. Máculas ao redor de olhos e boca, dedos das mãos, cotovelos, joelhos, região lombar e genital.
A confluência de máculas acrômicas do vitiligo pode gerar grandes áreas brancas caracterizando o vitiligo generalizado extenso, que evoluir e deixar somente pequenas áreas da pele com pigmentação normal caracterizando o vitiligo universal.
· Segmentar: tipo especial- desenvolvimento das máculas em região unilateral, que não se estende além da região de acometimento inicial, por isso é estável. 
Outras manifestações associadas: embranquecimento de pelos e cabelos, sendo que áreas de cabelos brancos conjuntas com as máculas acromicas do vitiligo são chamadas de polioses.
Diagnóstico
· Exame com lâmpada de wood: manchas branco-azuladas bem visíveis
· Biópsia e análise histopatológica: ausência de melanócitos e melanossomos nos queratinócitos.
· Exames laboratoriais: TSH, T4, glicemia de jejum, hemograma completo
Evolução
É uma doença crônica, com evolução variável, porém de inicio rápido seguido de um período de estabilidade ou progressão lenta. Alguns pacientes podem relatar a repigmentação da pele de forma espontânea em áreas expostas ao sol. 
Tratamento
· Uso de filtrosolar: 
· As lesões de vitiligo queima facilmente se expostas ao sol
· As margens da lesão pigmentam mais e aumentam o contraste
· Exposição solar estimula os melanócitos e são lesivas podendo aumentar ou desencadear novas lesões por lesionar melanócitos
· Medicamentos tópicos:
· Corticoides tópicos: em solução ou cremes, com média potência como a betametasona, sendo aplicados diariamente. A repigmentação pode acontecer e começa 3-4 meses após inicio do uso. É o tratamento de escolha. Pode ser associado a luz solar ou UVB em doses suberitematosas.
· Psoralênicos: a repigmentação pode ser obtida utilizando óleo de bergamota pouco ativo em solução a 25% em álcool 95°. Aplicar nas manchas e após 15 minutos se expor ao sol, inicialmente ficar 2-3 minutos e ir aumentando a cada 2-3 dias o tempo de exposição. Importante é não se expor ao sol logo após a aplicação pelo risco de superexposição com reação grave de eritema agudo e bolhas extensas. Outros psoralênicos: viticromin (mamica de cadela-oral ou tópico, 8-metoxipsoraleno, trimetilpsoraleno)
· Imunomoduladores: pimecrolimo e tacrolimo. São a segunda opção para lesões localizadas após o uso de corticoides.
· Medicamentos sistêmicos:
· Corticoides: PRIMEIRA OPÇÃO. Em adultos, com lesões disseminadas, em fase inicial, usar corticoide VO-> prednisolona 1 mg/kg/dia, que depois deve ser reduzida. Associar a pulsoterapia e exposição solar suberitematosa ou ultravioleta, principalmente UVA, em doses progressivas. Se não melhorar escolher a segunda opção.
· Psorasol: SEGUNDA OPÇÃO. Para lesões múltiplas ou disseminadas, usar a associação entre psoralênico e luz solar-> tomar trioxsaleno 0,3-0,6mg/kg 2-3X/semana e expor ao sol após 2-3 horas da ingestão do medicamento, preferencialmente entre 10-14h, com duração inicial de 10 minutos e aumentar progressicamente até1h. Se ocorrer eritema, não é preciso aumentar o tempo de exposição ao sol, e se for mínimo aumentar o tempo de exposição ou a dosagem do medicamento. Se expor ao sol pelo menos 12h depois da última exposição, período em que o medicamento será eliminado. Usar óculos de proteção visual durante a exposição. A repigmentação ocorre somente após 30-40 exposições. O metoxsalen na dose de 0,6mg/kg pode ser utilizado também.
· PUVA (psoralênico-ultravioleta A)-Metoxsalen (8-MOP): TERCEIRA OPÇÃO. Administração de psoralênico e após realiza-se a exposição ao ultravioleta. Deve ser feito sob supervisão dermatológica em unidade de fototerapia. Aplicações por longos períodos podem causar fotoenvelhecimento, queratoses actínicas, carcinomas e catarata.
· Despigmentação: quando o vitiligo atinge uma área maior que 50%, a possibilidade de repigmentação diminui, por isso é indicada a despigmentação com monobenzileter de hidroquinona a 20% em creme, com 1-2 aplicações diárias. O monobenzileter de hidroquinona destrói melanócitos, despigmentando de forma definitiva. O paciente não poderá se expor ao sol ou deverá usar fotoproteção sempre.
· Enxertos: enxertos de pele autóloga normal obtida por sucção, minienxertos ou cultura de melanócitos. Indicada para lesões crônicas estáveis.
· Betacaroteno: a ingestão de carotenos ou administração de betacaroteno 50mg/dia deixa a pele amarelada (carotenodermia), o que tem ação protetora e efeito cosmético.
· Camuflagem: por meio de cosméticos
· Fator emocional: o vitiligo pode surgir ou ser agravado por problema emocional.
Pitiriase Alba
Hipomelanose maculosa, que ocorre principalmente em crianças e adolescentes em região de face. É caracterizada por ser uma máculas hipocrômicas de formato redondo/oval, tamanho de 0,5 a 3 cm, com descamação discreta, margens indefinidas e cor esbranquiçada.
Embora possa ocorrer em todas as raças, é mais comum em pessoas de pele escura e com asteatose (pele seca). É um distúrbio de infância e adolescência que aparece mais durante o verão quando a pele é bronzeada.
Fator predisponente: exposição ao sol.
Locais predominantes: face (malar), na região superior dorsal, face externa dos braços.
Após algumas semanas, as lesões iniciais se tornam róseas, o eritema desaparece e a superfície da pele passa a ter aparência esbranquiçada e seca, por vezes as lesões tem borda rósea elevada. 
Na maioria das vezes assintomática, mas alguns pacientes queixam de prurido e queimação.
Por muitos anos as manchas podem não mudar e continuar ali, porém (nem sempre) podem desaparecer espontameamente após a puberdade
Diagnóstico complementar:
· Luz de wood: mais lesões podem se tornar aparentes e a diminuição do pigmento é confirmada, o contrário do vitiligo.
· Análise histopatológica: diminuição de melanócitos ativos e diminuição do numero e tamanho de melanossomos na pele afetada.
Pitiriase Versicolor
Também chamada de pano branco, ocorre pela proliferação excessiva do fungo Malassezia furfur, uma levedura lipofílica que mora na queratina da pele e nos folículos pilosos fazendo parte naturalmente no microbioma cutâneo. Para causar a pitiriase vesircolor ela deve estar na sua forma de micelos, sendo que essa conversão ocorre devido a fatores predisponentes:
· Exógenos: calor e umidade por isso é mais prevalente no verão, oclusão da pele por roupas ou cosméticos levando ao aumento de dióxido de carbono o que altera a microflora e o pH favorecendo sua conversão para micelos.
· Endógenos: pele oleosa, hiperidrose
Patogênese- Teorias:
A malassezia, na forma de blastóporo, passa para a forma micelania devido aos fatores predisponentes. Os ácidos dicarboxilicos liberados na oxidação enzimática dos ácidos graxos nos lipídeos da superfície da pele inibem a tirosinase nos melanócitos, levando a Hipomelanose. 
Apresentação clínica:
Máculas de coloração variada (por isso versicolor- em pessoas de pele clara são acastahadas cor de café ou hipocrômicas, já nas peles escuras são mais frequentemente hipocrômicas do que hipercromicas), com descamação furfurácea (parecendo farelo), de dimensões redondas ou ovais, nitidamente demarcada, que ocorrem mais comumente em tronco, braços, abdome, axilas, virilhas, coxas e órgãos genitais.
· Foliculite por malassezia: inflamação dos folículos pilosos, levando a formação de pequenas espinhas ou pústulas ao redor dos pelos afetados. Presente em tronco e couro cabeludo, de forma mais frequente.
· Dermatite seborreica: aparecimento de machas avermelhadas, descamação e coceira, em diversas regiões do corpo porém mais comum em couro cabeludo (causando caspa), rosto, orelhas, peito e costas. A malassezia é um dos fatores desencadeantes da DS.
Com o tempo as lesões podem aumentar e se tornarem colaescentes, formando extensas áreas geográficas. 
Diagnóstico complementar:
· Luz de wood: para localizar as lesões
· Raspado das lesões descoradas com as escamadas aplicando KOH a 10% sobre a lesão
· Análise histopatológica: leveduras em brotamentos e hifas nas camadas superficiais do estrato córneo. 
Tratamento:
· Tópicos:
· Tioconazol, isoconazol, bifonazol em solução ou loção a 1%. Aplicar diariamente, após o banho, durante 4 semanas. 
· Sulfeto de selênio em xampu a 2,5%: aplicar diariamente 2X/semana antes do banho. Em seguida aplicar 1x/semana por 4 semanas. Melhora mais rápido se aplicar e esperar 15 minutos para o banho.
· Hipossulfito de sódio a 25% em solução aquosa: aplicar 1X/dia após o banho. Acrescentar agua de colônia para melhorar o cheiro, em proporção de 5-10%.
· Terbinafina: em solução a 1%, aplicar diariamente por 4 horas
· Xampu de cetononazol ou de ciclopirox olamina: devido ao comprometimento do couro cabeludo, utilizar junto aos outros medicamentos
· Sistêmicos:
· Itraconazol: 100 mg, tomar 1 cp após o café e 1 cp após o jantar por 5 dias.
· Fluconazol: 150mg/semana, tomar 1 cp por semana durante 4 semanas, ou 450 mg dose única, que pode ser repetida após 3 semanas.
· Cetoconazol: 200 mg/dia, tomar 1 cp por dia por 10 dias. Após o término do tratamento verifica-se hipopigmentação residual que pode persistir por meses até a recuperação dos melanócitos lesados. A repigmentação pode ser estimulada pela exposição solar.
· Pitiríase versicolor recidivante: há pessoas em que o quadro é recidivante sem mesmo ter fator predisponente. Geralmente o quadro é gerado pela seborreia ou composição do sebo que propicia o desenvolvimento do M. furfur. O tratamento utilizado é uso de semanal de xampu e um dos tópicos já falados acima. Outra possibilidade é administrar itraconazol 200mg/mês ou cetoconazol 400 mg/mês durante 6 meses. Em casos resistentes usar isotretinoína 0,5-1mg/kg por 4-5 meses.
Hipomelanose pos inflamatoria
Distúrbio de pele mais perceptível em pele escura ou bronzeada. Várias lesões de pele podem evoluir para HPI: psoríase, dermatite seborreica, dermatite atópica, sarcoidose, LES, micose fungoide. 
Patogênese
A melanogênese é controlada por fatores de crescimento e citocinas, que tem função direta ou indireta em melanócitos e queratinócitos. A falta de regulação da melanogênese induz alterações anormais nesses 2 tipos celulares.
A inflamação cutânea altera a formação do melanossomo, produção de melanina, transporte do melanossomo e transferência dele para o queratinócito.
A inflamação local grave leva a perda de melanócitos funcionais ou a morte melanocítica.
Quadro clínico:
Coexiste com lesões inflamatórias, porém geralmente somente as máculas hipopigmentadas são vistas. É ocasionada pela diminuição e não falta de pigmento. 
 
Leucodermia puntata solar
Conhecida popularmente como sarda branca, são máculas acrômicas que aparecem em áreas de exposição ao sol, principalmente antebraços e pernas. Tem relação direta com a exposição solar intensa, contínua e prolongada, causada pelas radiações UV, por isso aparecem em pessoas de pele clara, em áreas de maior exposição solar e geralmente aos 40 anos. Sabe-se que surgem devido ao dano cumulativo de raios UV no melanócito.
São máculas acrômicas, pequenas com tamanho que varia de0,2 a 0,6 mm, e que surgem isoladas ou agrupadas em regiões de exposição sol.
Tratamento:
· Uso de filtrosolar: melhor tratamento
· Crioterapia
· Dermabrasão: raspagem da camada superficial da pele 
· Uso de corticoides tópicos: betametasona
· Uso de retinóides: tretinoína, ácido azeláico
· Imunomodulares: pimecrolimus
· Laser de CO2
Melasma
Aparecimento de máculas hipercrômicas, de limites irregulares, formato irregular, com intensidade variada, em locais de exposição ao sol. Na maioria das vezes predomina em face, porém pode surgir no colo (V do decote) e membros superiores. Existem 3 padrões de acometimento: centro-facial, que é o mais comum, malar e mandíbular.
É uma fotodermatose já que o sol é tanto um fator desencadeante como agravante. 
As causas não são totalmente esclarecidas mas existem fatores desencadeantes:
· Exposição solar: por estimular a melanogênese
· Gravidez: altos níveis de estrogênio- melanócitos tem receptores alfa e beta de estrogênio e por isso podem estimular a melanogênese. O aumento da progesterona e do alfa-MSH também levam ao aumento da transcrição da titosinase e dopacromo tautomerase.
· ACO
· Tumores ovarianos
· Terapia de reposição hormonal
· Processos inflamatórios da pele
· Estresse
· Uso de cosméticos: produtos que contenham derivados do petróleo ou agentes psoralênicos.
· Medicamentos: anticonvulsivantes, antimaláricos, amiodarona, sulfoniulreias
Apresentação clínica:
Máculas hipercrômicas de coloração castanho-claras a castanho-escuras, localizadas em regiões de face. A intensidade da pigmentação piora no verão ou após a exposição solar e melhora no inverno.
Tratamento:
· Fotoproteção: uso constante de protetor total para UVB e UVA, ou seja fator 99, contendo agentes químicos, substâncias como dióxido de titânio ou óxido de zinco. Agentes físicos opacos que reflitam a luz solar.
· Derivados fenólicos:
· Hidroquinona: inibe a melanogênese agindo sobre o melanócito, inibindo a tirosinase. Utilizada em concentração de 2-5% em creme hidrofílico ou em álcool anidro-propilenoglicol, em partes iguais. Os resultados aparecem somente após 6-8 semanas de tratamento. 
· Efeito colateral: é um irritante primário fazendo eritema e descamação, que são proporcionais as quantidades aplicadas. Despigmentação em confete pode ocorrer, principalmente com concentrações elevadas e pode regredir, ao contrário do que ocorre com o uso de monobenzileter de hidroquinona. Outro efeito colateral é a ocronose, uma pigmentação reticulada castanho-azulada, por depósito de pigmentos na derme, causada pelo uso extenso e constante de hidroquinona. 
· Para aumentar a eficácia da hidroquinona e diminuir a irritação podemos associa-la a tretinoína (aumenta a penetração de hidroquinona e reduz atividade de melanócitos) e corticoide (atenua ação irritativa)- a fórmula então contém hidroquinona 5%, tretinoína 0,1% e dexametasona 0,1% em creme hidrofílico ou solução álcool propilenoglicol. É possível usa-los separadamente.
· Outros medicamentos: 
· Mequinol: derivado metilado da hidroquinona em concentrações de 5-10% em preparações comerciais.
· Arbutin: a beta-D-glucopirosida da hidroquinona de ocorrência natural em plantas.
· Retinoides:
· Tretinoína tópica: usada em concentrações 0,05-1%, somente a noite pela ação de fotossensibilizante. Melhora o Melasma com 6 meses de uso. Pode ser associada com hidroquinona ou ácido azelaico. A isotretinoína tópica é menos irritante que a tretinoína.
· Ácido azelaico: ácido dicarboxílico, em concentrações de 20% no tratamento de acne, que é usado no Melasma porque interfere na síntese de melanina e é uma alternativa a hidroquinona e tretinoína. Não tem toxicicidade sistêmica e nem fotossensibilidade. Aplicado 2x/dia, de manhã e a noite. Pode ser associado a hidroquinona ou a tretinoína.
· Miscelânia:
· Ácido ascórbico: pode ser associado a hidroquinona
· Ácido kójico: atua como a hidroquinona, inibindo tirosinase. Usado a 1%. É sensibilizante e pode causar dermatite de contato.
· Esfoliação e dermatoabrasão: não devem ser feitas. A esfoliação (peeling) de fenol ou ácido tricloroacético pode melhorar temporariamente porém ocorre recidiva e agravamento.
· Lasers: os resultados são irregulares e o que melhor da resultado é o Q-switched rubi-laser.
Fitofotodermatose
Inflamação da pele causada pelo contato com algumas plantas durante a exposição solar. Um exemplo é o limão, que tem furocumarina um componente psoralênico, que é fotossensibilizante, o limão tahiti é o mais comum de causar, além do aipo, campim dos campos, cenoura, erva-doce e coentro. Perfumes com componentes cítricos também são causadores. 
Após o contato da planta com a pele e a exposição ao sol, surgem manchas eritematosas com disposição irregular nas áreas de contato com a planta-sol, podem aparecer bolhas. Após essa fase, ocorre a melanodermia (hipercromia) ou gradualmente a mancha desaparece, mesmo sem tratamento.
Sintomas cutâneos: sensação de queimação solar, prurido e dor. 
Lesões cutâneas: aguda-> aparecimento de eritema, edema, vesículas e bolhas. Antes das vesículas aparecerem as lesões se assemelham a pseudopapulas. Após esse estágio, hiperpigentação residual em faixas pode ocorrer, a chamada dermatite de berloque. 
Tratamento:
· Aplicação de compressas úmidas na fase vesiculosa aguda
· Uso de glicocorticóides tópicos (betametasona a 0,1%)
Melanose solar
É causada pelo aumento no número e atividade dos melanócitos, gerando máculas hipercrômicas de cor castanho-clara a escura, pequenas medindo até 1,5 mm, de limites nítidos e número variado, em regiões de face, mãos, antebraços, área do decote e outras áreas expostas do corpo ao sol. Ocorre pela exposição solar e surge geralmente aos 40 anos. A superfície pode ser rugosa, quando há queratose actínica.
Tratamento:
· Uso de fotoprotetores: durante o dia mesmo em exposições solares de curta duração
· Crioterapia com neve carbônica (dióxido de carbono) ou nitrogênio líquido, com aplicação por 2-4 segundos. O resultado é excelente em face, principalmente para pessoas de pele clara, e regular em mãos necessitado de aplicações mensais.
· O laser rubi traz resultados bons
· Aplicação de ácido tricloroacético a 35%
· Tretinoína 0,05-0,1%, aplicar a noite e retirar pela manhã.
Hiperpigmentacao pos inflamatoria
Forma mais comum de hiperpigmentação adquirida, ficando mais aparente em pessoas de pele escura. 
Apresentação clínica
Ocorre quando houve uma dermatite de contato anterior linear (Fitofotodermatose, por exemplo) ou outra dermatose inflamatória linear (psoríase com fenômeno de koebner- pequeno corte ou arranhão na área de psoríase) ou trauma linear (queimadura, abrasão) ou flebite química.
Gera máculas hipercrômicas de coloração que varia de marrom (epidérmica) a marrom acinzentado (dérmica). Desaparece espontaneamente caso nenhuma lesão cutânea ocorra, porém em pessoas de pele mais escura a resolução pode não acontecer, principalmente de a derme foi afetada.
Psoriase
A psoríase é uma doença cutânea poligênica imunomediada, que podem ser desencadeadas como trauma, infecções e medicamentos, podem provocar a doença em indivíduos predispostos. É caracterizada por placas eritematosas claramente demarcadas com escamas micáceas (ou furfuráceas- que esfarinham), de distribuição localizada ou disseminada. Na histologia observa-se hiperqueratose, acantose da epiderme (aumento das camadas abaixo da córnea), vasos dilatados e tortuosos, e infiltrado inflamatório predominando linfócitos. 
20-30% dos pacientes com psoríase tem ou pode desenvolver artrite psoriática. Além disso, os que tem psoríase moderada a grave tem maior risco de ter síndrome metabólica e doença cardiovascular aterosclerótica.
Epidemiologia
· Idade de início:
· Precoce: pico aos 22,5 anos. Indica doença mais grave e de longa duração
· Tardio: em torno dos 55 anos
· Sexo: incidência igual em ambos
· Etnia: incidência baixa em africanos ocidentais e japoneses
· Hereditariedade: traço poligênico. Quando um 1 dos pais tem psoríase, 8% dos filhos vão desenvolver a doença.