Roteiro exame físico neurológico

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Roteiro exame físico neurológico
Avaliação estado mental – Adaptação do Mini-Mental State
1. Orientação temporal (0-5): ano, estação, mês e dia do mês e da semana. 
2. Orientação espacial (0-5): estado, rua, cidade, local e andar. 
3. Registro (0-3): nomear pente, rua e caneta. 
4. Cálculo (0-5): por exemplo, subtrair 7: 100-93-86-79-72-65. 
5. Evocação (0-3): três palavras anteriores: pente, rua e caneta. 
6. Linguagem 1 (0-2): nomear um relógio e uma caneta. 
7. Linguagem 2 (0-1): repetir: nem aqui, nem ali e nem lá. 
8. Linguagem 3 (0-3): siga o comando: pegue o papel com a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o em cima da mesa. 
9. Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer: feche os olhos. 
10. Linguagem 5 (0-1): escrever uma frase completa. 
11. Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho. 
A pontuação normal deve estar entre 27 e 30. Pontuações abaixo de 23 são consideradas anormais. Para pacientes analfabetos, devem ser dispensadas as provas que exigem saber ler e escrever. No entanto, o enfermeiro não deve ficar restrito a essa avaliação. No Capítulo 5, há uma abordagem mais ampla das condições emocionais e mentais do paciente que não devem ser subestimadas na clínica.
Avaliação do nível de consciência
Conteúdo da consciência – avaliado por meio da reatividade e perceptividade
Reatividade – A avaliação da reatividade é realizada quando há perda da consciência, sendo que as respostas estão relacionadas às atividades subcorticais e do tronco cerebral, constituindo-se em reflexos. A reatividade pode ser: 
· Inespecífica: a reação é abrir os olhos, ou seja, acorda, mas não interage com o meio ambiente. 
· À dor: a reação pode ser a retirada do membro, indicando função desencadeada em nível medular; a resposta com componente facial ou vocal depende de atividade do tronco cerebral. 
· Vegetativa: corresponde ao controle das funções neurovegetativas. 
Perceptividade – A perceptividade está relacionada à função cortical. A avaliação é feita por meio da análise das respostas que envolvem mecanismos de aprendizagem (gestos e palavras), o que requer certo grau de integração cortical.
Estímulo auditivos e táteis
Estímulos verbais, ruídos e dor são utilizados para a obtenção de respostas, que podem ser abertura dos olhos, verbalização e/ou movimentação. A avaliação do nível de consciência depende da correta utilização de estímulos para gerar respostas, isto é, da utilização de estímulos e da observação de respostas. Esses estímulos devem ser, inicialmente, auditivos e, depois, táteis.
Inicia-se com estímulo auditivo com tom de voz normal e o enfermeiro observa resposta (orientação no tempo, no espaço e em relação a si mesmo). Na ausência de resposta ao tom de voz normal, aumenta-se o tom de voz e observa-se a resposta. 
Em caso de ausência de resposta ao estímulo auditivo ou verbal deve-se aplicar o estímulo tátil. Inicia-se com um leve toque no braço do paciente, chamando-o pelo nome; se não responder, o estímulo doloroso deve ser aplicado. 
Inicia-se com compressão do leito ungueal que consiste na aplicação de pressão na base das unhas das mãos com o uso de um instrumento que pode ser uma caneta. Outras locais para aplicação do estímulo doloroso são a região supraorbital e o trapézio. A compressão da região supraorbital é realizada com o polegar, observando-se que em caso de suspeita ou de fratura nessa região, essa técnica não deve ser utilizada. A compressão do músculo trapézio é realizada com o dedo indicador, médio e o polegar. A aplicação do estímulo doloroso por meio da compressão no esterno não é consenso na literatura.
A resposta observada após a aplicação do estímulo doloroso é do tipo motor. As respostas motoras podem ser consideradas apropriadas, inapropriadas (decorticação e descerebração) ou ausentes.
Nível de consciência – Escala de coma de Glasgow
Avaliação da coluna cervical e lombossacral
A rigidez da nuca indica comprometimento meningorradicular. O sinal de Kernig é pesquisado colocando-se o paciente em decúbito dorsal, flexionando a coxa sobre a bacia, em ângulo reto, e, depois, realizando extensão da perna sobre a coxa, observando-se resistência, limitação e dor com a manobra. O sinal da nuca de Brudzinski é evidenciado quando a flexão da nuca determina flexão involuntária das pernas e das coxas e expressão fisionômica de dor.
O exame do equilíbrio 
Equilíbrio estático
Deve-se solicitar ao paciente que fique de pé, com os pés unidos e as mãos juntas à coxa, olhos abertos e, depois, fechados. O sinal de Romberg indica que há lesão no cordão posterior, sendo evidenciado quando, ao fechar os olhos, o paciente oscila e cai sem direção. Na lesão cerebelar, o paciente balança e cai para o lado da lesão, com instabilidade do tronco.
Equilíbrio dinâmico
Solicitar ao paciente que caminhe normalmente e, depois, pé ante pé. A princípio, em marcha normal; depois, nas pontas dos pés; e, enfim, nos calcanhares, andar rapidamente, voltar rapidamente, ir para a frente e para trás.
· Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido a 90°, em adução, mão fletida em leve pronação e membro inferior ipsilateral espástico. O caminhar lembra o movimento de uma foice em ação. 
· Marcha de pequenos passos: passos pequenos e curtos e, ao caminhar, arrastam-se os pés. É uma marcha característica da paralisia pseudobulbar e de idosos (arteriosclerose). 
· Marcha parkinsoniana: o doente anda como um bloco enrijecido, sem o movimento automático dos braços, e com a cabeça inclinada para a frente. 
· Marcha paraparética, espástica ou em tesoura: membros inferiores enrijecidos e espásticos, semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra, marcha frequente nas formas espásticas de paralisia cerebral; doença de Little. 
· Marcha escarvante uni e bilateral: paralisia do movimento de flexão do pé. O paciente levanta acentuadamente o membro inferior para evitar tropeçar, lembrando o passo do ganso. É uma marcha característica das neuropatias periféricas. 
· Marcha atáxica, ebriosa (cerebelar): o doente caminha em zigue-zague, como um bêbado. Indica falta de coordenação em virtude de lesões no cerebelo. 
· Marcha talonante ou tabética: olhar fixo no chão, os membros levantam-se de forma abrupta e tocam o solo pesadamente. Com os olhos fechados, o paciente praticamente não consegue andar. É indicativa de perda da sensibilidade proprioceptiva (lesão do cordão posterior da medula, aparecendo na tabes dorsalis [neurolues]). 
· Marcha anserina ou miopática: para caminhar, o paciente acentua a lordose lombar e inclina o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, lembrando o andar de um pato, traduzindo a diminuição da força dos músculos pélvicos. É uma alteração característica das miopatias.
Avaliação do tônus muscular
O exame do tônus é realizado com o paciente deitado e em completo relaxamento. Utiliza-se a inspeção para avaliação do achatamento das massas musculares ao encontro do plano do leito. A movimentação dos membros com flexão e extensão deve ser feita para avaliação da passividade, ou seja, para a verificação da resistência (se o tônus está aumentado ou diminuído).
Força muscular
A avaliação da função motora mede a força dos membros superiores e inferiores, com a finalidade de verificar a dependência ou independência do paciente para realizar atividades diárias. Durante a avaliação, um membro é sempre comparado com o seu par contralateral. A técnica utilizada para a avaliação da força muscular depende do nível de consciência do paciente. Se estiver consciente, pede-se para que estenda os membros superiores e aperte as mãos do avaliador. O aperto em cada uma das mãos deverá ser forte, firme e igual. Nos membros inferiores, pede-se ao paciente que deite sobre a cama, estendendo e flexionando, bem como elevando e abaixando, um membro de cada vez. Observa-se a força realizada pelo paciente para executar esses movimentos.
A força muscular pode ser registrada de acordo com a classificação do Medical Research Council Scale, anotando-seo local e o movimento em uma escala de 0 a 5: 
1. Nenhuma contração muscular visível ou palpável 
2. Vê-se ou palpa-se uma contração muscular, mas não há movimento de uma articulação 
3. Capacidade de mover o membro, sem conseguir um movimento antigravitacional 
4. Movimento contra a gravidade, porém não contra a resistência 
4 – Movimento moderado ativo contra a resistência 
4 + Movimento discreto contra a resistência 4 + movimento submáximo contra a resistência 
5. Força muscular normal
Manobras deficitárias 
Nos casos de discreta ou duvidosa alteração da força motora, realizam-se as denominadas manobras deficitárias, conhecidas como: 
· Manobra de Mingazzini nos membros superiores: paciente com os braços estendidos e separados, dedos abertos e olhos fechados. Observa-se se há queda das mãos e dos braços, bem como oscilações dos membros. 
· Manobra Mingazzini nos membros inferiores: com o paciente em decúbito dorsal e flexão das coxas. Respostas esperadas: 1 – oscilação e queda progressiva da perna: insuficiência do quadríceps (extensor da perna); 2 – queda isolada da coxa: insuficiência do psoas (flexor da coxa); 3 – queda simultânea da perna e da coxa. 
· Manobra de Barré: paciente em decúbito ventral, com as pernas fletidas sobre as coxas. Oscilação e queda indicam insuficiência dos flexores da perna. 
· Manobra dos braços estendidos com o paciente sentado: manter os braços estendidos. Oscilações e queda indicam déficit motor.
Avaliação da função sensitiva 
Durante o exame sensitivo, peça ao paciente para fechar os olhos. Pesquise a sensibilidade nos membros superiores, no tronco e nos membros inferiores, de maneira comparativa, relacionando um hemicorpo com o outro. 
Para testar a sensibilidade tátil do paciente, utiliza-se uma gaze ou algodão seco, comparando um lado do corpo com o outro. Para a sensibilidade à dor superficial, utiliza-se um objeto de ponta romba. Para a sensibilidade térmica, utilizam-se tubos de ensaio contendo água fria e água quente.
Avaliação da função cerebelar e da coordenação motora
O paciente com disfunção cerebelar apresenta falta de coordenação motora, caracterizada por irregularidade ou incapacidade de realização correta e sincrônica de um movimento. Apresenta instabilidade na marcha, falta de coordenação nos movimentos dos membros superiores, da fala ou da movimentação do olhar. Para testar a marcha, peça ao paciente que ande em linha reta, com um pé após o outro.
Os movimentos rápidos e alternados determinam a possível falta de coordenação nas extremidades superiores. Solicita-se que o paciente toque o nariz com um dedo, com uma mão por vez, cada vez mais rápido, e depois com os olhos fechados. Nos membros inferiores, solicita-se que passe o calcanhar sobre a região tibial da outra perna, invertendo o movimento depois. Deve-se observar a noção de distância e a maneira harmônica e coordenada de realização dos movimentos.
· Prova dedo-nariz: tocar a ponta do nariz com o indicador. Nesta prova, o membro superior deve estar estendido lateralmente. Repete-se a prova com os olhos abertos e fechados. 
· Prova calcanhar-joelho: em decúbito dorsal, o paciente deve tocar o joelho com o calcanhar, com os olhos abertos e fechados, respectivamente. 
Avaliação dos reflexos superficiais
Reflexo cutâneo plantar 
Pesquisa-se estimulando a região plantar próximo à borda lateral. A resposta normal é a flexão dos dedos
Reflexo cutâneo abdominal 
Com o paciente em decúbito dorsal e com a parede abdominal relaxada, o examinador estimula o abdome no sentido da linha mediana em três níveis: superior (T6-T9), médio (T9-T11) e inferior (T11-T12). A resposta normal é a contração dos músculos abdominais.
Avaliação dos reflexos proprioceptivos miotáticos (profundos)
Membros superiores 
Bicipital 
Nervo – musculocutâneo, centro reflexo: C5-C6. Percute-se o tendão distal do bíceps, e a resposta é a flexão do braço. O nervo responsável é o musculocutâneo. 
Tricipital 
Nervo – radial; centro reflexo: C6-C8. Percute-se o tendão distal do tríceps, e a resposta é a extensão do braço. O nervo responsável é o radial.
Flexor dos dedos 
Nervo – mediano; centro reflexo: C7-C8-T1. Percute-se a face anterior do punho, e a resposta é a flexão dos dedos. 
Pronador da mão 
Nervos – mediano, ulnar e radial; centro reflexo: C6-C7. Percute-se o processo estiloide da ulna. 
Supinador 
Nervo – ulnar. Percute-se a apófise estiloide do rádio ou um pouco acima da extensão dos tendões. A resposta é a flexão do antebraço e, às vezes, ligeira pronação e flexão dos dedos.
Membros inferiores 
Adutores da coxa 
Nervo – obturatório, L2-L4. Alterações na avaliação do nervo femoral podem também envolver lesões no obituratório, de modo que, havendo dúvidas nesse sentido, devem ser realizados exames complementares. 
Patelar (quadríceps) 
Nervo – femoral, L2-L4. Percute-se o tendão da rótula. A resposta é a extensão da perna. O nervo responsável é o femoral.
Calcaneano (tríceps sural) 
Nervo – tibial, L5-S2. Percute-se o tendão do calcâneo. A resposta é a flexão do pé. O nervo responsável é o tibial.
Avaliação dos nervos cranianos
Nervo olfatório
Durante o exame físico, devem-se observar possíveis obstruções das vias nasais, como, por exemplo: desvio de septo, fratura e presença de secreção. Com os olhos fechados, o paciente deve identificar odores familiares (café, cravo-da-Índia, limão, sabonete). Cada narina deve ser testada separadamente.
Nervo óptico
Para avaliar o campo visual, o paciente deve cobrir um dos olhos, fixando seu olhar no nariz do examinador. Este, por sua vez, move o seu dedo na frente do paciente, do campo temporal ao campo nasal. O paciente deverá informar quando estiver visualizando o dedo do examinador.
Nervos oculomotor, troclear e abducente (movimentos dos olhos)
Para avaliar o motilidade ocular, pede-se ao paciente para seguir o dedo do examinador em movimento, para o lado, para cima e para baixo. Isso é feito com cada um dos olhos. Dessa forma, examinam-se os movimentos do globo ocular, os movimentos conjugados (movimentos simultâneos de ambos os olhos) e a presença de nistagmo (tremor do globo ocular). Com o uso de uma lanterna, testam-se os reflexos pupilares. Para testar o reflexo córneo-palpebral, deve-se encostar delicadamente uma gaze na superfície temporal de cada córnea, enquanto o paciente olha para cima. A resposta esperada é o piscar de olhos e o lacrimejamento.
Nervo trigêmeo
Para verificar a sensibilidade, o examinador deve instruir o paciente a fechar os olhos. Com uma gaze, toca a fronte do indivíduo, seu queixo e a face lateral do rosto, comparando sempre as duas metades do rosto. O paciente deve descrever que tipo de toque lhe está sendo feito. Para a realização do teste da função motora do nervo trigêmeo, o examinador deve pedir ao paciente para que abra a boca amplamente e, usando as mãos, deve tentar fechá-la.
Nervo facial
O examinador avalia a simetria dos movimentos faciais enquanto o paciente sorri, assobia, franze as sobrancelhas e cerra as pálpebras. Testa-se, ainda, a diferenciação entre doce e salgado, examinando, dessa forma, a sensibilidade gustativa da língua. As lesões do nervo facial são caracterizadas por hemiparesia facial, desvio da comissura dos lábios para o lado contralateral e o não fechamento da pálpebra.
Nervo vestibulococlear (percepção consciente da posição da cabeça, do movimento e do equilíbrio. e sensibilidade auditiva)
No exame da acuidade auditiva, deve-se cobrir um dos condutos auditivos e testar a audição por meio do som de um relógio, um sussurro ou estalar dos dedos. O paciente deve estar apto a ouvir o som e a fazer a sua diferenciação. A avaliação de equilíbrio deve ser feita da seguinte maneira: instruir o paciente para que fique de olhos fechados e em pé, com as pernas aproximadas, posicionando os braços e as mãos paralelamente ao corpo. A posição é mantida por 10 segundos, sem perder o equilíbrio. Logo em seguida, o paciente é orientado a assumir a posição normal para andar, unindo o calcanhar de um pé com o dedo do outro,e dar 10 passos.
Nervo glossofaríngeo
O paciente deve ser instruído para que abra a boca e diga “ah”. Observa-se a elevação e a contração do palato mole e da úvula. Avalia-se o reflexo de deglutição, percebendo sinais de disfagia. Recomenda-se anotar alguma dificuldade de fonação e articulação de palavras. Também é importante avaliar a capacidade do paciente de discriminar entre o gosto doce e o salgado no terço posterior da língua.
Nervo vago
O examinador deve tocar a parte posterior da língua com um abaixador, ou estimular a faringe posterior para desencadear o reflexo de vômito. Deve também observar a presença de rouquidão e a simetria da úvula e do palato mole.
Nervo acessório
O examinador deve avaliar a capacidade do paciente de encolher os ombros e de fazer rotação com a cabeça contra uma resistência imposta. Um desvio do queixo para baixo, contra a resistência, indica o lado paralisado. O exame deve ser feito em busca de atrofia muscular e queda de ombro.
Nervo hipoglosso
A força da língua é testada pedindo-se ao paciente para que empurre sua ponta contra a bochecha, para ambos os lados, contra resistência do dedo do examinador. Deve-se observar a presença de desvio, atrofia ou tremores na protusão da língua. Os distúrbios e as manifestações mais frequentes são movimentos anormais da língua, paralisia e debilidade dos músculos da língua, bem como dificuldade para falar, mastigar e deglutir.