Anemias microcíticas e macrocíticas

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Anemias microcíticas e macrocíticas
Prof.ª Patricia Fernanda Rosa de Siqueira
Descrição
Classificação de anemias e aspectos laboratoriais das anemias
microcítica e macrocítica.
Propósito
Compreender os princípios gerais das anemias, suas classificações e os
aspectos laboratoriais das anemias microcítica e macrocítica auxiliará
na interpretação de exames laboratoriais de pacientes com anemias.
Preparação
Tenha acesso a um dicionário médico on-line para consultar as doenças
relatadas no conteúdo.
Objetivos
Módulo 1
Anemias
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Descrever o conceito de anemia, sua classificação e os principais
exames laboratoriais aplicados para o diagnóstico.
Módulo 2
Anemias microcíticas
Reconhecer as anemias microcíticas e os respectivos diagnósticos
diferenciais.
Módulo 3
Anemias macrocíticas
Reconhecer as anemias macrocíticas e os respectivos diagnósticos
diferenciais.
Introdução
Neste conteúdo, estudaremos a principal alteração da série
vermelha do sangue, conhecida como anemia. Ela é
caracterizada pela diminuição dos níveis de hemoglobina no
sangue e é responsável por diferentes manifestações clínicas,
decorrentes da redução da capacidade de transporte de oxigênio
do sangue para os tecidos.
A hemoglobina também contribui para a manutenção do pH
sanguíneo e os níveis adequados de hemoglobina no sangue são
variáveis de acordo com a idade e o sexo do indivíduo. Isso é
importante especialmente entre as crianças, pois existe variação
dos valores de referência do hemograma, de acordo com a faixa
etária infantil.

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Estudaremos diferentes causas relacionadas à diminuição dos
níveis de hemoglobina e/ou diminuição do número de eritrócitos
no sangue periférico e o estabelecimento do quadro clínico de
anemia.
1 - Anemias
Ao �nal deste módulo, você será capaz de descrever o conceito de
anemia, sua classi�cação e os principais exames laboratoriais
aplicados para o diagnóstico.
Alterações da série
vermelha
Anemia: de�nição e diagnóstico clínico
O termo anemia é utilizado para descrever a diminuição da
concentração de hemoglobina no sangue, acompanhada ou não da
diminuição do número de eritrócitos. A seguir, ilustramos
esquematicamente a diferença entre a quantidade de eritrócitos e, em
consequência, de hemoglobina, em sangues de indivíduos sem anemia
e com anemia.
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Adaptado de Shutterstock.com
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Esquema comparativo do sangue de pacientes sem e com
anemia.
Para falarmos de anemias, é preciso conhecer um pouco sobre a
molécula de hemoglobina. Ela é uma proteína composta de dois pares
de cadeias globínicas distintas, que formam um tetrâmero. Ligado a
cada cadeia globínica, existe um grupamento heme contendo um átomo
de ferro (Fe2+) central, capaz de ligar-se e desligar-se do oxigênio,
funcionando como um transportador dessa molécula.
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Representação esquemática da molécula de hemoglobina.
As anemias podem ser diagnosticadas laboratorialmente quando a
concentração de hemoglobina sanguínea se encontra abaixo dos níveis
considerados normais, levando-se em consideração a faixa etária e o
sexo.
Observe os valores limítrofes de hemoglobina para definição de anemia
em pessoas que vivem ao nível do mar.
Faixa etária
Valores de hemoglobina que
indicam anemia (g/dL)
Crianças de 6 a 59 meses
de idade
< 11,0
Crianças de 5 a 11 anos < 11,5
Crianças de 12 a 14 anos < 12,0
Mulher não grávida (≥ 15
anos)
< 12,0
Mulher grávida (≥ 15
anos)
< 11,0
Homem (≥ 15 anos) < 13,0
Tabela: Valores de hemoglobina para o diagnóstico de anemia.
Adaptada de: OMS/WHO, 2011, p. 3.
O termo anemia é empregado a um quadro laboratorial associado a
sintomas clínicos variados que podem incluir:
Palidez das mucosas
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Letargia
Tontura
Fraqueza muscular
Cansaço
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As manifestações clínicas da anemia estão relacionadas à redução da
oxigenação dos tecidos ou a mecanismos de compensação do
organismo que são desenvolvidos para contornar a redução da oferta de
oxigênio. A intensidade dos sintomas está normalmente relacionada ao
nível de hemoglobina que o paciente apresenta e à velocidade de
instalação do quadro de anemia.
Exemplo
Palpitações com pequenos
esforços
Icterícia
Cefaleia
Falta de ar
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Podemos comparar um paciente adulto jovem vítima de um acidente de
moto, em que houve perda sanguínea aguda, a um paciente da mesma
idade portador de anemia hemolítica hereditária, ambos com a mesma
concentração de hemoglobina, supondo ser de 9,5g/dL. Considerando
que o valor de referência de hemoglobina para um homem adulto é igual
ou superior a 13g/dL, o paciente acidentado apresentará mais sintomas
de descompensação da oxigenação dos tecidos do que o segundo
indivíduo, que apresenta níveis baixos de hemoglobina desde o seu
nascimento e está adaptado a essa condição.
Você provavelmente já ouviu falar que a anemia é causada pela
deficiência de ferro no organismo, não é mesmo? Essa não é a única
causa associada ao quadro de anemia, embora seja a mais frequente.
Existem diversos fatores que podem estar relacionados, como:
Carência alimentar de outros elementos (ácido fólico, vitamina
B12).
Origem hereditária da anemia (esferocitose hereditária, deficiência
da enzima G6PD, talassemias, doenças falciformes).
Associação a outras doenças de base (câncer, leucemias,
mielodisplasia, doença renal crônica).
Veremos, em seguida, a classificação das anemias, que pode se basear
na fisiopatologia da doença, com foco clínico, ou no aspecto
laboratorial, tendo como alvo o tamanho e o conteúdo da hemoglobina
dos eritrócitos.
Curiosidade
Sabe por que a concentração de hemoglobina no sangue varia com a
altitude?
Quando um indivíduo se encontra em altitude mais elevada, ocorre
diminuição da pressão parcial de oxigênio nas artérias. Com isso, há
estímulo dos rins para a produção do hormônio eritropoetina, que atuará
na medula óssea impulsionando a produção de eritrócitos e o aumento
da concentração de hemoglobina, o que promove maior oxigenação dos
tecidos. Os valores de referência dos níveis de hemoglobina foram
definidos para uso em regiões ao nível do mar.
Classi�cação �siopatológica
Fisiopatologia das anemias
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O mecanismo fisiopatológico da anemia envolve três possíveis causas:
Falta da produção de hemoglobina
e eritrócitos
Aumento da destruição dos
eritrócitos
Perda de sangue
A produção de hemoglobina e/ou de eritrócitos pode ser comprometida
quando existe deficiência de componentes essenciais para a sua
confecção, tais como ferro, ácido fólico, vitamina B12, normalmente
obtidos pela alimentação. Essas são denominadas anemias carenciais.
Ilustração da medula óssea.
Existem ainda outros fatores relacionados à diminuição da produção de
hemoglobina.
O órgão responsável pela produção do sangue após o nascimento é a
medula óssea, presente principalmente no interior dos ossos longos do
corpohumano.
Para que ocorra a adequada produção de hemoglobina e de eritrócitos, é
necessário que:
A medula óssea disponha de todos os elementos necessários para
a produção da molécula de hemoglobina (ferro, piridoxina, cadeias
globínicas em quantidade e qualidade adequadas).
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Citocinas e eritropoetina atuem na medula óssea estimulando a
produção dos eritrócitos.
As células eritroides tenham capacidade de proliferar e se dividir.
No entanto, algumas outras doenças afetam a produção de células pela
medula óssea, como defeitos nas células precursoras, que podem levar
à aplasia da medula óssea, e leucemias, nas quais há a produção
acelerada e descontrolada de células leucêmicas (blastos) que invadem
outros espaços da medula óssea, impedindo a produção normal das
células sanguíneas, entre elas, os eritrócitos.
Os eritrócitos humanos apresentam uma vida média de 120 dias.
Conforme envelhecem, eles são removidos da circulação pelos
macrófagos do baço ou do fígado. Entretanto, existem condições que
ocasionam a diminuição do tempo de vida das hemácias, tais como:
Alterações que envolvem a síntese da hemoglobina (hemoglobinas
variantes).
Alterações em proteínas que são componentes da membrana
eritrocitária.
Alterações em enzimas envolvidas em vias metabólicas.
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Outras alterações que provocam destruição dos eritrócitos (lesão
mecânica, medicamentos, anticorpos etc.).
Em algumas doenças, ocorre o que se chama de eritropoese ineficaz,
devido à destruição dos precursores eritroides no interior da medula
óssea causada pela síntese ou maturação anormal dessas células. Isso
ocorre, por exemplo, nas talassemias, na anemia megaloblástica e nas
síndromes mielodisplásicas.
A perda de eritrócitos pode ocorrer:
De forma aguda
Devido a traumas
decorrentes de cirurgias
ou por outras causas.
Nesses casos, é
necessário fazer a
reposição de eritrócitos
e de plasma pelas
transfusões, a fim de
impedir um choque
hipovolêmico.
De forma lenta
Em algumas situações,
a anemia se instala
lentamente, devido a
perdas de sangue pela
via gastrointestinal, por
via urinária, devido ao
fluxo menstrual intenso
ou a hemorroidas, por
exemplo.
A maior parte do ferro no organismo humano encontra-se na forma de
hemoglobina, sendo também armazenado na forma de ferritina,
principalmente no fígado. Quando acontece perda sanguínea, é preciso
que os níveis de ferritina no organismo estejam adequados para que o
ferro seja mobilizado dos depósitos para síntese de hemoglobina e
produção de eritrócitos. Em geral, as concentrações de eritrócitos e de
hemoglobina se normalizam cerca de três semanas após um episódio
de perda sanguínea em pacientes previamente hígidos (saudáveis), que
possuem níveis de ferritina dentro dos valores de normalidade e que não
precisaram receber transfusão.
Classi�cação laboratorial
Classi�cação morfológica
Você conhece a classificação morfológica das anemias?

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Ela foi criada por Wintrobe, em 1934, usando os índices hematimétricos:
Volume globular médio (VGM)
Hemoglobina globular média
(HGM)
Concentração de hemoglobina
globular média (CHGM)
Esses índices foram desenvolvidos por ele anteriormente, com base no
conceito de hematócrito (Ht).
A classificação morfológica das anemias é dividida em três grupos,
utilizando como parâmetros o tamanho e a cor da população de
eritrócitos do paciente, conforme demonstramos a seguir:
Classificação morfológica das anemias.
E como reconhecemos um eritrócito de tamanho normal?
O tamanho dos eritrócitos equivale ao tamanho do núcleo dos linfócitos,
note na imagem a seguir.
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Comparação de tamanho entre o eritrócito e linfócito.
Você sabia que o tamanho dos eritrócitos varia de acordo com a faixa
etária dos indivíduos?
Na população adulta, normalmente, eles apresentam volume globular
médio (VGM) ou volume corpuscular médio (VCM) em torno de 80 a 100
fentolitros (fL). Entretanto, em crianças e adolescentes, os eritrócitos
apresentam valores de VGM distintos, conforme podemos ver na tabela
a seguir:
Faixa etária
VGM (fL) para diagnóstico de
microcitose
Crianças de 3 a 6 meses
de idade
< 74
Crianças de 6 meses a 2
anos
< 70
Crianças de 2 a 6 anos < 75
Crianças de 6 a 12 anos < 77
Adolescentes (12 a 18
anos)
< 78
Adultos (≥20 anos) < 80
Tabela: Volume globular médio (VGM) dos eritrócitos para diagnóstico de microcitose.
Adaptada de: Van Vranken, 2010, p. 1118.
Tipos de anemia
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A seguir, apresentamos com detalhes os tipos de anemia e suas
características:
São os casos que, normalmente, estão relacionados à deficiência
na síntese de hemoglobina. Como há menor conteúdo de
hemoglobina, os eritrócitos formados são menores
(microcíticos). A menor quantidade de hemoglobina permite a
visualização de um halo central maior do que o observado nos
eritrócitos normais, o que os torna menos corados
(hipocrômicos).
Eritrócitos microcíticos e hipocrômicos.
São os casos onde ocorre queda proporcional entre a contagem
do número de eritrócitos, de hemoglobina e de hematócrito,
mantendo o VGM e a concentração de hemoglobina globular
média (CHGM) normais. Nesse grupo, encontramos os casos de
anemias causadas pela diminuição da produção de eritrócitos ou
aquelas nas quais há maior destruição de células, como no caso
das anemias hemolíticas.
Eritrócitos normocíticos e normocrômicos.
Anemias microcíticas e hipocrômicas 
Anemias normocrômicas e normocíticas 
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São os casos que apresentam VGM superior ao valor máximo
esperado para a idade do paciente. Essas células geralmente são
produzidas quando há falha na proliferação dos eritroblastos,
devido à falta de nutrientes (deficiência de vitamina B12 ou de
ácido fólico) ou por causa de algum defeito genético. Então, são
formados eritrócitos maiores que o normal em função do menor
número de mitoses sofridas por esses eritroblastos. Essas
células apresentam conteúdo de hemoglobina normal, mas são
produzidas em menor quantidade.
Eritrócitos macrocíticos (indicados pelas setas).
Nas síndromes mielodisplásicas, nas anemias hemolíticas com
alta produção de reticulócitos (anemia hiper-regenerativa) e na
recuperação medular após hemorragia, também podemos
observar macrocitose.
Diagnóstico laboratorial das
anemias
Eritrograma
Você já deve imaginar qual é a investigação mais importante para o
diagnóstico de anemias. A dosagem da concentração de hemoglobina
no sangue é o teste essencial para essa definição.
Saiba mais
Se você é doador de sangue, deve se lembrar de que, no momento da
entrevista/triagem para doação, uma gota de sangue do seu dedo é
obtida e isso é feito exatamente para avaliar a concentração de
Anemia macrocítica 
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hemoglobina e confirmar se você não está anêmico e se está apto a
doar o sangue.
Atualmente, temos o privilégio de dispor de contadores hematológicos
automatizados que utilizam diversos parâmetros para avaliação da
população eritrocitária de um indivíduo, entre eles a contagem dos
eritrócitos e os parâmetros já conhecidos, como a dosagem de Hb, Ht,
VGM, HGM, CHGM e o índice de anisocitose (RDW). Para
compreendermosmelhor, que tal relembrarmos o significado de alguns
destes parâmetros?
 Contagem de eritrócitos (Erit)
Determina o número de eritrócitos por microlitro
(µL) no sangue.
 Dosagem de hemoglobina (Hb)
Fornece a concentração de hemoglobina no sangue
(grama/dL).
 Hematócrito (Ht)
É a relação percentual das células da série eritroide
em relação ao volume total do sangue (plasma).
 Volume Globular Médio (VGM)
Corresponde ao tamanho médio da população de
eritrócitos em fentolitros (fL).
 Hemoglobina Globular Média
(HGM)
C d t úd édi d h l bi
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Vimos muitos termos aqui, mas não falamos sobre um deles. Afinal,
você sabe o que é o eritograma?
O eritrograma é o exame laboratorial que
nos fornece uma valiosa fonte de
informações sobre a série vermelha do
sangue.
A fim de complementar as informações fornecidas pelos contadores
hematológicos, é muito importante que se faça a análise microscópica
(hematoscopia) dos eritrócitos para se observar:
Corresponde ao conteúdo médio de hemoglobina
dentro de cada eritrócito em picogramas (pg).
 Concentração de Hemoglobina
Globular Média (CHGM)
Corresponde à concentração de hemoglobina
média na população de eritrócitos (%).
 RDW (Red Blood Cell Distribution
Width)
Conhecido como índice de anisocitose. Reflete o
grau de variação dos tamanhos das células na
população eritrocitária (%). Esse índice está
estreitamente relacionado ao VGM.
 Hematoscopia
A avaliação microscópica do sangue.
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Variações no tamanho das células (anisocitose).
Variações no formato das células (poiquilocitose).
Variações na coloração das células (anisocromia).
Presença de inclusões citoplasmáticas.
Presença de eritroblastos circulantes.
Policromasia nos eritrócitos
Um dos índices hematimétricos mais informativos para o diagnóstico
das anemias é o RDW.
RDW
Red blood cell distribution width também é conhecido como índice de
anisocitose. Ele reflete o grau de variação dos tamanhos das células
na população eritrocitária em porcentagem. Assim, esse índice está
estreitamente relacionado ao VGM.
Exemplificamos essa relação a partir da análise do histograma, que
reflete a distribuição gráfica dos eritrócitos, de acordo com o volume
globular de todas as células eritroides. O pico da curva de distribuição
corresponde ao VGM.
Histograma do RDW com população de eritrócitos heterogênea.
População dos eritrócitos heterogênea (RDW aumentado), com
eritrócitos predominantemente normocíticos (para adultos) e
macrocíticos.
Histograma do RDW com população de eritrócitos homogênea.
População de eritrócitos homogênea (RDW normal), com VGM
abaixo do limite para normalidade (para adultos) indicando
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microcitose.
Partindo para uma abordagem prática, veremos exemplos dos valores
dos índices hematimétricos característicos de um indivíduo saudável e
os valores observados em alguns tipos de anemias.
Sinalizamos em negrito os principais índices alterados nos diferentes
quadros de anemias. Confira as diferenças!
Valores de Referência (Mulheres
Adultas)
Erit: 4,0 ̶ 5,2 milhões/mm3
Hb: 12,0 ̶ 16,0g/dL
Ht: 36 ̶ 46%
VGM: 80 ̶ 100fL
HGM: 26 ̶ 34pg
CHGM: 31 ̶ 37g/dL
RDW: 11,5 ̶ 14,5%
Anemia Ferropriva
Erit: 3,75 milhões/mm3
Hb: 5,7g/dL
Ht: 20,1%
VGM: 53,7fL
HGM: 15,2pg
CHGM: 28,3g/dL
RDW: 19,6%
Beta-talassemia
Erit: 5,37 milhões/mm3
Hb: 10,5g/dL
Ht: 33,0%
VGM: 62,3fL
HGM: 19,6pg
CHGM: 31,8g/dL
RDW: 14,7%
Eritrograma Normal
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Erit: 4,37 milhões/mm3
Hb: 13,7g/dL
Ht: 40,3%
VGM: 92,2fL
HGM: 26 - 34 pg
CHGM: 34,0 g/dL
RDW: 13,2%
Anemia de Doença Crônica (fase
inicial)
Erit: 4,00 milhões/mm3
Hb: 10,5g/dL
Ht: 32,6%
VGM: 81,5fL
HGM: 26,2pg
CHGM: 32,2g/dL
RDW: 14,2%
Anemia por De�ciência de
Vitamina B12
Erit: 1,56 milhões/mm3
Hb: 6,7g/dL
Ht: 20,7%
VGM: 132,7fL
HGM: 42,9pg
CHGM: 32,1/dL
RDW: 19,1%
De modo geral, o resultado do eritrograma direciona quais serão as
investigações adicionais que fornecerão mais informações sobre a
origem da anemia.
Estudo de caso com análise
de resultado laboratorial
Análise do resultado de um eritrograma
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M.D.C., mulher de 45 anos apresentando uma enorme fadiga ao
pequeno exercício, procurou a Clínica da Família da Frei Caneca, no Rio
de Janeiro.
Ao ser atendida, o médico realizou o exame físico, notando enorme
palidez de pálpebras, na sola dos pés, palma da mão e lábios.
O médico, então, solicitou alguns exames laboratoriais, dentre eles o
hemograma completo, com indicação de fadiga e cansaço.
A seguir, podemos ver no hemograma dessa paciente que a única
alteração encontrada foi na série vermelha.
Valores de
Referência
(mulheres
adultas)
Erit: 4,0 – 5,2 milhões
/mm3
Hb: 12,0 – 16,0g/dL
Ht: 36 – 46%
VGM: 80 – 100 fL
HGM: 26 – 34pg
CHGM: 31 – 37g/dL
RDW: 11,5 – 14,5 %
M.D.C., 45 anos.
Sexo: feminino
Erit: 3,75 milhões /mm3
Hb: 9,0g/dL
Ht: 27%
VGM: 65fL
HGM: 15,2pg
CHGM: 28,3g/dL
RDW: 20 %
Ao analisar o resultado, primeiro devemos ver a contagem de eritrócitos,
hemoglobina e hematócrito e comparar com os valores de referência.
Atenção!

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Os valores usados como referência devem estar de acordo com o sexo e
a faixa etária da paciente. Nossa paciente é do sexo feminino e adulta,
pois tem 45 anos.
Assim, ao verificar a contagem de eritrócitos, hematócrito e
hemoglobina, vemos que esses valores estão menores do que o valor de
referência, o que caracteriza a anemia. Esses dados estão de acordo
com a indicação do exame no pedido médico, que mostra palidez e
cansaço, sinais clínicos da anemia.
Valores de Referência (mulheres
adultas)
Erit: 4,0 – 5,2 milhões/mm3
Hb: 12,0 – 16,0g/dL
Ht: 36 – 46%
M.D.C., 45 anos.
Sexo: feminino
Erit: 3,75 milhões/mm3
Hb: 9,0g/dL
Ht: 27%
Em seguida, devemos observar o tamanho das hemácias, índice que é
verificado pelo VCM. No resultado apresentado, o VCM da paciente
encontra-se menor do que o valor de referência, esse dado é indicativo
de microcitose. Além disso, a paciente apresenta o HCM e CHCM
menores do que o valor de referência, o que aponta menor concentração
de hemoglobina, indicativo de hipocromia. Por fim, o RDW está
aumentado em relação ao valor de referência, mostrando que a
população de células tem tamanhos variados, ou seja, é heterogênea.
Valores de Referência (mulheres
adultas)
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VGM: 80 – 100 fL
HGM: 26 – 34pg
CHGM: 31 – 37g/dL
RDW: 11,5 – 14,5 %
M.D.C., 45 anos.
Sexo: feminino
VGM: 65fL
HGM: 15,2pg
CHGM: 28,3g/dL
RDW: 20 %
Dessa maneira, conseguimos perceber que M.D.C. tem uma anemia
microcítica hipocrômica, que justifica o cansaço e a palidez.
Mas como poderíamos confirmar a morfologia dos eritrócitos após o
resultado do exame?
Se você pensou que é a partir da hematoscopia, acertou! Lembre-se de
que a análise da distensão sanguínea é uma das etapas do hemograma.
Nele, conseguiríamos confirmar que os eritrócitos da paciente eram
hipocrômicos e microcíticos, confira na imagem a seguir:
Eritrócitos microcíticos e hipocrômicos.
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Anemias
Neste vídeo, aespecialista Gabriela Cardoso responde às 5 perguntas
mais pesquisadas da internet sobre anemias.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Aprendemos que o termo anemia é utilizado para descrever a
diminuição da concentração de hemoglobina no sangue,
acompanhada ou não da diminuição do número de eritrócitos.
Existem várias causas que levam à anemia. Sobre isso, analise as
afirmativas a seguir:
I. A deficiência de ácido fólico desencadeia anemia pela deficiência
de produção de hemoglobina.
II. As infecções do trato respiratório superior levam a uma anemia
secundária, ou seja, devido a uma condição preexistente.
III. Nas talassemias, a anemia ocorre por alterações na produção de
hemoglobina.
É correto o que se afirma em
A I e II.
B I e III.
C I.
D II.
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Parabéns! A alternativa B está correta.
As anemias se originam quando há deficiência na produção de
hemoglobina, como na deficiência de nutrientes (por exemplo,
vitamina B12), devido a hemoglobinopatias que podem afetar a
quantidade ou a qualidade da hemoglobina produzida (ex.:
talassemias) e podem ser secundárias a doenças preexistentes
(como câncer, doença renal crônica, doenças hepáticas).
Entretanto, a infecção do trato respiratório superior não será capaz
de, como causa única, produzir um quadro de anemia.
Questão 2
Após o exame, um paciente apresentou com RDW igual a 13%.
Sabendo que o valor de referência do RDW é de 11,5% a 14,5% e os
outros parâmetros estão dentro da normalidade, qual a
classificação correta para esse padrão encontrado?
Parabéns! A alternativa A está correta.
O RDW, ou índice de anisocitose, reflete o grau de variação dos
tamanhos das células na população eritrocitária em porcentagem
(%), responsável por observar variações no tamanho das células.
E III.
A População eritroide homogênea.
B População eritroide heterogênea.
C Macrocitose.
D Microcitos.
E População eritroide hipocrômica.
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Um RDW dentro do intervalo de referência significa uma população
de eritrócitos homogênea, ou seja, com tamanhos semelhantes. Já
um RDW maior indicaria uma população heterogênea, com
tamanhos diferentes.
2 - Anemias microcíticas
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer as anemias
microcíticas e os respectivos diagnósticos diferenciais.
Anemias microcíticas:
Conceitos iniciais
Causas das anemias microcíticas
As anemias microcíticas podem ser adquiridas, ou seja, desenvolvidas
durante a vida, como as anemias por deficiência de ferro, ou podem ser
herdadas e estarem relacionadas a características genéticas
transmitidas pelos pais. Os eritrócitos microcíticos são formados por
causas diversas, tais como:
Quantidade de ferro insuficiente para formação do grupamento heme.
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Alteração na distribuição e/ou no fornecimento do ferro.
Alteração enzimática na síntese do grupamento heme.
Defeito na síntese das cadeias globínicas.
Entre essas anemias, destacam-se a anemia por deficiência de ferro
(ADF), anemias de doenças crônicas e anemia sideroblástica.
Acerca das causas hereditárias de microcitose, as talassemias
destacam-se e são decorrentes de defeitos genéticos quantitativos na
síntese de cadeias globínicas.
Vamos conhecê-las de modo mais detalhado!
Anemia por de�ciência de ferro
A anemia por deficiência de ferro (ADF) é a mais comum em todo o
mundo, embora varie sua prevalência de acordo com a localização
geográfica, idade, gênero e classe social.
Em geral, é mais prevalente entre crianças menores de dois anos, mas
acomete bastante todas as faixas etárias e está relacionada ao déficit
cognitivo na infância. Entre os adultos, é mais comum nas mulheres,
especialmente entre as gestantes. As classes socioeconômicas menos
favorecidas são mais acometidas pela ADF.
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A ADF é mais comum em gestantes.
A ADF é desencadeada pela deficiência nutricional ou absortiva, ou por
perda crônica de sangue. A maior parte do ferro do organismo é
encontrada na forma de constituinte da hemoglobina, presente nos
eritrócitos. Ele também é armazenado na forma de ferritina ou de
hemossiderina em diferentes tecidos, como fígado e baço, e no
retículoendotelial. Conforme há o envelhecimento e a destruição dos
eritrócitos, o ferro da hemoglobina nessas células é reciclado.
O ferro heme (ligado à hemoglobina), encontrado em fontes animais, é
mais bem absorvido do que o ferro não heme, obtido nos vegetais e
cereais. Essa absorção ocorre no duodeno e, ao ser liberado na
circulação sanguínea, o ferro liga-se a uma glicoproteína transportadora
denominada transferrina. O ferro circula no plasma ligado à transferrina,
e é cedido aos eritroblastos na medula óssea para a síntese do
grupamento heme, conforme podemos ver na imagem a seguir:
Processo de absorção e liberação do ferro.
E quais as causas da deficiência de ferro no sangue?
A ingestão inadequada na dieta é a principal causa de deficiência de
ferro em crianças. No entanto, o crescimento rápido que acontece na
adolescência, a gestação, lactação, perda menstrual excessiva, doença
celíaca ou outras causas gastrointestinais de perda sanguínea também
podem estar relacionadas a esse quadro de deficiência.
Anemia de doença crônica
A anemia de doença crônica (ADC), também chamada de anemia da
inflamação, inicialmente se apresenta como normocítica e, com a
evolução do quadro, os eritrócitos passam a ser microcíticos, em função
da baixa disponibilidade do ferro durante a inflamação.
E como isso acontece?
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Em estados inflamatórios, nas neoplasias, nas infecções agudas ou
crônicas e nas doenças autoimunes, há a produção de citocinas
inflamatórias (interleucina 1, interleucina 6, fator de necrose tumoral,
alfa interferon, beta interferon, gama interferon etc.).
Essas citocinas alteram a homeostase do ferro, promovem o acúmulo
de ferro em locais de estocagem, como o sistema reticuloendotelial e os
macrófagos da medula óssea, além de diminuir a produção renal de
eritropoetina. Dessa forma, o estoque de ferro fica impedido de ser
utilizado para produção de novos eritrócitos.
Anemia sideroblástica
A anemia sideroblástica congênita é uma forma rara de doença, que
pode ser herdada ou adquirida. Em ambos os casos, o metabolismo
mitocondrial encontra-se alterado, causando a síntese ineficaz do
grupamento heme e da eritropoiese, bem como a produção insuficiente
desse grupamento. Isso ocorre devido à síntese anormal de
protoporfirina ou inserção defeituosa do ferro no anel protoporfirínico.
Ocorre eritropoiese ineficaz — maturação anormal do núcleo ou do
citoplasma dos eritroblastos.
A maior parte do grupamento heme é produzida no citoplasma e nas
mitocôndrias dos eritroblastos, e o restante é produzido nos
hepatócitos. Nos eritroblastos da medula óssea, o ferro não utilizado
para a síntese desse grupamento deposita-se em volta do núcleo
dessas células, e são denominados sideroblastos em anel.
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Esfregaço demonstrando os sideroblastos em anel.
Os casos de origem hereditária são muito raros e apresentam-se com
microcitose e hipocromia. Os casos adquiridos podem estar
relacionadosa síndromes mielodisplásicas ou a doenças, como artrite
reumatoide, mielofibrose, carcinoma, ou podem ser secundários ao
contato com agentes tóxicos ou drogas, como isoniazida, pirazinamida,
cloranfenicol, chumbo, entre outros. Esses casos costumam ser
normocíticos e normocrômicos ou macrocíticos.
Talassemia
Para que as moléculas de hemoglobina sejam produzidas
adequadamente, as cadeias polipeptídicas devem ser produzidas em
proporções iguais. Nas talassemias, ocorre a produção desequilibrada
das cadeias alfa e das cadeias não alfa, devido à ausência ou
diminuição da síntese de uma ou mais cadeias globínicas.
O excesso da cadeia globínica produzida normalmente se acumula nas
células como um produto instável e precipita, ocasionando alterações
na membrana do eritrócito e causando a destruição prematura deles.
As talassemias apresentam-se como anemias microcíticas e
hipocrômicas, devido à produção inadequada de hemoglobina. O
desequilíbrio na produção das cadeias globínicas causa eritropoiese
ineficaz, produção de hemoglobina insuficiente, hemólise e anemia em
grau variável. As manifestações clínicas podem variar de microcitose
assintomática à anemia extrema, incompatível com a vida, podendo
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causar morte intrauterina. Estudaremos as talassemias com mais
detalhes em outro momento.
Diagnóstico das anemias
microcíticas
Conceitos iniciais
Diante de um eritrograma com microcitose e hipocromia, a rotina de
investigação laboratorial quase sempre se inicia com a análise da
bioquímica do ferro, que inclui as seguintes dosagens:
Ferro sérico.
Ferritina sérica.
Capacidade livre e total de ligação ao ferro (CTLF).
Índice de saturação de transferrina (IST).
Diante desses resultados, conseguimos identificar as possíveis causas
da anemia microcítica e hipocrômica. Note que o valor de RDW também
é muito importante para auxiliar essa investigação.
Diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas de acordo com os exames
laboratoriais para avaliação do metabolismo do ferro.
Vamos entender o diagnóstico a partir dos resultados da cinética do
ferro!
Diagnóstico diferencial das anemias
sideroblásticas
A partir do esquema, vemos que um paciente que manifesta os níveis de
ferro, de ferritina e do IST elevados provavelmente apresenta anemia
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sideroblástica.
Nos pacientes com esse tipo de anemia, o ferro sérico encontra-se em
níveis elevados devido à incapacidade de utilização dele.
Como mencionado, há dupla população de eritrócitos
(microcítica/hipocrômica e normocítica/normocrômica) nessa anemia,
mas os reticulócitos estão normais.
Anemia sideroblástica com dupla população de eritrócitos no sangue (normocíticos e
microcíticos).
O diagnóstico diferencial é feito a partir da biópsia da medula óssea, na
qual observa-se excesso de sideroblastos em anel (>10% de células
nucleadas).
Além disso, há uma quantidade aumentada de hemossiderina,
visualizada pela coloração com azul da Prússia, denominada reação de
Perls.
Medula óssea evidenciando acúmulo de grânulos contendo
ferro dispostos ao redor do núcleo em paciente com síndrome
mielodisplásica.
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Biópsia de fígado mostrando hemossiderina evidenciada pela
coloração com azul da Prússia.
Diagnóstico diferencial das Talassemias
Em pacientes que apresentarem todos os exames relacionados à
cinética do ferro dentro da faixa de referência, é indicada a realização da
investigação do perfil de hemoglobinas para avaliar se existe alguma
hemoglobina variante e quantificar as hemoglobinas normais (HbA, A2 e
Fetal) e anormais, se houver.
Alguns casos de talassemia (talessemia major ou intermédia ̶ também
conhecida como intermediária) podem apresentar aumento de ferritina,
ferro sérico e IST, como consequência de hemólise e eritropoiese
ineficaz, que ocorre nesses casos.
Diagnóstico diferencial das ADF
Antes de iniciarmos, é importante reforçar que:
A principal causa das anemias microcíticas e
hipocrômicas é a deficiência de ferro. Quando os níveis
de ferro e ferritina séricos se encontram abaixo dos
valores de referência, esse diagnóstico é facilmente
concluído.
No entanto, o quadro de anemia por deficiência de ferro é precedido por
estágios gradativos de deficiência de ferro, detectados no laboratório, e
permitem avaliar os diferentes compartimentos de ferro (de estoque, de
transporte e funcional).
Nesses casos, o que notamos inicialmente é a diminuição do estoque
de ferro, avaliado indiretamente pela dosagem da ferritina sérica, ou
diretamente pela coloração do ferro medular com azul da Prússia.
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Com o objetivo de avaliar o transporte de ferro para disponibilizá-lo à
eritropoiese, são utilizados os testes de:
CTLF
Tende a aumentar.
IST
Tende a diminuir, em função da menor disponibilidade de ferro.
O primeiro sinal de diminuição dos estoques de ferro é a queda dos
níveis séricos de ferritina. Conforme a anemia por deficiência de ferro se
instala, observamos a diminuição do VGM, HGM e da hemoglobina, com
o aumento do RDW, em virtude da maior heterogeneidade do tamanho
da população eritrocitária. Os níveis de ferro sérico encontram-se
diminuídos nas fases mais avançadas da deficiência.
Observe, na ilustração a seguir, o processo de instalação progressiva da
anemia por deficiência de ferro, com base nos parâmetros laboratoriais:
Fisiopatologia da instalação da anemia por deficiência de ferro.
Alguns parâmetros laboratoriais que podem auxiliar no diagnóstico
diferencial da anemia por deficiência de ferro e da anemia da inflamação
ainda não são amplamente utilizados na prática clínica devido ao alto
custo, tais como as dosagens do receptor solúvel da transferrina (sTfR)
e da zincoprotoporfirina eritrocitária (ZPP). Essas dosagens não se
alteram na inflamação, mas na anemia por deficiência de ferro ambos
estão elevados.
Diagnóstico diferencial das anemias por
doença crônica
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Na anemia de doença crônica, o nível de ferritina pode estar normal ou
elevado. Como a ferritina é uma proteína que se eleva na fase aguda de
uma inflamação, é interessante realizar em paralelo algum teste para
avaliar a presença de um possível quadro inflamatório, como a
velocidade de hemossedimentação (VHS) ou a concentração sérica de
proteína C reativa (PCR).
Nesse tipo de anemia, o ferro sérico pode estar normal ou diminuído,
assim como o VGM, e a CTLF e o IST geralmente estão diminuídos. A
diminuição do ferro sérico nesse caso é consequência do desequilíbrio
no metabolismo do ferro, pois o estado inflamatório bloqueia a
utilização do seu estoque, diminuindo a síntese de hemoglobina e a
eritropoiese.
Um peptídeo denominado hepcidina aumenta nos processos
inflamatórios e inibe a absorção do ferro pelo intestino delgado e a
liberação dele pelos macrófagos. Além disso, o aumento dos níveis de
citocinas também pode interferir na produção de eritropoietina no rim e
na maturação das células eritroides.
A seguir, você pode observar os principais dados laboratoriais utilizados
para o diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas
(Adaptado de: LICHTMAN, 2005, p. 78).
Anemia por deficiência de ferro: Geralmente baixa
Talassemia: Geralmente > 5 x 106/µL
Anemia de doença crônica: Geralmente baixa
Anemia por deficiência de ferro: Raramente tão baixo como 60-
70 fL.
Talassemia: Na alfa-talassemia heterozigota – em geral de 70fL-80fL e na beta-talassemia menor – em geral de 60fL-70fL.
Anemia de doença crônica: Normal ou Baixo (20%-30% dos
casos).
Anemia sideroblástica: Baixo (causa hereditária) ou normal/alto
(causa adquirida).
Contagem de eritrócitos 
VGM 
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Anemia por deficiência de ferro: Diminuído.
Talassemia: Aumentado.
Anemia de doença crônica: Normal a aumentado.
Anemia sideroblástica: Normal a aumentado.
Anemia por deficiência de ferro: Aumentado.
Talassemia: Normal.
Anemia de doença crônica: Normal ou aumentado.
Anemia sideroblástica: Aumentado (adquirida).
Anemia por deficiência de ferro: Diminuído.
Talassemia: Normal a aumentado.
Anemia de doença crônica: Normal a diminuído.
Anemia sideroblástica: Normal a aumentado.
Anemia por deficiência de ferro: Aumentada.
Talassemia: Normal.
Anemia de doença crônica: Discretamente diminuída.
Anemia sideroblástica: Normal.
Anemia por deficiência de ferro: Geralmente baixa, mas pode ser
normal.
Talassemia: Normal a aumentada.
Anemia de doença crônica: Normal a discretamente diminuída.
Nível de Ferritina Sérica 
RDW 
Nível de Ferro Sérico 
Capacidade Total de Ligação ao Ferro 
Saturação de Transferrina 
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Geralmente >15%.
Anemia sideroblástica: Normal a aumentada.
Anemia por deficiência de ferro: Geralmente normal.
Hemoglobina A2 pode estar diminuída.
Talassemia: Na alfa-talassemia heterozigota em adultos =
normal; e recém-nascidos podem apresentar hemoglobina Bart’s
ou HbH; na beta-talassemia menor – hemoglobina A2 > 4,0%,
hemoglobina fetal pode estar aumentada.
Anemia de doença crônica: Geralmente normal.
Anemia sideroblástica: Geralmente normal.
Diagnóstico diferencial das
anemias microcíticas e
hipocrômicas
Neste vídeo, a especialista Patrícia Fernanda Rosa de Siqueira fala sobre
diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas.
Perfil de Hemoglobinas 
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Aprendemos que existem diferentes causas que levam ao
aparecimento das anemias microcíticas. Sobre as causas da
anemia microcítica analise as afirmativas a seguir.
I. Normalmente, as anemias microcíticas são adquiridas, ou seja,
desenvolvidas durante a vida, não tendo casos de anemias
microcíticas herdadas.
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II. A anemia microcítica é causada pela deficiência nutricional,
como a deficiência de vitamina B12 e ácido fólico.
III. A anemia microcítica pode ser causada por defeitos na síntese
da cadeia globínica.
É correto o que se afirma em
Parabéns! A alternativa C está correta.
A alternativa III está correta. As anemias microcíticas podem ser
adquiridas ou herdadas. Os eritrócitos microcíticos são formados
devido a causas diversas, como: deficiências nutricionais, pela
diminuição na concentração de ferro sérico, importante para a
formação do grupamento heme da hemoglobina. A deficiência de
vitamina B12 e ácido fólico é causa das anemias macrocíticas.
Questão 2
Vimos que o diagnóstico das anemias microcíticas é realizado por
eritrograma e análise da bioquímica do ferro, que inclui as seguintes
dosagens: ferro sérico, ferritina sérica, capacidade livre e total de
ligação ao ferro (CTLF), e índice de saturação de transferrina (IST).
Sobre os achados laboratoriais da anemia de doença crônica,
analise as afirmativas a seguir:
I. A dosagem do receptor solúvel da transferrina (sTfR) e da
zincoprotoporfirina eritrocitária (ZPP) encontra-se normal.
II. O RDW pode ser normal ou aumentado.
III. O VGM está aumentado.
A I, apenas.
B II, apenas.
C III, apenas.
D I e II, apenas.
E I e III, apenas.
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IV. A dosagem de ferritina, assim como na anemia ferropriva,
encontra-se aumentada.
É correto o que se afirma em
Parabéns! A alternativa A está correta.
Na anemia de doença crônica, a dosagem de ferritina sérica pode
estar normal ou elevada, mas o ferro sérico e o VGM encontram-se
normais ou diminuídos. O RDW pode ser normal ou aumentado e os
valores de sTfR e ZPP normais. Na anemia ferropriva, a dosagem de
ferritina sérica está diminuída.
A I e II.
B I e III.
C II e IV.
D II e III.
E III e IV.
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3 - Anemias macrocíticas
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer as anemias
macrocíticas e os respectivos diagnósticos diferenciais.
Anemias macrocíticas:
conceitos iniciais
Anemia por de�ciência de vitamina B12
Essas anemias em geral se desenvolvem devido a defeitos na
proliferação dos eritroblastos provocados pela falta de nutrientes (folato
ou vitamina B12), seja pela deficiência na ingestão ou por alterações
que impedem a absorção adequada deles.
A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) aparece:
Em casos de desnutrição ou de má absorção (gastrite, gastrectomia,
anemia perniciosa, ressecção ileal).
Em casos de aumento da necessidade fisiológica (gravidez).
Em casos de aumento patológico (neoplasias).
As principais fontes alimentares de vitamina B12 são: carnes, peixes,
vísceras, laticínios e ovos.
A vitamina B12 liga-se ao fator intrínseco, produzido pelas células
parietais gástricas. Essa ligação ocorre no duodeno e jejuno para que
sua absorção ocorra no íleo terminal.
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Saiba mais
A anemia perniciosa é causada pela falta da secreção do fator
intrínseco pela mucosa gástrica, que impede a absorção da vitamina
B12. Esse tipo de anemia é uma doença autoimune, causada pela
produção de anticorpos anticélulas parietais, que provocam a destruição
das células e a não liberação do fator intrínseco.
Anemia por de�ciência de folato
O fígado é o principal local de reserva do folato, sob forma de 5-
metiltetraidrofolato. Essas reservas conseguem atender às
necessidades do organismo por três a quatro meses, antes de surgir o
quadro de deficiência.
A deficiência desse nutriente surge devido à nutrição deficiente, em
casos em que há absorção defeituosa do folato, como nas doenças do
intestino delgado, nas doenças hepáticas, ou em casos de necessidades
aumentadas, como na gravidez ou nas anemias hemolíticas crônicas,
sendo observada também em indivíduos que fazem uso excessivo de
álcool, em lactentes prematuros e em idosos.
As principais fontes de ácido fólico são: vegetais verdes, carnes, frutas e
vísceras.
Alguns medicamentos prejudicam a síntese de DNA porque são
análogos ao ácido fólico (como o metotrexato e sulfametoxazol-
trimetoprima) ou análogos ao ácido nucleico (5-fluorouracil e
zidovudina), além de outros (hidroxiureia, sulfasalazina, fenitoína e
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fenobarbital). Durante o uso de tais medicamentos, podemos observar
alterações megaloblásticas.
Atenção!
Na consulta do paciente, devem ser coletadas informações sobre o uso
de medicamentos que permitam auxiliar o diagnóstico.
Importância da vitamina B12 e do folato para o
organismo
O ácido fólico e a vitamina B12 são necessários à síntese de timidina,
que é um dos constituintes do DNA. Quando há deficiência desses
nutrientes, a eritropoiese torna-se ineficaz e costuma acontecer a
destruição de eritroblastos no interiorda medula óssea. Observa-se
assincronismo núcleo-citoplasmático, com produção de precursores
eritroides maiores e com núcleos anormais, embora tenham citoplasma
normal.
A redução na capacidade de divisão (mitose) dos eritroblastos origina
grandes precursores eritroides (megaloblastos) na medula óssea. Os
eritrócitos produzidos são maiores e em pequeno número, mas
apresentam concentração de hemoglobina ideal para o seu tamanho
(CHGM normal), sendo normocrômicos.
Anemia megaloblástica — eritrócitos macrocíticos e neutrófilos hipersegmentados.
Características laboratoriais
das anemias
megaloblásticas
Diagnóstico das anemias megaloblásticas
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Observe, a seguir, as características dos exames laboratoriais utilizados
para investigação das anemias megaloblásticas:
Eritrócitos em número diminuído.
VGM elevado (geralmente >110fL para adultos).
Hemoglobina em níveis bastante variados (anemia
moderada a grave).
HGM elevado (proporcionalmente ao aumento do VGM).
CHGM (normal).
RDW elevado (desde o início da instalação da anemia).
Anisocitose com macrocitose moderada a intensa, com
presença de macrócitos ovalados, poiquilocitose discreta com
presença de hemácias em lágrima e fragmentos de eritrócitos.
Podem ser eventualmente observados corpúsculos de Howeel-
Jolly (restos de DNA).
Além dos eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas são
observados em número menor, devido ao comprometimento da
síntese de DNA. Presença de neutrófilos hipersegmentados (>5
lóbulos) em pelo menos 5% das células avaliadas.
Níveis normais ou diminuídos (até 1,5%).
Dosagem sérica de vitamina B12 (cobalamina) e de ácido fólico
— pelo menos uma das dosagens deve estar abaixo dos valores
de referência de normalidade. Para verificar as reservas
corporais de folato, o ideal é dosar o folato eritrocitário, devido à
maior sensibilidade.
Eritrograma 
Morfologia do sangue periférico 
Contagem de reticulócitos 
Outros exames laboratoriais essenciais para o diagnóstico 
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Resultados encontrados:
Ferro sérico elevado.
Ferritina sérica elevada.
Bilirrubina indireta elevada.
Enzima lactato desidrogenase (LDH) elevada.
Ácido metilmalônico (MMA) elevado ou homocisteína +
MMA elevados — na deficiência de vitamina B12.
Homocisteína elevada — deficiência de folato.
Homocisteína e MMA normais — indica-se avaliação da
medula óssea do paciente para investigar outras causas de
anemia, tais como as síndromes mielodisplásicas ou a
aplasia da medula óssea.
Anticorpos para fator intrínseco ou células parietais —
indicativos de anemia perniciosa.
Por sinal, falamos em corpúsculo de Howell-Jolly, mas você se lembra
de como identificá-los nas lâminas de esfregaço sanguíneo? Vamos ver!
Corpúsculos de Howell-Jolly representados pelas setas em um eritroblasto ortocromático (à
esquerda) e nos eritrócitos (à direita).
Diagnóstico das anemias não megaloblásticas
As anemias macrocíticas não megaloblásticas devem ser investigadas
após se excluir as principais causas das anemias megaloblásticas. As
não megaloblásticas costumam apresentar VGM não tão elevado como
as megaloblásticas (aproximadamente 110fL) e não são visualizados
neutrófilos hipersegmentados no sangue periférico. Em alguns casos,
observamos poiquilocitose (esferócitos, acantócitos, esquizócitos) e
eritrócitos policromatofílicos.
Além disso, a contagem de reticulócitos é variável, mas ajuda muito a
direcionar a investigação.
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Reticulócitos corados com corante novo azul de metileno.
Nos casos em que observamos contagens de reticulócitos elevadas, as
principais suspeitas são de anemia hemolítica ou de hemorragia aguda.
Esses quadros provocam a resposta da medula óssea para produzir
mais eritrócitos, a fim de compensar aqueles que foram perdidos na
hemólise ou no sangramento.
Saiba mais
Caso a contagem de reticulócitos esteja baixa, outras causas podem
estar relacionadas, tais como: uso contínuo de álcool, hipotireoidismo,
doenças hepáticas crônicas, e até mesmo o uso de medicamentos que
possam afetar a produção de eritrócitos.
Diagnóstico laboratorial das
anemias macrocíticas
Neste vídeo, a especialista Gabriela Cardoso ajuda na compreensão das
questões apresentadas sobre diagnóstico laboratorial das anemias
macrocíticas.

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Estudos de caso de
anemias
Caso clínico 1
Vejamos este primeiro exemplo hipotético para descobrir o diagnóstico!
A paciente M.A.S., uma mulher de 59 anos, com mal-estar, foi ao clínico
geral. Durante o exame, a mulher apresentava taquicardia, palidez
cutânea e fadiga. Foram solicitados vários exames laboratoriais de
sangue e foi marcado o retorno para 30 dias.
Na consulta de retorno, M.A.S. levou os seguintes resultados de
exames:
No hemograma, foi encontrada apenas alteração na série vermelha; a
contagem de plaquetas e de leucócitos estava normal.
Valores de
Referência
(mulheres
adultas)
M.A.S., 59 anos.
Sexo: feminino
Erit: 3,75 milhões /mm3
Hb: 9,2g/dL
Ht: 28%
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Erit: 4,0 – 5,2 milhões
/mm3
Hb: 12,0 – 16,0g/dL
Ht: 36 – 46%
VGM: 80 – 100 fL
HGM: 26 – 34pg
CHGM: 31 – 37g/dL
RDW: 11,5 – 14,5 %
Reticulócitos: 0,5 – 1,5%
VGM: 128fL
HGM: 40pg
CHGM: 28,3g/dL
RDW: 20 %
Reticulócitos: 0,5%
Além disso, havia uma observação da presença de eritrócitos
macrocíticos, policromáticos e de neutrófilos hipersegmentados.
Os exames de bioquímica revelaram:
Valores de
Referência
(mulheres
adultas)
Ferritina sérica: 16-
300ng/mL
Ferro sérico: 60-
180ng/mL
IST: 15-50%
CTLF: 240-450µg/mL
Vitamina B12: 176 –
949pg/mL
Ácido fólico: 2,6 –
16ng/mL
Homocisteína: abaixo
de 15µmol/L
Ácido metilmalônico:
Inferior ou igual a 0,50
microMol/L.
Pesquisa de anticorpos
contra células parietais
do estômago: Negativa
M.A.S., 59 anos.
Sexo: feminino
Ferritina sérica:
26ng/mL
Ferro sérico: 130ng/mL
IST: 25%
CTLF: 300µg/mL
Vitamina B12:
160pg/mL
Ácido fólico: 10,3ng/mL
Homocisteína:
65,7µmol/L
Ácido metilmalônico:
28nmol/L
Pesquisa de anticorpos
contra células parietais
do estômago: Positiva


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E então? Qual o diagnóstico que o médico deu para a paciente?
Se você respondeu anemia perniciosa, acertou!
No hemograma, vemos uma discreta anemia, com o RDW aumentado e
VCM também aumentado, indicativo de anemia macrocítica, pois o VCM
encontra-se aumentado em relação ao valor de referência. Além disso, a
presença no esfregaço sanguíneo de macrocitose, neutrófilos
hipersegmentados e policromasia é indicativo de deficiência de vitamina
B12.
No entanto, no exame de sangue, a dosagem de folato e dos parâmetros
do metabolismo do ferro estavam normais. Além disso, foi verificado
aumento de homocisteína e do ácido metilmalônico, a presença de
anticorpos contra as células parietais do estômago e diminuição da
vitamina B12.
Relembrando
A vitamina B12 liga-se ao fator intrínseco, produzido pelas células
parietais gástricas, importante para que sua absorção ocorra no íleo
terminal. A anemia perniciosa, uma doença autoimune, é causada pela
falta da secreção do fator intrínseco pela mucosa gástrica, que impede
a absorção da vitamina B12, principalmente pela produção de
anticorpos contra as células parietais.
Caso clínico 2
J.S., mulher de 60 anos apresentando uma enorme dificuldade de
deglutiçãoe fadiga ao menor esforço, foi à emergência do hospital
Santa Casa. Ao ser atendida, o médico realizou o exame físico e
solicitou alguns exames laboratoriais, entre eles hemograma completo,
dosagem de ferritina, de transferrina, ferro sérico e ácido fólico e
vitamina B12.
No hemograma, a única alteração encontrada foi na série vermelha,
conforme observamos a seguir:
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Valores de
Referência
(mulheres
adultas)
Erit: 4,0 – 5,2 milhões
/mm3
Hb: 12,0 – 16,0g/dL
Ht: 36 – 46%
VGM: 80 – 100 fL
HGM: 26 – 34pg
CHGM: 31 – 37g/dL
RDW: 11,5 – 14,5 %
Reticulócitos: 0,5 – 1,5%
J.S., 60 anos.
Sexo: feminino
Erit: 3,75 milhões /mm3
Hb: 7,0g/dL
Ht: 22%
VGM: 61fL
HGM: 15,2pg
CHGM: 28,3g/dL
RDW: 20 %
Reticulócitos: 2,0%
Ao analisar o resultado, vemos que a paciente apresenta uma anemia,
com diminuição do número de eritrócitos, hemoglobina, CHCM, HGM e
que, como o VCM está diminuído, essa anemia é microcítica. O RDW
indica a presença de anisocitose.
Para o diagnóstico diferencial da anemia microcítica, devemos avaliar
os outros resultados. São eles:
Valores de
Referência
(mulheres
adultas)
Ferritina sérica: 16-
300ng/mL
Ferro sérico: 60-
180ng/mL
IST: 15-50%
CTLF: 240-450µg/mL
Vitamina B12: 176 –
949pg/mL
Ácido fólico: 2,6 –
16ng/mL
J.S., 60 anos.
Sexo: feminino
Ferritina sérica: 6ng/mL
Ferro sérico: 30ng/mL
IST: 5%
CTLF: 500µg/mL
Vitamina B12:
460pg/mL
Ácido fólico: 10,3ng/mL


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A partir dos exames, vimos que a dosagem de ferro sérico, ferritina
sérica e IST estão baixas e CTLF está aumentada, característica da
anemia ferropriva. Não houve alteração nas dosagens de vitamina B12 e
ácido fólico. Assim, concluímos que o diagnóstico da paciente é anemia
por deficiência de ferro.
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Aprendemos que as anemias macrocíticas são causadas pela
deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. Quando temos uma
deficiência dessas substâncias no organismo, qual alteração é
observada nas hemácias?
Parabéns! A alternativa A está correta.
A vitamina B12 e o ácido fólico são essenciais para síntese dos
nucleotídeos, timidina, que compõem a molécula de DNA. Quando
temos menor concentração plasmática dessas moléculas ocorre
redução na capacidade proliferativa, ou seja, das mitoses. Dessa
forma, temos a produção de eritrócitos grandes e em menor
quantidade. No entanto, os eritrócitos têm concentração de
A
Alteração na síntese de timidina, um dos
constituintes do DNA.
B Alteração das cadeias globínicas.
C Aumento da taxa de proliferação celular.
D Maior diferenciação celular.
E Aumento da concentração de hemoglobina.
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hemoglobina ideal para o seu tamanho, não aumentam a
diferenciação celular e nem alteram as cadeias globínicas.
Questão 2
Durante a análise de um eritrograma e da contagem de reticulócitos
de um paciente, observaram-se níveis aumentados de reticulócitos
e presença de eritrócitos macrocíticos. Qual doença hematológica
esses achados sugerem?
Parabéns! A alternativa C está correta.
A anemia hemolítica, assim como a anemia posterior à hemorragia,
provoca macrocitose com elevada concentração de reticulócitos. O
aumento de reticulócitos ocorre para repor aqueles eritrócitos que
foram perdidos durante a hemólise ou sangramento. Na anemia
megaloblástica, há macrocitose com contagem de reticulócitos
normal ou baixa.
Considerações �nais
A Anemia de doença crônica.
B Anemia ferropriva.
C Anemia hemolítica.
D Alfa-talassemia menor.
E Anemia megaloblástica.
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Neste conteúdo, iniciamos o estudo sobre as principais alterações na
série vermelha do sangue, um assunto muito presente em laboratórios
de análises clínicas, consultórios médicos e hospitais. Entendemos o
mecanismo de desenvolvimento das anemias e os possíveis defeitos
genéticos, deficiências nutricionais e outras causas relacionadas à baixa
produção de hemoglobina ou ao aumento da destruição dos eritrócitos.
Além disso, examinamos as características laboratoriais das anemias
microcíticas e macrocíticas e foi possível verificar que o diagnóstico das
anemias pode ser complexo e envolve a realização de um vasto número
de exames.
Alguns deles são utilizados para direcionar a linha de investigação a ser
seguida, de acordo com dados do hemograma e de exames
bioquímicos, entre outros. Por isso, você, como profissional de saúde,
deve ser capaz de avaliar dados laboratoriais e auxiliar na investigação
das possíveis causas de anemias. Lembre-se de que a cada dia surgem
novas abordagens diagnósticas, com opções de testes laboratoriais
inovadores, por isso, é importante sempre estar atualizado na sua área
de atuação.
Podcast
Para encerar, ouça a especialista Gabriela Cardoso fala sobre as
principais alterações hematológicas em pacientes com covid-19.
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Para saber mais sobre o tema, leia:
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https://stecine.azureedge.net/repositorio/00212sa/03906/index.html# 56/57
O artigo Prevalência de Anemia em Adultos e Idosos Brasileiros, de
Ísis Eloah Machado e colaboradores (2019).
A diretriz Consenso sobre Anemia Ferropriva, da Sociedade
Brasileira de Pediatria, atualizada em 2021.
O artigo Anemia Megaloblástica: uma Revisão da Literatura, de
Mirella Dias Monteiro e colaboradores (2019), publicado na Revista
Saúde em Foco.
Referências
D'ANGELO, G. Role of hepcidin in the pathophysiology and diagnosis of
anemia. Blood research n° 48. 2013, p.12.
LEWIS, S. M.; BAIN, B. J.; BATES, I. Practical haematology. 10. ed.
Madrid: Elsevier, 2008. Consultado na internet : 20 mai. 2021.
LICHTMAN, M.A et al. Manual de hematologia de Williams. 6. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2005.
SINGH, T.; KHERA, R. Iron overload syndrome. Education book-
Hematology Today 2013.
VAN VRANKEN, M. Evaluation of microcytosis. American Family
Physician, Kansas, v. 82, n. 9, p. 1117–22, nov. 2010.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Haemoglobin concentrations for the
diagnosis of anaemia and assessment of severity. Geneve, 2011.
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