cirurgia geral resumo-16

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31 Isabela Kerstin XXII 
QUEM DEVE SER OPERADO – TTO CIRÚRGICO 
➢ Laparotomia diagnóstica diante de dúvida diagnóstica : é realizado cada vez ⊖ 
o Era realizado quando não havia TC 
➢ Indicar cirurgia para o controle da pancreatite : diante de necrose de pancreatite  desbridamento da 
necrose. Realizar apenas em casos muito graves e em pctes que não melhoram clinicamente. Após 14 
a 21 d se pode pensar em realizar isso. É controverso. Existem maneiras ⊖ invasivas, como lavado 
peritoneal, punções 
➢ Infecção da necrose pancreática  não há duvida, se deve desbridar e drenar externamente 
➢ Operar para tratar a etiologia, que na maioria das vezes é colelitíase – operar depois de resolver a 
pancreatite, o + rapidamente possível. Realizar a colecistectomia, de preferencia, na mesma internação 
➢ Indicações consensuais 
o Infecção da necrose pancreática 
• PAF : foi documentada a infecção pela presença de bactérias ao puncionar 
• Bolhas à TC 
o Catástrofes abdominais : hemorragia maciça ou erosão de artéria 
o Complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente 
➢ Controvérsia quanto a indicação 
o Necrose pancreática estéril com ou sem insuficiência orgânica 
o Precoce ou tardio : 
• O ideal é fazer tardio  + de 14 d 
➢ Controle da doença : quanto + tardia for a indicação, melhor 
o Pancreatite aguda grave 
o Necrose pancreática 
➢ DG 
o Operar para realizar DG é MUITO raro 
o Exclusão de outras doenças – quadros abdominais graves e TC inconclusiva 
• Alguns casos há duvida se é trombose mesentérica, pancreatite aguda grave 
o Outras doenças com apresentação simultânea 
➢ TTO dos fatores etiológicos 
o Cálculos biliares 
• Colecistectomia após resolução do quadro agudo, na mesma internação 
＊ Ideal na Pancreatite aguda biliar leve 
 A intervenção deve aguardar a melhora clínica do pcte, sendo que nas pancreatites leves, a CCC 
VLP pode ser realizada seguramente dentro de 7d da internação. Geralmente ANTES da alta 
hospitalar 
 Deixar o pcte internado, em jejum, se houver melhora, sem dor  reintroduzir dieta  se a 
pancreatite não voltar  jejum a noite para ser operado no outro dia 
 Realizar o + precoce possível para Prevenir recorrência 
* 18% em 3 m  reinternação por complicação biliar ( inclusive pancreatite ) 
＊ Pancreatite aguda grave com necrose, evita-se realizar cirurgia precoce. 
 A CCC deve ser adiada em pctes com pancreatite necrosante grave ATÉ que a inflamação ativa 
desapareça e as coleções de líquidos se resolvam ou estabilizem ( geralmente poucas semanas 
após o início do quadro ). 
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• Descompressão biliar, apenas nos casos com coledocolitíase em colangite ou obstrução biliar, 
preferencialmente por CPRE 
＊ Atenção ! A CPRE NÃO está sendo indicada para pancreatite, e sim para obstrução biliar 
 Cálculo obstruindo a drenagem de bile : pcte ictérico ou com colangite associada 
 CPRE para tratar colangite e icterícia e NÃO para tratar a pancreatite 
 Se for realizada CPRE em pcte com pancreatite grave SEM indicação ocorrerá contaminação da 
necrose pancreática, que poderia estar estéril, ou seja, pioraria o prognóstico do pcte 
NECROSE PANCREÁTICA ESTÉRIL – WON – WALLED OFF NECROSIS 
➢ É uma complicação local da pancreatite aguda 
➢ Sua punção aumentaria risco de contaminação bacteriana da coleção, 
com  da morbimortalidade 
➢ Não necessita terapia na maioria dos casos. Exceto nos casos raros em 
que causa obstrução de vísceras próximas ( duodeno, ducto biliar e 
estomago ). 
TTO PANCREATITE AGUDA NECROTIZANTE 
➢ A ocorrência de infecção pancreática é uma das principais causas de morbimortalidade na pancreatite 
necrosante aguda. 1/3 dos pctes com necrose pancreática desenvolve necrose infectada 
➢ Deve-se suspeitar de necrose infectada em pctes com necrose pancreática ou extrapancreática que se 
deteriorem ou que não melhoram após 7 a 10 d de hospitalização ! + Sinais clínicos de infecção e imagem 
abdominal demonstrando a presença de gás na necrose são razoavelmente sugestivos de infecção. 
o Dor abdominal, febre, leucocitose e TC com presença de gás na coleção necrótica 
o A antibioticoterapia pode ser iniciada sem obrigatoriedade de punção aspirativa e cultura 
• Em pctes que não melhoram  Desbridamento da necrose pancreática 
＊ O desbridamento pancreático deve ser EVITADO no período AGUDO PRECOCE ( 1as 2 sem ) pois 
esta associado a  da morbimortalidade 
＊ O desbridamento deve ser adiado por 4 sem e realizado apenas quando houver uma coleta 
organizada e uma forte indicação 
＊ Sem melhora  necrosectomia 
＊ Suporte clinico-intensivo ( ATB )  drenagem de coleções por radiointervenção  drenos, endoscopia 
 VLP retroperitoneal  necrosectomia aberta ( preferencialmente após 4 sem ) 
• Em pctes estáveis com necrose infectada, adiar a necrosectomia continuando com ATB por pelo menos 
4 SEM 
o O manejo conservador contínuo da coleção de líquidos necróticos permite que um desbridamento 
minimamente seja realizado em um 2º tempo para remover os resíduos. 
• Além disso, alguns pctes com necrose infectada melhoram clinicamente a ponto de não ser necessária 
nenhuma intervenção 
➢ A drenagem percutânea pode ser útil em pctes com necrose infectada que requerem intervenção e que 
possuam coleção ENCAPSULADA. 
➢ Objetivos do TTO 
o Redução da área de necrose 
o Prevenção e TTO da infecção