Sangramento Uterino Anormal

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Sangramento Uterino Anormal
A regra do PALM-COEIN se refere a
mulheres em idade reprodutiva e após
exclusão de gestação
Exclusão da gestação → DUM, atividade
sexual e usa método contraceptivo
ANAMNESE: Tempo de história, ciclos
menstruais, sintomas associados,
comorbidades, medicações em uso
EXAME FÍSICO: Estado geral/sinais
vitais, abdome, exame especular, toque
vaginal
Definição
O termo SUA refere-se a anormalidade na
quantidade, duração ou frequência do
sangramento proveniente do útero.
Pode ser caracterizados como agudo ou
cronico
AGUDO: Episódio severo o suficiente
para necessitar de intervenção imediata
CRÔNICA: Ocorre na maior parte dos
ciclos nos 6 ciclos anteriores.
Ciclo normal dura em média → 28 dias,
com variação de 7 dias. Já o fluxo dura de
2-6 dias
PRONTO SOCORRO
Exames complementares:
BHCG, hemograma e USG pélvico
- Podem ser solicitados para
investigação: TSH, coagulograma,
PRL (prolactina), RM,
histeroscopia.
Causas
PALM-COEIN
PALM - Causas estruturais
Pólipos, Adenomiose, Leiomioma,
Malignidade
COEIN - Causas não estruturais
Coagulopatia, Ovulação disfuncional,
Endométrio disfuncional, Iatrogenia e Não
classificadas em outra parte.
Abordagem
Identificação da fonte do sangramento e
exclusão da gravidez . Em caso de
sangramento agudo intenso, deve-se
estancar o sangramento agudo e
posteriormente investigar a causa.
Manejo
Se paciente se apresenta anêmica,
hipovolemia, hipotensão, com taquicardia
deve-se fazer medidas para estancar
sangramento .
- 1° passo: Restabelecer equilíbrio
hemodinâmico: Cristalóides e uso
de vasopressores.
- Estrogênio conjugado EV 25mg a
cada 4-6h por 24h
- Combinar estrogênio e
progesterona pelos dias seguintes
Contraceptivos orais combinados -
Etinilestradiol 35 mcg 3x/dia por 7 dias ou
Acetato de medroxiprogesterona 20mg
3x/dia - após 1cp por 3 semanas
Ácido tranexâmico 10mg/kg EV a cada 8h
- evitar em pacientes com alto risco
trombolítico
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Tamponar útero com catéter Foley e
enchendo com balonete com 10-30 Ml de
soro
Algumas vezes é necessário fazer
curetagem uterina
FASE AGUDA
Hormônios, anti-fibrinolítico, AINES
→ HORMONAIS: estrogênio,
progesterona e E+P
Estrogênio: Ajuda a reepitelizar
endométrio que estava sangrando
Progesterona: Estabiliza endométrio -
diminui chance do coágulo se desfazer
→ AINES: Diminui prostaglandinas
(responsáveis pelo sangramento),
diminuindo assim o sangramento.
PÓLIPOS
Lesão de glândula e estroma
endometriais - projetadas na cavidade
Acomete mulheres com > 40 anos
QUADRO CLÍNICO: Assintomáticas,
sangramento uterino e infertilidade -
dificulta nidação
EXAME FÍSICO: Normal ou pólipo
cervical pode ser visualizado
RISCOS: Malignidade → pós menopausa
e sangramento
Diagnóstico: Histológico - biópsia
excluir malignidade
INVESTIGAÇÃO: USG TV, Histeroscopia
e histerossonografia
TRATAMENTO
Histeroscopia cirúrgica
Avaliação da cavidade endometrial,
polipectomia e estudo histológico
→ O pólipo sem atipia é considerado
benigno. A taxa de malignização de um
pólipo na pós-menopausa é de 0,5%, mas
como não há nenhum método de
acompanhamento seguro, recomenda-se a
retirada desse pópilo (polipectomia) com
biópsia
ADENOMIOSE
Endométrio ectópico no miométrio
Associado com paridade
AUMENTO DIFUSO DO ÚTERO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Pode ocorrer em cicatrizes prévias
QUADRO CLÍNICO: Assintomáticas,
dismenorréia, sangramento uterino, dor
pélvica crônica, dispareunia e infertilidade
EXAME FÍSICO: Normal, útero com
aumento difuso e dor à palpação
Diagnóstico: USG TV, RM - FORMA
COMPLEMENTAR
Aumento volume uterino de forma difusa,
miométrio heterogêneo, áreas císticas e
zona juncional espessada.
TRATAMENTO: Clínico ou cirúrgico
Clínico: Contraceptivos hormonais, DIU de
levonorgestrel, AINES, anti-fibrinolítico
(ÁCIDO TRANEXÂMICO) e análogos de
GnRH
Cirúrgicos: Histerectomia - caso haja falha
no tratamento clínico
HISTERECTOMIA E TIRA TUBAS
(SALPINGECTOMIA)
- A adenomiose de caracteriza por
glândula ou estroma endometrial no
miométrio
USTV → Assimetria entre paredes
uterinas, heterogeneidade miometrial difusa,
perda de limite entre endométrio e
miométrio.
A adenomiose é a "endometriose do
útero"
ESTRIAS QUE SAEM DO USG
DIFERENÇA ESPESSURA PAREDE
UTERINA
DIVISÃO PERDE DO ENDOMÉTRIO
E ENDOMÉTRIO
LEIOMIOMA***
TUMOR BENIGNO MONOCLONAL
Crescimento das células da musculatura
lisa do útero
TUMOR MÚSCULO LISO
GERALMENTE EM MENACME
CRESCEU AÓS MENOPAUSA - RISCO
DE MALIGNIDADE
→ Dependem de hormônios para seu
crescimento
Acomete principalmente mulheres na
idade reprodutiva
Subseroso → Camada mais externa do
útero - GERALMENTE ASSINTOMÁTICO
Submucoso → Abaula cavidade uterina -
LIGADO A INFERTILIDADE
Intramural → Acomete própria
musculatura do útero
Quadro clínico: Depende da posição,
tamanho e quantidade
Geralmente assintomáticas
- Sangramento uterino,
dismenorréia, infertilidade, massa
pélvica e sintomas compressivos
SUBMUCOSO - Causa mais sangramento
e aumenta chance de infertilidade
EXAME FÍSICO: Normal e aumento do
útero
DIAGNÓSTICO: Histologia
Presuntivo através de exames de imagem
USG Pélvico, RM, histeroscopia
TRATAMENTO:
Individualizado - dependendo da
sintomatologia, idade e desejo reprodutivo
Métodos contraceptivos, anti-fibrinolítico e
AINES → CONTROLE DOS SINTOMAS
Análogos de GnRH - simula menopausa,
embolização de artérias uterinas
Desejo reprodutivo - miomectomia
Sem desejo reprodutivo - Histerectomia
Mioma submucoso - histeroscopia COM
MIOMECTOMIA cirúrgica ou por
laparoscopia
ASSINTOMÁTICO- NÃO TRATA
COEIN
não estruturais
COAGULOPATIAS
→ Doença de Von Willebrand -
coagulopatia mais comum → Diminuição
do fator de VW, responsável pela
agregação plaquetária
Quadro clínico: SUA pós menarca,
epistaxe, hematomas e gengivorragia
Exames: Plaquetas, TP/TTPA e fator VW
Tratamento: estrogênio, anti-fibrinolíticos
→ Uso de anticoagulantes
→ Ovulatória-
Quadro clínico - Sangramento imprevisível
no fluxo e duração
Anovulação crônica - não faz corpo lúteo
e não produz progesterona
Endométrio estrogênio instável
Causas: SOP, hipotireoidismo,
hiperprolactinemia, obesidade, estresse,
extremos de idade
Tratamento: hormônios, anti-fibrinolítico e
tratar causa base
IATROGÊNICAS - hormônios e DIU