glicocorticoides

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Então agora vamos falar sobre os glicoticóides. Entre as principais funções dos glicoticóides estão a ativi
dade no metabolismo intermediário de carboidratos, proteínas, lipídios e a resistência. A liberação dos gli
coticóides, cujo principal representante é o cortisol, é controlada pelo eixo hipotalâmico hipofísario e exist
em alguns fatores que estimulam, que induzem a liberação desse hormônio, entre os quais a gente tem o
 estresse. que ativa o centro de controle hipotalâmico a liberar o CRH, trauma, hipoglicemia, frio, calor ex
tremo, infecções também induzem a liberação de CRH pelo hipotálamo. O hipotálamo. através do CRH e
stimula a síntese e a liberação de ACTH. O ACTH por sua vez age em receptores celulares presentes no
 córtex da adrenal. e então o adrenal produz e libera conforme a demanda, conforme o estímulo, o cortis
ol. O cortisol por sua vez, ele uma vez liberado, ele vai exercer um feedback negativo, tanto a nível hipot
alâmico quanto a nível hipofisal. Aqui a gente tem que fazer uma pausa, um parêntese né, um pró-hormô
nio, né. Como funciona? O CRH estimula a síntese dessa cadeia de peptídeos, que é a própria melanoco
rtina, conhecida como PONC. Dentro dessa cadeia eu tenho algumas regiões de apenas sinalização de d
irecionamento dentro das células e alguns fragmentos que possuem ação hormonal, como o ACTH, o ga
mma MSH, a beta lipotropina. O principal sítio produtor da Pong vai ser a Danaipófise, mas eu tenho outr
as regiões no corpo que também produzem a Pong. o ACTH, ele se liga em receptores de melanocortina 
do tipo 2, que são chamados MC2R ou MCR2. E esses receptores estão presentes no córtex da adrenal.
 Só que quando eu tenho a síntese em elevadas quantidades de PONK, ectópica, PONK, fora da dendip
ófise, essa própria melanocostina, ela não produz... o ACTH. Ela vai produzir, vai fragmentar, vai ser frag
mentada em fragmentos e secções diferentes originando um outro peptídeo que é chamado de alpha-MS
H. Esse alpha-MSH, ele se liga num outro receptor, que é um receptor de melanocortina do tipo 1, ou MC
R1. Esses receptores estão presentes em melanócitos. Com isso, com a produção de PONK em excesso
, a metabolização de uma outra forma dessa PONK, gerando o alpha-MSH, E a ligação desse alpha MS
H em receptores de melanocostina tipo 1 nos melanócidos estimulam a síntese de melanina. E com isso 
os pacientes que possuem excesso de alpha MSH se ligando em receptores de melanocostina passam a
 ter a pele mais escura e algumas áreas mais hiperpigmentadas. Por que eu estou falando isso? Porque 
é importante a gente entender esse mecanismo mais a frente quando a gente falar sobre as patologias re
lacionadas a alterações na produção de cortisol, em especial na deficiência da produção de cortisol. Mais
 a frente a gente vai falar sobre consequências da ligação do alpha-MSH no receptor de umilão costina d
e tipo 1. Voltando, então... A via, que é de interesse agora no momento, é o hipotálamo liberando o CRH,
 o CRH agindo nadando em hipófise, levando a liberação de ACTH. O ACTH, por sua vez, se liga em rec
eptores no córtex da adrenal, receptores esses que são acoplados à proteína G, e ativa toda uma cascat
a intracellular que vão levar a síntese e a liberação de cortisol. O cortisol uma vez liberado exerce feedba
ck negativo tanto na hipófose quanto no hipotalo. Então, vamos ver onde o ACTH age na síntese do corti
sol. O ACTH estimula praticamente todos os passos durante a síntese do cortisol. Em azulzinho aqui nes
sa imagem, a gente tem os pontos onde o ACTH age. Então eu tenho aumento da transcrição de recepto
res de LDL, uma vez que, para que eu tenha a síntese de um hormônio esteroide, eu preciso de colester
ol, lembram da via, de toda essa via aqui, que eu preciso que o colesterol seja internalizado na célula e c
onvertido em pregnoleona, para que então eu tenha ação de outras enzimas, dependendo adrenal eu est
eja falando. Como eu estou falando de síntese de cortisol, essa síntese ocorre na zona fasciculada do có
rtex da adrenal. Então, não só na internalização do colesterol, mas também na transferência desse colest
erol para dentro das mitocondrias. O ACTH estimula a síntese de algumas enzimas que vão metabolizar..
. vão participar do processo das etapas de síntese de cortisol, conversão de progesterona em 17 hidroxip
rogesterona, desoxicortisol em cortisol e, por fim, depois que eu tenho a síntese do cortisol, esse cortisol 
não consegue ficar armazenado, porque é um hormônio esteroide, e, uma vez sintetizado, ele consegue 
se difundir pela membrana plasmática, circulação. Na circulação ele precisa das proteínas transportadora
s para que eles saiam se difundindo e entrando em qualquer cérebro. A secreção do cortisol ele segue u
m ritmo circadiano, então um ritmo de ciclo de liberação seguindo o sono e a vigília. O pico máximo de lib
eração Então entre 3 a 5 horas de sono ao aumento do cortisol e de 6 a 8 horas eu tenho o pico de secre
ção. Esse pico de secreção é interessante para que mantenha os níveis de glicose. já que a gente passa 
durante o período de sono, a gente não ingere nenhum tipo de alimento. Então o cortisol mantém a glice
mia enquanto nós estamos dormindo. Lembrando que como o cortisol está sob influência do eixo hipotala
mo-hipofisário, a gente tem uma secreção pulsátil de ACTH e esse ACTH influencia então, tem picos, var
iações ao longo do dia. da produção e secreção de cortison. Se eu mudar o meu padrão de sono vigília, 
eu também vou mudar o padrão de secreção do cortisol. Lembrando que essa mudança no padrão de se
creção não é feita de forma imediata, eu demoro em torno de uma semana para estabilizar, para que eu 
crie um novo ritmo de secreção. em Atlântia, eu vou estar em outro fluxo horário, em um outro momento, 
em um outro período de claro escuro e isso influencia em diversas funcionalidades do meu corpo, entre a
s quais a secreção de alguns hormônios. Em caso o cortisol ele segue um ritmo secreção circadiano e po
r isso ele vai sofrer de moradia, de país, mudo de fuso horário. Uma vez na circulação ele precisa se ligar
 às proteínas plasmáticas e para que ele entre nas células, ele se dissociar dessas proteínas plasmáticas
, sofre de fusão. Quais são as células que o cortisol age? praticamente todas as células do nosso corpo. 
Então praticamente a gente tem receptores de glicocorticoide em todas as células do nosso corpo. Esses
 receptores de glicocorticoides eles estão ligados a uma proteína de choque térmico, essa HSP, e ela fun
ciona como se fosse um... policial segurando uma criança perdida, tá? Então imaginem que o receptor de
 glicoticoide é uma criança perdida e o HSP é o policial segurando a criança. Esse policial ele só solta a c
riança quando chega a mãe, que é o hormônio, que é o cortisol. Então na presença do hormônio o HSP, 
a proteína de choque térmico, sai do hormônio ao seu receptor. Esse receptor hormonal junto com o hor
mônio, ele se associa, ele se dimeriza, ele se associa com outro receptor igual e reconhecem regiões es
pecíficas do DNA, que são chamados de elementos de resposta aos glicoporticoides. Então essas regiõe
s são específicas, são reconhecidas, são sequências de bases que determinam os sítios de ligação de re
conhecimento desses receptores. Com a ligação desses dímeros formados pelos receptores associados 
aos hormônios, a gente tem o controle da Alguém, gente, tá? Essa é a via clássica de ação dos glicoticói
des, então através da ligação em receptores intracelulares e o controle da transcrição higiênica. Hoje a g
ente sabe que existem vias não clássicas, então a ligação dos glicoticóides em receptores presentes na 
membrana plasmática, mas são descobertas mais recentes e ainda se precisa de alguns estudos em cim
a disso. E é isso aí. Então, fatores como ritmo circadiano, estresse. controlam a liberação de CRH pelo hi
potálamo, o CRH estimula a minha adenohipófise a secretar a CTH, uma vez o CTH liberado, ele se liga 
em receptores presentes na membrana do córtex da adrenal, estimulando a produção e a liberaçãode co
rtisol. O cortisol, ele tem receptores espalhados por praticamente todas as células do nosso corpo. e ele 
entra nessas células, se liga os receptores e exerce suas funções através do controle da expressão genc
a. Aqui a gente tem alguns exemplos. Então no tecido adiposo, o cortisol induz a lipólise. No tecido musc
ular induz o catabolismo de proteínas. No fígado induz a gliconeogênese, a síntese de novas moléculas d
e glicosa. da atividade imune e da atividade inflamatória. Vamos falar sobre algumas ações, algumas con
sequências da liberação do cortisoma. Primeiro a gente vai falar sobre as ações metabólicas, estão relaci
onadas com o metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídos. Um dos principais ações dos glicoticóide
s é o controle de glicêmio. Então, o controle de carboidratos, o metalibolismo de carboidratos controlando
 diretamente os níveis de glicose circulante. O objetivo principal aí, o controle da glicose, vai ser aumento
 da glicose plasmática ou hiperglicemia. Como é que ocorre essa hiperglicemia? Então a glicose, desculp
a, o cortisol age no fígado induzindo a gliconeogênese. Então são induzidas as síntese de novas molécul
as de glicose que vão ser liberadas para a circulação. Parte da glicose que não foi liberada para a circula
ção vai ser retida e ser convertida em glicogênio, uma reserva de glicose para que futuramente possa ser
 liberada. Então, só aí eu já tenho um incremento nos níveis de glicose plasmática. Outro efeito do cortiso
l é no tecido muscular. No tecido muscular, o cortisol vai induzir a quebra de proteínas, então eu tenho a 
proteólise e simultaneamente eu tenho a redução da síntese proteica. Com a proteólise e a redução da sí
ntese de proteínas, eu tenho a liberação de aminoácidos para a circulação. Esses aminoácidos vão ser u
tilizados para a síntese de novas moléculas de glicose pelo fígado. Então eu dou substratos para o fígad
o produzir novas moléculas de glicose. muscular, ele induz um efeito anti-insulínico. Uma vez que ele imp
ede, ele diminui a translocação dos transportadores de glicose para a superfície da membrana plasmátic
a. Com isso, eu tenho uma menor internalização, menor captação de glicose pelo tecido muscular. Ou se
ja, eu crio substrato para a síntese de novas moléculas de glicose e o meu tecido muscular dessa forma 
eu aumento os níveis de glicose circulante. O tecido adiposo, o cortisol, ele exerce uma ação, a gente diz
 que o cortisol exerce uma ação permissiva. O que é isso? Então eu tenho o cortisol, mas sozinho ele nã
o vai exercer essa função. Aí eu facilito a ação de outros hormônios como o glucagônio, adrenalina e hor
mônios de crescimento. O cortisol facilita o que para esses hormônios? Ele facilita que esses hormônios 
quebrem as moléculas de gordura. Então, com isso, eu libero os ácidos graxos, libero o glicerol e o glicer
ol vai ser utilizado também como substrato para a síntese de novas moléculas de glicose, vai ser utilizad
o como substrato para a gliconeogênese, certo? Além disso, semelhante ao que ocorre aqui no tecido m
uscular, eu também tenho um efeito pelas células lipídicas. Em resumo, todos esses efeitos vão promove
r um aumento dos níveis de glicose circulante, promover uma hiperglicemia. Outras ações dos glicoticóid
es são a menor absorção de cálcio pelo intestino e o aumento da excreção de cálcio pelo gênio. Além dis
so, eu absorvo menos cálcio da minha alimentação e eu excreto mais cálcio pelo gênio. eu tenho menos 
calço disponível para formar os ossos. Associado à reabsorção óssea, eu posso criar uma fragilidade óss
ea. Isso é observado quando eu faço uso por períodos prolongados de medicamentos glicocorticoides. E
ntão, são medicamentos que têm ação semelhante ao cortisol endógeno. Então, de modo geral, eu reduz
o a quantidade disponível de cálcio que seria depositado no tecido ósseo. Em vez de ser depositado, ele 
vai ser excretado. O cortisol... ele também aumenta, tem um efeito permissivo sobre as catecolaminas no
 coração. Então, o cortisol aumenta a transcrição de receptores para catecolaminas no coração. Então, e
u tenho mais receptores, vai ser mais fácil as catecolaminas se ligarem a esses receptores no coração. C
om isso, eu facilito a ação das catecolaminas um efeito pronunciado, um efeito maior no coração, que é a
 aceleração dos batimentos cardíacos, que leva ao aumento, a aceleração dos batimentos cardíacos, a v
asoconstrição, que leva um aumento da pressão arterial, bem como o aumento do débito cardíaco. As tic
atecolaminas também aumentam a força de contração. Por outro lado, adicionalmente. O cortisol també
m exerce efeitos no sistema nervoso central, tem estudos ainda em etapas iniciais, mostrando em especi
al os efeitos em gestão de alimentos produzidos, induzidos tanto pelo cortisol quanto o CRH e a CTH. se 
tem uma menor vontade de ingestos de alimentos também é observado com CRH e ACTH. Além disso, o
s altos níveis de cortisol estão relacionados a maiores incidências de sintomas de ansiedade e de depres
são. Um dos efeitos do cortisol é a resistência ao estresse. Então, situações. estresse, quando a gente fa
la estresse não é só tipo um estresse psíquico, tá? É situações ambientais que poderiam ser danosas, po
deriam ser nocivas ao corpo humano, a qualidade de vida. Então situações de trauma, infecção, frio exce
ssivo, calor excessivo, hipoglicemia, hemorragia, essas situações estimulam a liberação de cortisol e o c
ortisol vai tentar, defeitos reverter essas situações aqui. Só que, porém, quando eu tenho um estresse cr
ônico, seja provocado um estresse provocado por situações ambientais ou psíquicas, eu tenho uma hiper
secreção de CRH. que aumenta muito os níveis de ACTH e aumenta muito cortisol. O certo seria ter um f
eedback negativo, né, a nível hipotalamo que o hipofísio. Só que como eu tenho essa chavezinha aqui, e
sse iniciozinho aqui de estresse que nunca encerra, ele vai estar constantemente estimulando o hipotala
mo a secretar o CRH. Então é com o estresse crônico eu não vou ter esse feedback negativo pronunciad
o tá vai ser mais significativo o corpo vai tá sendo hiper estimulado pela por essa situação de estresse Al
ém dessas ações metabólicas, os glicoticóides, representado pelo cortisol, ele reduz a resposta imunológ
ica e reduz a resposta inflamatória. O que se sabe é que para que ele tenha esses efeitos no sistema imu
ne e na inflamação é que eu preciso de doses ligeiramente maiores do que para que eu tenha esses outr
os efeitos metabólicos. Então, os glicoticóidos conseguem reduzir, por exemplo, o movimento, o desloca
mento das células imunes, dos leucócitos. Ele reduz a liberação das toxinas, dos mediadores inflamatório
s, e com isso reduz as alterações tecidoais e a resposta inflamatória. Esse gráfico aqui mostra pra gente,
 a reinibição dos níveis de algumas células brancas, de algumas células do sistema imune. Além disso, al
ém do efeito direto nas células, a gente também tem o efeito na liberação dos mediadores inflamatórios, 
como a reinibição da enzima fosfolipase A2. Se eu inibir essa enzima, eu não vou ter a liberação de Trom
boxanos, Prostaglandinas e Leucotriênus desses mediadores inflamatórios. Então, o Glicorticoide inibe lo
go no início a via de síntese desses mediadores inflamatórios. Então os glicoticóides eles reduzem a liber
ação de ínsimas proteolíticas, reduzem a desain e migração dos leucócitos, reduzem a proliferação de fib
roblastos e síntese de colágeno. Então são fatores que estão relacionados com a remodelação tecidoal. 
Então prejudica a cicatrização e o isolamento de processo inflamatório. Os glicoticóidos também podem s
er usados como efeitos anti-allergogênicos, em consequência da redução da liberação de histamínio. Ent
ão eu reduzo a liberação de alguns mediadores e algumas citocínios. Então consigo inibir diretamente a li
beração das citocínios. Essa tabelinha aqui resume alguns pontos importantes do cortisol. Então cortisol 
é produzido pelo corte da glândula supra renal, ele é um esteroide sintetizado a partir do colesterol e conforme a demanda, por ele ser um esteroide ele não é armazenado. Por ele ser esteroide também, ele pre
cisa de um transportador, então eu tenho uma globulina que se liga corticosteroides, tem uma meia-vida 
em torno de 60 a 90 minutos, para que ele tenha a sua ação, ele precisa se dissociar dessa globulina e a
travessar a membrana plasmática das células. E se eu tiver situações de estresse ambiental psíquico, eu
 tenho aumento da liberação do cortisol. controlado pelo eixo hipotalâmico-hipofisário e a age, o cortisol a
ge na maioria dos tecidos, uma vez que eu tenho receptores para esse tipo de hormônio de forma difusa 
no corpo. Os receptores para esse hormônio estão localizados dentro da célula no citoplasma e sofre em
 translocação para o núcleo com controle da transcrição gen. Um dos efeitos é o aumento dos níveis de g
licose plasmática, redução da atividade do sistema imune, efeito permissivo ao glucagôn e as catecolami
nas. Então, aumento dos receptores, por exemplo, para esses outros hormônios. Em nível celular, o que 
eu observo? aumento da gliconeogênese e glicogenólise, catabolismo proteico, bloqueio a produção de c
itocinas pelas células do sistema imum. nível molecular, a gente controla, observa o controle da transcriç
ão, tradução e síntese de novas proteínas. Como é controlado pelo eixo hipotalâmico-porfisário, a presen
ça do cortisol, né, o produto cortisol, ele exerce um feedback negativo tanto a nível hipotalâmico quanto h
ipofisário. De princípio, a gente olha e aí observa talvez efeitos antibólicos promoveriam o melhor control
e de adaptação e resistência ao estresse. E por outro lado, as respostas, a inibição da resposta imune e i
nflamatória... ela parece contraditória, eu tô tirando, né, uma proteção do corpo. Mas não é bem isso, eu t
enho que ter ciência que pra que esses efeitos ocorram, aqui eu tenho níveis mais baixos e aqui eu já ten
ho níveis mais elevados de cortisol. Então, em níveis normais, eu tenho as respostas em metabólicas, cir
culatórias e outras necessárias pra adaptação ao estresse. Em níveis mais elevados, e uma ação de sist
ema imune excessiva. Então, limita as respostas adaptativas, impedindo que se tornem exageradas ou te
letéreas. Um exemplo de isso que está sendo muito utilizado hoje em dia, estamos vivendo uma pandemi
a, a pandemia provocada por um vírus, coronavírus. vírus SARS-CoV-2. Inicialmente é uma doença viral,
 mas em alguns pacientes essa doença viral induz uma resposta super inflamatória. Então, nesses pacie
ntes, a medicação adequada é o uso dos glicoticóides, justamente para que eu evite danos nos tecidos, 
para que eu evite uma resposta inflamatória exagerada, uma resposta que seja deletéria. são os únicos 
medicamentos até o momento que foram comprovados por aumentar a sobrevida dos pacientes com a C
ovid-19, justamente por conseguirem controlar essa resposta do sistema imune que seria exagerada. Fal
ando sobre alterações dos níveis de cortisol, eu tenho tanto a hipersecreção de cortisol quanto a hiposec
reção de cortisol. As patologias relacionadas com... Com... os efeitos né, as alterações de cortisol, elas e
stão na verdade relacionados mais com a secreção do que com a ligação né, do cortisol às células. Entã
o é mais um defeito de produção, seja para muito ou para pouco, do que um efeito da célula que vai resp
onder a esse cortisol. Então a... A hipersecreção é chamada de hipercortisolismo e ela pode ser tanto pri
mária quanto secundária. Primária quando eu tenho alguma alteração na própria glândula adrenal, secun
dária ou hipofisária quando eu tenho uma... alteração na adenohipófise, como por exemplo um tumor, qu
e leva a hipersecreção de ACTH e o ACTH por sua vez, que já é secretado em grande quantidade, vai hi
perestimular a minha adrenal. Eu ainda tenho um outro tipo de hipercortisolismo, que é a síndrome iatrog
ênica, onde eu faço uso de glicoticóides em altas doses, medicamentos que mimetizam de hipocortisol q
ue mimetiza um glicoticóide endógeno, então a gente chama de uso de glicoticóides exógeno, então fárm
acos que vão elevar os níveis de glicocorticóide. Nesse caso aí eu estou usando fármaco que mimetiza o
 glicocorticóide que é do nosso corpo e isso exerce um feedback negativo, a gente tem alto síndrome, nã
o, desculpa, o hiper cortisolismo iatrogênico, eu tenho um alto nível de cortisol, de glicoticoide, mas eu te
nho um baixo nível de CRH e ACTH, porque o cortisol exógeno, ele vai exercer um feedback negativo, tá
? Na síndrome... no hipocortisolismo primário, eu tenho um tumor na minha adrenal, então a minha adren
al produz muito cortisol, o cortisol vai exercer um feedback negativo a nível hipotalambo que é hipofisário
, só que não adianta nada se eu tenho baixos níveis de CRH e ACTH, se a minha adrenal tá nem aí pra e
sse controle, então eu tenho um tumor lá e eu saio produzinho, desgovernadamente, eu não tô nem aí pr
a quem tá me controlando ou não. Já... a síndrome de hipocortisolismo secundária que ocorre quando eu
 tenho, por exemplo, um tumor na minha hipófise, eu tenho um tumor na hipófise que vai hipersecretar o 
ACTH. Então eu tenho altos níveis de ACTH, altos níveis de cortisol, o cortisol por sua vez ele exerce um
 feedback negativo no hipotálamo, mas não consegue exercer um feedback negativo hipófise, já que eu t
enho um tumor na hipófise que hipersecreta o ACTH. O hipercortisolismo é chamado de síndrome de Cu
shing também. Cushing é o sobrenome do pesquisador que observou pela primeira vez essa doença. Qu
ando o hipercortisolismo ocorre na hipófise, ela pode ser chamada de doença de Koch, que foi nessa situ
ação aqui que o pesquisador observou pela primeira vez. Depois se descobriu que o hipercortisolismo po
deria ocorrer de forma primária ou iatrogênica. Por outro lado, antes de falar por outro lado, vamos aqui f
alar um pouquinho mais da síndrome de Koch. Então, síndrome de Kuching atrogênica, eu ingiro, né, eu f
aço uso de fármacos glicoticóides que mimetizam o cortisol endógeno, com isso eu tenho altos níveis de 
cortisol, vou ter um feedback negativo a nível hipotalâmico e por fisar. Se eu não tenho o ACTH estimula
ndo a minha adrenal, a minha adrenal vai atrofiar, isso é um problema. Se eu fizer uso de glicoticóides, m
edicamentos, glicoticóide por um tempo prolongado, eu não posso retirar esse medicamento de uma vez,
 porque a minha adrenal ela está atrofiada, ela não vai conseguir produzir de forma imediata os níveis qu
e o meu corpo espera de cortisol. Então a gente diz que os pacientes que fazem uso de glicoticóide por p
eríodos prolongados precisam fazer um desmame gradual desses medicamentos, vão Então, por exempl
o, eu faço uso de 10 mg. Então, essa semana eu reduzo para 5, semana que vem 2,5 e assim sucessiva
mente, até que a adrenal consiga restabelecer suas funções. A síndrome de Cushing... primária, que alte
ra, que é em consequência de uma alteração na produção de cortisol na própria adrenal, eu tenho tumor
es, que podem ser generalizados, uma hiperplasia nodulada adrenal ou tumores focais, que hipersecreta
m o cortisol. Cortisol em acesso. vai exercer um feedback negativo no hipotálamo e na hipófise, baixos ní
veis de CRH, ACTH, porém altos níveis de cortisol. Síndrome de Cushing secundária, então é uma altera
ção na hipófise que produz um tumor de hipófise que produz altos níveis de ACTH, o ACTH por sua vez..
. e hipereximula a adrenal a produzir cortisol. Então altos níveis de ACTH, altos níveis de cortisol. Eu aind
a tenho um outro grupo de tumores, como alguns tumores de células pulmonares, que hipersecretam o A
CTH. O ACTH, por sua vez, vai secretar altos níveis, vai estimular a secreção de altos níveis de cortisol. 
Certo? Qual a consequência disso? Como é que o paciente se comporta? Então, o paciente vai ter altos 
níveis de cortisol. Esse cortisol vai induzir uma hiperglicemia, uma resistência insulínica e um ganho de p
eso. Se observou que nesses pacientes, alguns desses pacientes, eles... Como eu tenho uma quebra gr
ande de tecido adiposo, de tecido muscular, o paciente passaa sentir fome e a ingestão maior de aliment
os promove uma deposição de gordura, além... uma deposição maior de gordura em alguns sítios como 
o abdômen e a face. Então, características dos pacientes com... síndrome de coaching é acúmulo de gor
dura no abdômen, a face lunar, face arredondada, puxejas bem proeminentes, um dorso de búfalo e os 
membros eles são mais delgados, eles não têm acúmulo de gordura. Por quê? Porque nessas regiões, n
os membros, então na periferia mais receptor de glicoticóide eu tenho que lembrar que o glicoticóide no t
ecido muscular no tecido adiposo ele reduz a captação de glicose então eu também vou ter uma menor d
eposição de gordura que está relacionado também com a captação de glicose. Por outro lado no abdôme
n, na face. Eu tenho menor expressão de receptores de glicocorticoide. Com isso, eu tenho uma maior ca
ptação de glicose nessas regiões e maior deposição de gordura. Então, o paciente vai sentir mais fome p
orque está degradando, né, tê-se do muscular, tê-se do liposo, adiposo, e com isso ele ingere mais alime
nto. E esse alimento que ele está ingerindo vai se depositar principalmente a nível central, a nível abdomi
nal, e é visual também na face do paciente. Então isso é a doença que está relacionada com o excesso d
e cortisol, mas eu tenho a doença que está relacionada com a deficiência de cortisol. No caso essa daqui
 não é a deficiência apenas de cortisol, tá? É a deficiência de todos os hormônios secretados pelo córtex 
da adrenal. Então a gente até diz que é uma insuficiência adrenal primária, não vou ter aldosterona, corti
sol e hormônios androgênios. Tá. Então, é uma doença que está ligada com fraqueza, fadiga e hipotensã
o, e os pacientes vão apresentar hiperpigmentação na pele. Então o paciente apresenta uma fraqueza or
gânica, que a gente chama diastemia, os pacientes têm perda de peso e têm também a hipotensão em c
onsequência da alteração da secreção de odor esteró. Os pacientes que têm essa síndrome, tá? Eles nã
o vão produzir o cortisol. Se eles não produzem o cortisol, tá? Não tem a produção de cortisol. Se eu não
 produzo o cortisol, eu não tenho o feedback negativo. O que o corpo entende? Eu preciso produzir cortis
ol? Eu não estou vendo cortisol. Cortisol não está exercindo feedback negativo. Então o hipotálamo pass
a a produzir mais CRH. O CRH vai estimular adenopófise a produzir a PONC, a própria homelano cortina
. Qual a consequência disso? A PONC vai ser fragmentada em outras formas que não só formando o o al
fMSH. O alfMSH se liga em receptores de melanocostina do tipo 1 e com isso ativa a pigmentação nos m
elanossos, ativa a produção de melanina, levando a hiperpigmentação. Então os pacientes com doença 
de Allison, eles apresentam algumas áreas com hiperpigmentação, marcando e algumas mucosas, como
 a gente consegue ver aqui na boca.