Icterícia Neonatal: Causas e Sintomas

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Icterícia
É a expressão clínica da hiperbilirrubinemia e, na maioria dos casos, é um processo benigno e secundário ao aumento da bilirrubina indireta. As bilirrubinas vêm da quebra da hemoglobina. Inicialmente é insolúvel em água (bilirrubina indireta), é conjugada no fígado (bilirrubina direta), e sua excreção acontece no intestino.
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA 
As causas desse aumento podem ser:
• hemácias de maior volume e com menor meia-vida quando comparadas com as de adultos.
• eritropoiese ineficaz, aumentando o turnover celular.
• aumento da circulação êntero-hepática (população bacteriana intestinal reduzida e trânsito intestinal mais lento).
• redução da captação hepática e da atividade das enzimas de conjugação.
• redução da excreção hepática para o intestino. 
O RN a termo apresenta icterícia visível, com bilirrubina > 7 mg/dL, e esta alcança um pico de 6 a 8 mg/dL em torno do 3o dia de vida. Nos RNs pré-termo, o pico pode ser de até 10 a 12 mg/dL no 5o dia de vida, sem qualquer alteração específica no metabolismo da bilirrubina
HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO FISIOLÓGICA 
Os seguintes fatores sugerem icterícia não fisiológica, devendo ser sempre investigados:
• início da icterícia antes de 24 horas de vida. 
• aumento da bilirrubina sérica > 0,2 mg/dL/h. 
• sinais de doença subjacente, como, por exemplo, vômitos, letargia, recusa alimentar, perda de peso, apneia, taquipneia ou instabilidade térmica. 
• icterícia persistente após oito dias de vida no RN a termo e após 14 dias no RN pré-termo. 
Dados de anamnese e exame físico que podem direcionar o início da investigação: 
• irmão que apresentou icterícia ou anemia: sugere incompatibilidade sanguínea ou icterícia do leite materno.
• doença materna durante a gestação: sugere infecções congênitas do grupo STORCH (sífilis, toxoplasmose, outras [hepatites, síndrome da imunodeficiência adquirida], rubéola, citomegalovírus [CMV], herpes). 
• relato de uso materno de drogas que interferem com a conjugação da bilirrubina. 
• tocotraumatismo: associado com sangramento extravascular (cefalo-hematoma, hematomas em geral). Causa frequente de icterícia em prematuros. 
• atraso na eliminação de mecônio ou eliminações infrequentes: sugere icterícia por baixo aporte ou obstrução intestinal com aumento da circulação êntero-hepática. 
• policitemia: frequente em RNs PIGs, filhos de mãe com diabetes gestacional e clampeamento tardio de cordão. 
• RNs que sofreram hipóxia perinatal ou com lesão hepática: dificuldade hepática em conjugar e excretar a bilirrubina. 
• história familiar de icterícia, anemia, esplenectomia ou litíase biliar: sugere anemia hemolítica hereditária.
• história familiar de doença hepática: sugere galactosemia, deficiência de alfa-1-antitripsina, tirosinemia, doença de Gilbert ou Crigler-Najjar, fibrose cística.
PRINCIPAIS CAUSAS DE ICTERÍCIA NEONATAL 
Fatores de risco associados à hiperbilirrubinemia:
• alta hospitalar com níveis de bilirrubina na zona de risco alto e intermediário 
• IG < 38 semanas. 
• ganho de peso abaixo do ideal (perda de > 7% do peso de nascimento). 
• presença de doença hemolítica (Rh, ABO, antígenos irregulares). 
• irmão que apresentou icterícia com indicação de tratamento. 
• tocotraumatismos (p. ex., cefalo-hematoma; icterícia aparece 48-72h após o parto e pode ser prolongada). 
ICTERÍCIA ASSOCIADA AO BAIXO APORTE DE LEITE MATERNO 
• O baixo aporte inicial de leite, leva ao aumento da circulação ênterohepática com a redução da eliminação das bilirrubinas.
• RN não ganha peso de forma consistente. 
• Associada à alta hospitalar precoce, com menos de 48 horas de vida.
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO 
• Fatores presentes no leite materno interferem na conjugação da bilirrubina. 
• Esses RNs apresentam um bom ganho de peso, função hepática normal, e não há evidência de hemólise. 
• Se a ingestão de leite materno é suspensa, os níveis caem rapidamente em 48 horas e não retornam aos valores prévios quando o leite é reintroduzido. No entanto, atualmente, a suspensão do aleitamento materno não é indicada, pois a duração da hospitalização não é reduzida por essa suspensão.
INCOMPATIBILIDADE ABO 
• Pode ocorrer já na primeira gestação, porque a mãe pode ter sido sensibilizada por alimentos, vacinas, bactérias, protozoários e vírus. 
• Somente um quinto desse grupo irá desenvolver icterícia importante, pois a maioria não apresentará hemólise significativa.
INCOMPATIBILIDADE RH 
• Ocorre quando a mãe é Rh-negativa e o RN é Rh positivo. A mãe produz anticorpos anti-Rh da classe IgG que atravessam a barreira placentária, hemolisando as hemácias fetais e produzindo anemia, icterícia e reticulocitose.
• Exige uma sensibilização prévia (quantidades mínimas de sangue): na primeira exposição, há a produção de IgM que não atravessa a placenta.
• A gravidade da doença aumenta com o número de sensibilizações. 
• A prevenção é realizada por meio da administração de imunoglobulina humana anti-Rh para mães Rh-negativas não sensibilizadas em até 72 horas após as seguintes situações: parto, abortamento, amniocentese, biópsia de vilo, gravidez ectópica e sangramento durante a gestação. 
• A incompatibilidade ABO protege contra a incompatibilidade Rh. Os anticorpos maternos, anti-A e anti-B, eliminam os antígenos Rh fetais antes da sensibilização. 
•A hemólise é extravascular e ocorre principalmente no baço.
DEFICIÊNCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO-DESIDROGENASE E (G6PD) 
• É uma doença associada ao X, porém afeta igualmente ambos os sexos. 
• Deve ser diagnóstico diferencial de RNs internados por icterícia precoce ou prolongada ou investigação de doença hemolítica.
 Hemólise aguda pode ocorrer quando:
• o RN entrar em contato com agentes oxidantes– gestação, aleitamento materno e contato direto com algumas substâncias e medicamentos ou apresentar acidose, hipoglicemia e infecções. 
DIAGNÓSTICO DE ICTERÍCIA 
• Deve-se estar atento aos fatores de risco como prematuridade, PIGs (policitemia, STORCH), microcefalia (STORCH), sangramentos extravasculares (céfalo-hematomas), palidez (hemólise), petéquias (STORCH, sepse, hemólise), hepatoesplenomegalia (hemólise, STORCH, doenças hepáticas), hipotireoidismo.
• Bilirrubina direta > 2 mg/dL ou > 15% da bilirrubina total indicam colestase, devendo esta ser prontamente investigada. A causa mais frequentemente associada à hiperbilirrubinemia direta em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é o uso prolongado de nutrição parenteral total (NPT). 
 
 
SUSPEITA DIAGNÓSTICA 
• Bilirrubina total e frações (solicitar sempre). 
• Hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht), morfologia das hemácias, reticulócitos (reticulocitose > 6% sugere hemólise, principalmente se acompanhada de anemia). 
• Tipagem sanguínea, fator Rh, coombs direto: devem ser feitos de rotina em mães Rh-negativas e tipo O. 
• Provas de função hepática, pesquisa de infecções do grupo STORCH, rastreamento para sepse (hemograma, hemocultura, proteína C reativa), investigação de doenças metabólicas e hipotireoidismo em casos de icterícia prolongada.
• Pesquisa de deficiência de G6PD. 
• Rastreamento pré-alta do alojamento conjunto de RNs sadios: deve-se dosar as bilirrubinas e/ou utilizar a medida de bilirrubina transcutânea (TcB, de transcutaneous bilirubin) quando ocorre suspeita clínica de icterícia mais importante. Após, deve-se colocar os valores na curva que determina o risco de o RN desenvolver hiperbilirrubinemia não fisiológica. Se o valor estiver na faixa de alto risco, esse RN deve ser reavaliado em 24 horas após a alta. Quando o nível de bilirrubina estiver na faixa de baixo risco, a probabilidade de o RN ter icterícia grave é pequena.
• ATcB pode subestimar o valor das bilirrubinas séricas, principalmente se o valor estiver acima de 13 e 15 mg/dL. Nãosofre interferência da cor da pele.
 
TÉCNICA CORRETA DA FOTOTERAPIA 
• O RN deve ser mantido despido e com proteção ocular, devendo-se trocar de decúbito a cada duas horas.
• Quanto maior a superfície corpórea exposta à luz, maior é a eficácia do tratamento. 
• A temperatura corporal do RN deve ser monitorada (principalmente se em incubadora).
• O RN deve ser pesado diariamente, devendo-se compensar a oferta hídrica em 10 a 20% devido ao aumento das perdas insensíveis. 
• a bilirrubina sérica deve ser medida periodicamente. 
• Quando o nível de bilirrubina estiver próximo dos valores de indicação de exsanguineotransfusão, deve-se solicitar controles a cada 2 a 4 horas. Caso contrário, a cada 6 a 12 horas. Quando os níveis de bilirrubina já estiverem em queda, deve-se coletar a cada 12 a 24 horas.
QUANDO SUSPENDER A FOTOTERAPIA 
• Geralmente, quando o nível estiver abaixo do nível que indicou o início do tratamento. 
RISCOS E COMPLICAÇÕES DA ICTERÍCIA NEONATAL 
• A toxicidade da bilirrubina varia com a prematuridade e com as comorbidades do paciente, implicando lesão do SNC. Quanto mais prematuro ou doente for o paciente, maior é a chance de complicações, devido à maior permeabilidade da barreira hematencefálica (BHE) e à redução da capacidade de conjugação da bilirrubina indireta (lipossolúvel), que atravessa com maior facilidade a BHE quando alguns fatores estão presentes, como anoxia, sepse, hipercapnia, hipoglicemia, meningite, hipotermia, NPO, hipertensão arterial.
• Outros fatores de risco para neurotoxicidade são doença hemolítica