Reabilitação Fonoaudiológica_ Paralisia Unilateral em Abdução por Núria Rebull

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Vocalizações suaves, de pouca extensão ao redor da F0 do paciente, não funcionam com
consoantes posteriores ou manobras de contra-resistência. Não trabalhe na voz projetada e proíba
"sussurrar".
Exercitando a elasticidade tonal a partir de sirenes ascendentes e descendentes e vocalizações
em pitch reto (variação de intensidade e frequência) Exercitando a mirena (Voice Craft).
Incorporar a sonoridade no sopro (sssssss, rrrrrr, ffvvff) (imagem do tamborín, associando
movimento e voz).
*Estrutura a ser trabalhada: Região supraglótica (ressonadores, ondulação da mucosa) e espaço
glótico, massa cordal
* Estruturas trabalhadas: Língua, Elevação Laríngea, Epiglote (tração retrógrada e descida da
epiglote, ligamentos faringoepiglótico e ariepiglótico), Fechamento vestibular, Fechamento e
inclinação aritenóidea, Fechamento glótico (m.intrínseco) e Músculo digástrico.
Paralisia unilateral em abdução
Reabilitação Fonoaudiológica
CASO 2
Paralisia unilateral em abdução
Estabeleça um padrão corporal ideal
(Dada a idade da paciente, decidimos priorizar o posicionamento postural sentado
ideal, pois há muito do exercício corporal geral que ela não pode fazer)
Melhorar caminhos falsos em líquidos
Objectivos
Tonificar os músculos intrínsecos da laringe
(com e sem som)
Estabelecer mínimos corporais (enraizar os pés no chão, evitar hiperextensão dos joelhos,
atitude pélvica, abertura da cintura escapular, evitar hiperextensão cervical)
Início abrupto e traumático
Consequências respiratórias, da deglutição e fonatórias.
Desequilíbrio funcional e emocional do paciente.
Imagens: Arias, 1994
Cabeça inclinada para frente com o queixo entre o esterno e o ombro e gire-o para o lado oposto
querendo olhar para cima e para trás
Reabilitação Fonoaudiológica
Apresentação do Caso
CASO 1
Equilíbrio Vocal
Colocar a língua para fora sem segurá-la e pedir para o paciente tossir
Objectivos
Imagens: Arias, 1994
Coloque a cabeça reta e a ponta da língua bem apoiada contra os incisivos inferiores. Traga sua
mandíbula para frente e para baixo dizendo "ics, ics.
Imagens: Arias, 1994
Aumentar a resistência glótica para obter melhor fechamento glótico,
compensando o hiato do trato do siso e a qualidade tímbrica arejada e fraca
Rotas Falsas em Líquidos
Voz muito fraca, fatigada, astênica, supercontraída (voz de banda)
Superior, respiração forçada. Pausas muito frequentes para recuperar o fôlego, devido à
exaustão
Incoordenação fonorrespiratória
MSDs e FMTs muito pequenas
Extensão vocal muito reduzida
Diminuição da Faixa de Intensidade
Esforço excessivo da musculatura perilaríngea
Aumento significativo nos comportamentos de esforço (constrição) na voz projetada e no
registro mais alto
Voz muito monótona, sem possibilidade de prosódia ou inflexão
Fonação angustiante
Exercícios
Com os braços cruzados atrás da nuca, faça o mesmo exercício acima e realize uma âncora
cervical no momento da pausa inspiratória. Exale dizendo "cuuuc". Em seguida, com diferentes
sílabas com consoantes posteriores e vogais /i/, /u/ ("ki-ku", "gui-gu-gui", "ji-ju").
Reabilitação vocal na paralisia unilateral em abdução
Massoterapia
Movimentos cervicais suaves para cima e para baixo (pivô da cabeça; "sim"), lateralização
("não"), rotação ("talvez sim-talvez não"), pêndulo (relacionado à respiração)
Jacobson aplicado ao trato fonatório
Constrição x Desconstrição/Retração (Voice Craft)
* Estruturas trabalhadas: bandas ventriculares, músculos extrínsecos da laringe, órgãos
orofonatórios, constritores faríngeos.
Melhorar caminhos falsos em líquidos
Tonificar os músculos do pescoço
Promover o uso de ressonadores craniofaciais, peitorais e ariepiglóticos, ao invés de abusar
das ressonadoras faringo-laríngeas
Melhorar a prosódia e a inflexão vocal
Utilização de manobras
Inspire pelo nariz, abra a boca, segure a língua com gaze, estique suavemente e peça ao paciente
para dizer: "aj-aj-aj", "ej-ej-ej", "ha-ha-ha" etc.
Aumentar a pressão supraglótica com abertura do ressonador, para enriquecer
o timbre vocal e os parâmetros extravocais
Cabeça reta no centro, virada para a frente, gire a cabeça para a direita (olhando para o ombro
direito) e salte um par do mesmo lado. Repita para o lado oposto
Imagens: Arias, 1994
Melhorar a flacidez esternal e estabelecer um padrão corporal ideal
Trabalho a partir do fechamento com esfíncter máximo
Trabalhe a partir do fechamento com esfíncter mínimo
Regular a função da válvula
Tonificar a glote posterior e manter o fechamento glótico
Aumentar a pressão supraglótica com abertura do ressonador, para enriquecer
o timbre vocal e os parâmetros extra-vocais:
Segurar um peso de 2 kg com o braço do CV paralisado (CVD) e com a boca fechada, tendo
previamente respirado pelo nariz, pressionar a língua firmemente contra o céu da boca e engolir
saliva com a cabeça ligeiramente inclinada para frente
Equilíbrio Vocal
Pré.Reabilitação.
Exercícios de contra-resistência em material fonético posterior
Manobra supragótica (Logemann JA.): Consiste no fechamento voluntário da glote (com
apneia) antes e durante a deglutição, com posterior tosse para expulsar eventuais resíduos.
Deglutição forçada ou manobra de deglutição de esforço: aumenta o movimento posterior da
base da língua durante a deglutição para melhorar a propulsão, promove a contração
faríngea e evita o acúmulo de resíduos na válvula. Assistência às manobras com apoio
frontal
Flexolateralização para o lado afetado (direito). Direcionando o líquido para a hemilaringe
com sensibilidade preservada (esquerda), ajudando a proteger as vias aéreas.
Auxiliar no fechamento vestibular e proteção das vias aéreas durante a deglutição.
Dobre a cabeça para frente no esterno, levante-a virada para frente, dobre a parte de trás do
pescoço (esticando muito a frente do pescoço) e endireitar a cabeça novamente voltada para
frente
Imagens: Arias, 1994
Estabelecer um modo respiratório costodiafragmático
Melhorar a coordenação fonorrespiratória
Regular a função da válvula
Propriocepção do movimento e suporte diafragmático através da palpação e experimentação
(terapeuta-paciente). Fazer emissões afônicas (golpes bruscos da glote; /a/ afonos ou /k/)
observando comprometimento diafragmático.
Imagens: Arias, 1994
FUNÇÃO ACÚSTICA
Cabeça dobrada sobre o peito e estendê-lo para frente e para cima com os lábios juntos como se
você estivesse dizendo "U", continue alongando por 2-3 segundos e flexione a cabeça novamente
(sem fonação).
Dobre a parte de trás do pescoço sobre as costas. Mantenha o pescoço bem esticado e abra e
feche a mandíbula várias vezes, trazendo-a o mais para frente possível.
Imagens: Arias, 1994
* Estruturas trabalhadas: músculo cricotireoideo, músculos supra-hioideos e infra-hioideos
Melhorar DME e FMT, incoordenação fonorrespiratória e respiração torácica
superior na fonação
Trabalho a partir do fechamento com esfíncter máximo
Trabalhe a partir do fechamento com esfíncter mínimo
Regular a função da válvula
Tonificar a glote posterior e manter o fechamento glótico
Exercícios
Sentar com os braços relaxados sobre as pernas: inspire, prenda a respiração fazendo
movimentos de tesoura 2/3 com as pernas, descanse e expire produzindo "ic, ic,.." primeiro sem
voz e depois com voz até o ar acabar.
1. Sopro interrompido à procura de apneia expiratória
2. Ataques vocais precisos em /k/ aphons
3. Light Glottis Strikes (Ataque glótico de nave de voz)
*Estruturas trabalhadas: Músculo Aritenóideo AA, CAL Cricoaritenóideo Lateral do lado saudável
Com os punhos das mãos fechados e na altura do peito, inspire e ao expirar, leve os braços
abruptamente para trás como se quisesse tocar os cotovelos, dizendo sílabas com consoantes
plosivas surdas e sonoras: "piquiti, pokata, gupete,..."
* Estruturas trabalhadas: Supra-hioideo, faríngeo, músculo laríngeo
Anamnese
AVA
13/12/11
21/07/03
Estabeleça um padrão corporal ideal
Estabeleça mínimos corporais (enraizamento dos pés no chão, evitando hiperextensão dos
joelhos, atitude pélvica, abertura da cintura escapular, evitando hiperextensãocervical):
Exercícios
Melhorar a prosódia e a inflexão vocal
Massoterapia
Movimentos cervicais suaves e relaxados
Agitar os braços com as mãos apertadas na frente do peito, percebendo como, por inércia, a
laringe está suspensa e os músculos do pescoço relaxam
Manipular a laringe com movimentos suaves, percebendo a variação do som e aparência do
vibrato, alongando todas as vogais
* Estruturas trabalhadas: músculos do pescoço
Aumentar a resistência glótica para obter melhor fechamento glótico,
compensando a falta de fechamento e vazamento de ar
Destravando o diafragma
Melhorar a ancoragem e o suporte corporal na fonação
Promover a abertura velofaríngea
Fonatório
O terapeuta coloca a mão na testa do paciente com a cabeça levemente inclinada (em contra-
resistência) ao mesmo tempo em que emite séries silábicas tonificantes "g – k – j ...+ i – u".
Esfíncter
Abordagem CV saudável para CV paralisado.
Há fechamento glótico.
Um ciclo vibratório paralisado aparece na QV, nem sempre simétrico, devido ao efeito da QV
saudável.
Som e voz modulada
Processo do Paciente: Fases
A partir do agudo, sirenes glissandos descendo
Sons agudos e de tom reto
Sons repetidos de staccato
Voicings com consoantes plosivas posteriores /k, g/ e vogais fechadas /i, u, e/ mantendo o
som, alongando a vogal e terminando em uma plosiva procurando os agudos. Quiiic? (O
número de séries por expiração é aumentado, o suporte na plosiva final será removido,
mantendo o fechamento glótico na vogal)
Combinações de 3 sílabas com notas sequenciais ascendentes e descendentes
Salta de 3a., de 5a.
* Estruturas trabalhadas: Músculo Cricotireóideo
AVA
Paralisia CVD recorrente em posição medial com atrofia moderada
IVC com abdução preservada
Fechamento glótico insuficiente na fonação, com ondulação mucosa assíncrona
Bonitas, largas e curtas pregas vocais
Homem de 46 anos
Operado de hemitireoidectomia direita em 17/11/11
Como resultado da intervenção:
Tem disfonia significativa
Sem sinais de disfagia
Relata uma voz matinal melhor, que piora ao longo da manhã
História pessoal: fumante ocasional de charutos (sem tabagismo persistente), hérnia hiatal,
RGE (em tratamento farmacológico: Lansoprazol 30mg)
Voz Profissional:
Engenheiro
Exposto a espaços abertos com condições acústicas e climáticas adversas
Você deve falar frequentemente ao telefone e também do carro mãos-livres
Instabilidade vocal severa, principalmente no final da fonação
Timbre vocal arejado e astênico
Fadiga vocal
MSDs e FMTs reduzidas (MSDs>FMTs). Incoordenação fonorespiratória acentuada na voz
cantada
Respiração torácica alta
Ancoragem cervical ampla (tensão da musculatura perilaríngea) e projeção cervical na
fonação
Uso e abuso de aparelhos de RM faringo-laríngeos
Voz projetada muito limitada e com grande esforço excessivo da musculatura cervical e
perilaríngea
Paciente Colaborador
Muito regular
Motivado
"Com confiança cega no terapeuta"
Trabalhe diariamente em casa
Há progressos regulares na sessão
Na maioria dos casos é relativamente rápido
A eletroestimulação tem efeito regenerativo e anti-inflamatório e é utilizada para recuperação
muscular e estética. Não há resultados positivos ou negativos conhecidos com a eletroestimulação
para paralisia na ABd.
Paralisia do Cordão de Sabedoria
Reduzir o excesso de Pressão Subglótica estabelecido na fase de tentativa
compensatória (suprimir o esforço excessivo perilaríngeo e o restante dos
comportamentos forçados que o paciente realiza no momento da fonação):
Destravando o diafragma
Melhorar a ancoragem e o suporte corporal na fonação
Promover a abertura velofaríngea
Exercícios de sopro e transmissão de voz através de uma palheta (fechamento progressivo
do orifício de saída para notar aumento da pressão supraglótica e redução da pressão
subglótica; balanço pressórico)
* Estruturas trabalhadas: cavidades supraglóticas e laringe
Desbloqueie o diafragma:
Massagem na região abdominal e propriocepção do movimento diafragmático que
acompanha a respiração
"HOF"
* Estruturas trabalhadas: músculos abdominais e diafragmáticos
Melhorar a ancoragem e o suporte corporal na fonação:
Praticar ancoragem cervical e dorsal, mantendo os eixos corporais e a desconstrição
laríngea. (Relacione a ancoragem com imagens de usar bolos de casamento, colocar uma
touca de piscina, carregar malas,....)
* Estruturas trabalhadas: musculatura perilaríngea, cintura escapular, região cervical, grande
dorsal e quadrado lombar
Promover abertura velofaríngea:
Fornecer ao paciente imagens sensoriais (manter o início do bocejo, beber um copo de ar,
sorriso interior, querer estar atento a um som distante, etc.)
Inspiração em /o/ para perceber abertura laríngea (vaso aéreo).
* Estruturas trabalhadas: cavidades supraglóticas e laringe
DCV paralisada em abdução paramediana
Aritenoides direitas inclinadas para frente
IVC congestiva, cordite leve e aparência de vergetura
Hipertrofia da banda ventricular esquerda que, para compensar o déficit de fechamento
glótico, esconde a IVC
Hiato longitudinal constante, mais atenuado no terço anterior
Grande fechamento lateral e anteroposterior do vestíbulo laríngeo
Reduzir o excesso de Pressão Subglótica estabelecido na fase de tentativa
compensatória (suprimir o esforço excessivo perilaríngeo e corrigir a
instabilidade vocal)
Estabelecer um modo respiratório costodiafragmático
Melhorar a coordenação fonorrespiratória
Trabalho a partir do fechamento com esfíncter máximo
Trabalhe a partir do fechamento com esfíncter mínimo
Regular a função da válvula
Tonificar a glote posterior e manter o fechamento glótico
Estabeleça um modo respiratório costodiafragmático:
Separe os dois tempos de respiração e experimente a abertura da palpação
Estimular a área diafragmática por manipulação direta (inserindo os dedos sob as costelas,
flexionando o tronco à medida que o ar é expirado e, em seguida, deixando-o entrar
livremente ao perceber que os dedos saem devido ao movimento do diafragma) e
manipulação indireta ("HoF").
*Estruturas trabalhadas: musculatura diafragmática, caixa torácica
Melhorar a coordenação fonorrespiratória:
Realizar os mesmos exercícios corporais globais propostos acima, desta vez associados à
voz (sons posteriores e vibratórios, sirenes ascendentes e descendentes)
Com suporte visual de bolas expansivas, quebra de tiras de jornal, caixa de fios, wave
mania, etc.
* Estruturas trabalhadas: músculos diafragmáticos, eixos corporais, membros superiores e caixa
torácica.
T.P.R
13/12/2010
O paciente fica em pé, com as mãos entrelaçadas na altura dos ombros, com os cotovelos
levantados na posição horizontal, inspira e expira alongando-se com força enquanto diz "quic,
quic,..."
Imagens: Arias, 1994
Reinervação
Reabilitação vocal
Intensivo
Equilíbrio Vocal (22/12/11)
Instabilidade vocal grave
Timbre astênico e arejado
Fadiga vocal
Redução de DMEs e FMTs (MSDs> FMTs). Incoordenação fonorespiratória acentuada na
voz cantada
Respiração torácica alta
Ancoragem cervical ampla (tensão da musculatura perilaríngea) e projeção cervical na
fonação
Uso e abuso de aparelhos de RM faringo-laríngeos
Voz projetada muito limitada e com grande esforço excessivo da musculatura cervical e
perilaríngea
VHI (27/12/11)
Classificação do comprometimento vocal nos domínios:
Funcional (21): moderada
Física (38): grave
Emocional (9): leve
Grau de severidade da disfonia (68): Disfonia moderada
CASO 1
Objetivo Geral
Restabelecer biomecanicamente as quatro funções da laringe
Respiração
Fazendo sons de Picatto:
KIK KIK KIK TIK TIK TIK KUK KUK KUK TUK TUK TUK
Fazer sons vinculados:
KIIIIIIIIIIIIK TIIIIIIIIIIIIIK KUUUUUUUK TUUUUUUK
Posição sentada: levantar um peso, 5 vezes com o braço direito e 5 vezes com o esquerdo
enquanto proferia sem voz:
KIK KIK KIK, TIK TIK TIK, KUK KUK KUK, TUK TUK TUK.
Posição sentada com os cotovelos apoiados na mesa e a cabeça entre as mãos para não
forçar os músculos do pescoço, diga:
IK IK IK, REINO UNIDO REINO UNIDO, PAK PAK PAK, IIIIIII, UUUUUU.
Emissão de voz: a cada 3 vezes (em picatto), como seestivesse pedindo (em direção ao
agudo), executando sirenes (subindo e descendo).
PITIKIIII IIIIIIIKKK UUUUK KRAK
TRAK CUUUC CREEEC OOOOC
Leitura de poemas e trava-línguas
Cantarolando melodias bem conhecidas com consoantes posteriores, além de vocais,
sirenes e mirenas
Fase de Iniciação
Conscientizando o paciente em sua voz pós-cirúrgica
Promover as ressonâncias do Mec I e Mec II
Promover a vibração da crista da sabedoria, regular a pressão subglótica
Gerenciar intensidade
Promover a vibração da crista da sabedoria, regular a pressão subglótica
Trabalho de coordenação fonorrespiratória
Tornando a laringe mais flexível
É aconselhável a realização do exame foniátrico (AVA) de acordo com a avaliação
terapêutica, a fim de adaptar os exercícios sem o risco de estabelecer uma hipertrofia das
bandas ventriculares ou um comportamento vocal de esforço.
O fonoaudiólogo deve realizar check-ups pontuais, registrando periodicamente a voz do
paciente (Equilíbrio Vocal) para avaliar conjuntamente sua evolução.
Em caso de diplofonia, não realizar exercícios de força ou contra-resistência, pois isso poderia
causar uma luxação cricoaritenóidea. Utilizar manipulações laríngeas para modificar a posição dos
VCVCs e aproximá-los.
CASO 3
Flexionar os músculos do pescoço
Promover o uso de ressonadores craniofaciais, peitorais e ariepiglóticos, ao invés de abusar
das ressonadoras faringo-laríngeas
Melhorar a prosódia e a inflexão vocal
Trabalhar a projeção vocal (dada a sua profissão), promovendo o uso de ressonadores
ariepiglóticos e ancoragem cervical e dorsal
Exercícios
Quando a RV não permite uma recuperação satisfatória. Ou, não houve recuperação nervosa.
Especialmente gratificante
Exercícios diários a serem praticados em casa pelo paciente
-Espontâneo
- Para o trabalho de fonoaudiologia
Aumento no
Impedância
Aumento do timbre
Extravocálico
Exercícios pós-operatórios
Ouçam-se em voz falada, cantada e lendo. Coloque qualidades em sua voz, ouça e compare seus
registros anteriores (feedback auditivo).
Eletroestimulação
Atenção!
31/10/11
Cornut e Bouchayer, 2005
Relaxar a musculatura perilaríngea e reduzir seu envolvimento na fonação
Bibliografia
Equilíbrio Vocal
I.H.T Pós.Reabilitação.
De acordo com a Origem
Promover o uso de ressonadores craniofaciais, peitorais e ariepiglóticos, ao invés de abusar
das ressonadoras faringo-laríngeas
Melhorar a prosódia e a inflexão vocal
Será determinado por:
A evolução do paciente e o tempo de início do procedimento.
Etiologia
Colaboração e motivação do paciente
Estado geral.
Estima-se que um período médio de três a seis meses levará duas sessões por semana e com
exercícios programados para casa que devem ser feitos duas vezes ao dia.
À medida que o paciente melhora, o número de sessões semanais pode ser reduzido.
Destrave os joelhos e mantenha os eixos do corpo quicando suavemente sobre eles
Incline a pelve, fazendo movimentos rotacionais em uma direção ou outra. Idem sentar-se
corretamente em uma bola psicomotora.
Levante o braço como se estivesse desparafusando uma lâmpada do teto e solte-a em dois
golpes sem força
Movimentos cervicais suaves de subida e descida, lateralização, rotação, pêndulo e infinito.
Rotações com tecido stretch
Mantendo a horizontalidade do olhar
Exercícios corporais globais, associados à respiração: levantar uma bola grande, levantar-
se, girar o eixo central inclinando os braços, exercício de moinho de vento, toureiro...
* Estruturas trabalhadas: postura em geral (três eixos corporais: central, pélvico e escapular)
15/12/2004
Compensação
Precoce
Teórico
Equilíbrio Vocal
Deglutição
CIRURGIA
Observável na história e no exame
Fase
Compensação Pós-Cirúrgica
Induzido por cirurgia e reabilitação fonoaudiológica
A reeducação precoce é garantia de bom prognóstico para a reabilitação.
A voz falada se recupera na maioria dos casos, mas pode prevalecer a dificuldade moderada
na voz projetada e cantada
Imagem de LEV: VC imóvel, atrófico, mais curto no meio, paramediana ou abdução completa,
hiato longitudinal que pode comprometer o fechamento glótico em maior ou menor grau,
fechamento vestibular anteroposterior e/ou lateral significativo.
O paciente tenta restaurar as funções da laringe, geralmente com padrões de esforço
inadequados e falha na tentativa:
Fase de Intenção Compensatória
Exercícios
Miogênio: ao nível da junção neuromuscular
Neurogênico: localizado ao nível do trajeto do nervo.
Melhoria do ambiente (evitando distrações), orientação nutricional (adaptação de texturas e
volumes) e uso de espessantes na ingestão de líquidos
Uso de técnicas posturais
Utilização de manobras
Exercícios de contra-resistência em material fonético posterior:
Uso de técnicas posturais
Apoie as costas no encosto da cadeira e os pés no chão, inspire e na pausa inspiratória segure a
cadeira firmemente com as mãos (como se quisesse levantar o próprio peso), relaxe e expire o ar
dizendo "quic-quic..."
Apoiando a mão contra a nuca do paciente, pedimos que ele empurre a nuca contra a nossa mão
enquanto diz "cric – cric,..." ou utilizando material fonético semelhante.
10/12/2004
Observável na história e no exame
CASO 1
Características
Equilíbrio Vocal
T.P.R Pós.Reabilitação.
De acordo com a Extensão
Eles precisam de reabilitação fonoaudiológica
Paralisia da IVC em abdução com gap amplo
Ele recomenda iniciar a RV para mediar ao máximo a QV afetada. Caso não melhore com a
RV, considere a Tireoplastia
Estabeleça um modo respiratório costodiafragmático:
Inspire deixando o ar entrar dilatando a parte inferior do tórax, percebendo o movimento da
área diafragmática e abdominal. Pausa (apneia inspiratória) por 3 a 5 segundos sem fonação
para evitar hiperventilação, estimulando a função esfincteriana, buscando apoio abdominal.
Expirar em fonação lenta, controlando ao máximo o retorno diafragmático e mantendo a
abertura superior da caixa torácica.
* Estruturas trabalhadas: musculatura diafragmática, caixa torácica
Melhorar a coordenação fonorrespiratória:
Exercícios globais com respiração, gesto e voz (sobre sons posteriores e vibratórios): em pé,
girando o eixo central inclinando os braços, sirenes ascendentes e descendentes com apoio
gestual, etc.
* Estruturas trabalhadas: músculos diafragmáticos, eixos corporais, membros superiores e caixa
torácica.
Anamnese
Equilíbrio Vocal
Rotas Falsas em Líquidos
Voz arejada, fraca, sem timbrura, cansada; incompetente
Respiração torácica alta
Subsidência esternal por incoordenação fonorrespiratória
Dificuldade de inflexão vocal e prosódia
Voz projetada insuficiente, com grande constrição e diplofônica
Redução de lesões músculo-esqueléticas e FMTs
Esforço excessivo perilaríngeo
Queda na voz e timbre vocal no final da transmissão
Sua voz nos faz sofrer; O paciente tenta compensar a fadiga vocal fazendo uma voz
sussurrada ineficaz (fase de tentativa compensatória)
Destravando o diafragma
Melhorar a ancoragem e o suporte corporal na fonação
Promover a abertura velofaríngea
Descida do
Pressão expiratória
Estabelecer mínimos de corpo em pé e sentado:
Bom suporte pélvico nos ossos sentados, mantendo a simetria
Abertura escapular
* Estruturas trabalhadas: postura em geral (três eixos corporais: central, pélvico e escapular)
Imagens: Arias, 1994
Aumentar a resistência glótica para alcançar melhor fechamento glótico e
melhor qualidade timbral da voz (reduzir a fadiga e sua voz astênica e fraca)
Estabelecer um modo respiratório costodiafragmático
Melhorar a coordenação fonorrespiratória
Tonificar a glote posterior e manter o fechamento glótico
Trabalho a partir do fechamento com esfíncter máximo
Trabalhe a partir do fechamento com esfíncter mínimo
Exercícios
Imagens: Arias, 1994
CASO 3
AVA
Anamnese
I.H.T
17/12/03
Fonte: 22/05/1967
Professor de Ensino Fundamental
Mãe de 3 filhos
Fumante
A tireoidectomia foi operada 12 horas depois devido à presença de disfonia.
Diagnóstico foniátrico: DCV paralisia de cordas
Sensações subjetivas do paciente: disfagia em líquidos, fadiga vocal e baixo volume.
EquilíbrioVocal
Mulher de 65 anos
Você vem ao nosso serviço por iniciativa própria, desconhecendo seu diagnóstico vocal e
possibilidades de recuperação
Cirurgia de tireoidectomia
Como resultado da intervenção, o paciente sofre de:
Rotas Falsas em Líquidos
Voz muito tensa e fadiga vocal
Antecedentes pessoais: sem antecedentes vocais a destacar. Nunca tive problemas de voz
Voz Profissional:
Faxineira
Cuidadora do neto, que começa a imitar a voz da avó
Gostava de cantar e costumava cantar
Mulher de 67 anos
Cirurgia de tireoidectomia em 12/06/03
Como resultado da intervenção:
Paralisia laríngea da DCV em abdução
Rotas Falsas em Líquidos
Voz diflofônica e muito fraca
História pessoal: tabagista ocasional, faringite de repetição, hipertensão arterial em
tratamento com hipercolesterolemia e tonsilectomia
Voz Profissional:
Professor de Alfabetização em Pequenos Grupos
Membro do coral municipal (gosta muito de cantar)
Cuidadora do neto e da mãe (com deficiência auditiva)
Participa esporadicamente de um programa de rádio municipal
Objectivos
Aumentar a pressão supraglótica com abertura do ressonador, para eliminar o
abuso de ressonadores faringo-laríngeos
Promover o uso de ressonadores craniofaciais, peitorais e ariepiglóticos, ao invés de
abusar das ressonadoras faringo-laríngeas
Flexionar os músculos do pescoço
Trabalhar a projeção vocal, promovendo o uso de ressonadores ariepiglóticos e
ancoragem cervical e dorsal
Leitura de poemas com um pronunciamento um pouco exagerado da última palavra de cada
verso.
Leitura de frases curtas normalizando a entonação
Leitura de poemas intercalados com sirenes no final do verso
Leitura de poesia, prosa
Leitura indireta de enigmas com entonação e prendendo a respiração enquanto dizemos a
frase.
Leituras que trabalham mudanças de intensidade (voz baixa, média, alta --- inicial projetada)
Leituras que trabalham as mudanças de altura (início do mecanismo I e do mecanismo II).
Transmissão de séries de 4 números, os pares em um tom mais baixo do que os ímpares
2 4 6 8 10 12
1 3 5 7 9 11
Transmissão de série de 6 números, em três tons
3 6 9 12
2 5 8 11
1 4 7 10
Escalas ascendentes contadas de 3 e 5 números
*Estruturas trabalhadas: Músculo cricotireoideo,
Suporte diafragmático abdominal
Imitar o som de um pato, uma buzina de carro, um bebê chorando
Projete a voz jogando bolas, etc.
* Estruturas trabalhadas: esfíncter ariepiglótico, músculos cervicais e dorsais
Melhorar o MSD e FMT, incoordenação fonorespiratória e respiração torácica
superior na fonação (para reduzir a fadiga vocal)
Equilíbrio Vocal
14/10/03
Fonte: 02/04/1987
Professor de Educação Infantil
Sem história de disfonia
Pratique esportes regularmente.
Não fumantes.
Cirurgia de tireoidectomia
Diagnóstico foniátrico: paralisia de cordas tendíneas por IVC.
Sensações subjetivas do paciente: fadiga vocal, incompetência verbal e repercussões
psicológicas.
Voz arejada, fraca, sem timbrura, cansada; incompetente
Subsidência esternal por incoordenação fonorrespiratória
Dificuldade de inflexão vocal e prosódia
Voz projetada insuficiente, com grande constrição e diplofônica
Redução de lesões músculo-esqueléticas e FMTs
Esforço excessivo perilaríngeo
Queda na voz e timbre vocal no final da transmissão
Sua voz nos faz sofrer; O paciente tenta compensar a fadiga vocal fazendo uma voz
sussurrada ineficaz (fase de tentativa compensatória)
CASO 3
CASO 2
Reabilitação vocal na paralisia unilateral em abdução
É essencial dar INFORMAÇÕES DETALHADAS ao paciente, uma vez que:
A ineficácia vocal é abrupta e traumática.
Geralmente não há história de disfonia, que é demonstrada no IHV em todos os três
domínios (físico, emocional e funcional).
Obter um fechamento glótico compensado que permita ao paciente uma voz efetiva para sua
incorporação na vida social e profissional
Suprimir falsas rotas de alimentos e
Engasgo
Processo de reabilitação
Na paralisia de abdução unilateral há risco de penetração e aspiração, uma vez que a função
esfincteriana do VCVCC está comprometida.
Reduzir o excesso de pressão subglótica estabelecido na fase de tentativa
compensatória (suprimir o esforço excessivo perilaríngeo e a voz em banda
ventricular)
Emitir um /v/ sustentado, /vibração labial/, /vibração da língua/ variando e regulando o sopro
(maior intensidade, menor...)
Soprar através de uma palheta regularmente e fechar parcialmente o diâmetro de saída,
percebendo como a pressão na boca aumenta (conseguindo equilibrar a pressão subglótica
e supraglótica).
Som /u/ mantendo o molde articulatório da palheta.
Faça bolhas de água com uma palheta dentro de um copo. Em seguida, adicione fonação ao
golpe em forma de /u/ (faça sirenes ascendentes, sirenes descendentes, interruptores de
dimmer, melodias de zumbido, etc.)
Distensão dos três anéis de tensão (contorno da boca, junção boca-faringe, junção pescoço-
tórax); associar a imagens sensoriais (respiração na forma de /o/, copo de ar, sorriso interior,
início do bocejo, etc.)
k n u ........ t:
K: Energia de Ataque
N: Posicionamento de som
U: Sutiã regular
T: Fim do Som
Faça sons peitorais batendo suavemente no peito com as mãos
Usando material fonético nasal /m, n, ñ, ng/, observe a vibração nos ossos da face e crânio
Fazendo Mudanças Abruptas do Mecanismo I, II
* Estruturas que são trabalhadas: cavidades
supraglótico e laringe
Exercícios
Re-reinervação do nervo recorrente
CV paralisado torna-se móvel
Rotação completa da cabeça suavemente, primeiro para um lado e depois para o outro.
Imagens: Arias, 1994
Diante da evidente falta de informações diagnósticas, encaminhamos o paciente para exame
otorrinolaringológico (Dr. Duran)
Equilíbrio Vocal
Pré. Reabilitação
Equilíbrio Vocal
Voz muito fraca, fatigada, astênica, supercontraída (voz de banda)
Incoordenação fonorrespiratória; MSDs e FMTs muito pequenas
Superior, respiração forçada. Pausas muito frequentes para recuperar o fôlego devido à
exaustão
Extensão vocal muito reduzida
Aumento significativo nos comportamentos de esforço (constrição) na voz projetada e no
registro mais alto
Diminuição da Faixa de Intensidade
Esforço excessivo da musculatura perilaríngea
Voz muito monótona, sem possibilidade de prosódia ou inflexão
Fonação angustiante
Informações ao Paciente
(infiltração de gordura autóloga, tireoplastia,...)
Evitar que o paciente permaneça na fase de intenção compensatória e realize REAÇÕES DE
ESFORÇO INADEQUADO
Subglótica: diminuição da pressão expiratória
Glossic: aumento da resistência.
Supraglótica: aumento da pressão com abertura do ressonador.
Fase de Falha Compensatória
Fase de Compensação
Timbre glótico
com menos ar
Fim do processamento e conclusões
Imagens: Arias, 1994
OUTROS CASOS
Reabilitação Fonoaudiológica
Deglutição
Aumento
Resistência glótica
Aumento no
volume
Aumento
Pressão supraglótica
com abertura
Ressonadores
Objectivos
Pós-operatório para trabalhar
Utilizando o Método do Sotaque (Smith, Fex, Kotby e Bonet) trabalham a coordenação
fonorespiratória, ritmo e respiração, ataque vocal com vocalizações suaves e onomatopeias.
Voz falada. Leitura
Observações gerais
Atualizações em Reabilitação Vocal
CASO 2
Duração da reabilitação
Controles
A patologia geral do paciente deve ser levada em conta e trabalhar com muito cuidado com
quem apresenta doenças respiratórias crônicas, problemas de coluna cervical ou lombar e
no pós-operatório, adaptando os exercícios na medida do possível.
À medida que o paciente consegue um melhor fechamento glótico, os sons podem ser
alongados e a projeção vocal pode ser gradualmente estimulada com muita cautela.
O paciente deve saber que...
OUTROS CASOS
Muito obrigado pela atenção!
15/01/04
nuriarebullaran@gmail.com
Nós nos concentramos na paralisia:
Origem neurogênica: envolvimento recorrente, ramo do nervo vago (X par craniano).
Extensão: Unilateral em abdução
Otimizar a dinâmica respiratória,
Hiperventilação fonatória e fadiga vocal
Evitar a geração de mecanismos de compensação hiperfuncionais
Fase de Intenção Compensatória
Durante a reabilitação...
Arias, C. (1994).Paralisia laríngea: Diagnóstico e tratamento foniátrico da paralisia corda tendínea
unilateral em abdução. Barcelona: Masson.
Bustos, I. (coord.). (2013). Intervenção logoédica nos distúrbios da voz. Barcelona: Paidotribo.
Cornut, G., & Bouchayer, M. (2005). Atlas vidéo - stroboscopique: des principales pathologies
laryngées bénignes [DVD]. Lyon: Solal.
Gassull, C. (2008). Técnica postural. Técnica apresentada no Curso de Pós-Graduação em
Intervenção Fonoaudiológica em Distúrbios da Voz, URL – FPCEE, Barcelona.
Heuillet, G., Garzón, H., & Legré, A. (2003). Uma voz para todos. Volumes I e II. França: Solal.
Jackson, M.C. (2002). A voz patológica. Buenos aires: Médica Panamericana.
Le Huche, F., & Allali, A. (2004). A voz. Volume III. Barcelona: Masson.
Mattioli, F., Menichetti, M., Bergamini, G., Molteni, G., Alberici, M.P., Luppi, M.P., ... Presutti, L.
(2015). Resultados da Terapia Vocal Precoce versus Intermediária ou Tardia em Pacientes com
Paralisia Unilateral de Prega Vocal: nossa experiência em 171 Pacientes. Jornal da Voz, 29(4),
455–458.
McDonals, M., Obert, K., & Steinhauer, K. (2005). Figuras obrigatórias para controle de voz: nível
um. Pense na Voice International.
McFarland, D.H. (2008). Atlas de Anatomia em Ortofonia. Barcelona: Masson.
Morrison, M., & Ramage, L. (1996). Tratamento dos distúrbios da voz. Barcelona: Masson.
Naidich, S. (1981). Princípios da Foniatria: para alumons e profissionais do canto e da dicção.
Buenos Aires: Panamerciana.
Velasco, M., Arreoles, V., Clavé, P., & Puigrós, C. (2007). Abordagem clínica da disfagia
orofaríngea: diagnóstico e tratamento. Revista de Nutrição Clínica em Medicina, 1(3), 174–202.
Tipos de Paralisia do Cordão Secial
Unilateral: apenas uma hemilaringe comprometida.
Bilateral: ambas as pregas vocais afetadas, em abdução ou adução.
Associada: compromete a mobilidade de outros órgãos (faringe, palato mole,...) uni ou
bilateralmente.
Empurre uma parede com o braço do CV afeta (direita) dizendo "tic-tuc", "cric-cruc", "pic-puc", ...