Drenagem torácica e Toracocentese CC1

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Clíni�� ci�úr�i�� I | Isa���l� Afo���
Drenagem torácica e Toracocentese
Revisando Anatomia
▪O espaço pleural é constituído por 3
camadas de músculos:
- músculo intercostal interno, externo e
íntimo, que são inseridos no periósteo
das costelas, em suas bordas superior e
inferior.
▪ está situado entre as Pleuras parietal e
visceral em condições normais, é virtual.
▪Pleura parietal recobre a parede
torácica interna, o diafragma e o
mediastino,
▪a Pleura visceral encontra-se sobre
superfície pulmonar
▪A pressão > interior é negativa >
variações no ciclo respiratório normal>
principalmente durante a inspiração >
os alvéolos pulmonares abertos
na inspiração> diferença de pressão >
faz Passar ar pelas vias aéreas > entrar
para o interior dos pulmões
▪O feixe vasculonervoso encontra-se
localizado na ranhura da borda inferior
de cada costela, com a distribuição das
estruturas no sentido infero-superior é
nervo, artéria e veia
▪ os procedimentos de acesso por
Punção ou drenagem da cavidade
pleural devem ser realizados> acima da
borda superior de cada costela.
▪ a disposição das reflexões pleurais na
transição toracoabdominal, visto quc o
diafragma tem um formato em cúpula e
sua inserção no gradil costal está assim
distribuída:
>região anterior - 6" ElC,
>região lateral - 8 EIC
>região posterior -10" EIC.
▪Este conhecimento na prática evita
traumatismos, durante a drenagem ou
toracocentese, de órgãos
intra-abdominais
▪Nas doenças > comprometimento do
espaço pleural >as pressões serão
alteradas >colapso pulmonar >
diminuição da ventilação
▪a toracocentese e a drenagem pleural
>é restabelecer o espaço virtual e a
drenagem > restabelece >negatividade
>pleura >completa expansão pulmonar.
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Conceitos
▪Procedimento cirúrgico que visa
restaurar ou manter a negatividade do
espaço pleural, por meio da eliminação de
qualquer conteúdo anômalo.
▪O dreno é introduzido através da parede
torácica, promovendo a drenagem do
espaço pleural
▪Objetivo da manutenção ou
restabelecimento da pressão negativa do
espaço pleural. Com isso, é possível a
remoção de ar, líquidos e sólidos (fibrina)
do espaço pleural e mediastino.
▪Drenagem por gravitação > por sistema
fechado > por meio passivo
▪Uma tira radiopaca( azul) percorre o
comprimento do dreno e se interrompe no
orifício de drenagem mais proximal>
usada para confirmar o posicionamento
correto do dreno no espaço pleural na
radiografia de tórax
▪ A escolha do dreno de depende das
indicações :
1. Em pacientes com pneumotórax
volumoso e clinicamente
instáveis> 16 a 22 french>mas se
tiver doença de base/ indicações de
ventilação mecânica/ esperado
grandes escapes de ar >tubos
maiores, de tamanho 22 a 28
French, são recomendados
2. No caso de pneumotórax
volumoso em paciente
clinicamente estável e ventilando
espontaneamente > drenos com
diâmetro interno de 16 a 22 French
podem ser usados.
3. O uso de drenos menores, de 10 a
14 French, ou drenos "
pigtail">para a drenagem de
pneumotórax em pacientes
clinicamente estáveis e derrames
pleurais associados a neoplasia.
Por técnica percutânea com auxílio
de fio guia
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4. Para drenar fluido viscoso, como
hemotórax ou empiema para
drenar um pneumotórax em
paciente submetido a ventilação
mecânica> Tubos com diâmetro
maior, de tamanho 28 a 32 French,
são mais comumente utilizados
Indicações
1. Emergencial
▪DERRAME PLEURAL
▪PNEUMOTÓRAX
▪HEMOTORAX
▪Hemopneumotórax
▪ Lesão esofagiana com extravasamento
de
conteúdo gástrico para espaço pleural
2. não-emergenciais
-▪Derrame pleural secundário a doença
maligna
▪ Derrame pleural recorrente
▪ Empiema ou derrame parapneumônico
(exsudato pleural inflamatório)
▪ Quilotórax
Contraindicado
▪Não existe contraindicação absoluta
 Contraindicações relativas:
coagulopatias, pacientes em uso de
anticoagulantes.
Técnica
1. Preparo do material
-Antisséptico, gazes e pinça para
antissepsia
-Campo estéril
-Porta-agulhas e fio de sutura grosso não
absorvível (nylon 1.0, por exemplo)
-Anestésico local (por exemplo, Lidocaína
1-2%), seringa e agulhas para aplicação
da anestesia
-02 pinças hemostáticas longas (por
exemplo, Kelly, Rochester, Schmidt…)
-Tesoura , lâmina de bisturi 22/23/24
-Sistema coletor em selo d’água
-Dreno torácico de tamanho adequado
(geralmente, 28-32 Fr para adultos)
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●Verificar o sistema de drenagem -
dreno + conexão + tubo que une o dreno
ao frasco e do frasco de drenagem;
●Observar se conexão disponível e
compatível com o tamanho do dreno e do
tubo;
●Analisar se o sistema de drenagem estå
totalmente hermético;
●Observar se o orifício do suspiro do
frasco de drenagem está pérvio;
2. Paciente em decúbito dorsal,
com braço ipsilateral, estendido
acima e flexionado no cotovelo;
-Posicionamento: 45°, MMSS atrás
da cabeça
3. Antissepsia e campos estéreis
-clorexidina alcoólica
-Macrodegermação + antissepsia de todo
o hemitórax, incluindo a região lateral e
axila.
-Realizar a antissepsia em toda a parede
lateral do tórax, incluindo o mamilo, e
colocar os campos estéreis.
4. Identificar o local de inserção
do dreno : quinto espaço
intercostal, entre as linhas
axilar anterior e média;
▪ Limites de segurança: “Triângulo de
Safety” delimitado pela borda anterior do
latíssimo do dorso, borda inferior do
peitoral maior e o centro (apex) da
axila.
- O sítio de punção deve se localizar no
5°/6° EI, entre a linha axilar média e
anterior.
-O objetivo desta localização é evitar
lesões diafragmáticas, dos órgãos
abdominais e do tecido mamário em
mulheres.
5. Anestesia local, incluindo
periósteo da costela: bordo
superior da costela inferior
-Por bloqueio local com lidocaína a 2%
-Anestesiar primeiro a pele e depois
profundamente
-Anestesia dos 3 “Ps”: pele, periósteo e
pleura.
-Com uma seringa de 10-20 ml, faça um
botão superficial para anestesia da pele +
profundo.
- Anestesie generosamente os tecidos
subcutâneos e prossiga com a agulha até
sentir “bater a costela”.
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6. Medir o dreno
▪várias formas de medí-lo, mas o ATLS
preconiza a colocação da extremidade
fenestrada sobre a clavícula, fazendo uma
pequena curva sobre o tórax em direção
ao local da incisão> colocar uma pinça
hemostática na medida> para marcar.
▪Medir o tudo desde o local da inserção
ate o ápice pulmonar e colocar uma pinça
para marcar
• Lembrar que o último furo do dreno
esteja 3 cm dentro do espaço pleural
7. Toracocentese de localização
▪antes de realizar-se a incisão
deve-se proceder a punção do local
onde o dreno sera inserido, isso é
chamado de toracocentese de
localização.
▪ pneumotórax> a punção seria
positiva para ar
▪ hemotórax > sangue
▪se a toracocentese de localização for
negativa >reavalie a indicação da
drenagem ou a posição do paciente
8. Incisão
-com bisturi 2 a 3cm , paralela às costelas
no local pré determinado;
-O tamanho da incisão deve ser
compatível com a polpa digital do
cirurgião, pois na drenagem é necessária
a introdução do dedo indicador para
dilatação do orifício e para facilitar
posicionamento do dreno.
- O sentido da incisão deve ser sempre
transverso para seguir as linhas de força
da pele.
9. Divulsão dos tecidos moles até
chegar a pleura parietal
▪Após a abertura da pele e subcutâneo
deve-se proceder a dissecção com pinça
Kelly da aponeurose, músculos e espaço
intercostal, sendo que a pinça deve
sempre passar na borda superior da
costela, evitando-se, assim, a lesão do
feixe vasculonervoso.
▪A dissecção deve ser feita na borda
superior da costela inferior.
▪ A dissecçãoromba com a pinça
hemostática, direcionando para a margem
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superior da costela (fugindo do feixe
vásculo-nervoso, que passa na margem
inferior), até atingirmos a pleura parietal.
Perfuramos a pleura parietal com nossa
pinça e sentimos uma perda de
resistência – muito
10. Perfurar a pleura parietal com
a ponta da pinça hemostática e
fazer a digitalização do orifício
▪Perfuração da pleura parietal na borda
superior da costela inferior
▪Após a perfuração com a pinça Kelly,
abrir bem a pinça para criar um espaço
onde se possa introduzir o dreno
▪Introduza seu dedo indicador, para
verificar a presença de aderências
11. Avançar a colocação do dreno,
direcionando-o posterior e ao
ápice pulmonar
▪Introduza o dreno no orifício com a Kelly
▪ Após ultrapassar a pleura, retirar a Kelly
e introduzir o restante no sentido posterior
e superior até o local marcado
previamente.
▪ Conectar o dreno no tubo coletor
▪colocação do dreno com auxílio de
pinça hemostática, direcionando-o
posterior e superiormente, até
atingirmos a marca que fizemos lá
atrás com a medida com a pinça
hemostática, e conectar no selo
d’água.
▪Para confirmar a localização do
dreno, podemos observar a
condensação no interior do dreno, ver
o fluxo de saída de ar ou secreção,
pedir para o paciente tossir pra ver se
forma bolha no selo d’água, entre
outros.
▪Se o dreno for para drenar um
pneumotórax>direcione-o
apicalmente> para o topo do pulmão
▪Se for para drenar fluido>direcione-o
caudaumente> em direção à base do
pulmão.
12. Fixação do dreno à parede
torácica
▪Fixar o dreno em bailarina
▪ Fazer um ponto em U ao redor do dreno
▪O dreno deve ser fixado à pele por meio
de um ponto com fio nylon 0, com o ponto
tipo Donate, para que, na retirada do
dreno, ele seja utilizado para o
fechamento da pele.
▪deve ser trançado no dreno torácico, em
semelhança com sapatilha de bailarina e
amarrado nas extremidades dos fios> o
dreno não se mobilize > a colocação de
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um ponto de seda 2-0> na região próxima
da pele> fixando o nylon no tubo torácico
13. Conectar o dreno a um conector
em “selo dágua”
-Conferir se está oscilando
-Abra o tubo coletor e coloque +_ 500 ml
de AD ou SF.
• Regra: capacidade do frasco/4
• Ex: frasco de 1000 ml= 250ml de SF
14. Curativo estéril
15. Raio x tórax para confirmar
posicionamento
Enfisemapulmonar
Retirada do dreno
▪Drenagem < 200 ml nas últimas 24h
▪Aspecto claro/seroso do líquido
▪Re-expansão pulmonar em RX de tórax
▪Melhora clínica do paciente
Complicações
▪Hemorragia e hemotórax (lesão de
artérias intercostais)
▪Lesão de estruturas torácicas (pulmão,
coração, diafragma, aorta, veia cava)
▪Neuralgia por lesão dos nervos
intercostais
▪Enfisema subcutâneo
▪Edema pulmonar de reexpansão
(drenagens súbitas de volumes maiores
que 1.000ml)
▪Complicações infecciosas (infecção do
sítio de inserção do tubo empiema e
pneumonia).
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Punção torácica
• 2º EIC, linha hemiclavicular.
• Jelco 14
Toracocentese:
Conceitos
▪ é uma técnica cirúrgica que dá acesso à cavidade pleural por punção a partir da
parede torácica, por onde é possível obter amostras do líquido pleural.
▪ utilizado para drenagem de derrames pleurais.
▪derrame pleural >Dispneia, tosse e dor torácica são os sintomas mais comum, mas
também> apresentar astenia, sudorese noturna ou até mesmo febre. Ao exame
físico>expansibilidade ipsilateral diminuída no lado acometido ou frêmito
toracovocal diminuído ou abolido. Exames >radiografia de tórax,
ultrassonografia ou tomografia computadorizada.
▪utilizado para o diagnóstico de um derrame pleural de etiologia indeterminada,
como pode ser para o tratamento de um pneumotórax de pequeno volume ou de
toracocentese, via de regra, precede a um derrame de pequeno volume.
▪Rx tórax deve ser realizado antes e após o procedimento
• Pode ser realizada a beira do leito
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▪Pleurograma : o líquido obtido é enviado para análise laboratorial
Indicações
✓ Diagnóstica ( 1°parte) ou terapêutica (2° parte)
✓ Drenagem de grandes volumes de derrame => toracocentese de alívio
✓ Hidrotórax hepático> Até 1500ml no máximo em uma drenagem
Técnica
1. Preparar os materiais utilizados
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2. Higienização e paramentação
▪ higienizar as mãos e antebraços, preferencialmente com esponja/escova de
gluconato de clorexidina (princípio ativo) solução degermante a 2%, seguido por
secagem com compressa estéril; ou, na ausência desses materiais, higienizar as
mãos com água e sabão neutro, seguido por secagem rigorosa com folha de papel
e uso de álcool gel;
• calçar luvas estéreis utilizando técnica cirúrgica;
3. Posição do paciente/ Delimitar local da punção
-paciente deve estar sentado com as mãos apoiadas nos joelhos ou em um suporte
para soro que ficará posicionado à sua frente.
-Nos pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva, sob ventilação
mecânica, a posição do paciente deve ser semi sentada no ângulo de 45°e o local
da punção da linha axilar média
▪durante a toracocentese pedir ao paciente que mantenha uma expiração forçada
todas as vezes em que formos manipular extremidade distal do cateter para evitar a
entrada de ar no espaço pleural.
-local de maior declive da cavidade torácica a região correspondente a parede
torácica posterior, onde o diafragma se insere entre o 10° e 12° arco costal.
- utilizar a linha escapular, abaixo cerca de 4 cm da ponta da escápula.
-o cateter a ser inserido > para esvaziar o conteúdo líquido da cavidade torácica
-Determinar o nível do derrame por percussão (macicez)
4. Realiza-se a antissepsia do hemitórax ser puncionado
-Povidine
-clorexidina
-aplicar o antisséptico em uma área ampla, utilizando uma pinça com
gaze(montada) estéril embebida em solução de clorexidina alcoólica a 0,5%; a
antissepsia é feita em sentido centrífugo (do centro para a borda) em relação à área
de punção;
5. Anestesia
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•A infiltração da Pele com xylocaina a 2% > epiderme assumir aspecto de casca de
laranja
•posicionar o campo fenestrado estéril para delimitar a área a ser puncionada;
• aspirar o anestésico local com agulha 40 x 1,2 conectada à seringa de 5 mL;
• trocar a agulha 40 x 1,2 (18G) pela agulha 13 x 0,45 (26G);
• fazer o botão anestésico;
• trocar a agulha 13 x 0,45 (26G) pela agulha 30 x 0,7 (22G);
• anestesiar com todos os planos: pele, tecido subcutâneo, periósteo e pleura
parietal. Efetua-se a anestesia por planos com injeção de lidocaína em pequenas
quantidades até se atingir o espaço pleural, com o cuidado de sempre aspirar a
seringa antes da próxima injeção do anestésico, evitando deste modo a
possibilidade de injeção endovenosa
6. PUNÇÃO
▪O sítio de punção deve ser na linha escapular, um espaço intercostal abaixo
do nível do derrame (geralmente no 7°EIC).
▪Puncionar com agulha um espaço intercostal abaixo do nível do derrame, na
porção superior da costela inferior e ao puncionar o líquido, retirar a agulha e manter
o cateter, que poderá ser aspirado ou conectado ao tubo de drenagem.
▪aprofunda-se a agulha até os tecidos mais profundos até alcançar a musculatura
intercostal.
▪a agulha esteja posicionada na borda superior da costela> evitar a lesão dos
elementos do paquete vasculonervoso do espaço intercostal.
▪introduz-se lentamente um cateter abocath 14 ou 16acoplado a uma seringa de 20
ml, sentindo a resistência dos tecidos até a diminuição dela, sensação indicativa do
alcance ao espaço pleural.
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▪retira-se a Parte metálica do cateter abocath e deixa-se somente o cateter plastico
para evitar a perfuração do parênquima pulmonar.
▪Realiza-se a retirada de 20 ml de líquido pleural para a análise bioquímica e
celular,
▪Observar se essa parte do derrame pleural> obtida logo no início do
procedimento> é ideal para essa análise> pois se encontra sem a contaminação de
sangue ou bactérias,
▪ acopla-se o abocath a uma torneira de très vias, uma das extremidades distais
fique com uma seringa e a outra acoplada a um equipo de soro, este a um
recipiente colocado num nivel abaixo do paciente> o líquido drene por este equipo
espontaneamente.
• Evitar a remoção superior a 1500 ml de líquido, pois pode ocorrer edema
pulmonar de reexpansão;
▪Se o paciente começar a tossir > parar a toracocentese > expansão pulmonar
7. Após o término do procedimento, remover o cateter e fazer curativo
oclusivo.
▪quando o procedimento for concluído, remova o cateter enquanto o paciente segura
a respiração ao final da expiração.
▪ Deve-se cobrir o local da punção com um curativo oclusivo e remover qualquer
solução antisséptica remanescente da pele.
8. Monitorar oximetria de pulso e suplementar O2, se necessário
-obtenha após uma radiografia de tórax ou USG para afastar a possibilidade de um
pneumotórax e de líquido residual
Contraindicações
▪Coagulopatias
▪Ventilação mecânica com pressão ventilatória final positiva (PEEP) elevada
▪ Pequenos derrames
▪infecções de pele na área de punção (p. ex., herpes zoster, tumoração cutânea);
▪ queimadura por radioterapia (a punção deve ser evitada pelo risco de infecção
secundária e sangramento cutâneo).
Complicações
•Dor torácica
• Tosse
• Pneumotórax
• Hemotórax
• Sangramento local
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