4 - Drenagem De Tórax

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- ÍNDICE -
DRENAGEM DE TÓRAX
INDICAÇÕES
INDICAÇÕES DE URGÊNCIA
INDICAÇÕES ELETIVAS
CONTRAINDICAÇÕES
RISCOS
MATERIAL
E QUAL É O DIÂMETRO DO
DRENO DE TÓRAX?
TÉCNICA
COMPLICAÇÕES
REMOÇÃO DO DRENO
TORÁCICO
DRENAGEM DE TÓRAX
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INDICAÇÕES
A drenagem pleural pode ser um procedimento eletivo ou de urgência.
INDICAÇÕES DE URGÊNCIA
● Pneumotórax.
● Hemotórax.
● Rotura esofagiana com derrame de conteúdo gástrico no espaço pleural.
Todo pneumotórax deve ser drenado?
Não! Fique atento às situações em que devemos abordar um pneumotórax:
● Em qualquer paciente em ventilação mecânica;
● Pneumotórax grande, > 1/3 do volume pulmonar;
● Pacientes clinicamente instáveis independentemente do tamanho do pneumotórax;
● Pneumotórax hipertensivo, após descompressão no 5º espaço intercostal com
agulha*;
● Recorrência ou persistência;
● Pneumotórax traumático;
● Qualquer paciente antes de transporte aéreo.
INDICAÇÕES ELETIVAS
● Derrame pleural exsudativo (exceto em derrame parapneumômico simples).
● Derrames pleurais de origem maligna (inclusive para o procedimento de pleurodese).
● Derrame recorrente.
● Derrame parapneumônico complicado.
● Empiema.
● Quilotórax.
● Drenagem profilática após alguns tipos de cirurgia torácica.
Critérios para drenagem do líquido pleural?
● pH < 7,2.
● Glicose < 40 mg/dl.
● LDH > 1.000 UI/L.
● Presença de bactérias ou aspecto purulento
CONTRAINDICAÇÕES
Não existe contraindicação absoluta para a drenagem pleural. No entanto, fatores como
aderências intrapleurais, coleção pleural loculada, coagulopatias, infecção
cutânea sobrejacente e doença maligna da parede torácica sobrejacente são
consideradas contraindicações relativas e devem ser, quando possível, corrigidas antes
do procedimento. Nestes casos, a drenagem exige mais cautela e o risco de complicação
é maior. Nos casos de aderências intrapleurais e coleção loculada, a drenagem pleural
deve, idealmente, ser realizada sob orientação por tomografia computadorizada ou
ultrassonografia.
RISCOS
São considerados riscos potenciais do procedimento:
● Sangramento;
● Infecção (cutânea e subcutânea);
● Empiema;
● Lesões de estruturas adjacentes: neurovascular, parênquima pulmonar,
diafragmática, cardíaca, esplênica e hepática;
● Vazamento de ar persistente;
● Necessidade de toracotomia emergencial.
MATERIAL
Na grande maioria dos hospitais já existe uma bandeja de drenagem pleural preparada
para eventuais emergências. No entanto, é necessário que você saiba com propriedade
o material a ser utilizado, uma vez que é comum nas estações práticas de cirurgia
solicitar que o aluno monte a bandeja.
Inicialmente, vamos lembrar que a drenagem pleural é um procedimento estéril e, por
isso, sempre devemos garantir a correta assepsia e antissepsia. O uso de gorro, máscara
cirúrgica, capote e luvas estéreis é mandatório. Deve-se atentar para a correta da
lavagem de mãos e a degermação do sítio a ser incisado.
Na bandeja deverão estar presentes: campo estéril, gaze, degermante (iodopovidona ou
clorexidina), anestésico local (ex.: lidocaína 2%), duas agulhas simples, uma de 25 gauge
e outra de 18-22 gauge, uma seringa de 10-20 ml, cabo de bisturi e lâmina (ex.: lâmina
11), 2 pinças hemostáticas longas (ex.: Kelly), dreno de tórax, um porta-agulhas, fio de
sutura 1.0 ou 0 não absorvível (Nylon® ou Prolene®), tesoura e um sistema coletor em
selo d’água.
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E QUAL É O DIÂMETRO DO DRENO DE TÓRAX?
TÉCNICA
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Coletor em selo d’água e dreno de tórax.
A drenagem pleural deve ser realizada no centro cirúrgico, no leito da UTI ou em uma
sala de procedimentos apropriada, exceto em situações de emergência em que o
procedimento poderá ser realizado na sala de trauma ou onde o paciente estiver
internado. O paciente pode permanecer em decúbito dorsal ou lateral, dependendo da
preferência do cirurgião. O braço ipsilateral ao procedimento deve ser colocado sob a
cabeça, para expor de forma adequada a parede torácica anterolateral. Antes do
procedimento, você deve marcar o sítio em que será realizada a incisão. A drenagem
pleural é feita sem intercorrências quando os limites do triângulo da segurança (o
popular triângulo de Safety) são respeitados. Ele consiste na região delimitada pela
borda anterior do latíssimo do dorso, borda inferior do peitoral maior e o centro (apex)
da axila. O sítio de punção deve se localizar no 5º ou 6º espaço intercostal, entre linha
axilar média e anterior. O objetivo desta localização é evitar lesões diafragmáticas, dos
órgãos abdominais e do tecido mamário em mulheres.
Após marcar o sítio da drenagem, proceda a escovação do local e em seguida a
degermação das mãos. Depois de devidamente paramentado com o capote e luvas
estéreis, fazer a antissepsia do local e colocar os campos cirúrgicos. Você deve informar
ao paciente todas as etapas do procedimento, buscando sempre a cooperação.
O procedimento é iniciado com a anestesia do local. Existem três pontos principais que
causam dor no trajeto do dreno: a pele, o periósteo da costela e a pleura parietal. É o
que chamamos anestesia dos 3 "Ps" (pele, periósteo e pleura). Com uma seringa de 10-20
ml, uma agulha de 25 gauge e anestésico local, faça um botão superficial para anestesia
da pele. Em seguida, troque a agulha para uma com calibre maior (18-22 gauge),
anestesie generosamente os tecidos subcutâneos e prossiga com a agulha até sentir
"bater" a costela. Utilize 50% da solução anestésica no periósteo, mais especificamente,
Figura 1 - Triângulo da Segurança
na morda superior da costela. Mantenha sempre em mente que a aspiração da seringa
deve ser realizada antes da infusão do anestésico local para evitar a infusão
intravascular inadvertida. O espaço pleural é atingido quando na aspiração com a
seringa for coletado ar (pneumotórax) ou líquido (derrames). Neste momento, recue um
pouco a agulha e intensifique a infusão de anestésico para atingir de forma adequada a
pleura parietal.
Obs.: uma sugestão para a diluição do anestésico é utilizar 10 ml de lidocaína 2% e 30
ml de água para injeção para obtermos uma solução de 40 ml de lidocaína 0,5%. Para
diminuir o sangramento, a combinação de lidocaína com vasoconstritor pode ser
utilizada. 
Com o local da drenagem anestesiado, chegou momento da confecção do espaço para
passagem do tubo. A incisão da pele é feita com um bisturi a 1,5 cm abaixo do espaço
intercostal selecionado para a passagem do dreno. Com uma pinça Kelly, inicie uma
dissecção romba em direção transversa, progredindo através do subcutâneo. Ao atingir
a costela, direcione a dissecção para sua margem superior e continue o processo
através do músculo intercostal até atingir a pleura parietal Para certificar-se
de que o pertuito é calibroso e suficiente para passagem do tubo, você pode realizar
parte da dissecção romba com seu próprio dedo indicador 
(FIGURA 2). 
(FIGURA 3).
Figura 2
A pleura parietal deve ser vencida gentilmente através de uma penetração controlada
com a pinça Kelly, em um sentido paralelo às costelas. A sensação é de uma queda
súbita na resistência acompanhada de um "plop" sui generis! Ao atingir o espaço pleural
a pinça deve ser aberta permitindo a saída de ar ou líquido. Após, use o próprio
indicador para testar a perviedade do canal e alargar o orifício na pleura, além de
verificar a presença de aderências antes da colocação do dreno e se necessário, removê-
las. Não se esqueça de um conceito fundamental: devemos sempre buscar a borda
superior da costela para evitar a lesão do feixe vasculonervoso que corre abaixo dela
Com o pertuito confeccionado, finalmente chegou o momento de inserir o tubo torácico.
Atenção para o seguinte: o tubo deverá ter as suas duas extremidades ocluídas por
pinças Kelly! Observe como a pinça que orienta a colocação do tubo deve ser
empregada 
Figura 3
(FIGURA 2).
(FIGURA 4):
O tubo será orientado para dentro da incisão com cautela. Uma vez no lugar deve-se
desclampleara 1ª Kelly e auxiliar a progressão do tubo com a mão, orientando-o com o
indicador até a passagem do último orifício de drenagem, o qual deve estar a uma
distância segura do ponto de fixação na pele (muita atenção aqui! Todas as fenestras do
dreno tubular deverão estar dentro do espaço pleural, garantindo assim, a criação de
um sistema fechado). Olhe e marque com fio até onde o tubo será inserido.
Para onde eu miro o tubo?
Depende do que você está drenando. No caso dos derrames pleurais, o tubo deve ser
orientado para baixo, em direção à base pulmonar. Já na drenagem de pneumotórax o
tubo será voltado para cima, em direção ao ápice. Como a tendência do tubo a ser
inserido é ir para baixo, uma manobra simples a ser realizada para mirar o ápice é a
rotação de 180º com a Kelly durante a inserção. Em situações clínicas associadas ao
trauma, o ATLS preconiza que o dreno seja orientado para cima (em direção ao ápice
pulmonar) e para trás (posteriormente ao pulmão), independente do conteúdo a ser
drenado. Observe a 
Figura 4
FIGURA 5.
Após a inserção do dreno, precisamos testar o sistema para verificar possíveis falhas,
como uma dobra no dreno. Conecte a extremidade distal do tubo no selo d'água
(verifique antes se o selo contém mesmo água, qual o volume de água tem no recipiente
e se ele realmente funciona!) e somente após solte a 2ª Kelly que ocluía a parte distal do
tubo! A partir desse momento, você observará nitidamente a drenagem do derrame
para o selo, e, no caso de pneumotórax, a formação de bolhas de ar. Se isso aconteceu,
quer dizer que o sistema está funcionando.
Agora que o dreno já foi posicionado e testado, você pode perceber que não há
estabilidade nenhuma no conjunto e ainda há vazamento de ar/líquido pelas bordas da
ferida que naturalmente é maior do que o tubo. O que fazer? Você deve executar a
fixação do tubo. Com o auxílio do porta-agulhas e o fio de sutura 1.0 ou 0 não absorvível
(Nylon® ou Prolene®), você deve aproximar as bordas da incisão com um ponto de
pele em "U" ou Donatti, além de fixar o tubo com nós do tipo bailarina, demonstrado no
vídeo abaixo.
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Figura 5
Feito isso, envolva o sítio de drenagem com algumas camadas de gaze e oclua com um
curativo compressivo.
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Pronto, acabou?
Não! Lembre-se de que, assim como o acesso venoso profundo, o dreno de tórax precisa
ter sua localização confirmada por uma radiografia AP de tórax. O que você precisa
reparar é que no tubo há um filamento radiopaco que se interrompe exatamente no
último buraco de drenagem. Caso ele esteja fora do espaço pleural, a drenagem pode
ser inefetiva devido ao vazamento de ar. Nessa situação, NÃO reintroduza o tubo
dentro do tórax! Ele deve ser retirado e um novo inserido com repetição da técnica
asséptica. Não devemos se esquecer do monitoramento do estado hemodinâmico do
paciente que permite verificar a presença de sinais de alterações cardiopulmonares.
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COMPLICAÇÕES
As complicações mais relacionadas à inserção do tubo torácico são:
● Hemorragia e hemotórax (gerada pela lesão de artérias intercostais);
● Lesão de estruturas torácicas (pulmão, coração, diafragma, aorta, veia cava etc.);
● Neuralgia por lesão dos nervos intercostais;
● Enfisema subcutâneo;
● Edema pulmonar de reexpansão (nas drenagens súbitas de volumes maiores que 1.000
ml);
● Complicações infecciosas (infecção do sítio de inserção do tubo, empiema e
pneumonia).
REMOÇÃO DO DRENO TORÁCICO
Não importa o motivo da drenagem pleural, ela sempre será um procedimento
temporário. A grande maioria dos pacientes evolui para melhora dos quadros de base,
mas alguns necessitam de novas intervenções para corrigir fatores precipitantes
(pleurodese, pleurostomia, correção cirúrgica de laceração brônquica etc.). Nos casos
que evoluem bem, quando devemos retirar o tubo?
Isto dependerá basicamente da indicação inicial da drenagem pleural.
No pneumotórax, o dreno poderá ser retirado quando houver a reexpansão do
parênquima pulmonar. E como confirmo essa reexpansão? O funcionamento do dreno,
nestes casos, é confirmado pelo borbulhamento da água no recipiente. Após a parada
deste borbulho devemos realizar uma radiografia do tórax, daí, se o pulmão estiver
completamente reexpandido, podemos retirar o tubo.
Já nos derrames pleurais devem ser observados os seguintes fatores antes da retirada
do dreno:
● Drenagem < 200 ml nas últimas 24h;
● Aspecto claro/seroso do líquido;
● Reexpansão pulmonar em radiografia de tórax;
● Melhora clínica do paciente.
A presença destes quatro fatores autoriza a retirada do dreno.
Como eu retiro o tubo?
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