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Modelo de entrega
Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados.
Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)
Organização Método
Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo 
desempenho na área de saúde e segurança
PLANEJAMENTO INADEQUADO
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o 
desempenho em segurança do trabalho?
Porquê 1:Porque a empresa não forneceu ferramentas e 
materiais adequados?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está 
ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
Resposta do Porquê 1:Porque alguns materiais estavam em 
manutenção .
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos 
custos dos acidentes do trabalho?
Porquê 2:Porque alguns materiais estavam em manutenção 
no dia que seriam utilizados?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de 
segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
Resposta do Porquê 2:Porque não foram feitas as 
manutenções preventivas.
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda 
não foi solicitada?
Porquê 3: Porque não foram feitas as manutenções 
preventivas?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua 
organização não tem dado a devida atenção para SST pela 
falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de 
trabalho.
Resposta do Porquê 3:Porque o setor de manutenção 
estava sobrecarregado.
Porquê 4: Porquê 4:Porque o setor de manutenção estava 
sobrecarregado?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porque o numero de funcionários 
não supre a demanda de serviços.
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5
Máquinas/Equipamentos Pessoa
FUNCIONARIO REALIZOU A ATIVIDADE MESMO NÃO 
TENDO CONDIÇÕES SEGURAS.
Porquê 1: Porquê 1:Porque o funcionário realizou a atividade mesmo 
sem ter condições seguras para isso?
Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1:Porque todos os colegas já faziam 
dessa forma.
Porquê 2: Porquê 2:Porque todos os colegas faziam assim?
Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2:Porque tinham que atender 
indicadores de desempenho de produção.
Porquê 3: Porquê 3: Porque precisavam atender a esses indicadores 
de desempenho?
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3:Porque estão sendo avaliados por 
desempenho de produção, não por indicadores de 
segurança.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5
Ambiente Material
USO DE EPI’s EM MÁS CONDIÇOES DE USO.
Porquê 1: Porquê 1:Porque o funcuonario estava usando um calçado 
em más condições?
Resposta do Porquê 1: Resposta do Porquê 1:Porque não foi orientado a fazer a 
troca em caso de desgaste ou defeito.
Porquê 2: Porquê 2:Porque o funcionário não foi orientado á fazer a 
troca do calçado desgastado?
Resposta do Porquê 2: Resposta do Porquê 2:Porque nunca foi orientado quanto 
ao uso de EPI’s.
Porquê 3: Porquê 3: Porque nunca foi orientado quanto ao uso de 
EPI’s?
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3:Porque falta ações educativas em 
relação ao uso de equipamentos e materiais para cada 
atividade.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5
Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:
O número de funcionários não supre a demanda da empresa.
Causa raiz 2:
Não avalia o desempenho dos funcionários por indicadores de segurança.
Causa raiz 3:
A empresa não estabelece ações educativas em relação ao uso correto e a troca de EPI’s.
Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.
Ação para correção da causa raiz 1:
Contratação de mais funcionários, para o setor de manutenção e treina-los para suas funções.
Ação para correção da causa raiz 2:
Estabelecer uma politica de SST e determinar programas de gestão específicos para os riscos.
Ação para correção da causa raiz 3:
Estabelecer, ações educativas quanto ao uso correto de EPI’s, utilizar mapas de risco e gráficos com as ações 
preventivas para cada risco existente, criação de uma ficha com especificações de EPI’s disponibilizados, datas de 
validade e manutenção dos mesmos conforme a NR06 para que os funcionários saibam o momento de realizar as trocas.