Resumo - Aloimunizaçao materna e Doença Hemolítica Perinatal

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Prof. Natalia Carvalho | Aloimunização Materna e Doença Hemolítica PerinatalOBSTETRICIA 2
PROF. NATÁLIA 
CARVALHO
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Olá, Estrategista!
Vamos estudar mais um tema que cai nas principais provas 
de Residência Médica do país? 
Neste resumo você vai encontrar o que temos de mais 
importante sobre aloimunização materna e doença hemolítica 
perinatal. Os principais tópicos abordados acerca desse tema nas 
provas de Residência Médica foram: profilaxia, diagnóstico e 
tratamento. 
Então, fique ligado em todas as nossas dicas ao longo 
deste resumo! 
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SUMÁRIO
1.0 RESUMO ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 4
2.0 DIAGNÓSTICO 9
3.0 TRATAMENTO NA GESTAÇÃO 13
4.0 PREVENÇÃO DA ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DHPN 16
5.0 LISTA DE QUESTÕES 18
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 19
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 20
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1.0 RESUMO ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DOENÇA 
HEMOLÍTICA PERINATAL
CAPÍTULO
A doença hemolítica perinatal (DHPN), também conhecida como eritroblastose fetal, caracteriza-se pela destruição das hemácias fetais 
por anticorpos eritrocitários maternos produzidos pela incompatibilidade sanguínea materno-fetal. 
A figura abaixo esquematiza essa definição de DHPN: 
Quando o feto apresenta hemácias com antígenos eritrocitários (sangue positivo), e a gestante não apresenta tais antígenos (sangue 
negativo), pode ocorrer a produção de anticorpos anti-eritrocitários maternos, caso haja a passagem de sangue fetal para a corrente 
sanguínea da gestante. A essa produção de anticorpos anti-eritrocitários maternos pela exposição aos antígenos eritrocitários não compatíveis 
chamamos de aloimunização materna.
O sangramento feto-materno é a principal causa de passagem de sangue não compatível para a corrente sanguínea materna, com 
consequente aloimunização materna. Isso ocorre, principalmente, no momento do parto, mas também pode acontecer durante a gestação, 
especialmente no terceiro trimestre, época em que encontramos taxa de sangramento feto-materno em 45% das gestações. 
Ademais, algumas complicações na gestação podem ocasionar hemorragia feto-materna, levando à produção de anticorpos anti-
eritrocitários maternos (aloimunização materna). Essas complicações estão listadas na tabela abaixo. 
Figura 1. Definição de DHPN.
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Complicações na gestação que levam à hemorragia feto-materna
Abortamento
Gestação ectópica
Mola hidatiforme
Procedimentos invasivos intrauterinos
Morte fetal
Trauma abdominal
Descolamento prematuro de placenta
Inserção baixa de placenta
Versão cefálica externa
Além disso, a gestante pode ter contato com sangue não compatível por meio de transfusão sanguínea, uso de drogas ou realização de 
transplantes, situações que também podem levar à aloimunização materna. 
Na aloimunização materna, primeiramente, há a produção de anticorpos IgM que não ultrapassam a barreira placentária, pelo fato 
de serem moléculas de alto peso molecular. Com o tempo, ocorre a produção de anticorpos IgG que conseguem atravessar essa barreira, 
uma vez que têm baixo peso molecular e, então, se aderem aos antígenos das hemácias fetais, desencadeando uma destruição eritrocitária 
importante (hemólise fetal) que leva à DHPN. 
Fique atento à figura abaixo, que sintetiza a fisiopatologia da aloimunização materna e da DHPN!
Figura 2. Fisiopatologia da aloimunização materna e DHPN.
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A quantidade de anticorpo IgG varia de acordo com a frequência de exposição, ou seja, quanto maior e mais frequente a exposição 
materna ao sangue fetal não compatível (sangue positivo), maior a produção de anticorpos IgG maternos. Por isso, a gravidade da DHPN 
intensifica-se nas gestações sucessivas, apesar de isso não ser uma regra. 
Atenção, Estrategista! Apesar de não ser uma regra, geralmente não observamos doença hemolítica 
perinatal na primeira gestação, visto que o sangramento materno-fetal ocorre, na maioria das vezes, no 
momento do parto. Na segunda gestação, a gestante já terá anticorpos antieritrocitários IgG que irão atravessar 
a barreira placentária e destruir as hemácias fetais caso o feto tenha hemácias com antígenos (sangue positivo), 
desencadeando a DHPN. 
Na DHPN, a destruição eritrocitária, também chamada de hemólise, ocorre, sobretudo, no baço fetal. Os produtos da hemólise são 
metabolizados no fígado, que fica sobrecarregado, ocasionando insuficiência hepática, além de hiperbilirrubinemia, que pode ser encontrada, 
inclusive, no líquido amniótico. A hemólise desencadeia também a ativação da eritropoiese fetal para compensar a anemia, com isso, há a 
liberação de grande quantidade de eritrócitos jovens na corrente sanguínea fetal, motivo pelo qual essa doença foi inicialmente chamada de 
eritroblastose fetal.
Com a evolução da doença, a hemólise intensa leva à anemia fetal grave, culminando em hipóxia e insuficiência cardíaca fetal, 
responsáveis pelo quadro de hepatoesplenomegalia, ascite, derrame pericárdico e pleural, alteração da circulação placentária e, por fim, 
óbito fetal.
Quando há acúmulo de líquido em duas ou mais cavidades, o feto apresenta hidropisia fetal. 
A figura a seguir sintetiza o acometimento fetal na DHPN. Preste bastante atenção!
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A DHPN pode ocorrer por incompatibilidade dos sistemas Rh, ABO e outros sistemas menores (Kell, Duffy, MNS, P). A incompatibilidade 
do sistema Rh leva à aloimunização materna principalmente pela presença do antígeno D e é a principal causa de DHPN, sendo responsável 
por 95% a 98% dos casos. 
A aloimunização RhD caracteriza-se pela produção de anticorpo anti-D (anticorpos anti-eritrocitários contra o antígeno D) em mulheres 
com sangue RhD negativo que tiveram contato com o antígeno D, presente nas hemácias de fetos com sangue RhD positivo. Se os anticorpos 
anti-D ultrapassarem a barreira placentária, ocorre destruição das hemácias do feto com sangue RhD positivo ocasionando a DHPN, conforme 
podemos observar no fluxograma abaixo. 
Aloimunização materna
Anticorpos anti-D
Gestantes RhD negativo
(Hemácias sem antígeno D)
Fetos RhD positivo
(Hemácias com antígeno D)
Ultrapassam a barreira placentária
Doença hemolítica perinatal
Destruição das hemácias do feto
RhD positivo
Figura 3. Acometimento fetal na DHPN.
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Outros antígenos do sistema eritrocitário também podem levar à aloimunização materna em decorrência da formação de outros 
anticorpos que não o anticorpo anti-D, sendo responsáveis por 2%-5% dos casos de DHPN. Alguns desses anticorpos podem causar doença 
hemolítica perinatal por ultrapassarem a barreira placentária (Kell, Duffy, MNS, RhC, RhE, ABO), ao passo que outros não causam doença 
hemolítica perinatal por não ultrapassarem a barreira placentária de maneira efetiva (Lewis, P1, I). 
Antígenos que causam DHPN Antígenos que NÃO causam DHPN
D Lewis
ABO P1
Kell I
Duffy
MNS
C
E
Fica a dica: decore apenas os antígenos que não causamDHPN!
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2.0 DIAGNÓSTICO
CAPÍTULO
Finalmente vamos aprender como fazer o diagnóstico da aloimunização materna e da DHPN, 
um dos tópicos mais cobrados sobre esse tema! Com tudo que você aprendeu até aqui, vai ficar bem 
mais fácil agora, você vai ver! Venha comigo!
Para o rastreamento de aloimunização materna, a tipagem 
sanguínea e a pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) ou coombs 
indireto devem ser solicitados para todas as gestantes no início 
do pré-natal. O exame de coombs indireto ou PAI identificam a 
presença de anticorpos anti-eritrocitários no plasma da gestante 
e sua titulação é utilizada para guiar a conduta na aloimunização 
materna. 
Gestantes Rh positivas não têm risco de aloimunização Rh e 
por isso não precisam de acompanhamento com coombs indireto. 
Por outro lado, gestante Rh negativo tem chances de sofrer 
aloimunização se tiver contato com antígenos eritrocitários não 
compatíveis, sendo assim, deve-se pesquisar a tipagem do pai do 
bebê. 
Se o pai do bebê também for Rh negativo, não há risco de 
DHPN, mesmo que a gestante tenha sido aloimunizada em gestação 
anterior ou por outras situações (transfusão sanguínea ou uso de 
drogas), pois o feto será obrigatoriamente Rh negativo. 
Caso o pai do bebê seja Rh positivo, a gestante Rh negativo 
deve ser acompanhada com pesquisa de PAI ou coombs indireto 
mensalmente a partir de 16 semanas até o termo. Quando não é 
possível investigar a tipagem sanguínea do pai do bebê, a gestante 
deve ser acompanhada igualmente com coombs indireto mensal a 
partir de 16 semanas. 
A genotipagem RhD do pai do bebê pode ser solicitada 
para ajudar na conduta de gestantes Rh negativo. Caso o pai seja 
homozigoto, todos os filhos serão Rh positivo e, se for heterozigoto, 
as chances de o filho ser Rh negativo ou Rh positivo são iguais, isto 
é, 50% de probabilidade. Nos casos em que o pai é heterozigoto, 
pode ser realizada pesquisa do Rh fetal por meio da análise do DNA 
fetal no sangue materno no primeiro trimestre de gestação, porém 
esse exame apresenta custo elevado e no Brasil é feito apenas em 
laboratórios particulares. 
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A presença de anticorpos anti-eritrocitários (PAI ou coombs indireto positivo) mostra que a gestante foi aloimunizada e o feto corre 
risco de desenvolver DHPN, portanto a gestante deve continuar o acompanhamento mensal do PAI ou coombs indireto com a titulação dos 
anticorpos quando positivo. Os títulos de anticorpos determinam se o feto tem maior risco de desenvolver a doença, mas não determinam 
sua gravidade. 
Atenção, Estrategista! Caso a gestante tenha sido aloimunizada por antígeno atípico, mas o anticorpo produzido pela gestante 
não ultrapasse a barreira placentária, ela não precisa ter a titulação dos anticorpos seriada, pois não há risco de doença hemolítica 
perinatal.
PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL
RH POSITIVO E
COOMBS INDIRETO NEGATIVO
RH NEGATIVO E
COOMBS INDIRETO NEGATIVO
RH NEGATIVO E
COOMBS INDIRETO POSITIVO
PRÉ- NATAL DE ROTINA PAI RHNEGATIVO
PRÉ-NATAL
DE ROTINA
PROFILAXIA COM IMUNOGLOBIULINA ANTID
FAZER SEGUIMENTO COM COOMBS
INDIRETO MENSAL
PAI RH POSITIVO OU
DESCONHECIDO
NÃO TEM RISCO DE
ALOIMUNIZAÇÃO RH
RISCO DE
ALOIMUNIZAÇÃO RH
NÃO HÁ RISCO DE 
ALOIMUNIZAÇÃO RH
TIPAGEM SANGUÍNEA 
DO PAI BIOLÓGICO DO FETO
GESTANTE COM 
ALOIMUNIZAÇÃO 
TIPAGEM SANGUÍNEA +
COOMBS INDIRETO OU PAI
SEGUIMENTO EM PRÉ-NATAL
DE ALTO RISCO
O fluxograma a seguir resume o acompanhamento de gestantes em relação à tipagem sanguínea no pré-natal:
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Uma vez que a gestante foi aloimunizada (coombs indireto positivo) e os títulos de anticorpos são ≥ 1:16, há maior risco de o feto 
desenvolver DHPN, dessa forma, ela deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco e realizar avaliação indireta da anemia fetal. Essa 
avaliação é feita por meio da ultrassonografia obstétrica com doppler e medida do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (PVS-
ACM) a cada 1 a 2 semanas.
A velocidade máxima da artéria cerebral média aumenta com a idade gestacional e tem correlação inversa com os níveis de hemoglobina 
e hematócrito, ou seja, quanto maior o 
PVS-ACM, menores os níveis de hemoglobina e hematócrito e maior a chance de anemia. Sendo assim, quando o PVS-ACM está acima 
de 1,5 múltiplos da mediana (MoM) ou acima de 1,5 desvios-padrão, considera-se que o feto apresenta anemia fetal grave e deve receber 
tratamento como veremos a seguir. 
O fluxograma a seguir resume a conduta para a gestante com aloimunização Rh. Fique atento! Isso é muito cobrado nas provas de 
Residência Médica!
Figura 4. Dopplervelocimetria fetal da artéria cerebral média. A seta mostra o pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (PVS-ACM). 
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A espectrofotometria do líquido amniótico coletado por amniocentese é um exame que foi bastante 
utilizado para avaliar indiretamente a concentração de bilirrubina no líquido amniótico e estimar a anemia fetal 
em gestantes com aloimunização e coombs indireto acima de 1:16. Porém, por tratar-se de um método invasivo 
e que necessita ser repetido diversas vezes para conseguir avaliar progressivamente a anemia fetal, esse exame 
não é mais utilizado de rotina, dando preferência à medida do PVS-ACM pela dopplervelocimetria.
A cardiotocografia pode ser utilizada para acompanhamento dos fetos com risco de anemia a fim de avaliar o bem-estar fetal durante 
o acompanhamento ultrassonográfico e para monitorização fetal após as transfusões intrauterinas. O padrão sinusoidal na cardiotocografia é 
característico de fetos com DHPN e anemia grave ou hidropsia, apesar de metade dos fetos com anemia fetal grave apresentarem cardiotocogra 
fia com padrão reativo.
GESTANTES COM ALOIMUNIZAÇÃO RH
COOMBS INDIRETO OU PAI MENSAL
POSITIVO < 1:16 POSITIVO ≥ 1:16
MANTER COOMBS
INDIRETO / PAI MENSAL
ULTRASSOM COM
DOPPLER DO PVS-ACM
PVC-ACM ≤ 1,5MoM PVC-ACM > 1,5MoM
MANTER AVALIAÇÃO
PVS-ACM
1-2 X / SEMANA
TRATAMENTO FETAL
Figura 5. Cardiotocografia com padrão sinusoidal.
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3.0 TRATAMENTO NA GESTAÇÃO
Esse também é um tópico muito cobrado nas provas de Residência Médica. Então, preste muita atenção!
O tratamento para fetos com anemia grave (PVS-ACM > 1,5 MoM) ou hidropisia por DHPN é feito por cordocentese. Por meio desse 
exame é possível coletar sangue fetal para avaliar a concentração de hemoglobina fetal e a necessidade de transfusão sanguínea fetal 
intraútero. 
Se a avaliação da hemoglobina confirmar anemia fetal, se deve fazer a transfusão fetal intra-útero de concentrado de hemácias tipo O 
Rh negativo de sangue irradiado. O ideal é fazer a transfusão fetal intravascular, caso não seja possível, pode ser feito intraperitoneal. 
É importante saber que os valores de hemoglobina e hematócrito variam conforme a idade gestacional, considerando anemia fetal 
quando esses valores estão dois desvios padrões abaixo do esperado para a idade gestacional. Geralmente, fetos com hidropisia fetal 
apresentam déficit de hemoglobina de pelo menos 7 g/dl abaixo da média para a idade gestacional. 
A sobrevida fetal aumenta consideravelmente após transfusão intrauterina, sendo em torno de 90% nos fetos não hidrópicos e 75% 
nos fetos hidrópicos. Sendo assim, a transfusão intrauterina é indicada entre 18 a 35 semanas. Após 35 semanas,os riscos da transfusão 
superam os riscos da prematuridade e a melhor conduta é a resolução da gestação. 
CAPÍTULO
Figura 6. Cordocentese para coleta de sangue e transfusão sanguínea intraútero.
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O fluxograma a seguir resume o tratamento fetal na DHPN, tópico cobrado nas provas de Residência Médica!
PVS-ACM > 1,5MoM OU HIDROPSIA FETAL
< 35 SEMANAS ≥ 35 SEMANAS
CORDOCENTESE E
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO
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4.0 PREVENÇÃO DA ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E 
DHPN
CAPÍTULO
Atenção, Estrategista! Este é o tópico mais cobrado dentro desse tema nas provas de Residência Médica! Então, preste muita 
atenção e aproveite os fluxogramas que preparei para você memorizar tudo isso! 
A prevenção de aloimunização materna pelo antígeno D 
modificou a história natural da DHPN, visto que a profilaxia com 
imunoglobulina anti-D diminuiu para menos de 1% o risco de 
aloimunização Rh. 
Portanto, para a prevenção da aloimunização materna 
pelo antígeno D, todas as gestantes Rh negativas devem ser 
acompanhadas desde o início do pré-natal com o coombs indireto, 
exame que determina a presença de anticorpos anti-D no sangue 
materno. Todas as gestantes Rh negativas com coombs indireto 
negativo devem receber profilaxia para aloimunização materna 
com imunoglobulina anti-D se forem expostas ou tiverem risco 
alto de exposição a sangramento feto-materno. 
A dose recomendada de imunoglobulina anti-D é de 300 mcg 
intramuscular. Quando se deseja utilizar dose extra ou na suspeita 
de hemorragia feto-materna abundante, deve-se fazer o teste de 
Kleihauer, método padrão para a detecção de hemorragia feto-
materna, que permite diferenciar as hemácias fetais (HbF) das 
maternas, por meio da resistência à eluição ácida que as hemácias 
fetais apresentam.
Sendo assim , todas as gestantes RhD negativo com coombs 
indireto negativo devem receber imunoglobulina anti-RhD nas 
seguintes situações: 
Após o nascimento, o recém-nascido de mãe Rh negativo 
deve fazer tipagem sanguínea e coombs direto. No momento em 
que o recém-nascido apresenta tipagem sanguínea Rh positivo 
e teste de coombs direto negativo, a puérpera deve receber 
imunoprofilaxia em até 72 horas. 
O teste de coombs direto no recém-nascido, quando 
positivo, identifica a presença de anticorpos anti-eritrocitários 
aderidos às hemácias fetais que contêm os antígenos, confirmando 
que esse recém-nascido recebeu anticorpos anti-eritrocitários 
maternos. Nesses casos, não há indicação de profilaxia materna 
com imunoglobulina anti-D, pois a puérpera já foi aloimunizada 
e o recém-nascido deve receber acompanhamento para doença 
hemolítica perinatal. 
Como dito anteriormente, as complicações que podem 
Com 28 semanas de gestação;
Até 72h pós-parto, se o recém-nascido for Rh positivo;
Após complicações na gravidez que possam levar ao sangramento maternofetal.
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ocasionar sangramento materno-fetal são: abortamento, gestação 
ectópica, mola hidatiforme, procedimentos invasivos intraútero, 
morte fetal, trauma abdominal, descolamento prematuro de 
placenta, inserção baixa de placenta, versão cefálica externa e 
morte fetal. 
Se a tipagem sanguínea do pai biológico do feto for RhD 
negativo, a imunoglobulina anti-D não é necessária. Vale lembrar 
também que, se o coombs indireto estiver positivo por causa 
de um anticorpo que não o anti-D, a gestante deve receber a 
imunoglobulina anti-D, conforme as indicações habituais, pois ela 
não foi aloimunizada contra o antígeno D. 
Por outro lado, uma vez que a gestante Rh negativo 
foi aloimunizada pelo antígeno D, ou seja, apresenta coombs 
indireto positivo às custas de anticorpo anti-D, a imunoglobulina 
anti-D não é mais efetiva para evitar ou reduzir a severidade da 
doença hemolítica perinatal, por isso não deve ser administrada 
e a gestante é encaminhada para seguimento fetal da doença 
hemolítica perinatal. 
 Atenção!
Geralmente, os títulos de anticorpos ficam positivos por 12 semanas após administração da imunoglobulina anti-D. Diante 
disso, gestantes que receberam imunoglobulina com 28 semanas de gestação podem manter o coombs indireto positivo em títulos 
baixos até o parto, sendo considerado coombs indireto falso-positivo e a profilaxia pós-parto deve ser mantida.
Caso a gestante apresente parto ou sangramento materno-fetal com menos de 30 dias da administração da imunoglobulina, 
não há necessidade de repetir a profilaxia.
O fluxograma abaixo resume a profilaxia para aloimunização materna, tópico muito cobrado nas provas de Residência Médica!
Profilaxia com 
imunoglobina 
antiD
Outros anticorpos Anticorpo antiD
Coombs indireto negativo Coombs indireto positivo
GESTANTE RH NEGATIVO
Fazer imunoglobulina
antiD
Com 28 semanas
Até 72h do parto de
RN Rh positivo
Após complicações que
levam a sangramento
maternofetal
Não fazer imunoglobulina
antiD
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6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO
1. Zugaib obstetrícia 4 ed. Manole 2020. 
2. Moron AF, Camano L, Kulan LJ. Obstetrícia. 1 ed. Manole 2011. 
3. Secretaria do Estado da Saúde do Paraná: Caderno de atenção ao pré-natal de alto risco. (Faltou o ano da publicação.)
4. Universidade Federal do Rio de Janeiro: Rotinas assistenciais da maternidade-escola. (Faltou o ano da publicação.) 
5. Hospitais Universitários Federais, Universidade Federal do Ceará: Protocolo clínico. (Faltou o ano da publicação.)
6. Nicolaides KH, Rodeck CH. Maternal serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesus isoimmunisation. BMJ 1992; 304:1155.
7. Picklesimer AH, Oepkes D, Moise KJ Jr, et al. Determinants of the middle cerebral artery peak systolic velocity in the human fetus. Am J 
Obstet Gynecol 2007; 197:526.e1. 
8. Pretlove SJ, Fox CE, Khan KS, Kilby MD. Noninvasive methods of detecting fetal anaemia: a systematic review and meta-analysis. BJOG 
2009; 116:1558.
9. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell 
alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000; 342:9. 
10. Martinez-Portilla RJ, Lopez-Felix J, Hawkins-Villareal A, et al. Performance of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity for prediction 
of anemia in untransfused and transfused fetuses: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 54:722.
11. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org, Mari G, Norton ME, et al. Society for Maternal-Fetal 
Medicine (SMFM) Clinical Guideline #8: the fetus at risk for anemia--diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 2015;212:697.
12. Moise KJ Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 112:164.
13. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med 
2006; 355:156.
14. Papantoniou N, Sifakis S, Antsaklis A. Therapeutic management of fetal anemia: review of standard practice and alternative treatment 
options. J Perinat Med 2013; 41:71.
15. Bowman JM, Pollock JM, Penston LE. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery. Vox Sang 1986; 
51:117.
16. Zipursky A, Israels LG. The pathogenesis and prevention of Rh immunization. Can Med Assoc J 1967; 97:1245.
17. ACOG Practice Bulletin No. 192: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet Gynecol 2018; 131:e82.
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7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
CAPÍTULO
Finalmente chegamos ao fim de mais um tema de obstetrícia, você conseguiu! 
E para que você nunca mais se esqueça desse tema, preparei uma bateria de questões para fixar todo o conhecimento adquirido aqui!
Se quiser se aprofundar mais nesse tema, veja nosso livro Aloimunização materna e Doença Hemolítica Perinatal completo, lá você vai 
encontrar mais detalhes e explicações sobre esse assunto!
Se tiver qualquer dúvida ou dificuldade, tanto com a teoria como com a resolução das questões, você pode se comunicar comigo 
sempre que achar necessário, estarei a postos para ajudá-lo. 
Pensamos em tudo para que você consiga entrar nas melhores Residências Médicas do país!
Estudando nosso material com muita dedicação e disciplina, tenho certeza de que você será aprovado e cada esforço terá valido a pena! 
Conte comigo nessa jornada!
 Professora Natália Carvalho
 natalia.carvalho@estrategiamed.com.br
@profnataliacarvalho
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	2.0 DIAGNÓSTICO
	3.0 TRATAMENTO NA GESTAÇÃO
	4.0 PREVENÇÃO DA ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DHPN
	5.0 LISTA DE QUESTÕES
	6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS