Doença diverticular dos cólons

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 Natalia Quintino Dias 
 
Doença diverticular dos cólons 
É uma doença frequente, na qual os divertículos 
ocorrem ao longo das paredes dos cólons, mais 
comumente no cólon sigmoide, ou no cólon 
direito. 
Um divertículo é uma projeção sacular na parede 
do órgão. Ele pode ser um divertículo verdadeiro, 
contendo todas as camadas da parede do órgão ou, 
no caso dos divertículos do intestino grosso, 
pseudodivertículos, contendo apenas as camadas 
mucosa e submucosa, projetando-se através de 
falhas musculares, por onde penetram as artérias 
locais e, então, encontrando a serosa. São 
divertículos de pulsão através de uma área de 
fraqueza. 
 
Doença diverticular ≠ diverticulite 
Doença diverticular = ter divertículos. 
Diverticulite aguda = complicação inflamatória 
numa área de divertículos. 
Epidemiologia 
A maioria dos pacientes é assintomática e, 
portanto, sua real frequência na população é 
subdimensionada. Estima-se que até 20% da 
população adulta tenha doença diverticular, e essa 
prevalência pode aumentar para 50% da 
população idosa. 
Tipicamente, os divertículos localizam-se no 
sigmoide (mais frequente), embora possam existir 
em qualquer segmento cólico. 
Fatores de risco 
- Avançar da idade (principal); 
- Hábitos alimentares ocidentais (dieta pobre em 
fibras, rica em gorduras e ingesta frequente de 
carne vermelha); 
- Constipação intestinal; 
- Obesidade; 
- Sedentarismo. 
Manifestações clínicas 
A maioria dos pacientes é assintomática. Quando 
sintomática, prevalece 2 formas de manifestação: 
→ inflamatória – diverticulite aguda; 
→ e a hemorrágica – hemorragia digestiva baixa. 
Paciente assintomático 
O diagnóstico da doença diverticular num paciente 
assintomático em geral é feito num exame 
realizado por outra indicação. Por exemplo: uma 
colonoscopia de rastreio para câncer colorretal ou 
uma tomografia realizada por um cálculo urinário. 
O paciente assintomático é tratado com 
orientações e com medidas comportamentais. 
É importante aumentar a ingesta hídrica e ter uma 
dieta rica em fibras, como práticas 
anticonstipantes, assim como adquirir hábitos 
alimentares saudáveis (sem abuso de carne 
vermelha, embutidos, defumados, enlatados e 
ultraprocessados) e vencer o sedentarismo. O 
combate à obesidade reduz a constipação de 
forma associada e também reduz a frequência e a 
gravidade dos episódios de diverticulite aguda. 
Não é necessário no paciente portador de doença 
diverticular alterar a estratégia colonoscópica do 
rastreio de câncer colorretal. 
Diverticulite aguda 
A diverticulite aguda é a complicação inflamatória 
de uma doença diverticular. 
A diverticulite aguda é uma doença 
inflamatória/infecciosa cólica, que se manifesta 
como um abdome agudo inflamatório. 
Fisiopatologia 
A diverticulite aguda é desencadeada pela 
obstrução do lúmen do divertículo seguida de sua 
perfuração. Geralmente está associado a fecalitos 
e fezes endurecidas. Essa obstrução em alça 
fechada, na parede frágil do (pseudo) divertículo, 
promove uma micro ou macroperfuração. Em 
geral, é uma microperfuração, responsável pelo 
quadro da diverticulite aguda não complicada. 
Porém, não raro, perfurações mais importantes 
acontecem, levando à diverticulite aguda 
complicada. 
Diverticulite aguda não complicada 
Quadro clínico: o quadro clínico é de uma 
“apendicite à esquerda”. O paciente apresenta-se 
 Natalia Quintino Dias 
 
inicialmente com uma dor hipogástrica 
inespecífica, que depois migra e se intensifica na 
fossa ilíaca esquerda, acompanhada de náusea, 
vômitos, hiporexia, febre, leucocitose e alteração 
do hábito intestinal (mais frequentemente, 
diarreia). Não há sinais francos de peritonite. 
Quando há gravidade (mau estado geral, 
hipotensão, sepse, disfunções orgânicas etc.) ou o 
paciente apresenta peritonite ao exame físico, 
deve-se suspeitar de uma diverticulite complicada. 
Diagnóstico: Em um paciente sabidamente 
portador de doença diverticular, que se apresenta 
com história típica de um abdome agudo 
inflamatório, com dor em fossa ilíaca esquerda, o 
diagnóstico é firmado pela clínica apenas. 
Caso o paciente não seja portador da doença 
diverticular ou não seja típico -> deve-se realizar a 
TC de abdome. 
Manejo: tratada de forma conservadora, com 
antimicrobianos (deve cobrir gram-negativos e 
anaeróbicos). 
Ciprofloxacino + metronidazol 
Inicialmente EV, seguido de terapia oral após a alta. 
Outros esquemas incluem ceftriaxona + 
metronidazol, piperacilina + tazobactam, dentre 
outros. 
Tratamento cirúrgico: apenas se 1 Na urgência, 
caso o paciente seja refratário e não responda ao 
tratamento antimicrobiano clínico. 2 De forma 
eletiva, caso o paciente tenha episódios 
recorrentes de diverticulite aguda (controverso na 
literatura, visto que casos recorrentes costumam 
ser leves). 
A cirurgia é a retossigmoidectomia. Na urgência, ou 
em pacientes mais graves, ainda que eletivos, 
evita-se a anastomose e faz-se uma 
retossigmoidectomia à Hartmann, com 
sepultamento do reto e colostomia terminal do 
cólon descendente. Na cirurgia eletiva de um 
paciente não grave, promove-se a anastomose 
colorretal primária (Dixon). 
Na vigência do episódio agudo, não se estabelecem 
outras medidas além do antimicrobiano. Após 3-4 
semanas do quadro agudo, com o paciente já fora 
do estado infeccioso, ele recebe o manejo do 
paciente assintomático (aumento da ingesta 
hídrica, dieta rica em fibras e pobre em 
industrializados) e, a partir daí, programa-se uma 
colonoscopia para se afastar a possibilidadade de 
câncer colorretal. 
Diverticulite aguda complicada 
A diverticulite aguda pode complicar com 
perfurações de maior importância e repercussão. 
Com uma perfuração maior, passa a ter 
contaminação fecal do território adjacente, 
causando um abscesso pericólico. Essa 
contaminação pode gerar um abscesso mais 
adiante, na pelve. Por fim, na evolução 
desfavorável, pode haver peritonite purulenta 
difusa ou, no caso mais grave, extravasamento e 
peritonite fecal difusa. 
 
Hinchey 0: diverticulite aguda não complicada. 
Hinchey IA: flegmão pericólico, não puncionável. 
Hinchey IB: abcesso pericólico ou mesentérico 
clássico, puncionável. 
Quadro clínico: quadro semelhante à diverticulite 
aguda não complicada, inicialmente sintomas 
inespecíficos, que migram para FIE. Com diferença 
no estado geral (queda) e presença de peritonite. 
Manejo: deve-se confirmar o diagnóstico com uma 
TC de abdome (fornece o diagnóstico e classifica o 
paciente, para então tratar). 
Hinchey I: terapia antimicrobiana. Pode-se 
considerar drenagem percutânea de abscessos 
grandes (>4 cm) ou nos casos refratários. E, caso 
seja a diverticulite reincidente, pode-se considerar 
um tratamento eletivo, fora do episódio agudo. A 
cirurgia eletiva é considerada nos casos 
reincidentes. 
Hinchey II: drenagem percutânea ou transvaginal 
como estratégia para evitar a cirurgia de urgência. 
Drenado o abscesso, o paciente é mantido sob 
terapia antimicrobiana. Após resolvido o caso 
agudo, a cirurgia eletiva é indicada, haja vista a 
complicação importante com necessidade de 
intervenção prévia. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Hinchey III e IV: abordagem cirúrgica de urgência, 
laparotomia exploradora e retossigmoidectomia à 
Hartmann. 
 
Complicações tardias da diverticulite aguda 
Após um episódio de diverticulite aguda, deve-se 
realizar colonoscopia em 3-4 semanas. 
2 principais complicações: fístulas e estenoses. 
As fístulas podem ocorrer, estabelecendo trajetos 
fistulosos para órgãos vizinhos, o que vai 
determinar a clínica. O paciente pode manifestar 
pneumatúria, fecalúria, piúria e infecção do trato 
urinário de repetição nas fístulas colovesicais. Já 
nas fístulas colovaginais e colouterinas, os 
pacientes podem manifestar perda de fezes pela 
vagina e corrimento patológico. 
O diagnóstico é mais bem estabelecidopor 
imagem: tomografia de abdome e pelve com 
contraste endoluminal e/ou ressonância 
magnética da pelve. 
O tratamento de escolha é o reparo cirúrgico, 
envolvendo a ressecção do retossigmoide e o 
fechamento da fístula no órgão-destino. 
Estenoses pós-diverticulite: Geralmente a 
estenose cólica é oligossintomática, mas pode 
haver clínica de suboclusão cólica. O tratamento é 
também, em geral, conservador (tempo e medidas 
anticonstipantes). 
O diagnóstico da estenose vem por uma 
tomografia com contraste endoluminal e/ou de 
uma colonoscopia. É importante diferenciar, com 
colonoscopia, essa estenose cicatricial de uma 
estenose maligna. 
Quando não há resposta ao tratamento 
conservador, pode-se lançar mão da dilatação 
colonoscópica (eficácia relativa, risco de 
perfuração) ou da retossigmoidectomia (melhor 
tratamento, mas cirúrgico) 
Hemorragia digestiva baixa 
É o sangramento intraluminal distal ao ângulo de 
Treitz. 
Manifesta-se com melena (fezes escurecidas por 
“sangue digerido”, “velho”), enterorragia (diarreia 
sanguinolenta) ou hematoquezia (presença de 
sangue vivo junto às fezes). 
Quando ocorre sangramento secundário à doença 
diverticular, o local de acometimento mais comum 
é o cólon direito. 
Fisiopatologia: A HDB vem do sangramento das 
arteríolas murais dos cólons, junto aos divertículos. 
Pseudodivertículo = não tem a camada muscular → 
geralmente ocorrem no ponto em que a camada 
muscular é “perfurada” pela artéria que irriga 
aquele segmento. 
Manejo: monitorização, compensação clínica com 
reanimação volêmica e a obtenção de 
hemoglobina, hematócrito, plaquetas e 
coagulograma. De acordo com a gravidade do 
sangramento, podem ser necessárias drogas 
vasoativas e hemotransfusão. 
Depois, é realizada uma endoscopia digestiva alta 
para afastar uma hemorragia digestiva alta maciça 
como fonte dos sintomas. Com o paciente já 
estável, por fim, realiza-se uma colonoscopia, que 
terá função diagnóstica e/ou terapêutica. 
Segmento específico = colectomia segmentar. 
Doença diverticular difusa = colectomia subtotal.