Nefrolitíase

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Nefrolitíase 
A nefrolitíase, ou doença calculosa renal ou litíase 
renal, é uma condição comum, dolorosa e de alto 
custo. Pode ser definida como uma concentração 
de cristais que se formam no trato urinário e 
causam sintomas apenas quando o tamanho atinge 
o suficiente para serem vistas no exame de 
imagem, onde se chama de cálculo. 
A maioria dos especialistas concorda com o fato de 
que a recidiva da maioria dos tipos de cálculos, se 
não a sua totalidade, pode ser evitada por meio de 
cuidadosa avaliação e recomendações específicas. 
Existem vários tipos de cálculos renais. É 
clinicamente importante identificar o tipo de 
cálculo, que fornece o prognóstico e possibilita a 
seleção do esquema preventivo ideal. Os cálculos 
de oxalato de cálcio são os mais comuns (cerca de 
75%); seguem-se, por ordem decrescente, os 
cálculos de fosfato de cálcio (cerca de 15%), ácido 
úrico (cerca de 8%), estruvita (cerca de 1%) e 
cistina (<1%). 
 
Muitos cálculos consistem em uma mistura de 
tipos de cristais. 
Classificação dos cálculos 
Os cálculos renais podem ser classificados 
conforme tamanho do cálculo, localização, 
características radiográficas, etiologia da formação 
do cálculo, composição (mineralogia) e grupo de 
risco para formação recorrente de cálculos. 
 
Fatores gerais 
- Início da urolitíase em idade precoce 
(especialmente em crianças e adolescentes) 
- História familiar de litíase urinária 
- Cálculos de bruxita (hidrogenofosfato de cálcio; 
CaHPO4.2H2O) 
- Cálculos de ácido úrico e cálculos com urato 
- Cálculos de infecção 
- Rim único (o rim único, por si só, não acarreta um 
risco aumentado de formação de cálculos, mas a 
prevenção da recorrência é mais importante) 
- Doenças associadas com a formação de cálculos 
- Hiperparatireoidismo 
- Nefrocalcinose 
- Doenças ou distúrbios gastrointestinais (como 
bypass jejuno-ileal, ressecção intestinal, doença de 
Crohn, condições associadas a má-absorção 
intestinal, hiperoxalúria entérica pós-derivação 
urinária) 
- Sarcoidose 
Drogas associadas à formação de cálculos urinários 
• Indinavir 
• Aciclovir 
• Sulfadiazina 
Epidemiologia 
A litíase renal apresenta importante causa de 
morbidade. Nos países mais desenvolvidos, a 
nefrolitíase ocorre mais em adultos, nas vidas 
urinárias superiores e na forma de cálculo de 
cálcio. Já nos países em desenvolvimento, acomete 
mais crianças, manifestando-se inicialmente na 
forma de cálculos vesicais compostos de ácido 
úrico. Essa diferença relaciona-se, principalmente, 
às mudanças dietéticas. 
Os cálculos renais acometem mais os homens do 
que mulheres, sendo duas a três vezes mais 
comuns nos primeiros, e, além disso, a aparição é 
rara em afro-americanos e asiáticos. 
Entre homens brancos, a incidência anual máxima 
é de cerca de 3,5 casos/1.000 aos 40 anos de idade, 
com declínio para cerca de 2 casos/1.000 aos 70 
anos. Entre mulheres brancas na quarta década de 
vida, a incidência anual é de cerca de 2,5 
casos/1.000, com declínio para cerca de 1,5/1.000 
a partir dos 50 anos. 
Além dos custos médicos associados à nefrolitíase, 
essa condição também apresenta impacto 
econômico substancial, visto que os indivíduos 
acometidos frequentemente estão em uma idade 
ativa. Quando um indivíduo desenvolve um cálculo, 
a prevenção da recidiva é essencial. 
Fisiopatologia 
Na análise dos processos envolvidos na formação 
de cristais, é conveniente considerar a urina como 
uma solução complexa. Um conceito clinicamente 
útil é a supersaturação da urina (o ponto a partir do 
qual a concentração do produto ultrapassa a sua 
solubilidade). Entretanto, embora a urina na 
maioria dos indivíduos esteja supersaturada com 
um ou mais tipos de cristais, a presença de 
inibidores da cristalização impede a formação 
contínua de cálculos na maior parte da população. 
O inibidor de cálculos que contém cálcio mais 
importante clinicamente é o citrato urinário. 
Embora a supersaturação seja um valor calculado 
(e não um valor diretamente medido) e não tenha 
a capacidade de prever de maneira acurada a 
formação de cálculos, trata-se de um guia útil, uma 
vez que integra os múltiplos fatores medidos em 
uma coleta de urina de 24 horas. As biópsias renais 
de indivíduos que formam cálculos revelaram a 
presença de fosfato de cálcio no interstício renal. 
Foi formulada a hipótese de que esse fosfato de 
cálcio se estende até a papila e provoca erosão do 
epitélio papilar, onde fornece um local para o 
depósito de cristais de oxalato de cálcio e de 
fosfato de cálcio. A maioria dos cálculos de oxalato 
de cálcio cresce sobre o fosfato de cálcio na 
extremidade da papila renal (placa de Randall). Por 
conseguinte, o processo de formação de cálculos 
pode começar vários anos antes da identificação 
de um cálculo clinicamente detectável. 
Assim, a supersaturação urinária contendo 
componentes insolúveis devido ao baixo volume de 
urina, excreção excessiva ou insuficiente de certos 
compostos ou fatores adversos que diminuem a 
solubilidade, como a redução do pH urinário. Após 
a supersaturação da urina, ocorre a nucleação, ou 
seja, a agregação de cristais, que culminam no 
crescimento do cálculo. 
A maioria dos cálculos é formada de oxalato de 
cálcio, associando-se, geralmente à hipercalciúria 
que ocorre em casos de dieta muito rica em sódio, 
uso de diuréticos de alça, acidose tubular renal 
distal, sarcoidose, síndrome de Cushing, excesso de 
aldosterona ou distúrbios associados a 
hipercalcemia e/ou hiperoxalúria. 
A hiperoxalúria é observada em síndromes de má 
absorção intestinal, com secreção intestinal 
reduzida de oxalato ou ligação de cálcio intestinal 
pelos ácidos graxos existentes no lúmen intestinal, 
com absorção aumentada de oxalato livre e 
hiperoxalúria. Além dessas causas, os cálculos de 
oxalato de cálcio podem se formar devido a 
deficiência de citrato urinário, inibidor da formação 
de cálculos (o citrato é excretado 
insuficientemente na acidose metabólica) e 
hiperuricosúria. 
Cálculos de fosfato de cálcio aparecem menos 
frequentemente e acontecem em contexto de pH 
urinário anormalmente alto, entre 7 e 8, 
geralmente associada a acidose tubular renal 
distal. Os cálculos de estruvita, também 
relacionados a um pH urinário alcalino, 
desenvolvem-se no sistema coletor quando há 
infecção por microrganismos produtores de 
uréase. Esse tipo de cálculo é o mais comum na 
formação dos cálculos coraliformes, que são 
extensos, se ramificam e se moldam aos contornos 
do sistema coletor; os principais fatores de risco 
para formação de cálculos de estruvita são ITU 
prévia, nefrolitíase prévia, cateteres urinários e 
bexiga neurogênica. 
Já os cálculos de ácido úrico formam-se quando a 
urina está com excesso de ácido úrico, 
apresentando pH urinário ácido (entre 5 e 5,4), 
geralmente os pacientes apresentam-se com 
síndrome metabólica e resistência à insulina em 
geral com gota de aparência clínica. 
Cálculos de cistina são decorrentes de um defeito 
hereditário raro no transporte renal e intestinal de 
aminoácidos dibásicos, a excreção excessiva de 
cistina, composto insolúvel, leva a litíase renal. 
Esses cálculos se formam mais frequentemente em 
urina de pH ácido. 
Fatores de risco 
• Sexo (masculino mais comum) 
• Idade (20 a 40 anos) 
• Alterações anatômicas do trato urinário 
(duplicidade pielocalicial, rins policísticos, rim 
em ferradura, rim espôngiomedular) 
• Fatores ambientais (clima quente, exposição 
ao calor ou ar condicionado no trabalho, dieta 
com maior consumo de proteína animal e sal, 
sedentarismo) 
Fatores genéticos/familiares: 
- Distúrbios metabólicos; 
- Doenças endócrinas que interferem sobre o 
metabolismo de cálcio 
- Alterações do pH urinário 
- Redução do volume urinário 
- Imobilização prolongada 
- Uso de drogas litogênicas 
Quadro clínico 
• Cólica renal (principal sintoma), surgede 
forma súbita e torna-se insuportável em pouco 
tempo - não desaparece por completo; na 
verdade, ela varia na sua intensidade; 
• Náuseas e vômito; 
• Hematúria macroscópica indolor; 
• A dor segue o trajeto da litíase até a bexiga, 
começando no flanco e irradiando para virilha; 
• A intensidade da dor pode aumentar 
rapidamente e não existem fatores que 
produzam alívio; 
Quando o cálculo se aloja na parte superior do 
ureter, a dor pode irradiar-se anteriormente; se o 
cálculo estiver na parte inferior do ureter, a dor 
pode irradiar-se para o testículo ipsilateral dos 
homens ou para o lábio ipsilateral nas mulheres. 
Diagnóstico 
O diagnóstico começa a partir de uma boa 
anamnese e exame físico. 
As manifestações clínicas da cólica renal e o trajeto 
da dor são muito sugestivos da nefrolitíase. Os 
achados da bioquímica do soro costumam ser 
normais, porém a contagem de leucócitos pode 
estar elevada. 
Em pacientes com litíase no serviço de urgência, 
pode-se realizar: sumário de Urina, sedimento 
urinário/ fitas reagentes para: hemácias/ 
leucócitos/ nitrito/ pH, urocultura com microscopia 
urinária, creatinina, ácido úrico, cálcio iônico, 
sódio, potássio, hemograma proteína C-reativa. Se 
houver probabilidade ou planejamento de 
intervenção solicita-se exames de coagulação (TTP 
e INR). 
Os exames de sódio, potássio, PCR e tempo de 
coagulação podem não ser realizados em pacientes 
com cálculo sem emergência de tratamento. 
O sumário de urina pode evidenciar presença de 
hemácias, leucócitos e em alguns casos, cristais. A 
ausência de hematúria não descarta a 
possibilidade de cálculo, sobretudo quando o fluxo 
urinário está totalmente obstruído por um cálculo. 
Para fechar o diagnóstico, devem ser realizados 
exames de imagens. A partir da radiografia, alguns 
tipos de cálculos podem ser visualizados e o 
aspecto radiográfico também pode determinar o 
tipo de cálculo. 
Os cálculos de fosfato de cálcio e de oxalato de 
cálcio são radiodensos, a estruvita (fosfato de 
magnésio e amônio) podem ser vistos quando 
formam complexos com carbono ou fosfato de 
cálcio, cálculos de cistina não são bem visualizados 
e os de ácido úrico são radiotransparentes, sendo 
necessária realização de tomografia 
computadorizada (TC) ou ultrassonografia para 
detectá-los. 
A radiografia abdominal não deve ser realizada se 
a tomografia computadorizada sem contraste - 
TCSC - for considerada; no entanto, esse método é 
útil ao diferenciar cálculos radiopacos e 
radiotransparentes, bem como para comparações 
durante o seguimento. 
A tomografia computadorizada sem contraste 
(TCSC) é o padrão de exame diagnóstico em dor 
lombar aguda e tem maior sensibilidade e 
especificidade do que a UIV (urografia excretora). 
A ultrassonografia tem menor sensibilidade do que 
a tomografia porque é capaz de visualizar apenas 
os cálculos extensos e não delineia o local da 
obstrução. Outros métodos de análise também 
podem ser realizados, como a urografia 
intravenosa que é muito útil para definir grau e 
extensão da obstrução, porém deve-se tomar 
cuidados nos pacientes com insuficiência renal, 
devido ao uso do contraste. A pielografia 
retrógrada que permite a visualização do trato 
urinário sem necessitar de contraste intravenoso. 
A análise da composição dos cálculos deve ser 
realizada em: 
• Todos os indivíduos no primeiro episódio de 
formação de cálculo – e repetida no caso de: 
o Recidiva em pacientes que estão 
recebendo prevenção farmacológica 
o Recidiva precoce após tratamento 
intervencionista com a remoção completa 
do cálculo 
o Recidiva tardia após um período 
prolongado sem cálculos 
Tratamento 
- Analgesia na cólica renal; 
Na cólica renal pode-se fazer analgesia, administrar 
anti-inflamatórios não esteroidais, bloqueadores 
alfa-l-adrenérgicos para relaxar a musculatura lisa 
ureteral. 
 
- Hidratação 
- Intervenções cirúrgicas ou não cirúrgicas para 
eliminação dos cálculos. 
Pacientes apresentando rim obstruído e com 
infecção é uma emergência urológica, sendo 
indicado descompressão imediata do sistema 
coletor através de drenagem percutânea ou 
cateterização uretral. 
Para os pacientes com cálculos ureterais que 
aguardam a eliminação espontânea, comprimidos 
ou supositórios de AINEs (por exemplo, diclofenaco 
sódio 100-150mg, durante 3-10 dias) podem 
auxiliar a reduzir a inflamação e o risco de dor 
recidivante. Os agentes alfa-bloqueadores, 
administrados diariamente também reduzem o 
número de cólicas recidivantes. 
Tansulosina foi o agente alfabloqueador mais 
comumente utilizado nos estudos, com melhores 
resultados. A tansulosina é indicada para cálculos 
>5 e ≤10 mm, na dose de 0,4mg , via oral, uma vez 
ao dia, até a passagem do cálculo ou durante 4 
semanas. 
Geralmente cálculos com diâmetro ≤5 mm passam 
espontaneamente. Para cálculos com mais de 4 
mm de diâmetro, há uma diminuição progressiva 
da taxa de passagem espontânea, sendo 
improvável a passagem espontânea de cálculos 
com diâmetro ≥ 10 mm. Cálculos no ureteral 
proximal também são menos propensos a passar 
espontaneamente. 
Já na intervenção urológica com cálculos menores 
do que 10 mm que possuem chances de serem 
eliminados espontaneamente, não há necessidade 
de terapia intervencionista. 
Os cálculos de ácido úrico podem ser dissolvidos 
com terapia clínica. A litotripsia com ondas de 
choque extracorpórea (LOCE) é mais indicada 
quando existe cálculo de ácido úrico ou estruvita 
na junção ureteropélvica. Um cateter é introduzido 
até o ureter, deslocando o cálculo e então as ondas 
são aplicadas. Essa intervenção é contraindicada 
em caso de gravidez, aneurisma aórtico ou de 
artéria renal, hipertensão grave, uso de marca- -
passo e cálculos coraliformes. 
A cistoureteroscopia com ureteroscopia rígida é 
usado para retirar cálculos no ureter distal, com 
semirrígida é indicada para retirar cálculos no 
ureter médio e flexível para retirar cálculos no 
ureter proximal e na pelve renal. 
A nefrolitotomia percutânea está indicada para os 
cálculos maiores do que 2 cm, coraliformes, 
localizados no polo renal inferior e refratários à 
LOCE. É guiada por ultrassom e um nefroscópio é 
introduzido com fórceps e instrumentação para 
litotripsia intracorpórea. 
A nefrolitotomia aberta é realizada em pacientes 
refratários aos métodos não invasivos ou em casos 
de cálculos de difícil acesso ou muito extensos. 
No tratamento da nefrolitíase complicada, ou seja, 
aquela associada com infecção renal (pielonefrite) 
ou que causa obstrução ureteral total bilateral ou 
unilateral em caso de rim único, a primeira 
intervenção deve ser a da retirada dos cálculos, 
evitando perda irreversível do parênquima renal e, 
após isso, trata-se a complicação do quadro. 
Como medidas gerais para evitar novas crises o 
aumento da ingestão hídrica com pelo menos 30 
mL/kg peso corpóreo é imprescindível. 
O estímulo à atividade física e orientação dietética 
com adequação da dieta de acordo com o distúrbio 
metabólico e ingestões de cálcio e oxalato 
balanceadas evitando restrição importante de 
cálcio, também são muito importantes. 
No tratamento medicamentoso visando a 
prevenção da recorrência dos cálculos depende do 
distúrbio metabólico evidenciado. Os mais 
utilizados e as principais indicações são: 
- Tiazídicos: em casos de Hipercalciúria 
Inibidor da Xantina-Oxidase (Allopurinol): 
Hiperuricosúria 
- Citrato de Potássio: em casos de Hipocitratúria, 
Hiperuricosúria, Acidose Tubular Renal, podendo 
também ser utilizado em casos de Hipercalciúria. 
Está contraindicado em caso de infecção urinária 
associada. 
Com a observação que todas as medicações devem 
ser utilizadas as menores dose possíveis 
necessárias para o controle das alterações 
metabólicas, com o mínimo de efeitos colaterais.