Obstrução arterial

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 Natalia Quintino Dias 
 
Obstrução arterial 
Obstrução arterial periférica (sinônimo de doença 
arterial periférica) é a manifestação da 
aterosclerose no território arterial periférico, 
gerando lesões estenóticas que levam a uma 
condição de insuficiência vascular no território 
periférico. 
Anatomia 
Sistema arterial dos membros inferiores 
A irrigação arterial troncular dos membros 
inferiores compreende a artéria femoral comum e 
seus ramos. A artéria femoral comum, logo, 
bifurca-se em artéria femoral profunda, lateral, 
superficial e medialmente. 
-- A artéria femoral profunda, que pode ser única 
ou dupla, também logo se divide, gerando diversos 
ramos que irrigam a musculatura da coxa e 
contribuem com a circulação genicular. 
-- Já a artéria femoral superficial não se divide e não 
tem importante participação na irrigação da coxa, 
sendo uma artéria de condução, que origina a 
poplítea, logo após o canal dos adutores (Hunter). 
A artéria poplítea tem sua porção supra e 
infragenicular e se anastomosa com as artérias 
geniculares. Na porção infragenicular, a poplítea 
divide-se em artéria tibial anterior, que, após o 
tornozelo, se torna a pediosa, e em tronco 
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tibiofibular, que logo se divide em artéria tibial 
posterior e fibular. Na transição do pé para o 
tornozelo, comunicantes anastomosam a fibular 
com as tibiais. E, no pé, pediosa e tibial posterior 
unem-se, gerando o arco plantar. 
Sistema venoso dos membros inferiores 
 
Quadro clínico 
A apresentação clínica é espectral, com 
manifestação proporcional ao grau da estenose, à 
extensão do acometimento, ao desenvolvimento 
de rede colateral e à taxa de atividade do paciente, 
compreendendo um espectro que inclui: 
assintomáticos, dor atípica, claudicação e isquemia 
crítica. 
As duas principais classificações clínicas usadas 
são: Rutherford e La Fontaine. 
Classificação Rutherford 
1. assintomático; 
2. claudicação leve; 
3. claudicação moderada; 
4. claudicação grave; 
5. dor isquêmica ao repouso; 
6. perda tecidual mínima, úlcera não cicatrizada, 
gangrena focal; 
7. perda tecidual maior, gangrena acima do nível 
transmetatársico. 
Os estágios de 4-6 correspondem a isquemia 
crônica com membro ameaçado. 
 
Classificação de La Fontaine 
1. assintomático; 
2. claudicação intermitente: 
A. leve/limitante (> 200m), 
B. grave/incapacitante (< 200m). 
3. dor isquêmica ao repouso; 
4. lesão trófica, gangrena, úlcera. 
Os estágios 3 e 4 correspondem a isquemia crônica 
com membro ameaçado. 
Assintomático 
Até 50% dos pacientes. 
Os sintomas podem ser escassos, principalmente 
quando a instalação da obstrução é lenta, com 
formação de vasos colaterais, e muitas vezes o 
paciente já possui comorbidades, as quais o fazem 
reduzir sua atividade, mascarando sintomas. 
A importância da detecção nessa fase é a 
investigação de outros sítios de aterosclerose e 
redução do risco de IAM, AVC e morte. 
Claudicação intermitente 
É uma dor funcional, que aparece após andar uma 
certa distância, e tende a melhorar com o repouso. 
A intensidade é crescente e diretamente 
proporcional ao tempo de marcha, principalmente 
em panturrilha, mesmo se obstrução mais alta. 
Não ocorre com o paciente em repouso ou ao 
assumir alguma posição especial. Sempre vem 
oriunda de esforço. Com a progressão da doença, 
há encurtamento da distância de marcha e 
alongamento do repouso necessário, até cessar a 
dor. 
Ao exame físico, os pacientes apresentam ausência 
de pulsos, conforme obstrução e ausência de dor 
ao repouso. Em casos mais avançados, pode haver 
palidez e frialdade das extremidades, que pioram à 
elevação do membro e melhoram quando 
pendentes (teste da hiperemia reativa). 
Em casos de obstrução aorto-ilíaca, pode-se 
observar a manifestação da Síndrome de Leriche 
que, além da claudicação intermitente ou isquemia 
crítica em membro e glúteo, cursa com pulsos 
todos ausentes e disfunção erétil. 
Isquemia crítica ou isquemia crônica com ameaça 
ao membro 
Inclui pacientes com dor isquêmica ao repouso 
(Rutherford 4, La Fontaine 3) e alterações tróficas, 
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como úlceras e gangrenas/necroses secas ou 
úmidas, infectadas ou não (Rutherford 5 e 6, La 
Fontaine 4). Ao exame físico destes pacientes, 
além dos achados nos claudicantes, pode-se haver 
atrofia muscular, xerose, pele brilhante, alopecia e 
espessamento ungueal. Em casos mais avançados 
ou tardios, podem surgir petéquias por lesão 
capilar isquêmica e alterações neurológicas, por 
neurite isquêmica crônica. 
Dor isquêmica ao repouso 
Dor nas porções mais distais há mais de 2 semanas 
– geralmente pior no pé –, sem melhora com 
analgésicos simples, pior à noite e à elevação, 
melhora o membro pendente. 
Ao contrário do que ocorre na claudicação, na 
isquemia crítica, pode haver melhora da dor ao 
deambular, devido ao efeito gravitacional. 
Lesão trófica 
Úlcera arterial e/ou gangrena. 
Úlcera arterial: em geral, são rasas, dolorosas e não 
sangrantes. Elas iniciam-se como pequenas feridas 
traumáticas que não cicatrizam pela irrigação 
arterial insuficiente. Já as úlceras sem antecedente 
de trauma ocorrem em ramos arteriais terminais. 
Nos diabéticos, úlceras ocorrem, geralmente, em 
pontos de pressão óssea. As localizações mais 
frequentes são: maléolo lateral, áreas de pressão, 
pododáctilos e pré-tibiais. A úlcera apresenta-se 
com borda bem delimitada e baixa, base com 
granulação pálida ou capa necrótica, seca, muito 
dolorosa. A complicação associada mais frequente 
é a infecção secundária (celulites, que podem ser 
de repetição, e osteomielite). 
 
Gangrena: inicia-se com palidez, em geral em 
pododáctilos e antepé. Pode evoluir para cianose 
não fixa e cianose fixa, e depois necrose, que pode 
ser seca, dura, bem delimitada, ou úmida, 
associada a edema, vesículas e flogismo. 
 
Cianose distal em pododáctilos em pés quentes 
sugere “Síndrome do dedo azul”, condição 
resultante de ateroembolismo proximal, 
geralmente ilíacas com ateromatose, mas também 
pode ocorrer em aneurismas aorto-ilíacos e 
femoro-poplíteos, com oclusão de artérias digitais. 
Diagnóstico 
É clínico, através da queixa da paciente + ausência 
de pulsos + déficit de perfusão + índice tornozelo-
braquial (ITB) alterado. 
ITB: apresenta alta sensibilidade e especificidade 
para DAOP, o valor é obtido através da PAS, em 
território tibial, dividida pela PAS braquial. 
Técnica: esfigmomanômetro ou USG-Doppler 
(Doppler de onda pulsada), com paciente em 
decúbito dorsal horizontal, aquecido, após repouso 
por 15 min; 
> 1,4 = calcificação vascular; 
0,9-1,4 = valor normal, sendo 0,9-1 = limítrofe; 
< 0,9 = DAOP, sendo < 0,5 associado a isquemia 
crítica. 
Obs.: pode estar falsamente normal ou elevado em 
idosos, diabéticos e em renais crônicos, pela pouca 
compressibilidade arterial, devido à calcificação da 
camada média, sendo o IPB (índice pododáctilo-
braquial) preferencial nesses casos. 
Manejo 
Tratamento clínico 
Está indicado para todos os pacientes com doença 
arterial periférica, inclusive os assintomáticos. 
Mudanças do estilo de vida + terapia 
medicamentosa. 
Mudanças do estilo de vida 
Cessação de tabagismo, sendo a medida mais 
importante, pois reduz progressão da doença, 
aumenta distância de marcha, reduz risco 
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cardiovascular. Deve ser oferecido 
encaminhamento para serviço especializado, 
terapia medicamentosa e terapia cognitivo- -
comportamental. 
Dieta balanceada, controle pressórico e glicêmico, 
controle das comorbidades (HAS, DM, DLP, 
obesidade – meta HbA1c < 7%, LDL < 70, IMC 
normal). 
Prática regular de atividade física. 
-- Para os claudicantes: 
• Caminhadas supervisionadas ≥ 30 min (ou pelo 
menos até desencadear a claudicação) 
≥ 3/semana, estimulando neoangiogênese, 
redução da inflamação e ganho dedistância de 
marcha livre de dor. 
• Associar exercícios resistivos. 
• Acompanhamento evolutivo pode ser feito 
tanto por exames de avaliação objetiva da 
distância de marcha como por testes 
realizados em esteiras ou pistas que avaliam a 
real distância de marcha (e não a referida pelo 
paciente). 
Terapia medicamentosa 
O esquema preconizado é estatina + 
antiagregante, pois altera a história natural da 
aterosclerose, reduzindo a morbimortalidade 
cardiovascular. Demais medicamentos são mais 
sintomáticos. 
-- Estatina: estabiliza aterosclerose. Deve ser 
prescrita em dose moderada ou alta (evidência 1A), 
como atorvastatina e rosuvastatina. 
-- Antiagregante: em geral, AAS: atua inativando, 
de forma rápida (minutos), e irreversivelmente 
(durante toda a vida das plaquetas – 10d) a COX das 
plaquetas, impedindo a síntese da TXA2, que 
estimula vasoconstrição e uma das vias de ativação 
plaquetária; o efeito perdura durante a vida da 
plaqueta (7-10d para restituir ação plaquetária, 2d 
para restituir TS). AAS bloqueia também 
reversivelmente a COX endotelial, com redução de 
prostaciclina e subsequente vasodilatação e 
antiagregação; porém esse efeito é menor do que 
o plaquetário. 
• Considerar associação com rivaroxabana em 
baixa dose (evidência 2B). 
• Pode ser considerado clopidogrel, como 
alternativa ao AAS (evidência 2B), mas a dupla 
antiagregação plaquetária é indicada somente 
nos pós-operatórios de angioplastia, em 
especial nos casos de reintervenções. 
-- Analgesia deve ser otimizada, considerando 
horário: dipirona, opioide, gabapentina, 
amitriptilina. 
Tratamento cirúrgico 
Indicado para os pacientes com isquemia crônica, 
com membro ameaçado (antiga “isquemia 
crítica”), ou seja, todos aqueles com dor isquêmica 
de repouso, necrose ou gangrena e úlceras 
arteriais. 
As possibilidades incluem revascularização, seja 
por técnica endovascular ou aberta, que podem 
incluir alguma amputação, e amputação primária, 
sem revascularização. A conduta cirúrgica deve ser 
guiada pela apresentação da isquemia crítica, com 
o WIFI, e pelas condições clínicas gerais do 
paciente, calculando-se o risco cirúrgico. 
Classificação de WIFI 
WIFI (wound, ischemia, foot infection) – do inglês, 
ferida, isquemia e infecção do pé, um escore que 
avalia risco de amputação primária e benefício de 
revascularização, sendo esse resultado avaliado a 
partir de tabela tridimensional, contendo os 
seguintes critérios: 
WOUND/FERIDA 
0. apenas dor ao repouso. 
1. pequena úlcera rasa distal, se exposição óssea: 
apenas falange distal, sem necrose (membro pode 
ser salvo com amputação digital ou cobertura de 
pele). 
2. úlcera profunda com exposição óssea, além de 
falange distal, mas não calcâneo, ou exposição de 
articulação ou tendão, necrose apenas de dedos 
(membro salvo com amputação simples de ≥ 3 
dígitos ou transmetatársica / TMA). 
3. úlcera extensa e profunda, que pode expor 
calcâneo (membro salvo com reconstrução 
complexa ou não tradicional TMA). 
 
 
 
 
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ISCHEMIA/ISQUEMIA 
 
FOOT INFECTION/INFECÇÃO DO PÉ 
0. sem infecção; 
1. celulite com eritema ao redor da úlcera ≤ 2 cm, 
secreção purulenta; 
2. celulite com eritema ao redor da úlcera > 2 cm, 
infecções mais profundas (abscesso, osteomielite, 
artrite séptica, fasciíte) sem repercussão sistêmica; 
3. com repercussão sistêmica. 
Risco cirúrgico 
Avaliado caso a caso, conforme comorbidades e 
idade, calculando-se mortalidade perioperatória e 
expectativa de vida em 2 anos. 
Alto risco: pacientes com previsão de mortalidade 
perioperatória ≥ 5% e/ou expectativa de vida ≤ 50% 
em 2 anos. 
Para os demais, considera-se risco padrão. 
Amputação primária 
Nível a ser definido no intraoperatório, conforme 
vitalidade dos tecidos, guiado na avaliação pré-
operatória, com a palpação de pulsos, não sendo 
obrigatório haver exame de imagem. 
Está indicada em infecções graves, em membros 
não salváveis, com acometimento local extenso 
e/ou manifestações sistêmicas, como guiado pelo 
WIFI. 
Todavia também deve ser considerada e oferecida 
a pacientes acamados e/ou com baixa expectativa 
de vida. 
Revascularização 
Deve ser oferecida aos pacientes sem indicação de 
amputação primária e que apresentem benefício 
de revascularização, conforme o WIFI. 
Para a escolha entre endovascular ou aberta, deve 
ser levado em consideração os fatores clínicas e 
anatômicos. Pacientes de alto risco -> 
endovascular, se possível. Pacientes com risco 
padrão -> deve ser avaliado e manejado 
considerando as comorbidades e anatomia das 
lesões, baseadas em arteriografia (padrão-ouro). 
-- Técnica endovascular: angioplastia da estenose 
arterial com balão, com implante de stent 
autoexpansivo, em casos selecionados. 
-- Técnica aberta: endarterectomia (incisão no vaso 
ocluído e retirado o trombo juntamente com o 
endotélio vascular) com fechamento com patch, 
para evitar restenose ou by-pass ou ponte, que 
pode ser feita com prótese ou enxerto autólogo, 
preferencialmente veia safena magna ipsilateral.