DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA

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A aterosclerose é uma doença sistêmica das artérias de grande e médio calibre que causa estreitamento luminal (focal ou difuso) como resultado do acúmulo de material 
lipídico e fibroso entre as camadas íntima e média do vaso. Pode causar doenças das artérias coronárias, cerebrais e periféricas. A aterosclerose das artérias dos membros 
inferiores é definida como Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), sendo mais comum que os membros inferiores sejam env olvidos. Embora outros processos 
patológicos possam levar ao estreitamento das artérias dos membros (por exemplo, inflamação, trombose) e sintomas de insuficiência arterial, a aterosclerose é a etiologia 
mais prevalente da DAOP. Podem ocorrer sintomas agudos ou crônicos, em decorrência de embolia proveniente de vasos mais proxi mais ou trombose de uma artéria que foi 
progressivamente estreitada. 
A aterosclerose é caracterizada por lesões na íntima chamadas ateromas, ou placas ateromatosas. Estas são lesões elevadas com postas por centro mole e grumoso de 
lipídeos (principalmente colesterol e ésteres de colesterol, com restos necróticos), recobertas por uma cápsula fibrosa. As p lacas ateromatosas podem obstruir 
mecanicamente o lúmen vascular e se romper, evoluindo para trombose dos vasos. Elas também enfraquecem a camada média subjace nte e levam à formação de 
aneurismas. 
A aterosclerose é considerada uma resposta inflamatória crônica da parede arterial à lesão endotelial. A progressão da lesão envolve a interação de lipoproteínas 
modificadas, macrófagos, linfócitos T e constituintes celulares da parede arterial. 
LARISSA RODRIGUES SANTOSDOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA
segunda-feira, 22 de novembro de 2021 13:56
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De acordo com esse modelo, a aterosclerose é formada inicialmente por uma lesão endotelial que promove o espessamento da ínti ma e na presença de dietas ricas em 
lipídios resulta na formação de ateromas típicos. Uma sequência de eventos contribui para a origem do ateroma: adesão de monó citos ao endotélio, migração para a 
íntima e diferenciação em macrófagos e células espumosas, acúmulo de lipídios no interior dos macrófagos, com liberação de ci tocinas inflamatórias, recrutamento de 
células musculares lisas devido aos fatores liberados pela ativação de plaquetas, macrófagos e células da parede vascular e p roliferação de células musculares lisas para 
formação do ateroma maduro.
A distribuição anatômica da aterosclerose é geralmente constante, com uma concentração das placas nas bifurcações e angulaçõe s dos vasos, onde sabidamente 
ocorrem alterações locais devidas ao esforço, à separação do fluxo, turbulência e estase. A aorta infrarrenal, artérias coron árias proximais, artérias iliofemorais 
(especialmente a artéria femoral superficial), bifurcação carotídea e as artérias poplíteas são comumente envolvidas. 
Os fatores de risco para aterosclerose podem ser divididos entre não modificáveis, ou constitucionais, e modificáveis. 
As diretrizes da American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) sobre DAOP sugeriram a seguinte distribuição da apresentação clínica da DAOP nos 
pacientem com ≥ 50 anos: Assintomático: 20-50%; Dor na perna atípica: 40-50%; Claudicação clássica: 10-35%; Membro ameaçado: 1-2%.
Dor nos membros inferiores: É o sintoma predominante em pacientes com DAOP e é devido a graus variados de isquemia. Pode ocorrer dor na panturrilha, co xa ou nádega 
provocada por atividade e aliviada com repouso (claudicação intermitente), dor atípica nas pernas ou dor constante (dor isquêmica no repouso).
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provocada por atividade e aliviada com repouso (claudicação intermitente), dor atípica nas pernas ou dor constante (dor isquêmica no repouso).
Claudicação intermitente: A claudicação intermitente é definida como um desconforto reprodutível de um grupo definido de músculos que é induzido pelo e xercício e aliviado 
com o repouso. Embora o suprimento de sangue seja suficiente para atender às demandas do músculo inativo, ocorre uma incompat ibilidade entre o suprimento de sangue e 
o aumento da demanda induzida pela atividade. A percepção da claudicação pode variar de um desconforto incômodo de pouca consequência a uma dor severa e debilitante 
que se torna limitadora do estilo de vida. É comum o relato do paciente de dor nas pernas por esforço que começa após uma certa distância a pé, faz com que ele pare de 
andar e se resolve dentro de 10 minutos, permitindo que retome a caminhada. Pode se apresentar uni ou bilateralmente, em náde gas, quadris, coxas, panturrilhas ou pés de 
acordo com o local anatômico da DAOP. 
Dor atípica nas extremidades: Os sintomas atípicos são mais comuns em pacientes com comorbidades, inatividade física e percepção esforço que começa após um a certa 
distância a pé, faz com que ele pare de andar e se resolve dentro de 10 minutos, permitindo que retome a caminhada. Pode se a presentar uni ou bilateralmente, em nádegas, 
quadris, coxas, panturrilhas ou pés de acordo com o local anatômico da DAOP. 
Nádegas quadris: Acometimento aorto-ilíaco. Pulso femoral está diminuído uni ou bilateralmente. Pode haver disfunção erétil em homens. -
Coxas: Acometimento de artéria femoral. -
Panturrilhas: É a queixa mais comum. Dor nos dois terços superiores da panturrilha ocorre devido à estenose da artéria femora l superficial, enquanto a dor no terço 
inferior da panturrilha ocorre devido à estenose da artéria poplítea. 
-
Pés: Acometimento das artérias tibial e fibular. É pouco comum. -
Ferida/úlcera sem cicatrização: As úlceras isquêmicas geralmente começam como pequenas feridas traumáticas e depois não cicatrizam porque o suprimento de sangue é 
insuficiente para atender às crescentes demandas do tecido cicatrizante. As úlceras isquêmicas que envolvem o pé podem ser in fectadas e levar à osteomielite.
Dor isquêmica em repouso: Uma redução severa na perfusão dos membros pode resultar em dor isquêmica em repouso. Esta é tipicamente localizada no antepé e nos dedos 
dos pés e não é facilmente controlada por analgésicos. O paciente refere uma piora da dor com a elevação do membro inferior. Reduções crônicas no fluxo sanguíneo das 
extremidades também podem levar a uma dor neuropática isquêmica sobreposta que é frequentemente descrita como latejante ou ar dente.
Dor difusa grave: A isquemia aguda difusa dos membros é caracterizada pelo início repentino dor nas extremidades, progredindo para dormência e, finalmente, paralisia da 
extremidade, acompanhada de palidez, parestesias e ausência de pulsos palpáveis.
Descoloração da pele/ gangrena: A isquemia extrema altera a aparência da pele. Podem surgir áreas focais de descoloração da pele que podem evoluir para necrose cutânea.
Síndrome provocada por aterosclerose que condiciona obstrução aortoilíaca crónica. Manifesta-se com isquemia bilateral, claudicação intermitente com palidez e diminuição 
da temperatura das extremidades dos membros inferiores.
Uma característica que pode ser encontrada no exame físico dos pacientes com DAOP é extremidades com pele fina, seca, brilhante e sem pelos. As unhas podem ficar 
quebradiças, hipertróficas e estriadas. Pode ser observada também uma alteração da temperatura da pele local (um membro isquêmico é frio).
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As ulcerações têm uma aparência característica dependendo da sua origem. As ulcerações causadas por isquemia estão tipicamente localizadas na terminação dos ramos 
arteriais, nas pontas dos dedos dos pés e entre os dígitos. São lesões dolorosas, secas e com pouco sangramento.
Perguntar se o paciente fuma, bebe, faz uso de medicação, se já infartou ou não-
Diabetes (acelera o processo de lesão vascular)-
Palidez: Sempre comparar um lado com o outro, encontrado principalmente no paciente arterial, pela falta da chegada de sangue.-
Cianose: Normalmente um membro acaba sendo afetado, mais comum no arterial, no venoso por congestão. Um coto de mais de 0,5kg se joga no lixo, e mais que 0,5kgé 
enterrado.
-
Existe a fixa e não fixa, realizando a digito-pressão
Não fixa (ainda existe circulação)1.
Fixa (evolução pra necrose)2.
Redução de fâneros: Paciente sem pelos na perna, pacientes arteriais, pois se o chance não chega na periferia, o tecido tem dificuldade de se man ter trófico, com alterações 
em toda pele.
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Lesões tróficas: Por isquemia do membro (pés pálidos, as vezes com hiperemia-
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Hiperemia reativa: Pacientes arteriais, coloca-se o pé do paciente um pouco pro alto, o sangue terá dificuldade para chegar com o pé do paciente ficando pálido, com o 
sangue não tendo condições de chegar de forma adequada. E para tentar reverter se faz uma vasodilatação, deixando o pé extremamente vermelho, quando se coloca o pé 
pra baixo.
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Presença de secreção, odor:-
Presença de necrose:-
Os sintomas apresentados pelos pacientes foram agrupados em sistemas de classificação, amplamente conhecidos atualmente. Os s istemas Rutherford e Fontaine foram os 
mais usados por décadas:
O Índice de Pressão sistólica tornozelo-braquial (ITB) em repouso é um teste simples que pode ser realizado à beira leito e deve ser medido em pacientes com um ou ma is 
achados sugestivos de DAOP. O ITB é a razão entre a pressão arterial sistólica do tornozelo e a pressão sistólica braquial detectada com Doppler. Em pacientes sem sintomas 
leves ou moderados, um ITB < 0,90 presenta alto grau de sensibilidade e especificidade para DAOP. Pacientes com isquemia mais grave podem não tolerar a insuflação do 
manguito ou os sinais do Doppler nos vasos pode ser muito fraco para medir com precisão as pressões de corte. 
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Imagem vascular: Geralmente a imagem vascular não é necessária para estabelecer o diagnóstico de DAOP, no entanto, pode ser indicada para diferenciá-la de outras doenças 
vasculares e para identificar o local do vaso acometido em caso de indicação de intervenção. A arteriografia com contraste é o padrão-ouro para avaliação do membro 
acometido. A radiografia simples de membros inferiores pode mostrar calcificação arterial em locais consistentes com DAOP, co mo nos pontos de ramificação arterial. 
Para muitos pacientes com fatores de risco e sinais e sintomas típicos de DAOP é possível estabelecer o diagnóstico por esses achados. Para aqueles com sintomas atípicos ou 
um exame de pulso ambíguo, o ITB é diagnóstico de DAOP se ≤ 0,9. 
Doppler ultrassom (USG) na avaliação arterial: O estetoscópio Doppler USG configura a principal arma propedêutica para o cirurgião vascular, é de fácil uso e de fundamental
importância na avaliação do doente arteriopata. O Doppler ultrassom registra a velocidade de fluxo do sangue que circula no trajeto vascular avaliado e no sentido do aparelho 
(transdutor) utilizado.
A técnica do exame também é bastante simples: o examinador apoia o transdutor sobre a artéria com uma angulação entre 45 e 60°, no sentido contrário ao fluxo sanguíneo, 
usando como meio de propagação do som o gel acústico.
Dessa forma, podem-se avaliar, com base no som obtido, a qualidade do fluxo sanguíneo, a perviedade do sistema arterial e, de uma forma ainda complementar, calcular o 
índice de pressão tornozelo-braço.
Consegue saber se tem fluxo de sangue dentro da artéria-
Onde se tem aumento de velocidade, se infere estenose-
Angiografia: para programação de cirurgia, verificar a circulação de fato (processo invasivo).
Complicações:
Hematoma na região da punção;-
Sangramento retroperitoneal;-
Nefropatia por contraste;-
Pseudoaneurisma;-
Fístula arteriovenosa;-
Dissecção arterial;-
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Angiotomografia: 
Reconstrução tridimensional;-
Visualização de trombos, calcificação.-
Estudos da história natural da doença mostram que a maioria dos pacientes com claudicação permanece estável, principalmente se parar de fumar. As evidências sugerem que 
a cessação do tabagismo e os programas de caminhada gradualmente progressiva podem retardar a progressão da doença e melhorar os sintomas de DAOP. O uso de AAS e 
estatinas é recomendado por diversas diretrizes por reduzir a mortalidade cardiovascular nos pacientes com DAOP.
Caminhada programada: pelo menos 3x por semana, preferencialmente todos os dias, por 30 minutos.-
A terapia farmacológica específica da claudicação visa melhorar os sintomas e aumentar a distância caminhada sem dor em pacientes com claudicação, principalmente se a 
modificação dos fatores de risco e exercícios físicos não forem eficazes e a revascularização não puder ser oferecida. Para pacientes com claudicação que limita o estilo de vida, 
pode ser realizado um ensaio terapêutico (3 a 6 meses) de Cilostazol. 
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A intervenção cirúrgica é uma opção para pacientes significativamente incapacitados pela claudicação, naqueles refratários ao tratamento clínico, ou com dor em repouso, 
gangrenas ou úlceras. O objetivo é a retomada no fluxo sanguíneo adequado no membro mal perfundido. As opções incluem intervenção percutânea, desvio cirúrgico ou uma 
combinação das duas técnicas. 
Sem leito distal: amputação-
A intervenção percutânea envolve o acesso da artéria femoral, passagem de um fio guia, expansão de um balão e colocação de stent. A angioplastia com balão possibilita uma 
ampliação do lúmen do vaso estenosado. 
Outra opção é a aterectomia que consiste na ressecção da placa de ateroma.
A revascularização cirúrgica envolve a identificação de um vaso apropriado acima e outro abaixo da área obstruída, com sutura de um enxerto vascular (veia ou prótese- -
Dacron ou PTFE) entre eles. 
As derivações extra-anatômicas consistem em procedimentos cirúrgicos realizados em via que não corresponde à anatomia natural. Podem ser unilaterais, quando ligam vasos 
ipsilaterias, por exemplo: fêmoro-poplítea ou ilíaca-femoral, ou cruzadas, por exemplo: fêmoro-femoral. 
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