ficha anamnese

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FICHA DE ANAMNESE
Dados do Paciente
Nome:
Data de Nascimento:
Sexo:
Estado Civil:
Profissão:
Endereço:
Telefone:
E-mail:
Histórico Médico
Motivo da Consulta/Internação:
Doenças Prévias (Crônicas/Agudas):
Cirurgias Anteriores:
Alergias (Medicamentos, Alimentos, Outros):
Medicamentos em Uso (Nome, Dose, Frequência):
Vacinação Atualizada:
Histórico Familiar:
Doenças Genéticas/Familiares:
Histórico de Câncer, Diabetes, Hipertensão, Doenças Cardíacas, etc. na Família:
 Histórico Social
Hábitos de Vida (Tabagismo, Alcoolismo, Uso de Drogas):
Atividade Física (Tipo, Frequência):
Dieta Atual:
Nível de Estresse:
Suporte Social (Família, Amigos):
Histórico Psicossocial:
Estado de Humor Atual:
Sono (Padrão, Dificuldades):
Histórico de Transtornos Mentais:
Acompanhamento Psicológico/Psiquiátrico:
Histórico Reprodutivo (Mulheres)
Ciclo Menstrual (Regularidade, Duração, Sintomas):
Gestações Anteriores (Número, Complicações):
Métodos Contraceptivos em Uso:
Histórico de Saúde Atual
Sintomas Principais (Descrição, Duração, Intensidade):
Sintomas Associados:
Alterações de Peso Recentes:
Mudanças na Pele, Cabelo ou Unhas:
Alterações Gastrointestinais:
Alterações Cardiovasculares:
Alterações Respiratórias:
Alterações Urinárias:
Alterações Neurológicas:
Exames Realizados Recentemente
Tipo de Exame:
Resultados:
Observações Finais
Observações do Técnico de Enfermagem:
Encaminhamentos Necessários:
Assinatura e Data: