SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA 1 METADE DA GESTAÇÃO

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Christiane Novais- 8º semestre| medicina
SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO - ABORTO
QUADRO CLÍNICO GLOBAL: 
੦ Dor abdominal em cólica; 
੦ Hemorragia genital; 
੦ Eliminação de tecidos embrionários; 
Atenção! Para todos os casos! 
੦ Pode haver hemorragia feto-materna e isoimunização Rh 
੦ Em casos selecionados (Rh negativo e Coombs negativo), indica-se imunoglobulina anti D/Rh 300 μg IM 
CONCEITO
Interrupção da gestação antes de 20/22 semanas ou feto com peso menor que 500 g.
Classificação: 
੦ Abortamento precoce: 
• até 12 semanas – 80% 
੦ Abortamento tardio: 
• 12 a 20/22 semanas 
੦ Espontâneo versus provocado 
INCIDÊNCIA 
੦ Complicação mais frequente da gravidez 
੦ 20% das gestações clínicas- 1 a cada 5! 
੦ Maior ainda gestações químicas (teste + mas nada aparece na USG) ou não diagnosticadas - 64% 
੦ Causas maternas versus causas fetais 
CAUSAS FETAIS
• Alterações cromossômicas / genéticas de 50 a 80% abortamentos precoces; 
੦ Mais comum: 
• Trissomias autossômicas (50%); 
CAUSAS ENDÓCRINAS 
੦ Insuficiência de corpo lúteo; 
੦ Diabetes materna mal controlada; 
੦ Tireoidopatias; 
੦ Síndrome do ovário policístico; 
ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
੦ Tabagismo; 
੦ Drogas ilícitas; 
੦ Àlcool; 
੦ Cafeína? (ano passado saiu um artigo que fala que não existe nenhuma dose segura- ainda não é uma verdade absoluta)
CAUSAS INFECCIOSAS 
੦ Virais (CMV, hepatites, sarampo, rubéola); 
੦ Bacterianas (ITU, IST, clamídia, pneumonia); 
੦ Protozoários (toxoplasmose); 
TROMBOFILIAS 
੦ Adquiridas; 
੦ Hereditárias; 
TRAUMA
O risco é maior quando maior a idade gestacional (no início fica protegido pela pelve);
CAUSAS ANATÔMICAS 
SÍNDROME DE ASHERMAN (SINEQUIAS UTERINAS) 
Paciente que já teve intervenção/ manipulação uterina, formando fibroses.
Diagnóstico: 
੦ Histerossalpingografia; 
੦ Histeroscopia; 
Tratamento: 
੦ Lise de sinequias por histeroscopia + DIU; 
Malformações uterinas 
੦ Defeitos na fusão do ducto de Müller 
Miomas 
Localização: 
੦ Submucoso 
੦ Intramural 
Decidualização inadequada 
Pólipos 
Incompetência istmocervical 
- Inabilidade do colo em se manter ocluído; 
FORMAS CLÍNICAS- CLASSIFICAÇÃO
AMEAÇA DE ABORTO OU ABORTAMENTO EVITÁVEL 
੦ Sangramento genital; 
੦ Pode ou não haver cólicas; 
੦ Colo uterino fechado / impérvio ao TV; 
੦ Volume uterino compatível com idade gestacional; 
੦ Feto vivo à ultrassonografia (obrigatório);
Não precisa fazer repouso! A maioria dos abortos são devido a alterações cromossomais! Progesterona intra vaginal não é referência 1 A (apenas se for por deficiência de corpo lúteo).
Tto= sintomáticos + observação + progesterona (se for insuficiência de corpo lúteo)
ABORTAMENTO EM CURSO OU INEVITÁVEL 
੦ Sangramento vaginal moderado / intenso; 
੦ Forte cólica; 
੦ Especular: sangramento ativo / restos ovulares; 
੦ TV: colo com dilatação; 
੦ Volume uterino menor que esperado; 
Completo: 
੦ Expulsão do produto conceptual; 
• Dor melhora rápido; 
• Colo uterino se fecha em poucas horas; 
੦ Ultrassonografia: Cavidade vazia / coágulos; 
੦ Falta de consenso sobre eco endometrial - <=15 mm? 
Incompleto: 
੦ Sangramento uterino moderado / intenso; 
੦ Cólica; 
੦ Pode haver restos ovulares ao especular (puxa para tentar virar completo); 
੦ TV: colo uterino aberto; 
੦ Volume uterino menor que esperado; 
੦ USG: Ministério da Saúde coloca como não obrigatório! BOM SENSO, NÉ? 
੦ Tratamento: 
• AMIU 
• curetagem uterina 
ABORTAMENTO RETIDO 
੦ Regressão dos sinais e sintomas da gestação; 
੦ Morte do produto conceptual com retenção dentro do útero; 
੦ Sangramento ausente/mínimo; 
੦ Volume uterino menor que esperado; 
੦ Colo uterino fechado ao toque; 
੦ Ultrassonografia confirma diagnóstico; 
CURETAGEM OU ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINA?
੦ Antes de 12 semanas: qualquer um direto!
੦ Após 12 semanas – indução até eliminação do produto conceptual antes do procedimento; 
੦ ossos fetais já formados podem causar perfuração uterina 
੦ misoprostol. 
COMPLICAÇÕES
HEMORRAGIAS 
੦ Uso de misoprostol irregular; 
ABORTAMENTO INFECTADO 
੦ Manipulações da cavidade uterina -–provocado; 
੦ Infecções: polimicrobianas (bactérias da flora vaginal);
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
੦ Febre 
੦ Sangramento genital com odor fétido ("água de salsicha"); 
੦ Dores abdominais;
੦ Secreção purulenta; 
੦ Queda do estado geral; 
EXAMES SUBSIDIÁRIOS 
੦ Hemograma com contagem de plaquetas 
੦ Urina tipo I 
੦ Coagulograma 
੦ Hemocultura 
੦ Cultura da secreção vaginal e do material endometrial 
੦ Raios X do abdome 
੦ Ultrassonografia pélvica 
੦ Tomografia (coleções intracavitárias) 
TRATAMENTO 
੦ medidas clínicas gerais 
੦ esvaziamento uterino 
੦ antibioticoterapia de amplo espectro 
• clindamicina + gentamicina 
• ampicilina / penicilina + gentamicina + metronidazol
੦ Cirurgia 
• drenagem de abscesso 
• histerectomia total abdominal 
ABORTAMENTO HABITUAL/ DE REPETIÇÃO/ RECORRENTE 
੦ Não existe consenso quanto à definição de abortamento habitual; 
੦ O conceito clássico é de quando há três ou mais perdas espontâneas sucessivas;
੦ A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva já considera recorrente quando há duas perdas clinicamente reconhecidas (gestação confirmada por imagem ultrassonográfica ou por estudo anotomopatológico); 
੦ O risco de novo aborto chega a 40% após três perdas sucessivas 
੦ Sua causa não é identificável em 40 – 50% dos casais 
Causas: 
੦ Malformações uterinas 
੦ Miomatose uterina 
੦ Insuficiência do corpo lúteo 
੦ Fatores imunológicos 
੦ Fatores endócrinos 
੦ Fatores infecciosos 
੦ Trombofilias 
੦ Fatores genéticos 
INCOMPETÊNCIA ISTMOCERVICAL 
੦ Perda recorrente tipicamente no 2º trimestre – principal causa de aborto habitual tardio 
੦ Decorre da insuficiência do sistema de oclusão do colo uterino 
੦ 15 a 20% dos abortamentos habituais 
੦ Diagnóstico retrospectivo pela história da paciente (DIAGNÓSTICO CLÍNICO) 
• Parto prematuro extremo; 
• Abortamento tardio; 
EXAMES DIAGNÓSTICOS 
੦ Histerossalpingografia 
੦ Passagem de vela de Hegar número 8 por OI 
੦ Ultrassonografia: ajuda, mas não define
੦ Afunilamento/ herniação das membranas amnióticas pelo canal cervical (sinal de “dedo de luva”) NÃO É COLO CURTO! <25 mm: risco de prematuridade.
੦ Comprimento do colo < 25 mm – preditor de prematuridade! 
CAUSAS 
੦ Trauma cirúrgico no colo uterino 
੦ Laceração cervical pós-parto 
੦ Amputação/ conização do colo 
੦ Alterações do colágeno 
੦ Exposição intrauterina ao dietilestilbestrol 
TRATAMENTO 
੦ Cerclagem/ circlagem uterina- até no máximo 26 semanas
੦ Técnica de McDonald - vaginal (em bolsa)
੦ Profilática: 12 a 16 semanas (de preferência- morfológico entre 11 e 13s+ 6 dias, se morfológico normal, pode realizar a profilaxia).
 
BENSON-DURFEE REALIZADA POR VIA ABDOMINAL 
Via vaginal impossibilitada por: 
੦ Ausência de colo 
੦ Colo muito curto 
੦ Irregularidade acentuada no colo uterino 
Cerclagem na ultrassonografia 
INCOMPETÊNCIA ISTMOCERVICAL RETIRADA DOS PONTOS 
36/37 semanas 
Ou se: 
੦ Trabalho de parto prematuro incontrolável 
੦ Amniorrexia prematura 
੦ Corioamnionite 
੦ Óbito fetal