QUEIMADURAS

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Gabriella R Oliveira - Clínica Cirúrgica III - 8ºP
QUEIMADURAS:
Definição: Traumatismo aos tecidos causados pelo contato com calor, fumaça, agentes químicos, eletricidade ou similares. 
-A queimadura causa necrose de coagulação da epiderme e tecidos subjacentes. 
- A profundidade depende da temperatura à qual a pele é exposta e da duração da exposição.
EPIDEMIOLOGIA:
- Nos Estados Unidos ocorrem cerca 500 mil queimaduras/ano; 
- 40 mil a 60 mil necessitam de internação; 
- 4 mil, aproximadamente, morrem por complicações de queimaduras/ano; 
- 66% das queimaduras ocorrem em casa; 
- Óbitos ocorrem nos extremos das idades; 
- As causas mais comuns das queimaduras são as chamas e escaldaduras; 
- As escaldaduras são mais comuns em vítimas de até cinco anos de idade.
- % significativa das queimaduras em crianças → abuso infantil. 
Fatores de risco associados à queimaduras: 
- Idade (IDOSO E CRIANÇA), demografia/localização, baixo nível social/escolaridade (BOA EDUCAÇÃO, MENOR RISCO)
- Maioria das lesões e mortes por queimaduras são evitáveis e exigem estratégias de intervenção e prevenção.
CAUSAS:
- CHAMA – lesão pelo ar oxidado superaquecido; FOGO
- ESCALDADURA – lesão pelo contato com líquidos quentes; AÇÚCAR DERRETIDO
- CONTATO – lesão pelo contato com materiais sólidos quentes ou frios; ROUPA DE MATERIAL SINTÉTICO DERRETE E COLA, GELO 
- QUÍMICA – contato com agentes químicos nocivos; PRODUTO DE LIMPEZA 
- ELETRICIDADE – condução de corrente elétrica através dos tecidos
CHAMA, ESCALDADURA E CONTATO → • Dano celular por transferência de energia 
• Necrose de coagulação intracelular
QUÍMICA E ELETRICIDADE → Lesão direta às membranas celulares e transferência de calor 
• Necrose de coagulação ou liquefação intracelular, componentes intracelulares liquefazem, morte celular 
FISIOPATOLOGIA:
zona de coagulação: necrose irreversível
zona de estase: tecido de transição
zona de hiperemia: a partir dessa começa ter a regeneração do tecido, revitalização do tecido lesionado
temperatura elevada e tempo de contato com agente causador da queimadura → zona de coagulação aumenta, aprofundou, avançando sobre a zona de estase
as 3 zonas existem em todos os graus de queimadura
A profundidade varia com o grau da queimadura 
1º Grau: restrito a epiderme, zona de coagulação ocorre só na epiderme, ex: queimadura solar, hiperemia intensa, arde, incomoda, mas com hidratação oral e agente tópico melhora, não é considerada queimadura grave 
2º Grau: tem bolhas, muito dolorosa, não furar bolhas, se tiver perfurada, desbrida e faz curativo, tem superficial e profunda 
Queimadura de 1º Grau - Lesão localizada na epiderme. 
- Não provoca alterações hemodinâmicas; 
-Eritema e dor local sem a presença de bolhas, se tornam pálidas ao toque 
– barreira epidérmica intacta 
-Queimadura solar; 
-Pequena escaldadura na cozinha; 
- Não resultam em cicatrizes; 
Tratamento: -Tópico: aloé vera e AINES
Queimadura de 2º grau:
Lesão localizada na epiderme e derme. 
2o Grau Superficial: - Até derme superficial. 
2o Grau Profunda: - Até derme profunda.
2º Grau Superficial: 
- Dolorosas, eritematosas, empalidecem ao toque e formam bolhas. 
- Lesões por escaldadura superaquecida, curtas exposições ao fogo. 
- Reepitelizam espontaneamente, após cicatrização, podem ter leve descoloração cutânea a longo prazo
2º Grau Profunda: 
- Comprometem a derme reticular. 
- Dolorosas, mais pálidas. 
- Lesões por escaldadura. 
- Cicatrizam entre duas a cinco semanas; 
- Podem necessitar de enxertos de pele para cicatrizarem em tempo hábil
Queimadura de 3º grau:
não tem dor
pele desvitalizada, cor esbranquiçada - escurecida, dura, rígida, perde elasticidade, ex: couro
- Lesão de espessura total - Da epiderme até a gordura subcutânea;
comum em acidentes por rede eletrica, alta tensão
temperatura alta
- Escarificação dura, indolor, preta, branca ou avermelhada e presença de vasos trombosados. 
-Exemplo: Causa elétrica ou térmica. 
- Reepitelizam-se a partir das bordas cutâneas; 
-Necessitar de enxertos de pele para cicatrizarem em tempo hábil.
Queimadura de 4º grau:
 - Lesão através da pele e gordura subcutânea até o osso ou músculo subjacente. 
O EXAME DA FERIDA INTEIRA CONSTITUI O PADRÃO-OURO PARA DIRECIONAR AS DECISÕES TERAPÊUTICAS POSTERIORES → CLÍNICO
> muito necrosado
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR:
TAMANHO DA QUEIMADURA: 
- A determinação do tamanho da queimadura estima a extensão da lesão. 
- Pela “regra dos nove”. - “Maneira prática”
CRIANÇA: CABEÇA MAIOR QUE O CORPO, palma da mão do paciente: quantas palmas de mão cabem na área queimada
Alterações Sistêmicas 
- Queimaduras: grande queimado quando tem > 20% da ASCT em adultos (queimadura grave → a partir do 2º grau), idoso/criança: > 10% é grave ou 40% em pacientes pediátricos: 
- Estresse, inflamação e hipermetabolismo 
- Resposta hiperdinâmica com aumento da temperatura corporal, glicólise, proteólise, lipólise
> EFEITOS SISTÊMICOS DE UMA QUEIMADURA GRAVE
permeabilidade vascular aumentada - líquido extravasa para espaço intercelular - gera edema - choque hipovolêmico - tecidos lesados, corpo quer reagir - hipermetabolismo - mucosa intestinal: aumenta permeabilidade, para puxar liquido do intestino para jogar dentro do vaso sanguíneo - rim reduz taxa de filtração, vasoconstrição, débito urinário cai, vários mediadores inflamatórios liberados → imunossupressão - infecção oportunista
1ª Fase: glicose vem da GLICONEOGENESE DO FÍGADO
2ª Fase: não consegue captar glicose, fica circulante 
• Alterações metabólicas podem apresentar resolução após o fechamento da ferida; 
• A resposta hipermetabólica à queimadura pode durar mais de 12 meses; pode ficar até 3 anos na fase de fluxo 
• Alterações hipermetabólicas sustentadas após a queimadura - pelo aumento persistente dos níveis urinários de cortisol total, citocinas séricas, catecolaminas e necessidades basais de energia e acompanhadas de alteração no metabolismo da glicose e na sensibilidade à insulina podem persistir até três anos após a lesão por queimadura inicial
TRATAMENTO:
1. PRÉ-HOSPITALAR: 
• Remover o paciente do cenário do trauma e o processo lesivo interrompido; 
• Apagar e remover roupas em combustão o mais rápido possível; 
• Retirar: Anéis, relógios, jóias e cintos - retêm calor; 
• Se possível irrigar área com água abundante, em temperatura ambiente, por 15 minutos para diminuir a profundidade da lesão
panela pegando fogo: tampar, restringir oxigênio da cena
molhar: para diminuir temperatura e zona de coagulação
botijão - fechar, jogar cobertor - cortar oxigênio, sair correndo da cena 
fogos, foguete, track - cuidado, não usar em crianças
extensões, T, superaquecimento da rede, pode dar incêndio, comprar filtro de linha
queimadas na rodovia - pode ser politraumatizado, acidente automobilístico e ser queimado, tratar os 2
2. AVALIAÇÃO INICIAL: 
- Inspeção clínica completa. 
- ABCDE do trauma.
A Via aérea com proteção da coluna cervical, colar cervical em explosão de botijão
B Ventilação e respiração 
C Circulação com controle de hemorragia 
D Disfunção neurológica 
E Exposição com controle da hipotermia 
Interrupção do processo de queimadura 
Retirada de adornos
VIA AÉREA E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
- Inspeção clínica completa. 
- Em casos de quedas, traumas, explosões, existe a possibilidade de lesão da medula espinhal. Esta deve ser estabilizada adequadamente com colares cervicais. 
Atentar para lesão por inalação:
- Queimaduras faciais e/ou cervicais 
- Chamuscamento cílios e vibrissas nasais 
- Depósitos carbono e alterações inflamatórias agudas na orofaringe 
- Expectoração carbonácea
- Lesão por inalação 
- Rouquidão 
- História de confusão mental ou confinamento no local do incêndio 
- História de explosão com queimaduras da cabeça e tronco 
Necessidade de via aérea definitiva???
suspeita de queimadura por inalação → fumaça, ar quente, queima via aérea, leva a edema, mesmo consciente e com glasgow 15, é obrigatóriointubar por via aérea definitiva precocemente, porque vai evoluir para edema, e não consegue 
Pode chegar com confusão mental pelo dióxido de carbono - hemoglobina 
VENTILAÇÃO:
Exposição do tórax para se avaliar a respiração (em busca de lesão das VAS). 
- Fornecer O2. 
- Intoxicação por CO.
CIRCULAÇÃO:
- FC e palpação dos pulsos podem ser usados como uma medida indireta da circulação. 
- Considerar que o paciente está com choque hipovolêmico associado
- Fórmula de Parkland – Volume de Cristalóide 
ATLS 10 ed 
- Adultos 2 ml X Peso X % SCQ, quando não é queimadura elétrica 
- Crianças 3 ml X Peso X % SCQ, quando não é queimadura elétrica 
volume de líquido que deve ser infundido nas primeiras 24 horas 
queimadura elétrica em qualquer idade: 4 ml x peso x % SCQ
SABISTON 20 ed 
- 4ml X Peso X %SCQ
PRESCRIÇÃO DO VOLUME TOTAL DAS 24 H: 
½ - 8 h após queimadura; ½- 16 h seguintes
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DE HIPOTERMIA:
- Aplicação de um curativo limpo ou de um lençol. 
- O paciente deve ser envolvido com um cobertor para minimizar a perda de calor e controlar a temperatura. 
- Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado. 
3. CUIDADOS COM AS FERIDAS: 
- Aplicação de um curativo limpo ou de um lençol. 
- O paciente deve ser envolvido com um cobertor para minimizar a perda de calor e controlar a temperatura durante o transporte. 
- Analgesia: oral ou intramuscular no pequeno queimado e endovenosa no grande queimado.
SULFADIAZINA, GAZE E ATADURA 
Queimadura por Inalação:
- As principais evidências que levam a suspeita de lesão por inalação consistem em queimaduras em cabeça e pescoço, chamuscamento das vibrissas nasais, hiperemia da orofaringe, tosse com escarro carbonáceo, rouquidão e sibilos expiratórios, que evidenciam edema grave da via áerea e intoxicação por fumaça (CO). 
Fisiopatologia e Quadro Clínico:
ex: trabalhador de zona rural
TRATAMENTO:
- Após a ressuscitação volêmica e estabilização clínica o cuidado deve voltar-se a queimadura em si, procedendo-se ao desbridamento cirúrgico (3ºgrau), quando indicado e cuidados locais, visando à prevenção de infecção da área queimada. Cirurgia plástica que faz desbridamento
- Após a avaliação da profundidade e extensão da queimadura e da realização desbridamento e limpeza da ferida, um curativo oclusivo deve ser aplicado como tratamento inicial. 
CUIDADOS COM A FERIDA:
• Proteção do epitélio lesado; 
• Reduzir a colonização bacteriana ou fúngica; 
• Imobilizar o segmento atingido para manter a posição funcional desejada; 
• Reduzir a perda calórica através da evaporação.
- Queimaduras de 1º grau não precisam de curativos e são tratadas com antiinflamatórios não hormonais e soluções tópicas para manter a área hidratada e diminuir a dor. 
- As queimaduras de 2º grau são manejadas com troca diária de curativos, utilizando antimicrobianos tópicos.
- Três antimicrobianos tópicos são utilizados de rotina: acetato de mafenida 11,1%, nitrato de prata 5%, e sulfadiazina de prata 1%. 
- Em alguns casos de queimaduras de 2º grau superficiais, opta-se pelo curativo biológico (banco de pele, de cadáver, ou enxerto de pele parcial, se não tiver área viável, usa pele de tilápia) ou sintético enquanto se aguarda a cicatrização da ferida.
> evitar perda calórica, perda de líquido e colonização bacteriana, força zona de hiperemia a regenerar pele lesada, solta onde vai reepitelizando
- As queimaduras de 2º grau profundas e as de 3º grau, principalmente, são tratadas com excisão da área queimada e substituição por auto enxerto retirado de áreas doadoras do próprio paciente.
- Os pacientes idosos, pelas complicações mais graves que desenvolvem decorrentes da resposta metabólica à queimadura, somada à uma pele atrófica, raramente beneficiam-se do tratamento cirúrgico precoce. 
- Queimaduras < 20% da área corporal = 10% mortalidade. 
- Queimaduras ≥ 50% = cerca de 100% de mortalidade. 
QUEIMADURAS ELÉTRICAS:
- 3 – 5% casos. 
- Áreas visíveis de necrose são pequenas: poupa a pele (boa resistência à eletricidade), mas caminha por vasos, nervos e músculos (baixa resistência). 
- Calor gerado pela corrente elétrica danifica os tecidos.
necrose, alta tensão, área de entrada, amputação 
> funciona como fio terra
> pode ter uma arritmia, precisa fazer ECG OBRIGATÓRIO, e estar preparado a fazer RCP
> trajeto da corrente
> escarotomia/fasciotomia, permite chegada do suprimento arterial em queimadura periférica, sem comprometer circulação, permite edema, mas não comprime vascularização
- LESÕES BAIXA VOLTAGEM (110 - 220V): parecidas com as térmicas – poupa tecidos profundos. 
- LESÕES ALTA VOLTAGEM: Síndrome da Lesão de Alta Voltagem = destruição oculta de tecidos profundos. 
1. Ressuscitação cardiopulmonar. 
2. Monitoração (ECG alterado/parada cardio-respiratória). - Devem ser avaliados como qualquer outro paciente de trauma contuso.
> desligar cabo e chamar ajuda
Queimaduras Químicas:
Incidente com agente químico → Irrigar copiosamente com água (vários litros), LAVAR, NADA ALÉM DISSO
aloe vera = babosa, ótima para queimadura solar 
> lavar, com soro ou água