DIVERTICULITE AGUDA (1)

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Gabriella R O - Clínica Cirúrgica - 7ºP
DIVERTICULITE AGUDA: 
causada por doença diverticular do cólon, mas divertículo pode ter em qualquer local do tgi - desde o esofago
EMBRIOLOGIA:
INTESTINO MÉDIO E POSTERIOR -> CÓLON E INTESTINO GROSSO
INTESTINO MÉDIO -> MESENTERICA SUPERIOR
INTESTINO POSTERIOR -> MESENTERICA INFERIOR
PRIMEIRA METADE DO INTESTINO GROSSO, ORIGINADA DO INTESTINO MÉDIO, TEM FUNÇÃO DE ABSORÇÃO - ABSORTIVA, FEZES MAIS LIQUIDAS
CONTEUDO DAS FEZES É DIFERENTE, DO RETO, CECO - FUNÇÃO DE ARMAZENAMENTO
SEGUNDA E TERCEIRA METADE DO INTESTINO GROSSO: FEZES MAIS SOLIDAS 
ANATOMIA VASCULAR:
FISIOLOGIA:
• DIVERTÍCULOS • Definição: “Evaginação, semelhante a bolsa, que faz uma protusão na parede de órgão oco.”
> AUMENTO DA PRESSÃO INTRA ABDOMINAL QUE EMPURRA-O PARA FORA 
• DIVERTÍCULOS COLÔNICOS • Localização • Qualquer local do Tubo Digestivo ✓ Mais frequente nos Cólons
• São herniações da mucosa nos locais de penetração das arteríolas.
ARTÉRIAS RETAS -> PENETRAM A PAREDE DO INTESTINO PARA NUTRIR A CAMADA + INTERNA, PRÓXIMA DA LUZ -> MUCOSA 
• Hemorragia maciça na complicação da diverticulose.
• São empurrados para fora pela pressão intraluminal.
-> AUMENTO DA P INTRALUMINAL - REGIÃO DE FRAQUEZA CAUSADA PELA A RETA, PODE TER 2 COMPLICAÇÕES -> HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA OU DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS 
> NÃO TEM CAMADA MUSCULAR NO DIVERTÍCULO
• Verdadeiros X • Falsos
VERDADEIRO: TODAS AS CAMADAS HISTOLÓGICAS DO ÓRGÃO PRESENTES NO DIVERTICULO, TEM NO ESOFAGO - PRINCIPALMENTE DIVERTICULO DE TRAÇÃO, E PODE TER NO DELGADO
FALSO: SO TEM MUCOSA E SUBMUCOSA, SAO OS DIVERTÍCULOS DO COLON 
-> DIVERTÍCULO FALSO 
Causas: • Dieta rica em carboidratos; • Dieta rica em proteínas; • Dieta pobre em fibras -> DIETA CONSTIPANTE FAVORECE FORMAÇÃO DE DIVERTÍCULO COLÓNICO
• Localização • 50% Cólon Sigmoide -> SÓLIDO, MAIOR PRESSÃO; • 40% Cólon Descendente; • 5 a 10% restante do cólon.
2ª METADE DO INTESTINO GROSSO -> ONDE TEM MAIS, MAIS RARO NO CÓLON DIREITO
DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS OU DIVERTICULOSE 
• Expressão utilizada para indicar a presença de múltiplos falsos divertículos colônicos.
• Assintomática em aproximadamente 80% dos casos -> QUANDO TEM SINTOMAS: DIVERTICULITE OU HDB, NEM SEMPRE TRATA, ORIENTA DIETA NÃO CONSTIPANTE. 
• Diagnóstico acidental.
• Enema Opaco: CONTRASTE, OBSERVA SACULAÇÕES
• Tomografia: PONTILHADO - PAREDE DA ALÇA INTESTINAL, PONTOS PRETOS SÃO OS DIVERTÍCULOS 
• Colonoscópico - COLONOSCOPIA: OBSERVA COMO SE FOSSE QUEIJO SUIÇO 
• Complicações • Hemorragia • Diverticulite
DIVERTICULITE: 
É UMA MICRO PERFURAÇÃO DO DIVERTÍCULO, TEM EXTRAVASAMENTO DE MICROPARTÍCULAS DE CONTEÚDO FECAL QUE CAUSA IRRITAÇÃO PERITONEAL -> DOR 
Definição: Perfuração de um divertículo colônico. 
O que de fato ocorre: 
• Infecção pericólica extraluminal, causada pelo extravasamento de fezes através do divertículo perfurado.
 • Apenas um divertículo é acometido a cada vez.
COMO OCORRE: 
• O divertículo se forma num ponto de fraqueza da parede do cólon (ÁREA DA PENETRAÇÃO DA A. RETA).
• Com o aumento de pressão intraluminal, ocorre erosão e por fim perfuração do divertículo (PODE SER POR OBSTRUÇÃO OU FEZES SÓLIDAS DEMAIS).
• Perfuração bloqueada -> Inflamação localizada; -> Abscessos Pequenos 
• Podem ser reabsorvidos com tratamento antibiótico; (CONTÉUDO PURULENTO/FECAL)
• Podem drenar espontaneamente para a luz do cólon ou víscera adjacente; 
• Podem necessitar de cirurgia.
DE ACORDO COM TEMPO DE EVOLUÇÃO E APRESENTAÇÃO -> CONDUÇÃO DO CASO 
Manifestação Clínica: 
• Doença mais comum do cólon no mundo ocidental; 
• Rara em países menos desenvolvidos 
• Menos alimentos processados 
• Dieta rica em fibras
QUADRO CLÍNICO 
• Dor abdominal 
• Geralmente, no quadrante inferior esquerdo do abdome - INTESTINO EMBRIONÁRIO POSTERIOR; 
• Discreta a grave; 
• Cólica ou constante; 
• Alteração no hábito intestinal; IRRITAÇÃO PERITONEAL -> REDUÇÃO DA PERISTALSE -> DISTENSÃO ABDOMINAL (CICLO) 
• Disúria; (POR CONTIGUIDADE, IRRITAR URETER E BEXIGA) 
• Náuseas e vômitos 
• Dependem da localização da inflamação.
EXAME FÍSICO 
• Febre baixa; 
• Discreta distensão abdominal; 
• Dor localizada ou peritonite generalizada; 
• Massa palpável: DELGADO, INTESTINO SE DOBRA PARA BLOQUEAR ALÇA, PERFURAÇÃO E NÃO LIBERAR CONTÉUDO FECAL; 
• Obstrução de cólon; NÃO É INICIAL/IMEDIATA, É UMA DAS COMPLICAÇÕES DA DIVERTICULITE (ROMPIMENTO DO DIVERTÍCULO: CICATRIZAÇÃO - FIBROSE, CAUSA ESTENOSE INTESTINAL - + DE UM, UM LADO A LADO, AGLOMERA) 
• Não são comuns sangue oculto ou macroscópico nas fezes e a presença sugere doença maligna.
EXAME DE IMAGEM 
• Raio X 
• Pneumoperitônio -> QUANDO NÃO LOCALIZADO, NÃO HÁ 
• Enema baritado:
• Contraindicado nas fases iniciais para o bário não extravasar na cavidade peritoneal. 
ENEMA OPACO: só indicado 3 semanas depois da resolução do quadro inicial 
• Seguro 1 semana após a crise.
Ultrassonografia: 
• Abdome e pelve 
• Indicação precoce 
• Possibilidade de drenagem percutânea
Diverticulose:
• Parede intestinal espessada (>4mm) 
• Divertículos 
• Focos redondos ou ovais hipo/hiperecóicos projetando-se a partir da parede do cólon, ruptura focal de camada normal e sombras acústicas.
Diverticulite:
• Inflamação pericolônica • Maior ecogenicidade, áreas hipoecoica mal definidas • Abscesso pericolônico • Espessamento mural
Tomografia: 
usa como diagnóstico complementar e nortear tratamento 
• Abdome e pelve 
• Indicação precoce 
• Contraste VO, EV e Retal
Diverticulose: 
• Espessamento mural do cólon (4 a 15mm)
diverticulo e espessamento da parede
mostra também a presença de abscessos e quantifica esse, se é abdomino, pelvico, peritonio livre, faz mensurando 
Diverticulite: 
• 95% preciso; 
• Espessamento da parede intestinal, estriações na gordura, base espessada do mesocólon sigmóide, líquido livre; 
• Segmento longo (>10cm) de envolvimento do cólon; 
• Abscessos > 2 cm -> deve drenar 
Sigmoidoscopia ou colonoscopia:
não é feita em paciente com suspeita de diverticulite, só indicada 8 sem após resolução do quadro inicial 
• Devem se evitadas durante a crise aguda; 
• Posteriormente ajudam a descartar neoplasia;
Clister opaco:
 • Baixa indicação; 
• Devido métodos melhores; 
• Risco de aumentar a pressão colônica e causar extravasamento adicional de fezes através de divertículo perfurado; 
• Se for usado: o agente de contraste deve ser hidrossolúvel 
• Não acarreta risco de peritonite; 
• Mas não interfere no risco de extravasamento do material de contraste do cólon, o que pode agravar a infecção e agravar a peritonite.
CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA: 
Critérios de HINCHEY:
Grau de perfuração 
I. Abscesso pericólico ou mesentérico; -> tratamento é clinico, sem precisar de abordagem cirúrgica 
II. Abscesso pélvico;
III. Peritonite generalizada purulenta; 
IV. Peritonite fecal generalizada.-> opera, vaga de uti, droga vasoativa, maior mortalidade/gravidade 
CLASSIFICAÇÃO PRÁTICA 
Diverticulite aguda não complicada: 
• 75 a 85% dos casos; 
• Não associada a perfuração intraperitoneal, fístula ou obstrução.
• Diverticulite aguda complicada 
• Associada a abscesso, fístulas, peritonite e obstrução
• Se dor significativa + suspeita clínica da peritonite localizada 
• Hospitalização e antibioticoterapia venosa; INTERNA, HIDRATA, CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
• Boa resposta após 48 horas 
Após 3 semanas sem sintomas: 
• Investigação diagnóstica (diagnósticos diferenciais) 
• A primeira crise que responde a antibioticoterapia = geralmente não tratada cirurgicamente. Se recorrente, cirurgia.
DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA 
ABSCESSO 
• Geralmente se limita à pelve; 
• Dor significativa, febre e leucocitose; 
• Abscessos > 2 cm – drenagem (percutânea) se < 2 cm – expectante;
 • Antibioticoterapia venosa – boa resposta; 
• Cirurgia eletiva 
• Somente após recuperação do quadro infeccioso: 6 semanas após drenagem do abscesso.
FÍSTULAS:Mais comuns: Sigmoide-vesicais; 
• Homens > Mulheres, QUESTÃO FISIOLÓGICA, UTERO PROTEGE, MULHER HISTERECTOMIZADA = CHANCE IGUAL
 • Útero impede o sigmoide de aderir à bexiga nas mulheres 
• Mulheres histerectomizadas podem evoluir com fístulas sigmoidevesical.
FÍSTULAS SIGMOIDE-VESICAL 
• Pneumatúria: GÁS DURANTE JATO URINÁRIO; 
• Fecalúria; 
• ITU recorrente; 
• Tomografia evidencia a fístula; 
• Cistoscopia revela cistite e edema bolhoso no local da fístula.
Tratamento inicial: 
• Controle da infecção e redução da inflamação;
• Cirurgia: Ressecção da fístula e sigmoidectomia. -> DESVIO DO TRANSITO INTESTINAL, USA BOLSA DE COLOSTOMIA POR UM TEMPO, CICATRIZA E USA INTESTINO SAUDÁVEL PARA RECONSTRUÇÃO
OBS: Fístulas vesical: 
• Pequenas: Drenagem por sonda de Foley ou Cistostomia supra púbica por 7 dias após cirurgia.
PERITONITE GENERALIZADA 
Ocorre de 2 maneiras: 
• Divertículo perfura para cavidade peritoneal sem tamponamento 
• Contaminação proveniente de fezes. 
• Abcesso localizado cresce rapidamente para cavidade abdominal 
• Contaminação proveniente de pus contento bactérias. 
• Situação rara. 
• Quadro clínico: Inespecífico
Tratamento inicial: 
• Controle da infecção e redução da inflamação; 
• Cirurgia: Ressecção do cólon sigmoide perfurado.
OBSTRUÇÃO:
Ocorre de 2 maneiras: 
• Estreitamento do cólon; 
• Obstrução do intestino delgado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Outras causas de abdome agudo: Apendicite; Carcinoma perfurado de cólon; Obstrução por estrangulamento; Insuficiência vascular mesentérica; Etc
TRATAMENTO 
• Varia conforme gravidade; 
• Antibioticoterapia; 
• Colonoscopia 6 a 8 semanas após resolução do quadro; 
• Colectomia – Na perfuração com peritonite generalizada ou falência do tratamento clínico. Ressecção eletiva: Doença recidivante, crônica ou complicada 
• Drenagem percutânea